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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 예비조사로서 0.1% 클로르헥시딘과 탄툼액을 이용한 구강간호가 기관내관을 삽입한 중환자의 구강상태에 미치는 영향을 비교하고 구강내 세균의 발생을 조사하여 중환자에게 효과적인 구강 함수액을 제시하여 향후 진전된 구강간호 관련 연구를 진행하고자 한다.
- 본 연구는 0.1% 클로르헥시딘과 탄툼액을 이용한 구강간호가 기관내관을 삽입한 중환자의 구강상태 및 구강내 세균 발생에 미치는 효과에 대하여 알아보고자 실시하였다.
- 본 연구는 기관내관을 삽입한 중환자실 환자에게 0.1% 클로르헥시딘으로 구강간호를 수행한 실험군(12명)과 탄툼액으로 구강간호를 수행한 대조군(14명)을 통하여 구강상태와 구간 내 세균 발생을 알아보기 위한 비동등성 대조군 전후 시차 설계로 연구된 예비조사이다. 제 1가설인 ‘0.
- 본 연구의 목적은 0.1% 클로르헥시딘과 탄툼액을 이용한 구강간호가 기관내관을 삽입한 중환자실 환자의 구강상태 및 구강내 세균 발생에 미치는 효과를 검증하기 위함이다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
가설 설정
- 5) 대상자의 턱 밑에 종이타월을 깐다.
- 제 1가설 : 0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강상태 점수가 높을 것이다.
- 제 2가설 : 0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강내 세균의 발생빈도가 적을 것이다.
제안 방법
- 1) 0.1% 클로르헥시딘과 탄툼액을 각각 사용한 구강간호가 구강상태에 미치는 효과를 비교한다.
- 2) 0.1% 클로르헥시딘과 탄툼액을 각각 사용한 구강간호의 구강내 세균 발생을 조사한다.
- 2) 환자군을 다양하게 분류하고 대상자 수를 확대하여 세균배양 검사의 통계상의 유의성을 연구한다.
- 7) 포셋을 이용하여 2×2 거즈를 20cc의 구강 함수액에 적혀 부드럽게 입안의 양볼, 입천장, 윗니, 아랫니, 입의 가장자리 순으로 1번씩 닦는다.
- 8) 구강을 펜라이트로 비추어 거즈 찌꺼기가 남아 있는지 확인하며 구강상태를 관찰한다.
- 구강간호 수행 시간은 5분 정도 걸렸으며 대상자에게 중환자실 입실로부터 총 6일간 1일 3회로 아침 10시, 저녁 6시, 새벽 5시에 실시하였다. 처치 첫날에는 연구자가 구강상태, 구강내 세균 배양 검사를 실시하였다.
- 모든 대상자에게 실험 시작 직전에, 그리고 총 18회의 구강간호가 끝난 직후에 실시하였다. 구강내 미생물 채취는 멸균된 면봉을 이용하여 구강점막을 2번 닦아 채취하였다.
- 구강내에 어떤 균이 집락을 이루고 있고 그 숫자는 어느 정도인지 측정하기 위하여 균 배양 검사를 실시하였다. 모든 대상자에게 실험 시작 직전에, 그리고 총 18회의 구강간호가 끝난 직후에 실시하였다.
- 총 18회의 구강간호가 끝나는 시점인 7일째에 구강상태와 구강내 세균 배양 검사를 연구자가 시행하였다. 멸균된 면봉을 이용하여 구강점막을 2번 닦은 후 수송배지(Transport medium)에 넣어 미생물실로 보내면 미생물실 연구원이 Sheep Blood Agar Plate, MAC Conkey Agar Plate에 접종하여 48시간 배양하였고, 이후 VITEK 2 장비를 이용하여 균을 동정하였다(Figure 2).
- 구강내에 어떤 균이 집락을 이루고 있고 그 숫자는 어느 정도인지 측정하기 위하여 균 배양 검사를 실시하였다. 모든 대상자에게 실험 시작 직전에, 그리고 총 18회의 구강간호가 끝난 직후에 실시하였다. 구강내 미생물 채취는 멸균된 면봉을 이용하여 구강점막을 2번 닦아 채취하였다.
- 본 연구는 기관내관을 삽입한 내과중환자실 환자를 대상으로 0.1% 클로르헥시딘과 탄툼액으로 구강간호를 실시한 후 그 효과를 비교한 비동등성 대조군 전후 시차설계를 이용한 예비조사이다(Figure 1).
- 본 연구의 실험처치 시행을 위하여 내과중환자실 간호사 4명을 연구보조원으로 선정하고 이들에게 구강간호 프로토콜에 따라 교육을 시행하고 실습을 시킨 후 연구자 1명과 연구보조원 4명이 중환자 2명에게 구강간호 프로토콜에 의해 구강간호를 시행하고 구강상태를 함께 평가하였다. 연구자에 구강상태에 대한 점수의 차이가 나는 경우에는 재교육을 하여 연구보조원 간의 구강간호 프로토콜의 적용과 구강상태 평가의 측정오차를 줄인 후 대상자에게 구강간호를 실시하였다.
- 구강간호 수행 시간은 5분 정도 걸렸으며 대상자에게 중환자실 입실로부터 총 6일간 1일 3회로 아침 10시, 저녁 6시, 새벽 5시에 실시하였다. 처치 첫날에는 연구자가 구강상태, 구강내 세균 배양 검사를 실시하였다. 총 18회의 구강간호가 끝나는 시점인 7일째에 구강상태와 구강내 세균 배양 검사를 연구자가 시행하였다.
- 처치 첫날에는 연구자가 구강상태, 구강내 세균 배양 검사를 실시하였다. 총 18회의 구강간호가 끝나는 시점인 7일째에 구강상태와 구강내 세균 배양 검사를 연구자가 시행하였다. 멸균된 면봉을 이용하여 구강점막을 2번 닦은 후 수송배지(Transport medium)에 넣어 미생물실로 보내면 미생물실 연구원이 Sheep Blood Agar Plate, MAC Conkey Agar Plate에 접종하여 48시간 배양하였고, 이후 VITEK 2 장비를 이용하여 균을 동정하였다(Figure 2).
대상 데이터
- 본 연구의 구강간호 프로토콜에서 거즈를 사용한 것은 구강간호에서 칫솔질이 구강 내의 균을 줄이는데 비교적 효과적인 방법으로 제시되고 있으나 중환자실의 환자는 칫솔질을 정기적으로 행하기에 어려움이 많으며(McNeill, 2000), 기관내 삽관을 한 경우에는 칫솔질을 거의 시행하고 있지 않다고 지적한 것처럼(Grap, Munro, Ashitiani, & Bryant, 2003), 본 병원에서도 칫솔질보다는 거즈를 이용하여 구강간호를 수행하고 있었으며, 실험을 위하여 칫솔질을 시행하다가 기관내 삽관이 빠져 나오거나 위치가 바뀔 수 있다는 부담감(Treloar & Stechmiller, 1995)과 구강 함수액의 기도흡인을 염려하여(Ahn, 2006) 거즈를 사용하였다.
- 본 연구의 대상자를 구강간호 프로토콜에 의해 자료수집하기 위해서는 7일 이상 기관내관을 삽입을 하고 중환자실에 입원하고 있어야 하므로 병상 회전율이 높은 외과중환자실의 환자보다 내과중환자실의 중환자를 대상으로 하였다. 본 연구의 자료수집 기간은 2009년 5월 1일에서 12월 1일까지이었으며, 대학병원 내과중환자실에 입원한 기관내관을 삽입한 환자 중 실험군 12명, 대조군 14명을 편의 표집하였다.
- 본 연구의 대상자를 구강간호 프로토콜에 의해 자료수집하기 위해서는 7일 이상 기관내관을 삽입을 하고 중환자실에 입원하고 있어야 하므로 병상 회전율이 높은 외과중환자실의 환자보다 내과중환자실의 중환자를 대상으로 하였다. 본 연구의 자료수집 기간은 2009년 5월 1일에서 12월 1일까지이었으며, 대학병원 내과중환자실에 입원한 기관내관을 삽입한 환자 중 실험군 12명, 대조군 14명을 편의 표집하였다. 대상자의 구체적인 선정기준은 첫째, 내과중환자실에 입원한 환자 중 기관내관을 삽입하고 있는 환자로 하였다.
- 본 연구를 위하여 병원임상실험 심사위원회에 연구계획서를 제출하여 심사를 거쳤으며 병원연구 윤리사항을 지킬 것을 동의하고 연구진행에 대한 승인을 받은 후 연구를 실시하였다. 자료 수집 기간은 2009년 5월 1일부터 12월 1일까지이었다.
데이터처리
- 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정은 χ²-test, Fisher's exact test, t-test로 분석하였다.
- 실험군과 대조군의 구강상태 정도의 차이는 Mann-Whitney의 U로 분석하고, 처치 후 실험군과 대조군의 구강내 세균의 발생빈도 차이는 χ²-test로 처리하였다.
- 대상자의 일반적 특성에 대한 동질성 검정은 χ²-test, Fisher's exact test, t-test로 분석하였다. 실험군과 대조군의 구강상태와 구강내 세균 발생빈도의 동질성 검정은 비모수 검정으로 하였다. 실험군과 대조군의 구강상태 정도의 차이는 Mann-Whitney의 U로 분석하고, 처치 후 실험군과 대조군의 구강내 세균의 발생빈도 차이는 χ²-test로 처리하였다.
이론/모형
- Beck (1979)이 개발하고 Park (1997)이 수정 보완한 구강상태 측정도구를 이용하여 입속, 구강점막, 잇몸, 타액, 혀, 연하능력, 식사종류의 7항목으로 구강상태 변화를 측정하였다. 도구는 매 항목마다 1점에서 4점으로 점수를 부여하며 점수분포는 최저 7점에서 최고 28점으로 점수가 높을수록 구강 상태가 좋음을 의미한다.
성능/효과
- 1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강내 세균의 발생빈도가 적을 것이다’는 기각되었다. 0.1% 클로르헥시딘을 사용한 구강간호가 탄툼액을 이용한 구강간호보다 MRSA의 발생 빈도가 감소하고 Pseudomonas aerugnosa, Klebsiella, E-coli, Enterobacter는 더 발생하지 않았으며 Acinetobacter는 감소되지 않음을 알 수 있었다. 이상의 본 연구결과에서 0.
- 2가설인 ‘0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강내 세균의 발생빈도가 적을 것이다’는 기각되었다.
- 052)(Table 5). 구강내 세균으로는 정상세균을 제외하고 MRSA, Pseudomonas aerugnosa, Klebsella, Acinetobacter, E-coli, Enterobacter로 나타났다. 그람양성균인 MRSA은 실험군의 경우 구강간호 전 2건에서 0.
- 1% 클로르헥시딘군에서 균 검출율이 감소된 결과와 건강한 일반인을 대상으로 한 Hur 등(2007)의 아로마용액, 탄툼액, 생리식염수의 구강 가글링 효과에서 통계적으로 유의미하지는 않았으나 탄툼액 가글링군에서 구강 미생물이 가장 많이 관찰되었다는 것과 일치하였다. 따라서 구강간호시 0.1% 클로르헥시딘을 사용하는 것이 탄툼액을 사용하는 것보다 항균효과에 더 효과적인 것으로 사료된다. 그러나 Potting, Uitterhoeve, Scholte와 Van (2006)은 항암요법 환자의 구강점막염을 예방하고 감소하기 위한 구강 함수액에 대한 문헌연구에서 클로르헥시딘이 효과적이라고 말 할 수는 없다고 하였고, 본 연구결과에서 통계적 유의미한 차이를 보지 못했으므로 클로르헥시딘과 탄툼액 구강 함수액에 대한 연구는 반복적으로 계속 이루어져야 하며 이를 위한 보다 투자적이고 장기적인 연구가 진행되어야 한다.
- Klebsiella는 실험군에서 발생하지 않았으나 대조군에서는 2건에서 1건으로 감소하였다. 따라서 본 연구에서 0.1%클로르헥시딘을 사용한 구강간호가 탄툼액을 이용한 구강간호보다 MRSA의 발생빈도가 감소하였고, Pseudomonas aerugnosa, Klebsiella, E-coli, Enterobacter는 0건에서 0건으로 더 발생하지 않았으며, Acinetobacter는 4건에서 4건으로 감소되지 않았다(Table 6).
- 따라서 제 2가설인 ‘0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강내 세균의 발생빈도가 적을 것이다’는 기각되었다.
- 또한 탄툼액을 이용하여 구강간호를 실시한 대조군의 사전 구강상태 점수 15.00점에서 사후 구강상태 점수가 16.14점이었으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 중환자실에 입원한 의식이 저하된 환자를 대상으로 한 Choi(2004)의 연구에서 탄툼액군은 실험전후 구강상태에 유의한차이가 없는 것으로 나타난 것과 일치한다.
- 본 연구에서 0.1% 클로르헥시딘을 이용하여 구강간호를 실시한 경우의 구강상태가 탄툼액을 이용하여 구강간호를 실시한 경우보다 구강상태가 개선되었고 통계적으로 유의한 의미를 나타내어 제 1가설인 ‘0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강상태 점수가 높을 것이다’는 지지되었다.
- 본 연구의 구강내 세균 배양검사 결과에서 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 사전 6건에서 사후 5건으로 감소하였고 탄툼액을 사용한 대조군에서는 5건에서 12건으로 증가하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 따라서 제 2가설인 ‘0.
- 실험군과 대조군의 동질성을 검증하기 위하여 대상자의 일반적 특성인 성별, 연령, 교육정도, 의식수준, 진단명, 과거병력, 의치여부, 치과진료 여부, 칫솔질 횟수, 경관식 여부에 대해 실험군과 대조군을 비교한 결과, 두 군 간에는 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 1% 클로르헥시딘을 사용한 구강간호가 탄툼액을 이용한 구강간호보다 MRSA의 발생 빈도가 감소하고 Pseudomonas aerugnosa, Klebsiella, E-coli, Enterobacter는 더 발생하지 않았으며 Acinetobacter는 감소되지 않음을 알 수 있었다. 이상의 본 연구결과에서 0.1% 클로르헥시딘을 이용한 구강간호가 탄툼액을 사용한 구강간호보다 기관내관을 삽입한 중환자의 구강 상태에 효과가 있음을 알 수 있었고, 구강내 세균 발생에 있어서는 0.1% 클로르헥시딘이 탄툼액보다 발생의 차이가 있음을 통계적으로 도출하지는 못하였으나 구강내 세균의 빈도에 있어 차이가 있음을 알 수 있었다.
- 제 1가설인 ‘0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강상태 점수가 높을 것이다'는 통계적으로 유의한 차이를 보여 가설이 지지되었다(U=42.50, p=.031).
- 제 1가설인 ‘0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼액을 사용한 대조군보다 구강상태 점수가 높을 것이다’를 검정한 결과, 실험군의 사전 구강상태는 15.33(±1.50)점에서 사후 구강상태 18.75(±1.29)점으로 전후 차이는 3.43(±1.68)점이었으며, 대조군의 사전 구강상태는 15.00(±2.32)점에서 사후 구강상태 16.14±(2.77점)이고 전후차이 1.14(±2.80)점으로 실험군의 구강상태가 개선되었음을 알 수 있었으며 통계적으로 유의한 차이를 보여 가설이 지지되었다(U=42.50, p=.031)(Table 4).
- 제 2가설인 ‘0.1% 클로르헥시딘을 사용한 실험군은 탄툼 액을 사용한 대조군보다 구강내 세균의 발생빈도가 적을 것이다’를 검정한 결과, 실험군에서는 6건에서 5건으로 감소하였고, 대조군에서는 5건에서 12건으로 증가하였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 가설은 기각되었다(χ²=5.911, p=.052)(Table 5).
후속연구
- 1) 중환자실의 기관내관을 삽입한 환자대상을 확대하여 연구하되, 구강간호 횟수 및 입원기간에 따른 변화가 있는지 반복연구를 시도하여야 한다.
- 3) 중환자실 환자의 특성에 맞는 구강상태 측정도구의 개발과 그에 따른 구강간호 프로토콜의 개발이 필요하다.
- 1% 클로르헥시딘을 사용하는 것이 탄툼액을 사용하는 것보다 항균효과에 더 효과적인 것으로 사료된다. 그러나 Potting, Uitterhoeve, Scholte와 Van (2006)은 항암요법 환자의 구강점막염을 예방하고 감소하기 위한 구강 함수액에 대한 문헌연구에서 클로르헥시딘이 효과적이라고 말 할 수는 없다고 하였고, 본 연구결과에서 통계적 유의미한 차이를 보지 못했으므로 클로르헥시딘과 탄툼액 구강 함수액에 대한 연구는 반복적으로 계속 이루어져야 하며 이를 위한 보다 투자적이고 장기적인 연구가 진행되어야 한다.
- 이와 같이 선행연구와 비교해 보았을 때, 중환자의 구강상태를 개선시키기 위한 구강 함수액으로써 클로르헥시딘과 탄툼액 사용 유무에 대한 분명한 결론을 내리기가 어렵다는 것을 알 수 있다. 본 연구에서는 클로르헥시딘이 탄툼액보다 구강상태를 개선시키는 것으로 나타났으나 탄툼액을 사용한 선행연구가 부족하고 구강간호 대상자가 다양하지 못하므로 클로르헥시딘과 탄툼액에 대한 반복적 연구가 앞으로 더 이루어져야 함을 시사하고 있다.
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