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문제 정의
- 이에 본 연구는 주로 병리적 상태의 의식수준 측정에 사용된 기존의 도구를 수정 보완하여 고위험신생아에게 일반적으로 적용할 수 있는 의식수준사정 도구인 Infants Coma Scale을 개발하여 임상적 적용을 분석하기 위해 시도되었다. 구체적인 연구목적은 첫째, 고위험신생아의 의식수준사정을 위해 Infants Coma Scale (ICS)를 개발하고, 둘째, ICS의 도구 평가를 위해 신경상태와 관련된 임상변수들과의 관계를 통해 ICS의 신뢰도와 타당도를 분석하기 위함이다.
- 따라서 연구는 아동용 GCS를 수정 및 보완한 ICS를 개발하여 이 도구의 신뢰도와 타당도를 평가하였으며, 이를 이용하여 고위험신생아의 의식수준을 평가하고 관련된 임상변수들과의 관계를 조사하였다. 연구결과 재태기간이 길수록, 출생 시 체중이 무거울수록, 출생 후 1분 및 5분 Apgar 점수가 높을수록, 자료 수집 시의 체중이 무거울수록 ICS 총점이 높음을 보였다.
- 본 연구는 고위험신생아의 의식수준사정도구를 소개하고 임상적 관련 특성과의 관계를 통해 도구의 신뢰도와 타당도를 분석한 횡적 탐색연구이다.
- 신생아의 의식과 행동반응은 외부자극에 대한 반응이자 자기항상성유지를 위한 각성상태로 신경학적 기능과 관련된 중요한 정보이다(Als, 1991). 본 연구는 아동용 GCS를 근간으로 신생아의 의식수준 사정도구인 ICS를 개발하고 고위험신생아의 의식수준과 관련된 임상적 특성과의 관계 분석을 통해 임상적 적용을 탐색하였다.
- 이때 이들의 낮은 의식수준은 의료진에서 ‘반응이 없는 것’으로 해석되어 더욱더 심한 자극의 악순환이 되기 쉽다. 이에 본 연구는 미숙아나 호흡장애가 있는 신생아는 자극에 대해 별 반응을 보이지 않는 상대적으로 낮은 의식수준을 보이므로 자극과 통증관리에 더욱 유의해야 함을 재강조한다.
- 그리고 이를 위한 고위험신생아의 의식수준을 평가할 수 있는 도구가 절실히 필요하다. 이에 본 연구는 주로 병리적 상태의 의식수준 측정에 사용된 기존의 도구를 수정 보완하여 고위험신생아에게 일반적으로 적용할 수 있는 의식수준사정 도구인 Infants Coma Scale을 개발하여 임상적 적용을 분석하기 위해 시도되었다. 구체적인 연구목적은 첫째, 고위험신생아의 의식수준사정을 위해 Infants Coma Scale (ICS)를 개발하고, 둘째, ICS의 도구 평가를 위해 신경상태와 관련된 임상변수들과의 관계를 통해 ICS의 신뢰도와 타당도를 분석하기 위함이다.
가설 설정
- 이는 단일 자극보다는 통합적 자극에 대한 자기조절능력이 신생아의 의식수준사정에 훨씬 의미 있는 내용이기 때문이다(Als, 1991). 또한 언어반응의 경우, 신생아는 주로 얼굴구강반응을 보이고, 영아는 소리에 의한 언어반응을 보이는데, 본 연구는 신생아 대상 연구이므로 얼굴구강반응으로 국한할 것인가에 대한 논의에서는 신생아와 영아의 주 반응표현은 다르나 모두 가능하다는 점에서 신생아용 ICS는 이 둘을 다 포함하는 것으로 정하였다. 자세한 내용은 아래 사용지침에 기술하였다.
제안 방법
- 0을 이용하여 데이터화하고 통계 분석하였다. ICS 도구의 평가는 세 측면으로 구분하여, 점수의 분포도, 신뢰도 그리고 타당도를 평가하였다. 점수의 분포는 ICS의 세 영역 및 총점을 평균과 표준편차, 중간값, 범위, 왜도값을 이용하여 탐색적으로 분석하였다.
- ICS를 이용한 의식수준 사정은 수유 전후의 한 시간은 피하고, 치료 또는 간호와 관련된 중재 및 접촉, 면회시간 등으로부터 한 시간이 지난 후 신생아가 활력증후 및 산소포화도 등 임상 증상이 안정되었을 때 앙와위에서 수행하였다. ICS 측정을 위한 자극은 NICU의 지침에 따라(White, 2007), 연구자의 조용한 목소리와 연구자의 손가락으로 신생아의 양손의 중지의 손톱을 부드럽게 누르는 자극을 사용하였으며, 이러한 자극에 대해 신생아가 보이는 가장 최고의 반응을 측정하여 점수화하였다.
- ICS 측정을 위한 자극은 NICU의 지침에 따라(White, 2007), 연구자의 조용한 목소리와 연구자의 손가락으로 신생아의 양손의 중지의 손톱을 부드럽게 누르는 자극을 사용하였으며, 이러한 자극에 대해 신생아가 보이는 가장 최고의 반응을 측정하여 점수화하였다. ICS의 각 영역은 일부 영역별로 이미 NICU 간호사들이 수행하고 있었는데 본 연구에서는 체계화된 지침을 마련하여 일관성 있는 형태로 수행하였으며 모든 측정은 5분 내에 이루어졌다.
- Table 4에서는 재태기간을 더 세분하여 조산의 정도에 따라네 그룹으로 구분하여 ICS 점수를 제시하였고, 뇌초음파 검사 결과는 다섯, 호흡정도는 셋, 그리고 위험그룹은 두 그룹으로 나누어 ICS의 세 영역 및 총점의 차이를 세분하여 제시하였다. 이를 살펴보면, 뇌초음파는 총 ICS 점수에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나(F=2.
- 타당도는 개발과정과 적용과정의 두 단계에서 평가되었다. 개발 과정의 타당도는 위 ICS 개발과정에서 기술된 바와 같이 GCS에 기초하여 개발된 기존의 아동 GCS를 고위험신생아에게 적용할 수 있도록 수정된 과정에서 내용타당도(content validity)와 구성타당도(construct validity)를 평가하였다. 개발 후 타당도는 신생아의 신경학적 상태와 관련 있는 임상변수들과의 관계분석을 통해 평가되었는데 이는 아래의 연구결과에 제 시되었다.
- 그 결과, 일차적으로 만들어진 ICS의 기본 틀 중 운동반응에서 5점에 해당하는 ‘접촉’에 대한 반응을 검사자의 ‘목소리와 부드러운 접촉’에 대한 반응, 즉 ‘촉각자극에 청각자극을 통합한 ’감각자극’으로 수정하였다.
- 또한 언어반응의 최고점인 6점의 내용을 자극에 대한 ‘소리반응’평가에서 신생아의 ‘의식적인 구강반응’에 대한 평가로 확대하여 흡철과 기침을 포함하였다.
- 이 과정은 본 연구자들인 신생아간호학 전공 임상전문가를 포함한 아동간호학자 3인에 의해 주도되었으며, 영어로 기술되어 신생아집중치료실 근무간호사들의 피드백을 통해 언어적 기술 및 내용의 적절성을 점검하였다. 또한 자료 수집 전 12명의 고위험신생아에게 연구자 간 교차사정을 실시하여 검사자간 신뢰도를 점검하였다.
- 마지막으로, 본 연구는 고위험신생아의 의식수준사정도구인 ICS를 출생 후 평균 3일 된 고위험신생아 간의 횡적분석을 통해 임상적 적용을 분석하였다. 이때 ICS가 영아의 반응을 포함함은 물론 신생아와 영아로 이어지는 자극에 대한 행동반응발달 및 의식수준 상태를 탐색하기 위한 종적 연구의 필요성을 제언한다.
- 또한 대상자 정보는 의무기록을 통해 수집한 후 대상자를 식별할 수 없도록 집단으로 코드화하여 익명성을 유지한다는 측면에서 연구 참여에 대한 서면동의서는 요구되지 않았다. 모든 자료는 개인 식별이 불가능한 형태로 접근이 제한된 캐비닛과 컴퓨터에 보관하였고 연구결과는 집단으로 분석∙보고하였다. 연구진행 과정 동안 연구와 관련된 어떠한 특이한 상황도 발생하지 않았다.
- 본 도구의 타당도는 개발단계에서의 구성 및 내용타당도와 더불어, 주요 임상변수와의 관계를 통해 평가하였다. 대상자 특성 중 재태기간과 출생체중은 ICS와 순상관을 보였으며 경증 미숙아나 만삭아는 정상의식을 보인 반면, 중증이상의 조산아는 비정상의식을 보인 것은 신생아의 의식 상태와 태내 성숙과 유의한 관계가 있음을 의미한다.
- 셋째, 본 연구는 자궁 외 적응이라는 외부자극을 비교적 동질한 형태로 통제하기 위해 출생 후 평균 3일에 ICS를 평가하였다. 이에 다른 월령의 신생아 및 영아를 대상으로 한 반복연구를 통해 영아의 의식수준에 대한 탐색의 지평이 확대될 필요가 있다.
- 재태기간은 World Health Organization(WHO)에서 제시한 조산(preterm birth, PTB) 분류에 따라(Euser, de Wit, Finked, Risked, & Wit, 2008) Group 1에서 4까지 네 개의 집단으로 구분하였다. 신생아의 뇌신경학적 상태를 알기 위해 뇌초음파 검사 결과를 수집하였는데 이는 정상인 0단계부터 1단계-배아기질(뇌실주변)의 출혈; 2단계-뇌실 확장 없이 뇌실 내 출혈이 있는 경우; 3단계-뇌실 확장이 동반된 뇌실 내 출혈; 4단계-배아기질이나 뇌실 내 출혈과 함께 뇌실질의 출혈을 동반하는 경우 상태를 포함한 다섯 단계로 구분하였다(Jee et al., 1994). 신생아의 호흡 상태는 완전자가 호흡(completely self), 부가적 산소나 지속적 양압을 이용한 호흡(self with assist), 인공호흡기에 의존한 호흡(ventilatordependent)의 세 집단으로 구분하였다.
- , 1994). 신생아의 호흡 상태는 완전자가 호흡(completely self), 부가적 산소나 지속적 양압을 이용한 호흡(self with assist), 인공호흡기에 의존한 호흡(ventilatordependent)의 세 집단으로 구분하였다. Apgar 점수는 출생 직후 1분 및 5분 동안 자궁 외부 환경으로의 적응을 위한 심폐기능을 사정하는 변수로 7점 이상이면 정상으로 간주한다(Merenstein & Gardner, 1998).
- 운동반응은 자극 없이도 자발적 움직임이 있는 경우 6점, 청각과 촉각자극으로 구성된 통합적 감각 자극에 반응을 보이는 경우는 5점, 손톱 끝을 누르는 통증자극에 대해 반응을 보이는 경우는 4점, 이러한 자극에 비정상적 굴곡반응을 보이는 경우는 3점, 비정상적 이완 반응을 보이는 경우는 2점, 어떤 자극에도 반응이 없는 경우는 1점에 해당한다. 언어반응은 위의 자극들에 대해 신생아의 울음 및 옹알거림 등을 포함한 소리반응뿐만 아니라, 빠는 행위, 기침, 찡그림, 표정의 변화 등 얼굴 및 입에서 이루어지는 자발적 행위까지 포함하여 평가하였다.
- 연구변수는 신생아의 성별, 재태기간, 체중 등 일반적 정보및 신생아의 신경상태와 관련이 있는 임상변수인 뇌초음파, 호흡양상, 1분 및 5분 Apgar 점수, 입원기간, 합병증 잔여 여부에 대한 자료를 포함하였다. 재태기간은 World Health Organization(WHO)에서 제시한 조산(preterm birth, PTB) 분류에 따라(Euser, de Wit, Finked, Risked, & Wit, 2008) Group 1에서 4까지 네 개의 집단으로 구분하였다.
- 물론 의식이란 주체의 문제이고 관찰은 타자의 문제이므로 주체와 타자 사이의 간격은 분명히 존재한다. 이에 본 연구는 이를 연결하기 위한 뇌초음파 결과나 호흡상태 등의 다변수를 사용하였다. 본 연구가 신생아의 의식수준사정을 위한 ICS 적용의 최초 연구인만큼 둘의 연결 고리를 더욱 견고히 하기 위한 추후 연구가 계속되어야 한다.
- ICS 도구의 평가는 세 측면으로 구분하여, 점수의 분포도, 신뢰도 그리고 타당도를 평가하였다. 점수의 분포는 ICS의 세 영역 및 총점을 평균과 표준편차, 중간값, 범위, 왜도값을 이용하여 탐색적으로 분석하였다. 또한 ICS에 영향을 주는 임상변수도 빈도와 퍼센트, 평균과 표준편차를 이용하여 탐색적으로 분석하였다.
- 고위험신생아의 의식수준 사정을 위한 ICS 개발과정은 아래와 같이 두 단계로 이루어졌다. 첫째, Hahn 등(1988)과 Tatman 등(1997)이 사용한 영아 의식수준 사정도구를 살펴본 후 신생아에게 적용이 가능한지를 검토하였다. 이들은 모두 기존 GCS를 근간으로 하고 있다.
- Apgar 점수는 출생 직후 1분 및 5분 동안 자궁 외부 환경으로의 적응을 위한 심폐기능을 사정하는 변수로 7점 이상이면 정상으로 간주한다(Merenstein & Gardner, 1998). 한편 자료 수집 시점에 대상자가 가지고 있는 건강문제와 의식수준 간의 관계를 알기 위해, 다른 건강문제 없이 단순조산아인 경우에는 생리적 위험집단으로, 조산 유무와 관계없이 병리적 문제를 가지고 있는 경우에는 병리적 위험집단으로 구분하였다.
대상 데이터
- 본 연구 대상자 총 88명으로 여아는 35명(39.8%)이었고, 재태기간과 출생체중은 각각 평균 32주 4일과 1,842 grams (g)이었다(Table 2). 1분과 5분의 Apgar 점수의 평균은 각각 5.
- 본 연구대상자는 일 대학병원의 신생아집중치료실에 입원 중인 88명의 고위험신생아였다. 자료 수집 장소는 극소저출생 체중아를 포함하여 다양한 건강문제와 중증도의 고위험신생아가 입원하는 대학병원의 신생아집중치료실로 이곳으로 입원한 모든 신생아를 연구 대상자로 하였다.
- 해당 병원 신생아 집중치료실(neonatal intensive care unit, NICU) 진료의, 수간호사 및 간호사들에게 본 연구의 필요성, 목적 및 방법 등을 설명하고, 연구수행에 대한 부서장의 승인을 받았다. 이후 2008년 9월에서 2009년 6월까지 자료를 수집하였다. 신생아의 의식 혹은 신경계 사정은 일상적 간호사정의 일부분이고 연구지침을 통해 보다 체계적인 간호사정을 가능케 하며, 자료 수집을 위한 추가적 처치나 침습이 없는 최소위험수준(minimal risk)을 넘지 않는 수준의 연구다.
- 본 연구대상자는 일 대학병원의 신생아집중치료실에 입원 중인 88명의 고위험신생아였다. 자료 수집 장소는 극소저출생 체중아를 포함하여 다양한 건강문제와 중증도의 고위험신생아가 입원하는 대학병원의 신생아집중치료실로 이곳으로 입원한 모든 신생아를 연구 대상자로 하였다. 다만 건강문제 및 투약 자료가 불확실한 외부출생 신생아, 선천성 기형 및 유전성 질환이 있는 신생아는 연구에 포함시키지 않았다.
데이터처리
- 점수의 분포는 ICS의 세 영역 및 총점을 평균과 표준편차, 중간값, 범위, 왜도값을 이용하여 탐색적으로 분석하였다. 또한 ICS에 영향을 주는 임상변수도 빈도와 퍼센트, 평균과 표준편차를 이용하여 탐색적으로 분석하였다. 신뢰도는 검사자 간 신뢰도와 Cronbach’s a값을 이용한 내적 일치도를 평가하였다.
- 신뢰도는 검사자 간 신뢰도와 Cronbach’s a값을 이용한 내적 일치도를 평가하였다.
- 개발 후 타당도는 신생아의 신경학적 상태와 관련 있는 임상변수들과의 관계분석을 통해 평가되었는데 이는 아래의 연구결과에 제 시되었다. 이를 위해 a=.05 수준의 양측 검정을 적용하여 임상적 특성별 교차분석, 상관관계분석, 일원분산분석, 사후분석 등을 실시하였다.
이론/모형
- ICS를 이용한 의식수준 사정은 수유 전후의 한 시간은 피하고, 치료 또는 간호와 관련된 중재 및 접촉, 면회시간 등으로부터 한 시간이 지난 후 신생아가 활력증후 및 산소포화도 등 임상 증상이 안정되었을 때 앙와위에서 수행하였다. ICS 측정을 위한 자극은 NICU의 지침에 따라(White, 2007), 연구자의 조용한 목소리와 연구자의 손가락으로 신생아의 양손의 중지의 손톱을 부드럽게 누르는 자극을 사용하였으며, 이러한 자극에 대해 신생아가 보이는 가장 최고의 반응을 측정하여 점수화하였다. ICS의 각 영역은 일부 영역별로 이미 NICU 간호사들이 수행하고 있었는데 본 연구에서는 체계화된 지침을 마련하여 일관성 있는 형태로 수행하였으며 모든 측정은 5분 내에 이루어졌다.
- 신뢰도는 검사자 간 신뢰도와 Cronbach’s a값을 이용한 내적 일치도를 평가하였다. 또한 ICS 각 영역의 점수의 상관관계, 상관행렬, 반분법을 이용한 상관관계의 재분석, Guttman 반분계수법을 이용하여 신뢰도를 재확인하였다. 타당도는 개발과정과 적용과정의 두 단계에서 평가되었다.
- 이들의 도구에서 각각 사용한 울음, 단순 행동반응 혹은 얼굴찡그림 등은 신생아에게도 적용할 수 있는 매우 타당한 의식반응으로 보고된 바(Walden & Carrier, 2009) 본 연구의 신생아용 ICS의 내용으로 포함하였다.
- 재태기간은 World Health Organization(WHO)에서 제시한 조산(preterm birth, PTB) 분류에 따라(Euser, de Wit, Finked, Risked, & Wit, 2008) Group 1에서 4까지 네 개의 집단으로 구분하였다.
성능/효과
- 8%)이었고, 재태기간과 출생체중은 각각 평균 32주 4일과 1,842 grams (g)이었다(Table 2). 1분과 5분의 Apgar 점수의 평균은 각각 5.4점과 7.2점이었으며 총 입원일수는 평균 33.8일이었다. 대상자의 90.
- 단, 언어/얼굴찡 그림 반응에서 5점을 나타난 신생아는 한명도 없어, 관찰되어진 점수는 1-4점까지이었고, ICS 총점은 3-14점까지만 관찰되었다. ICS의 왜도를 분석한 결과 총점, 운동 반응 및 언어/얼굴찡그림 반응은 정규분포를 보였으나 개안반응은 정규분포를 보이지 않았다.
- 45 미만의 상관관계를 보였으며 자료 수집 시 나이를 제외하고는 모두 통계적으로 유의한 순상관 관계를 보였다. 개안 반응은 보다 낮은 .05- .21의 상관관계를 보였고, Apgar 점수만이 통계적으로 유의한 순상관 관계를 보였다. 언어/얼굴찡그림 반응 역시 -.
- 본 도구의 타당도는 개발단계에서의 구성 및 내용타당도와 더불어, 주요 임상변수와의 관계를 통해 평가하였다. 대상자 특성 중 재태기간과 출생체중은 ICS와 순상관을 보였으며 경증 미숙아나 만삭아는 정상의식을 보인 반면, 중증이상의 조산아는 비정상의식을 보인 것은 신생아의 의식 상태와 태내 성숙과 유의한 관계가 있음을 의미한다. 특히 운동반응 영역이 조산 정도에 따라 유의한 차이를 보였는데, 신생아의 운동반응은 자극에 대해 가장 타당한 반응으로 알려진 바(Simpson et al.
- 또한 ICS는 Apgar 점수와 유의한 순상관을 보였는데 신생아의 77.3%가 7점 이상의 5분 Apgar 점수(평균 7.2)를 보였음에도 불구하고 출생 후 평균 3일째 측정한 ICS와 순상관을 보인 것은 상대적으로 ICS가 임상적으로 보다 민감한 도구일 수 있음을 지지한다. Odd, Lewis, Whitelaw와 Gunnell (2009)은 출생 시 질식(asphyxia) 여부에 따른 추후발달장애에 관한 코호트 연구에서, 뇌병변이 있는 신생아라 해도 5분 Apgar 점수는 평균 7로 안정적 심폐기능을 보였으며, 출생 시 질식(asphyxia)으로 인한 소생술 후 9점의 정상 Apgar 점수를 보인 신생아라 할지라도 정상 신생아집단에 비해 낮은 지능을 보일 위험이 1.
- 한편, Curley, Harris, Fraser, Johnson과 Arnold (2006) 는 인공호흡기나 기관 삽관을 한 영유아의 경우 호흡을 유지하고자 하는 노력, 자극에 대한 반응은 행동과 유기적 상호관계가 있으므로 행동상태 도구를 이용하여 이들의 의식수준을 측정하는 것이 타당하다고 하였다. 본 연구 역시 신생아의 호흡양상이 ICS의 행동반응과 언어/얼굴찡그림 영역 및 총점에 확연한 차이를 보였으며, 재태기간과 출생체중을 공변량 처리한 후에도 통계적으로 유의하였다. 특히 자료 수집 시 진정제 등 의식에 영향을 주는 외부요인을 배제한 상태에서 신생아의 호흡 상태와 의식수준을 측정하였음을 고려할 때 ICS는 호흡문제가 있는 신생아의 의식수준사정에도 타당한 도구로 판단된다.
- 특히 외부 자극이 최소화된 안정된 상태에서 자료 수집이 이루어졌음을 고려할 때, 개안반응 4점은, ‘자료 수집 시’의 개안보다는 ‘간헐적으로 개안한 history 중심’으로 사정되는 것이 더 적절할 가능성이 있다. 본 연구는 신생아에게 ICS를 적용한 최초 연구라는 측면에서 일단은 가능한 GCS의 특성을 고수하는 측면에서 개안반응을 적용했으며 이를 포함하고도 적절수준의 신뢰도를 보였다. 이에 추후 개안반응 각 점수내용을 더욱 정교화 하여 도구항목 간 상관관계를 높일 필요가 있다.
- 8점으로 비정상으로 간주하는 9점 이하의 ICS를 보였다. 사후검증 결과, 뇌초음파 검사 결과에 따라 운동반응 영역은 유의한 차이를 보였다(F=2.70, p=.036).
- 신생아의 호흡 상태와 ICS를 살펴보았을 때, 완전자가호흡이나 부분자가호흡 상태의 신생아는 평균 9이상의 ICS를 보임에 비해, 인공호흡을 하는 경우는 평균 7.4로 호흡 상태에 따라 유의한 차이를 보였다(F=10.46, p<.001).
- 따라서 연구는 아동용 GCS를 수정 및 보완한 ICS를 개발하여 이 도구의 신뢰도와 타당도를 평가하였으며, 이를 이용하여 고위험신생아의 의식수준을 평가하고 관련된 임상변수들과의 관계를 조사하였다. 연구결과 재태기간이 길수록, 출생 시 체중이 무거울수록, 출생 후 1분 및 5분 Apgar 점수가 높을수록, 자료 수집 시의 체중이 무거울수록 ICS 총점이 높음을 보였다. 또한 고위험신생아의 의식수준은 물론 현 상태 및 예후에 매우 중요한 영향을 미치는 뇌초음파 검사 결과 및 호흡 상태와 유의한 상관관계가 있는 것으로 볼 때 ICS는 고위험신생아의 의식 수준을 평가하는데 있어 신뢰성 있고 타당한 도구라고 간주할 수 있다.
- Table 3에는 재태기간, 출생 시 체중, 1분 및 5분 Apgar 점수, 현재 나이, 현재 체중과의 상관관계가 제시되어 있으며, 중간 이하의 상관관계를 보인 것을 알 수 있다. 운동 반응 및 ICS 총점은 .45 미만의 상관관계를 보였으며 자료 수집 시 나이를 제외하고는 모두 통계적으로 유의한 순상관 관계를 보였다. 개안 반응은 보다 낮은 .
- 의식수준과 관련이 있는 뇌초음파 검사 결과와의 분석은 뇌병변 수준이 심각함에 따라 ICS는 감소하는 경향을 보였다. ICS의 근간이 된 Modified Coma Scale for Infants는 영아의 의식손상을 평가하는 변수인 의식상실, 안구전정반사(oculovestibular reflex), 양안고정확대동공(bilateral fixed dilated pupils)사이에 순상관관계가 보고되었고(Hahn et al.
- Table 4에서는 재태기간을 더 세분하여 조산의 정도에 따라네 그룹으로 구분하여 ICS 점수를 제시하였고, 뇌초음파 검사 결과는 다섯, 호흡정도는 셋, 그리고 위험그룹은 두 그룹으로 나누어 ICS의 세 영역 및 총점의 차이를 세분하여 제시하였다. 이를 살펴보면, 뇌초음파는 총 ICS 점수에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으나(F=2.24, p=.072), grade 2 이하인 경우는 정상으로 간주하는 평균 9점 이상을, grade 3과 4는 각각 8.4와 6.8점으로 비정상으로 간주하는 9점 이하의 ICS를 보였다. 사후검증 결과, 뇌초음파 검사 결과에 따라 운동반응 영역은 유의한 차이를 보였다(F=2.
- 이에 다른 월령의 신생아 및 영아를 대상으로 한 반복연구를 통해 영아의 의식수준에 대한 탐색의 지평이 확대될 필요가 있다. 이상으로 볼 때 ICS는 고위험신생아의 의식수준시정 도구로 적용할 수 있는 도구로 판단된다. 다만 처음 시도된 연구이므로 지속적인 반복연구와 수정을 통해 좀 더 정교한 도구로 개발하는 노력이 필요하다.
- 1로 다소 엄격하게 적용한 것은 고위험신생아의 의식수준사정에 관한 연구가 아직 제한적인 반면 ICS 도구의 임상적 적용기능을 생각할 때 오차 범위 허용에 대한 다소 보수적 접근이 필요하기 때문이었다. 이에, 본 연구와 다른 연구들과의 차이, 유사 연구의 부족 등을 고려하여 약 30%를 증가한 결과 42-86명이 적정한 표본 수로 산출되었다.
- 0%이었다. 자료 수집 시 대상자의 53.4%는 자가 호흡 상태였으며 20.5%는 부가적 산소나 양압이 필요했고 26.1%는 인공호흡기치료를 받고 있었고 모두 정상범위(94-100%)의 산소포화도를 보였다. 자료 수집은 출생 후 평균 3일 째에 이루어졌고 이때 체중은 평균 1,746g이었다.
- 이들의 도구에서 각각 사용한 울음, 단순 행동반응 혹은 얼굴찡그림 등은 신생아에게도 적용할 수 있는 매우 타당한 의식반응으로 보고된 바(Walden & Carrier, 2009) 본 연구의 신생아용 ICS의 내용으로 포함하였다. 첫 단계 결과, 영아에게 적용되었던 기존 도구 중 불필요한 중복을 피하고 신생아에게 적용 가능한 내용으로 구성된 ICS의 기본 틀이 만들어졌다.
- 001). 특히 완전자가호흡이 있는 대상자는 인공호흡 대상자에 비해 운동반응영역과 언어/얼굴찡그림 반응 영역에서 높은 점수를 보였다. 이때 호흡수준에 영향을 미칠 수 있는 변수인 재태기간과 출생체중을 각각 공변량 처리하여 추가분석한 결과, 여전히 호흡수준에 따라 의식 수준의 차이를 보였다(재태기간 공변량: F=6.
후속연구
- 이상으로 볼 때 ICS는 고위험신생아의 의식수준시정 도구로 적용할 수 있는 도구로 판단된다. 다만 처음 시도된 연구이므로 지속적인 반복연구와 수정을 통해 좀 더 정교한 도구로 개발하는 노력이 필요하다.
- 이를 볼 때 정상 Apgar 점수는 정상 발달의 필요 혹은 충분조건이 아니며 마찬가지로 비정상 Apgar 점수 역시 비정상발달의 선행조건이기 어렵다. 따라서 고위험신생아의 경우 정상 Apgar 점수를 보인다 할지라도 ICS를 이용해 지속적인 의식수준사정을 한다면 뇌신경학적 장애의 가능성을 조기 발견할 수 있을 것으로 보인다.
- 이에 본 연구는 이를 연결하기 위한 뇌초음파 결과나 호흡상태 등의 다변수를 사용하였다. 본 연구가 신생아의 의식수준사정을 위한 ICS 적용의 최초 연구인만큼 둘의 연결 고리를 더욱 견고히 하기 위한 추후 연구가 계속되어야 한다.
- 신생아의 행동상태를 측정한 연구 결과들은 산모의 심장소리(Yeom, 2009), 노리개젖꼭지빨기(Joung, Yoo, Kim, Kim, & Lee, 2006; Park & Park, 2007), 발꿈치 천자(Lee, Kang, Cho, Hong, Kwon, & Jung, 2001)와 같은 자극에 대한 신생아의 다양한 행동반응을 보고하였다. 이들 연구의 대상자는 미숙아를 포함한 고위험신생아였는데, 본 연구는 자극에 대한 신생아의 의식수준, 특히 행동반응은 재태기간과 관계가 있음을 보임으로써 위와 같은 신생아행동반응과 관련 연구를 비교 평가할 때, 연구 대상자의 태내 성숙도를 고려할 것을 제시한다.
- 마지막으로, 본 연구는 고위험신생아의 의식수준사정도구인 ICS를 출생 후 평균 3일 된 고위험신생아 간의 횡적분석을 통해 임상적 적용을 분석하였다. 이때 ICS가 영아의 반응을 포함함은 물론 신생아와 영아로 이어지는 자극에 대한 행동반응발달 및 의식수준 상태를 탐색하기 위한 종적 연구의 필요성을 제언한다.
- 셋째, 본 연구는 자궁 외 적응이라는 외부자극을 비교적 동질한 형태로 통제하기 위해 출생 후 평균 3일에 ICS를 평가하였다. 이에 다른 월령의 신생아 및 영아를 대상으로 한 반복연구를 통해 영아의 의식수준에 대한 탐색의 지평이 확대될 필요가 있다. 이상으로 볼 때 ICS는 고위험신생아의 의식수준시정 도구로 적용할 수 있는 도구로 판단된다.
- 본 연구는 신생아에게 ICS를 적용한 최초 연구라는 측면에서 일단은 가능한 GCS의 특성을 고수하는 측면에서 개안반응을 적용했으며 이를 포함하고도 적절수준의 신뢰도를 보였다. 이에 추후 개안반응 각 점수내용을 더욱 정교화 하여 도구항목 간 상관관계를 높일 필요가 있다.
- 첫째, ICS의 세 영역 중 개안반응에서 최대점수인 4점을 보인 신생아가 없었고, 다른 두 영역에 비해 낮은 상관관계를 보인 점을 볼 때 추후 신생아의 개안반응에 대한 지식체를 충심으로 평가내용 및 척도를 정교히 할 필요가 있다.
- 한편, 본 연구는 신생아의 의식수준도구로 ICS를 처음 적용한 연구한 측면에서 많은 추후 연구를 필요로 한다.
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