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문제 정의
- 본 연구는 James 등 (1985)의 modified Glasgow coma scale을 번역한 후 1세 미만과 1세 이상의 항목이 큰 차이가 없는 개안반응과 운동반응을 통합하여 개발한 소아용 혼수 척도의 객관성을 검증하기 위한 전향적 조사연구이다.
- 본 연구의 목적은 일 대학병원 소아중환자실의 환자에게 적용할 수 있도록 James 등 (1985)의 modified Glasgow coma scale를 번역하여 수정한 소아용 혼수 척도의 객관성 검증을 통해 소아 중환자의 혼수 정도를 지속적으로 관찰하고, 의료진간의 일관된 의사소통이 이루어지는데 기여하고자 함이다.
- 따라서 임상에서 간호사들이 용이하게 소아 환자의 혼수 정도를 사정하여 환자 상태를 신속하게 파악할 수 있도록 하고, 의료진 간의 원활한 의사소통에 이바지하여 적극적인 중재를 제공할 수 있도록 객관적인 혼수 척도가 필요한 실정이다. 이를 위해 본 연구는 James 등 (1985)의 modified Glasgow coma scale (modified GCS)를 기반으로 하여 한글화된 소아용 혼수척도를 개발하고, 이 척도를 소아 중환자에게 적용하여 그 객관성을 검증하고자 한다.
- 치료적 목적으로 환자에게 주기적으로 행해지는 의식상태 평가 시점에 가능하면 조사자 2인의 평가가 시행되도록 하고, 평가 시에 환자의 담당간호사가 관찰하도록 하였다. 이를 통해 조사자의 평가가 주기적인 의식상태 평가에 포함될 수 있도록 하며 불필요하게 환자에게 시행되는 의식 상태 평가 빈도를 줄일 수 있도록 하였다.
제안 방법
- • 개발한 소아용 혼수척도를 임상의 소아 중환자에게 적용하여 번역·수정한 소아용 혼수척도의 객관성을 검증한다.
- Tatman 등 (1997)의 연구설계는 훈련된 조사자 1인과 실제 환자를 돌보는 임상간호사가 각각 15분 간격을 두고 측정한 점수를 반영하는 것이었다. 15분의 간격이긴 하나 의식상태를 평가하는 시점의 차이와 조사자 간의 지식 및 경험의 차이로 인해 평가결과의 일치도가 낮게 측정될 수 있을 것으로 생각되어 본 연구에서는 환자의 반응을 동일한 시점에 확인하였다. 조사자 2인 중 평가자 역할을 하는 1인이 환자에게 질문을 하거나 자극을 주고 의식정도를 평가하며 다른 조사자 1인은 관찰만으로 의식상태를 평가하도록 하였고, 다음 환자를 조사할 때는 평가자와 관찰자의 역할을 서로 바꾸도록 하였다.
- 1차로 본 연구팀이 James 등 (1985)의 modified Glasgow coma scale을 한글로 번역하였고, 개안반응과 운동반응에서 1세 미만/1세 이상 항목 간에 큰 차이가 없어 이 부분을 통합하여 소아용 의식척도 를 개발하였다. 이후 소아중환자실 수간호사, 소아신경과병동 수간호사, 소아신경외과병동 수간호사, 소아중환자실 책임간호사, 소아신경외과 교수 1인, 간호대학 교수 2인에게 James 등 (1985)의 도구와 본 연구팀이 개발한 소아용 의식척도를 함께 제시하여 영문도구의 번역과정과 한글화한 도구의 타당도를 검토 받아 최종 도구를 완성하였다.
- 2009년 5월 소아중환자실 경력 2년 이상~3년 미만의 간호사 2인을 조사자로 선정하고 소아용 의식척도와 소아의식상태 평가지침을 숙지하도록 하였다. 평가지침에 따라 의식상태 평가를 시행하는 조사자 1인, 다른 조사자의 평가를 관찰하는 것만으로 의식 상태를 평가하는 조사자 1인으로 역할을 나누었으며 평가는 동시에 시행하되 이때 상대방의 점수를 서로 보지 않도록 하였다.
- 평가지침에 따라 의식상태 평가를 시행하는 조사자 1인, 다른 조사자의 평가를 관찰하는 것만으로 의식 상태를 평가하는 조사자 1인으로 역할을 나누었으며 평가는 동시에 시행하되 이때 상대방의 점수를 서로 보지 않도록 하였다. 2009년 6월 18일부터 30일까지 소아중환자실에 입실한 환자 중 구두반응을 측정할 수 있는 환자 20명에 대해 예비조사를 시행하였고, 조사자 2인이 예비조사 중 발견한 문제점을 토대로 자료수집방법을 보완하여 7월 4일부터 7월 7일까지 2차 예비조사를 시행하였다. 2차 예비조사 결과 소아용 의식척도와 소아의식상태 평가지침에 따라 조사를 하는 방법에 문제가 없다고 판단되어 같은 방법으로 본조사를 진행하였고 2차 예비조사 이후 수정한 사항이 없었기 때문에 이 기간은 본조사 결과에 포함시켰다.
- 2009년 7월 4일부터 9월 18일까지 일 대학병원 소아 중 환자실에 내원한 환자 중 구두 반응을 측정할 수 있는 200례를 대상으로 소아의식상태 평가지침에 따라 소아용 혼수척도를 적용하여 의식 상태를 평가하였고 그 결과를 분석함으로써 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 2009년 6월 18일부터 30일까지 소아중환자실에 입실한 환자 중 구두반응을 측정할 수 있는 환자 20명에 대해 예비조사를 시행하였고, 조사자 2인이 예비조사 중 발견한 문제점을 토대로 자료수집방법을 보완하여 7월 4일부터 7월 7일까지 2차 예비조사를 시행하였다. 2차 예비조사 결과 소아용 의식척도와 소아의식상태 평가지침에 따라 조사를 하는 방법에 문제가 없다고 판단되어 같은 방법으로 본조사를 진행하였고 2차 예비조사 이후 수정한 사항이 없었기 때문에 이 기간은 본조사 결과에 포함시켰다.
- 2차 예비조사를 포함한 본조사는 2009년 7월 4일부터 9월 18일에 걸쳐 이루어졌으며 조사자 2인이 소아의식상태 평가지침에 따라 소아용 의식척도를 이용하여 평가하였다. 본조사를 1달 가량 진행한 결과 입실 환자 중 구두반응을 측정할 수 있는 환자의 수가 적어 8월 3일부터 중복 측정을 시행하였다.
- Tatman 등 (1997)이 제시한 pediatric coma scale 평가 지침을 본 연구팀이 번역하여 연구 환경에 맞게 수정한 것으로 조사자 간의 의식 상태 사정방법을 표준화하기 위해 개발하였다. 한글로 개발한 지침은 예비조사를 통하여 사용가능함을 확인하고 예비조사를 시행한 조사자의 의견을 반영하여 의식상태 평가에 용이하도록 도구를 수정, 보완하였다.
- 2차 예비조사를 포함한 본조사는 2009년 7월 4일부터 9월 18일에 걸쳐 이루어졌으며 조사자 2인이 소아의식상태 평가지침에 따라 소아용 의식척도를 이용하여 평가하였다. 본조사를 1달 가량 진행한 결과 입실 환자 중 구두반응을 측정할 수 있는 환자의 수가 적어 8월 3일부터 중복 측정을 시행하였다. 한 환자에 대한 총 측정횟수는 제한하지 않으나 중환자실 입실 기간 내에 1일 1회만 측정하는 방식으로 중복측정을 하였고, 총 수집 사례가 200건이 될 때까지 조사하여 총 116명의 대상자에게 조사를 시행하였다.
- 1차로 본 연구팀이 James 등 (1985)의 modified Glasgow coma scale을 한글로 번역하였고, 개안반응과 운동반응에서 1세 미만/1세 이상 항목 간에 큰 차이가 없어 이 부분을 통합하여 소아용 의식척도 를 개발하였다. 이후 소아중환자실 수간호사, 소아신경과병동 수간호사, 소아신경외과병동 수간호사, 소아중환자실 책임간호사, 소아신경외과 교수 1인, 간호대학 교수 2인에게 James 등 (1985)의 도구와 본 연구팀이 개발한 소아용 의식척도를 함께 제시하여 영문도구의 번역과정과 한글화한 도구의 타당도를 검토 받아 최종 도구를 완성하였다.
- 15분의 간격이긴 하나 의식상태를 평가하는 시점의 차이와 조사자 간의 지식 및 경험의 차이로 인해 평가결과의 일치도가 낮게 측정될 수 있을 것으로 생각되어 본 연구에서는 환자의 반응을 동일한 시점에 확인하였다. 조사자 2인 중 평가자 역할을 하는 1인이 환자에게 질문을 하거나 자극을 주고 의식정도를 평가하며 다른 조사자 1인은 관찰만으로 의식상태를 평가하도록 하였고, 다음 환자를 조사할 때는 평가자와 관찰자의 역할을 서로 바꾸도록 하였다. 또한 임상경력이 2년 이상~3년 미만인 2인이 소아용 혼수척도와 소아의식상태 평가지침을 숙지하고 의식상태 평가를 하도록 하여 사전지식 및 임상경험 정도가 비슷하도록 조사자를 제한하였다.
- 2009년 5월 소아중환자실 경력 2년 이상~3년 미만의 간호사 2인을 조사자로 선정하고 소아용 의식척도와 소아의식상태 평가지침을 숙지하도록 하였다. 평가지침에 따라 의식상태 평가를 시행하는 조사자 1인, 다른 조사자의 평가를 관찰하는 것만으로 의식 상태를 평가하는 조사자 1인으로 역할을 나누었으며 평가는 동시에 시행하되 이때 상대방의 점수를 서로 보지 않도록 하였다. 2009년 6월 18일부터 30일까지 소아중환자실에 입실한 환자 중 구두반응을 측정할 수 있는 환자 20명에 대해 예비조사를 시행하였고, 조사자 2인이 예비조사 중 발견한 문제점을 토대로 자료수집방법을 보완하여 7월 4일부터 7월 7일까지 2차 예비조사를 시행하였다.
- 본조사를 1달 가량 진행한 결과 입실 환자 중 구두반응을 측정할 수 있는 환자의 수가 적어 8월 3일부터 중복 측정을 시행하였다. 한 환자에 대한 총 측정횟수는 제한하지 않으나 중환자실 입실 기간 내에 1일 1회만 측정하는 방식으로 중복측정을 하였고, 총 수집 사례가 200건이 될 때까지 조사하여 총 116명의 대상자에게 조사를 시행하였다.
- Tatman 등 (1997)이 제시한 pediatric coma scale 평가 지침을 본 연구팀이 번역하여 연구 환경에 맞게 수정한 것으로 조사자 간의 의식 상태 사정방법을 표준화하기 위해 개발하였다. 한글로 개발한 지침은 예비조사를 통하여 사용가능함을 확인하고 예비조사를 시행한 조사자의 의견을 반영하여 의식상태 평가에 용이하도록 도구를 수정, 보완하였다.
대상 데이터
- 연구대상은 서울시 소재 S대학병원 소아중환자실에 2009년 7월 4일부터 9월 18일까지 입원한 환자 전체로 하였다. 단, 기관내관이나 기관절개관을 유지하고 있어 구두반응을 측정할 수 없는 환자는 제외하였다.
데이터처리
- 2인의 조사자 (조사자 1, 조사자 2)가 평가한 소아용 의식척도의 점수를 교차분석을 통해 Kappa 값을 구하여 일치도를 검증하였다. GCS의 각 영역별 점수 일치도를 확인한 결과 개안반응 점수의 Kappa 값이 0.
- 수집된 자료는 SPSS/WIN 17.0 프로그램을 이용하여 대상자의 일반적인 특성에 대해 빈도분석을 시행하였고 조사자 간 일치도는 교차분석을 통해 Kappa 값을 구하여 분석 하였다.
이론/모형
- 의식이란 자신의 상황이나 행위를 스스로 깨달을 수 있는 정도를 의미하며 의식 상태에는 각성의 정도, 명료함의 정도, 인식의 정도가 포함된다 (Wood, 1991). 본 연구에서 의식 상태는 James 등 (1985)의 modified GCS을 번역, 수정하여 본 연구에서 개발한 소아용 혼수 척도로 측정한 점수를 의미한다.
- 본 연구에서는 개안반응과 운동반응은 1세 미만/1세 이상의 2구간으로, 언어반응은 2세 미만/2~5세/5세 이상의 3구간으로 다른 척도에 비해 가장 세부적으로 나누어진 modified Glasgow coma scale (James et al., 1985)을 이용하였다 (Table 2).
성능/효과
- GCS의 각 영역별 점수 일치도를 확인한 결과 개안반응 점수의 Kappa 값이 0.819 (p<.001), 언어반응 점수의 Kappa 값이 0.820 (p<.001), 운동반응 점수의 Kappa 값이 0.804 (p<.001)로 나타났으며 각 영역별 점수의 합산값인 GCS 점수의 Kappa 값은 0.727 (p<.001)으로 나타났다.
- 둘째, 조사자 2인의 일치도를 확인한 결과 개안반응 점수의 Kappa 값이 0.819 (p<.001), 언어반응 점수의 Kappa 값이 0.820 (p<.001), 운동반응 점수의 Kappa 값이 0.804 (p<.001)으로 나타났다.
- 001)으로 나타났다. 따라서 2인의 조사자 간 개안반응, 언어반응, 운동반응의 각 영역별 일치도는 모두 매우 일치하는 것으로 나타났으며 전체 점수의 경우에도 일치하는 것으로 평가할 수 있다 (표 4, 5).
- 또한 각 영역별 점수를 합산한 전체 GCS 점수의 Kappa 값은 0.727 (p<.001)으로 2인의 조사자 간 개안반응, 언어반응, 운동반응의 각 영역별 일치도는 모두 매우 일치하는 것으로 나타나 2인의 조사자 간 평가 결과가 일치함을 알 수 있었다.
- 또한 임상경력이 2년 이상~3년 미만인 2인이 소아용 혼수척도와 소아의식상태 평가지침을 숙지하고 의식상태 평가를 하도록 하여 사전지식 및 임상경험 정도가 비슷하도록 조사자를 제한하였다. 본 연구에서 소아용 혼수척도의 각 영역별 Kappa값은 0.8 이상으로 매우 높은 수준의 일치도를 보였으며, 소아용 혼수척도의 전체 점수도 0.727로 높은 수준의 일치도를 보였다. 따라서 소아용 혼수척도를 이용하는 의료진이 충분한 훈련을 받는다면 임상에서 이 소아용 혼수척도를 이용하여 신뢰할만한 수준의 의식 상태 측정이 가능할 것으로 생각된다.
- 치료적 목적으로 환자에게 주기적으로 행해지는 의식상태 평가 시점에 가능하면 조사자 2인의 평가가 시행되도록 하고, 평가 시에 환자의 담당간호사가 관찰하도록 하였다. 이를 통해 조사자의 평가가 주기적인 의식상태 평가에 포함될 수 있도록 하며 불필요하게 환자에게 시행되는 의식 상태 평가 빈도를 줄일 수 있도록 하였다.
- 첫째, 환자의 평균 연령은 5.54세이었으며 만 1세 미만이 41%로 가장 많은 비율을 차지하였다.
후속연구
- 둘째, 소아용 혼수척도를 중환자실 뿐만 아니라 소아 환자가 입원하는 응급실, 일반병동을 포함하여 다양한 병원 환경에서 적용 가능한지 평가할 필요성이 있다.
- 셋째, 후속연구로 기관내관이나 기관절개관을 유지하고 있어 언어반응을 측정할 수 없는 환자를 대상으로 소아용 혼수척도의 타당성을 평가하는 연구가 필요함을 제언한다.
- 첫째, 실제 임상 환경에서 다양한 경력의 의료진을 대상으로 하여 소아용 혼수척도의 객관성을 검증하는 반복연구가 필요하다.
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