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문제 정의
- 그러나 압박거즈를 제거하면 출혈이 지속되어, 외경동맥 혈관조영 촬영술(angiography)과 상악동맥 색전술(embolization)을 2일간 시행한 상태에서, 국소적 지혈처치를 계속해 다음 날 지혈이 달성되었기에 이를 보고한다.
제안 방법
- 11,12) 또한 gauze biting상태에서 두경부를 탄력붕대(Barton’ s bandage)로 감싸서 입을 다물고 있기가 편안해 지면(폐구 근육 지지도움) 수면을 취해도 치은 출혈부 압박에 도움이 되므로 유익성이 있어 본 증례도 이용했다.
- 그러나 다음날 다시 간암 다발성 전이성 병소(구강은 하악 좌측 대구치 협측점막, 치은, 치조골부)에서 재출혈이 과도해(Fig. 4), 우선 습윤거즈 압박지혈을 시도하고서 종양 내과, 영상의학과와 상의해 출혈성 병소에 근원이 되는 외경동맥 angiography와 1차 상악동맥 색전술(embolization)을 시행했다.
- 그러나 치은과 점막의 출혈은 당일에 억제되지 않아 계속 치은열구 및 치주낭(pocket) 부위를 통한 Nu-gauze 배농술과 습윤압박거즈 지혈을 시도했다. 다음날 또 영상의학과 전문의에 의해 2차 좌측 상악동맥 색전술을 시행했으나 여전히 출혈은 oozing 형태로 지속되어, 계속 출혈부 창상 세척술과 치주낭 내부 Nu-gauze배농술 및 습윤압박거즈 지혈을 시도했다.
- 다시 치통을 감소시키기 위해 항생제와 소염진통제 (Cephalexin, Pontal, Varidase 등 사용)를 경구투여 했고, 습윤거즈 압박술을 시도했으나 계속 과도한 출혈이 지속되어 혈액검사를 시행하고서 전신상태를 개선시키고자 수액 약물요법을 주사실에서 시도했다(Fig. 3). 검사결과 혈소판 12만, P.
- 그러나 치은과 점막의 출혈은 당일에 억제되지 않아 계속 치은열구 및 치주낭(pocket) 부위를 통한 Nu-gauze 배농술과 습윤압박거즈 지혈을 시도했다. 다음날 또 영상의학과 전문의에 의해 2차 좌측 상악동맥 색전술을 시행했으나 여전히 출혈은 oozing 형태로 지속되어, 계속 출혈부 창상 세척술과 치주낭 내부 Nu-gauze배농술 및 습윤압박거즈 지혈을 시도했다. 동맥색전술 시행 다음날 하악 좌측 제1대구치 협측 및 후방부 치은과 점막의 출혈이 멈추어서 하루 더 경과를 관찰했고, 다행히 연속 2일간 지혈이 유지되고 치통도 개선되어 퇴원했고, 전신상태 안정 후(#36) 치아의 계속적인 근관치료와 창상드레싱 등을 외래통원으로 받은 후, 치과진료는 종결하고 종양내과 진료는 계속했다.
- 먼저 치통과 치은 출혈을 조절하기 위해 약물요법(항생제와 소염진통제 경구 투여)을 시행하면서, 치은 출혈부의 습윤거즈 압박(gauze biting)을 시도하고서, 약 30분 후 압박 거즈를 제거했는데 계속 치은 출혈이 지속되었다. 부득이 다시 습윤거즈 압박술을 시행하고, 간경화와 간암 등으로 인한 혈액학적 장애를 확인하고자 임상 병리적 검사를 시행 했고, 관련 의학과에 협진을 의뢰하였다.
- 먼저 치통과 치은 출혈을 조절하기 위해 약물요법(항생제와 소염진통제 경구 투여)을 시행하면서, 치은 출혈부의 습윤거즈 압박(gauze biting)을 시도하고서, 약 30분 후 압박 거즈를 제거했는데 계속 치은 출혈이 지속되었다. 부득이 다시 습윤거즈 압박술을 시행하고, 간경화와 간암 등으로 인한 혈액학적 장애를 확인하고자 임상 병리적 검사를 시행 했고, 관련 의학과에 협진을 의뢰하였다. 검사결과 혈소판과 백혈구 감소증(혈소판 78,000/μL, 백혈구 2,690/μL) 이외에는 특기할 이상소견이 없었고, 소화기 내과 및 혈액 종양 내과 협진에서도 국소마취하 1차 치근관 신경치료가 가능한 상태로 판별되었다.
- 검사결과 혈소판과 백혈구 감소증(혈소판 78,000/μL, 백혈구 2,690/μL) 이외에는 특기할 이상소견이 없었고, 소화기 내과 및 혈액 종양 내과 협진에서도 국소마취하 1차 치근관 신경치료가 가능한 상태로 판별되었다. 하지만 간암치료의 후유증 등으로 체력저하, 식욕 부진 및 만성 피로감 등이 있어 일단 Hartman 액과 항생제 IV수액 약물요법을 시행했고, 전신 상태 개선 후 원인치아(치식표시 #37)의 국소전달 마취하에 치관제거, 1차 근관치료(발수, 근관세정 및 성형, 치수강 개방 배농술) 및 치은 출혈부 습윤거즈 압박술을 시도했다. 그 결과 1시간 후에 치은출혈이 멈추고 이후에 치통도 감소되어 퇴원했고, 약 2주일간 드레싱과 후 출혈 발생에 대한 경과 관찰을 위해 통원 가료를 시행했으며 양호한 치유를 나타냈다(Fig.
대상 데이터
- 61세 남자 환자로 2008년 12월 2일 하악 좌측 제2대구치의 치통과 전방 치은 부위에 출혈을 주소로 개인치과 경유 본 치과 외래로 내원했다. 과거 의학적 병력상 약 4년 전척수강 협착증과 경막내 추간판 탈출증으로 목발 보행과 감각 및 운동신경 기능장애(장애등급: 하지장애 5급 6호) 상태였고, 약 3년 전부터 당뇨병, 고혈압, 간경화증 등을 앓아 오다 당뇨와 고혈압은 관련 내과 진료로 조절이 되었으나, 간경화증은 1년 전 다발성 간암(hepatoma)이 연합되어 11차례의 간동맥 화학색전술을 시행받았다.
성능/효과
- 검사결과 혈소판 12만, P.T. & P. T. T. 정상 소견으로 혈소판 수혈이나 비타민 K 등 전신적 지혈약제 투여는 필요치 않았으나, 간기능 검사상 AST, ALT, gamma GT, Bilirubin 등의 이상소견이 과도했고, 전이성 간암에 대한 항암화학요법의 영향으로 전신상태가 약화된 상태이며, 간암의 병리조직 소견이 암병소 주위조직에 과혈관성(hypervascularity) 상태로 나타났기에, 종양내과로 입원하여 치과진료를 계획했다.
- 검사결과 혈소판과 백혈구 감소증(혈소판 78,000/μL, 백혈구 2,690/μL) 이외에는 특기할 이상소견이 없었고, 소화기 내과 및 혈액 종양 내과 협진에서도 국소마취하 1차 치근관 신경치료가 가능한 상태로 판별되었다.
- 결과적으로 독성 대사산물이 증가하고 중요한 단백의 합성이 떨어지며 문맥압이 증가하고 혈액의 문맥-전신 단락이 일어난다.
- 하지만 간암치료의 후유증 등으로 체력저하, 식욕 부진 및 만성 피로감 등이 있어 일단 Hartman 액과 항생제 IV수액 약물요법을 시행했고, 전신 상태 개선 후 원인치아(치식표시 #37)의 국소전달 마취하에 치관제거, 1차 근관치료(발수, 근관세정 및 성형, 치수강 개방 배농술) 및 치은 출혈부 습윤거즈 압박술을 시도했다. 그 결과 1시간 후에 치은출혈이 멈추고 이후에 치통도 감소되어 퇴원했고, 약 2주일간 드레싱과 후 출혈 발생에 대한 경과 관찰을 위해 통원 가료를 시행했으며 양호한 치유를 나타냈다(Fig. 1).
- 다음날 또 영상의학과 전문의에 의해 2차 좌측 상악동맥 색전술을 시행했으나 여전히 출혈은 oozing 형태로 지속되어, 계속 출혈부 창상 세척술과 치주낭 내부 Nu-gauze배농술 및 습윤압박거즈 지혈을 시도했다. 동맥색전술 시행 다음날 하악 좌측 제1대구치 협측 및 후방부 치은과 점막의 출혈이 멈추어서 하루 더 경과를 관찰했고, 다행히 연속 2일간 지혈이 유지되고 치통도 개선되어 퇴원했고, 전신상태 안정 후(#36) 치아의 계속적인 근관치료와 창상드레싱 등을 외래통원으로 받은 후, 치과진료는 종결하고 종양내과 진료는 계속했다.
- 본 증례에서도 하악 좌측 제2대구치의 충치과도로 인한 치수염증과 하악 좌측 제1대구치의 진행성 치주염으로 치통이 있고 치은출혈이 과도해서, 원인 치아들의 1차 치근관 신경치료와 치은열구(치주낭)를 통한 배농로 확보 및 습윤 거즈 압박술로 치통과 염증을 감소시킨 결과 치은 출혈의 감소를 달성할 수 있었다. 이는 치수병변과 치주병변이 연관되고, 치수나 치주 병소부위의 염증이 개방된 치근관(발 수, 근관세정 및 성형 후 치수가 있던 치근관 내에 아무런 약제를 넣지 않고 open시켜 둔 치근관 상태)을 배농로 (drainage route)로 활용해 진행성 치주염증을 감소시킴은 물론, 치은 출혈부위에 압력을 효과적으로 적용시켜 환자가 습윤압박거즈를 다물고 있기가 용이한 장점이 있다.
- 정상 소견으로 혈소판 수혈이나 비타민 K 등 전신적 지혈약제 투여는 필요치 않았으나, 간기능 검사상 AST, ALT, gamma GT, Bilirubin 등의 이상소견이 과도했고, 전이성 간암에 대한 항암화학요법의 영향으로 전신상태가 약화된 상태이며, 간암의 병리조직 소견이 암병소 주위조직에 과혈관성(hypervascularity) 상태로 나타났기에, 종양내과로 입원하여 치과진료를 계획했다. 종양내과에서 2일간 수액약물 요법 시행 후 전신상태가 개선되어 국소 전달 마취하에 원인치아(치식표시 #36)의 치관제거, 1차 치수강 개방 배농 근관치료(primary endodontic drainage)와 치은봉합, 치은열구 및 치주낭을 경유한 Iodoform gauze(상품명 Nu-gauze) 배농술 및 습윤압박거즈 지혈처치를 시행한 결과 2시간 후에 지혈이 달성되었다 (Fig. 4).
- 물론 저자 등이 시행한 방법은 치은 출혈의 억제에는 큰 도움이 되지만 원인 치아의 치관부가 모두 삭제되어 없어지므로 차후 잔존 치근의 염증이 악화되면 치아를 보존하지 못하고 발치를 시행할 우려는 있다. 하지만 당장 치은 출혈이 지속적으로 과도하고 본 증례처럼 간암이나 간경화증 같은 내과적 질환이 단기간에 개선될 수 없는 경우 같은 응급 상황에서는 시간을 지체해 계속되는 치은출혈로 환자를 탈진 상태로 만들 것이 아니라, 저자 등이 사용한 방법 등이 확실한 조기 지혈을 달성함으로써 적절한 관리법이 될 수 있다고 사료되었고, 나중 전신상태가 개선되고 국소적인 염증도 감소되면 계속적인 근관치료와 치주치료로 치아를 보존할 가능성도 높으므로, 특히 전신질환자에서 과도한 치은 출혈을 보이는 응급상황에서는 통상적인 방법들로 지혈이 되지 않기에 반드시 고려할 방법으로 사료되었다.
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