[논문]2.8 kg 신생아에서 시행한 무혈 개심술

최진호; 김웅한; 남진혜; 이영옥; 민병주; 임홍국

doi:10.5090/kjtcs.2010.43.6.721

문제 정의

심하기 때문이다. 본 증례에서는 충진액에 혈액 성분이 포함되지 않았기 때문에 혈액 희석의 정도가 더 심할 것으로 예상이 되어 수술 전부터 적혈구 용적 수치를 상승시키기 위해 여러 가지 노력을 기울였다. 우선, 수술 대기 중에 에리트로포에틴 투여를 지속하면서 수술 전 적혈구 용적 수치를 최대한 높일 수 있도록 하였고, 수술 시에는 혈액희석을 최소화하기 위해 최소 충진액으로 심폐 회로를 충진하였으며, 심폐회로 이탈 전에 변형 초여과술을 시행하였고, 수술 전후 실혈을 최소화하였다.
저자들은 소아의 개심술을 무혈 수술로 함을 강조하기보다는 이처럼 수혈이 불가능한 극단적인 상황에서 이러한 수술법을 통해 최대한 안전한 수술을 시행할 수 있다는 증례에 대한 보고를 하고자 하며, 이 증례를 조금 더 일반적 인 경우에 적용시킨다면 수술 전후 수혈량을 줄이는 데에 도움이 될만한 사례임에 의의를 두고자 한다. 수술 후 심기능 저하 위험성이 낮고, 대동맥 축착의 재협착률이 낮으면서 신경학적으로 안전하다고 알려진 국소 순환법을 이용한 일차 완전교정술[1, 2] 및 혈액 희석을 최소화 시켜서 수혈량을 줄일 수 있는 심폐기 최소 충진법[6] 등 저자들의 연구를 토대로 하여 수혈이 불가능하였던 2.8 kg의 신생아에서 수혈 없이 심혈관계 수술을 성공한 사례를 경험하게 되어 이에 대해 보고하는 바이다.
추적 관찰이 필요할 것으로 보인다. 저자들은 소아의 개심술을 무혈 수술로 함을 강조하기보다는 이처럼 수혈이 불가능한 극단적인 상황에서 이러한 수술법을 통해 최대한 안전한 수술을 시행할 수 있다는 증례에 대한 보고를 하고자 하며, 이 증례를 조금 더 일반적 인 경우에 적용시킨다면 수술 전후 수혈량을 줄이는 데에 도움이 될만한 사례임에 의의를 두고자 한다. 수술 후 심기능 저하 위험성이 낮고, 대동맥 축착의 재협착률이 낮으면서 신경학적으로 안전하다고 알려진 국소 순환법을 이용한 일차 완전교정술[1, 2] 및 혈액 희석을 최소화 시켜서 수혈량을 줄일 수 있는 심폐기 최소 충진법[6] 등 저자들의 연구를 토대로 하여 수혈이 불가능하였던 2.

제안 방법

이후 좌경부동맥, 좌쇄골하동맥을 조여놓고, 무명동맥 근위부, 상행대동맥과 하행흉부대동맥에 혈관 겸자를 잡아서 국소 관류법으로 심폐회로 운용을 바꾼 상태에서 대동맥협부를 분할하였고, 도관 조직(ductal tissue)을 제거한 후에 하행흉부대동맥을 측단으로 대동맥궁 하부에 문합하여 확장 대동맥축착성형 술(extended end- to-side coarctoplasty)을 시행하였다. 대동맥축착성형술 종료 후 조여둔 대동맥궁혈관들을 풀어주었고, 혈관 겸자도 모두 제거한 상태에서 심실세동을 유발하여 우심방 절개하에 심방중격결손을 일차봉합하였고, 우심방절개 부위 봉합 후 제세동을 하였다. 심폐회로기 이탈 후에 변형 초여과 술을 시행한 후 정맥캐뉼라와 동맥캐뉼라 등을 제거하였고 출혈병소를 모두 확인하여 지혈한 후 수술 종료하였다(Fig.
본 증례의 경우, 저자들은 좌후측개흉술을 통한 대동맥축착 성형술을 먼저 시행하고 심방중격결손에 대한 수술을 추후 시행하는 방법에 대해서도 고려하였다. 하지만수술 전 심부전 증상으로 인하여 성장을 기다리면서 수술을 미루기가 힘들 것이라고 판단되었으며, 이처럼 작은체중의 환아에서는 개흉술로 시야 확보가 어려울 가능성이 높으면서 개흉술 역시 출혈의 위험성이 없다고 판단하기에는 어려우며, 대동맥궁 기시 혈관들 사이의 간격이매우 좁아서 대동맥겸자를 잡을 적절하면서 안전한 위치가 없다고 판단되었다(Fig 3), 더욱이 개흉술으로 대동맥축착 성형술 시에는 대동맥궁 하방에 하행흉부대동맥을 측단문합함으로써 환아에서 보인 대동맥궁의 성장부전을 동시에 해결하는 방법(Fig.
생후 17일째에 수술 시행하였고, 대동맥 축착과 심방중 격결손에 대한 치료를 한 번에 교정하는 것을 계획하였고 재축착의 위험성도 낮은 광벙위한 측단문합(extended end- to-side anastomosis)을 위해 체외순환을 이용한 수술을 계획하였다. 심폐기 운용법은 수술 중 심근허혈 시간을 최소화하여 술후 심기능 저하를 줄이고, 수술 후 신경학적 합병증 발생율이 낮다고 보고된 뇌국소순환법 (regional cerebral perfusion)을 선택하였다[1, 2].
수술 후에도 출혈은 거의 없어서 수혈을 요하지 않았으며, 수술 직후 검사에서 Hb 6.8, Het 22%였기 때문에 수술 후에도 에리트로포에틴, 철분제제 투여를 지속하였다. 수술 후 5일째에 기관삽관을 제거할 수 있었고, 수술 직후 주요 합병증은 발견되지 않았다.
대동맥축착성형술 종료 후 조여둔 대동맥궁혈관들을 풀어주었고, 혈관 겸자도 모두 제거한 상태에서 심실세동을 유발하여 우심방 절개하에 심방중격결손을 일차봉합하였고, 우심방절개 부위 봉합 후 제세동을 하였다. 심폐회로기 이탈 후에 변형 초여과 술을 시행한 후 정맥캐뉼라와 동맥캐뉼라 등을 제거하였고 출혈병소를 모두 확인하여 지혈한 후 수술 종료하였다(Fig. 2). 수술 중 심폐회로 사용 시간은 126분, 심실세동 시간은 5분, 최저 체온은 직장 온도 26.
본 증례에서는 충진액에 혈액 성분이 포함되지 않았기 때문에 혈액 희석의 정도가 더 심할 것으로 예상이 되어 수술 전부터 적혈구 용적 수치를 상승시키기 위해 여러 가지 노력을 기울였다. 우선, 수술 대기 중에 에리트로포에틴 투여를 지속하면서 수술 전 적혈구 용적 수치를 최대한 높일 수 있도록 하였고, 수술 시에는 혈액희석을 최소화하기 위해 최소 충진액으로 심폐 회로를 충진하였으며, 심폐회로 이탈 전에 변형 초여과술을 시행하였고, 수술 전후 실혈을 최소화하였다. 수술 후 환자 관리 중에는 낮아진 적혈구 용적 수치를 수혈 없이 상승시키기 위해 에리트로포에틴와 철분제제 투여, 채혈 횟수의 최소화 등의 노력을 기울였다.
심혈관계 이상 외에도 구개열, 방광요관역류가 발견되었고, 방광요관역류로인한 상부요로감염이 발생하여 항생제 요법이 필요하였다. 이에 기계 호흡 보조 하에 강심제 및 이뇨제를 사용및 프로스타글란딘 (Prostaglandin) El 을 투여하면서 심부전에 대한 처치 및 동맥관 개존 상태를 유지하며 수술을 연기하였다. 한편, 환아의 부모는 여호와의 증인 신자여서 수혈에 대해 거부하였고, 이에 대해 의료진은 무혈 수술을 시행하기 위해 에리트로포에틴(erythropoietin)을 10일에 걸쳐 300 unit/kg로 사용하였고, 수술 전에 마지막으로 확인한 검사에서 Hb 16.
하대정맥에 14 Fr 정 맥캐뉼라, 대동맥근에 대동맥근캐뉼라를 삽입하였고, 대동맥궁과 대동맥궁의 분지, 하행 흉부대동맥을 박리하였다. 이후 좌경부동맥, 좌쇄골하동맥을 조여놓고, 무명동맥 근위부, 상행대동맥과 하행흉부대동맥에 혈관 겸자를 잡아서 국소 관류법으로 심폐회로 운용을 바꾼 상태에서 대동맥협부를 분할하였고, 도관 조직(ductal tissue)을 제거한 후에 하행흉부대동맥을 측단으로 대동맥궁 하부에 문합하여 확장 대동맥축착성형 술(extended end- to-side coarctoplasty)을 시행하였다. 대동맥축착성형술 종료 후 조여둔 대동맥궁혈관들을 풀어주었고, 혈관 겸자도 모두 제거한 상태에서 심실세동을 유발하여 우심방 절개하에 심방중격결손을 일차봉합하였고, 우심방절개 부위 봉합 후 제세동을 하였다.
8 kg의 환아에게 무혈 수술을 하기 위해서는 혈액 희석의 최소화가 선행되어야 했기 때문에 최소 충진액에 해당하는 120 mL의 수액만으로 심폐회로를 충진하였다. 정중흉골절개술, 부분 흉선절제술 후 무명동맥에 8 Fr 동맥캐뉼라를 삽입하였고, 우심방에 14 Fr 정맥캐뉼라를 삽입한 후 심폐회로기를 작동시키면서 동맥관개존증을 결찰 및 분할하였다. 하대정맥에 14 Fr 정 맥캐뉼라, 대동맥근에 대동맥근캐뉼라를 삽입하였고, 대동맥궁과 대동맥궁의 분지, 하행 흉부대동맥을 박리하였다.
정중흉골절개술, 부분 흉선절제술 후 무명동맥에 8 Fr 동맥캐뉼라를 삽입하였고, 우심방에 14 Fr 정맥캐뉼라를 삽입한 후 심폐회로기를 작동시키면서 동맥관개존증을 결찰 및 분할하였다. 하대정맥에 14 Fr 정 맥캐뉼라, 대동맥근에 대동맥근캐뉼라를 삽입하였고, 대동맥궁과 대동맥궁의 분지, 하행 흉부대동맥을 박리하였다. 이후 좌경부동맥, 좌쇄골하동맥을 조여놓고, 무명동맥 근위부, 상행대동맥과 하행흉부대동맥에 혈관 겸자를 잡아서 국소 관류법으로 심폐회로 운용을 바꾼 상태에서 대동맥협부를 분할하였고, 도관 조직(ductal tissue)을 제거한 후에 하행흉부대동맥을 측단으로 대동맥궁 하부에 문합하여 확장 대동맥축착성형 술(extended end- to-side coarctoplasty)을 시행하였다.
하지만수술 전 심부전 증상으로 인하여 성장을 기다리면서 수술을 미루기가 힘들 것이라고 판단되었으며, 이처럼 작은체중의 환아에서는 개흉술로 시야 확보가 어려울 가능성이 높으면서 개흉술 역시 출혈의 위험성이 없다고 판단하기에는 어려우며, 대동맥궁 기시 혈관들 사이의 간격이매우 좁아서 대동맥겸자를 잡을 적절하면서 안전한 위치가 없다고 판단되었다(Fig 3), 더욱이 개흉술으로 대동맥축착 성형술 시에는 대동맥궁 하방에 하행흉부대동맥을 측단문합함으로써 환아에서 보인 대동맥궁의 성장부전을 동시에 해결하는 방법(Fig. 2)이 힘들기 때문에 정중흉골절개술을 통한 접근법을 선택하게 되었고 이에 같이 한번의 수술로 심방중격결손증에 대한 교정도 추가 시행하였다.

대상 데이터

환아는 산전부터 대동맥 축착증이 진단되었던 여아로 임신 39주 째에 본원에서 질식 분만으로 태어났고 출생체중은 2.87 kg이었다. 곧바로 신생아 중환자실로 전동하여 시행한 심초음파 검사 결과 대동맥협부에 지름 2.

이론/모형

심폐기 운용법은 수술 중 심근허혈 시간을 최소화하여 술후 심기능 저하를 줄이고, 수술 후 신경학적 합병증 발생율이 낮다고 보고된 뇌국소순환법 (regional cerebral perfusion)을 선택하였다[1, 2]. 2.

성능/효과

87 kg이었다. 곧바로 신생아 중환자실로 전동하여 시행한 심초음파 검사 결과 대동맥협부에 지름 2.7 mm, 길이 6 mm 정도의 대동맥 축착증이 확인되었고, 동맥관 개존증은 지름 3.3 mm였으며 좌우 단락이 우세한 양방향성 단락이 보였으며 (Fig. 1), .상하지의 산소포화도 차이는 뚜렷하지 않았다.
2). 수술 중 심폐회로 사용 시간은 126분, 심실세동 시간은 5분, 최저 체온은 직장 온도 26.4였고, 심폐 회로사용 중 확인한 Het는 19~22%였으며, 수술 중 대뇌 산소측정 (cerebral oxymetry)은 정상 수치가 유지되었고, 수술 전후 수혈은 하지 않았다.
한편, 수술 후 방광요관역류로 인한 우측 신장의 중증 수신증 소견 있어 항생제 요법 지속하였고, 수술 후 22일째에 고리 요관조루술(loop type cutaneous ureterostomy)을 시행한 후, 수술 후 26일째에 퇴원하였다. 수술 후 1달 가량 되는 시점에 외래 추적 시 시행한 혈액 검사 결과 Hb 8.4, Het 27.5%로 호전된 양상을 보였으며, 수술 후 10개월 째 마지막 외래 추적 검사에서도 환아 상태가 건강함을 확인할 수 있었다.
8, Het 22%였기 때문에 수술 후에도 에리트로포에틴, 철분제제 투여를 지속하였다. 수술 후 5일째에 기관삽관을 제거할 수 있었고, 수술 직후 주요 합병증은 발견되지 않았다. 수술 후 시행한 심초음파 소견에서는 이전의 대동맥 축착 부위는 넓어졌고, 축착성형술 부위 전후로 압력 차이는 10 mmHg 이하였으며, 심 기능도 정상 소견이었다.
수술 후 5일째에 기관삽관을 제거할 수 있었고, 수술 직후 주요 합병증은 발견되지 않았다. 수술 후 시행한 심초음파 소견에서는 이전의 대동맥 축착 부위는 넓어졌고, 축착성형술 부위 전후로 압력 차이는 10 mmHg 이하였으며, 심 기능도 정상 소견이었다. 한편, 수술 후 방광요관역류로 인한 우측 신장의 중증 수신증 소견 있어 항생제 요법 지속하였고, 수술 후 22일째에 고리 요관조루술(loop type cutaneous ureterostomy)을 시행한 후, 수술 후 26일째에 퇴원하였다.
우선, 수술 대기 중에 에리트로포에틴 투여를 지속하면서 수술 전 적혈구 용적 수치를 최대한 높일 수 있도록 하였고, 수술 시에는 혈액희석을 최소화하기 위해 최소 충진액으로 심폐 회로를 충진하였으며, 심폐회로 이탈 전에 변형 초여과술을 시행하였고, 수술 전후 실혈을 최소화하였다. 수술 후 환자 관리 중에는 낮아진 적혈구 용적 수치를 수혈 없이 상승시키기 위해 에리트로포에틴와 철분제제 투여, 채혈 횟수의 최소화 등의 노력을 기울였다.
수술 후 시행한 심초음파 소견에서는 이전의 대동맥 축착 부위는 넓어졌고, 축착성형술 부위 전후로 압력 차이는 10 mmHg 이하였으며, 심 기능도 정상 소견이었다. 한편, 수술 후 방광요관역류로 인한 우측 신장의 중증 수신증 소견 있어 항생제 요법 지속하였고, 수술 후 22일째에 고리 요관조루술(loop type cutaneous ureterostomy)을 시행한 후, 수술 후 26일째에 퇴원하였다. 수술 후 1달 가량 되는 시점에 외래 추적 시 시행한 혈액 검사 결과 Hb 8.

후속연구

다만, 수술 후 장기적인 빈혈 상태가 환아의 장기적인 신경학적 발달에 어떠한 영향을 끼칠 지는 미지수이며 향후 추적 관찰이 필요할 것으로 보인다. 저자들은 소아의 개심술을 무혈 수술로 함을 강조하기보다는 이처럼 수혈이 불가능한 극단적인 상황에서 이러한 수술법을 통해 최대한 안전한 수술을 시행할 수 있다는 증례에 대한 보고를 하고자 하며, 이 증례를 조금 더 일반적 인 경우에 적용시킨다면 수술 전후 수혈량을 줄이는 데에 도움이 될만한 사례임에 의의를 두고자 한다.

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