[논문]소아 상행 대장 게실염 천공 1예

백준우; 신재영; 이지현; 정소영; 정아영; 김정원; 이건희

doi:10.5223/kjpgn.2010.13.2.193

소아 상행 대장 게실염 천공 1예
A Case of Ascending Colon Diverticulitis with Perforation in a Child 원문보기

대한소아소화기영양학회지 = Korean journal of pediatric gastroenterology and nutrition, v.13 no.2, 2010년, pp.193 - 198

백준우 (한림대학교 강남성심병원 소아과학교실) , 신재영 (한림대학교 강남성심병원 소아과학교실) , 이지현 (한림대학교 강남성심병원 소아과학교실) , 정소영 (한림대학교 강남성심병원 외과학교실) , 정아영 (한림대학교 강남성심병원 영상의학과교실) , 김정원 (한림대학교 강남성심병원 병리학교실) , 이건희 (한림대학교 강남성심병원 소아과학교실)

초록
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우측 대장 게실은 주로 선천적으로 대장 바깥쪽으로 돌출된 소낭으로 지속적인 변비 등으로 인한 장내 압력에 의해 소낭이 돌출되는 퇴행성 변화에 의한 좌측 대장 게실과 구별된다. 따라서 좌측 대장 게실에 비하여 발견되는 연령이 10~20세 정도 낮은 편이지만, 20세 미만소아 발생률은 적고, 특히 어린 소아에서의 발생보고는 매우 드물다. 또한 우측 대장 게실염의 경우 우하복부 동통을 일으키는 많은 질환과 감별이 어렵고 급성 충수 돌기염으로 오진되는 경우가 드물지 않아서 실제 급성 충수 돌기염으로 생각하고 수술을 하였는데 수술해 보니 대장 게실염인 경우가 종종 보고되고 있다. 저자들은 심한 우하복부 통증으로 인해 급성 충수 돌기염으로 오인되었던 6세 여아에서 복부 전산화 단층 촬영으로 우측 대장에 분변 매복이 동반한 급성 게실염을 진단하고 게실 천공의 합병증으로 인해 수술적 치료를 시행한 예를 보고하는 바이다.

Abstract ▼ AI-Helper

A diverticulum is a blind pouch communicating with the gut. The term "diverticulitis" indicates inflammation of a diverticulum or diverticula, which is commonly accompanied by gross or microscopic perforation. Acute diverticuitis is a rare disorder in early childhood. Itis difficult to diagnose acute right colon diverticulitis from common causes of RLQ pain. We report a case of acute diverticulitis in the right colon in a 6-year-old girl. She complained of typical RLQ pain mimicking acute appendicitis,but was diagnosed with acute diverticulitis by CT scanning. Conservative treatment failed because of peritonitis due to perforation of an inflamed diverticulum. After the diverticulcetomy, the symptoms resolved.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

우측 게실염이 좌측 게실염에 비해 호발 연령이 빠르다 해도 소아에서 대장 게실 혹은 대장 게실염의 발병률에 대한 통계는 아직 없으며, 10세 미만의 소아에서 천공을 동반한 급성 게실염의 국내 보고는 아직 없다^2,4,5). 이에 저자들은 국소화되는 우하복부 복통 및 발열로 급성 게실염 천공을 진단한 소아 환자를 보고하고자 한다.
또한 우측 대장 게실염의 경우 우하복부 동통을 일으키는 많은 질환과 감별이 어렵고 급성 충수 돌기염으로 오진되는 경우가 드물지 않아서 실제 급성 충수 돌기염으로 생각하고 수술을 하였는데 수술해 보니 대장 게실염인 경우가 종종 보고되고 있다. 저자들은 심한 우하복부 통증으로 인해 급성 충수 돌기 염으로 오인되었던 6세 여아에서 복부 전산화 단층 촬영으로 우측 대장에 분변 매복이 동반한 급성 게실염을 진단하고 게실 천공의 합병증으로 인해 수술적 치료를 시행한 예를 보고하는 바이다.

제안 방법

물론 당시의 미만성 복통이 우하복부의 국소적인 동통이 아니었으며 저절로 소실되는 양상이었기 때문에 게실에 의한 통증과 연관성을 확인하기는 어려운 점이 있으며 복부 초음파로 염증이 심하지 않은 작은 게실의 진단이 어려울 수 있어 게실염 진단 당시와 비교에 한계가 있다. 그러나 환자가 이전의 복통과는 다르게 우하복부 국소 압통을 극심하게 호소하였고 증상 시작일로부터 점차 심해지는 양상을 보여 급성 충수염을 포함한 우측 급성 복증에 대한 감별 진단을 요하였으며 복부 전산화 단층 촬영을 시행하여 우측 대장게실염으로 진단하게 되었다. 실제로 급성 충수염의 발생 빈도에 대한 우측 대장 게실염의 발생은 1∼1.
4℃)이 동반되었고 복부 촉진에서 전일에 비하여 심한 압통과 반발통이 있었다. 복부 단순 촬영에서 특이 소견 없었으나 복부 초음파(Fig. 2)에서는 종괴 주변부의 부종의 심화 및 과 도플러를 통한 혈류 증가로 염증 악화 및 천공의 가능성을 의심하여 수술적 치료를 시행하기로 하였다. 수술 소견으로는(Fig 3) 우하복부에 대망으로 둘러싸인 4 cm 직경의 염증성 종괴가 있었고, 이 종괴는 전 복벽 및 소장의 일부와도 유착을 보이며 군데군데 회색의 고름이 침윤되어 있었다.
본 증례에서도 환자가 배꼽주변부터 우하복부까지 광범위한 복통을 호소하였으나 발병 첫날부터 우하복부 복통을 호소하였으며 구토와 발열은 발병 시에 없었으며 비교적 백혈구 증다증과 호중구 증가도 심하지 않은 편이었다. 복부 전산화 단층 촬영의 시행으로 게실염으로 진단 후 항생제를 포함한 대증적 치료를 우선 시행하였으나 반발통 등 복막 자극 증상의 악화 및 발열이 시작되어 복부 초음파를 추적 시행하였고 장간막과 주변 장 벽의 염증성 비후가 심화되고 게실 주변 삼출액으로 보이는 복수의 증가 소견으로 천공에 의한 복막염이 생기면서 전신 독성 증상이 악화된 것으로 판단하여 수술을 결정하였다. 수술은 우선 게실 절제술을 시도하였으나 주변부의 염증 소견으로 인한 직접 문합의 어려움으로 일부 장 절제 및 측측 문합을 요하였다.
이는 응급 수술의 경우 주변부 염증으로 인해 절제 부위의 문합의 어려움으로 주변 장 절제가 동반되기 때문으로 생각한다. 본 증례도 주변부의 염증 심화로 게실 절제술만으로는 문합의 어려움으로 주변장 절제를 시행하게 되었다. 대부분의 게실염이 보존적 치료에 잘 반응하지만 본 증례는 어린 나이에도 불구하고 심한 분변 결석 매복이 동반되어 있었던 것이 보전적 치료에 호전되지 않고 조기 천공으로 진행하여 수술적 치료를 요하게 된 원인일 수 있을 것이다.
치료 경과: 급성 충수염이 아닌 우측 결장 게실에 동반된 게실염이 합병된 것으로 진단하고 Ampicillinsulbactam (150 mg/kg/day)와 Netilmicin sulfate (6 mg/kg/day)를 병용 사용하였다. 입원 2일째 복통이 심해지며 발열(38.
수술은 일차적으로 우하복부 횡절개를 통한 게실 절제술을 시도하였으나 절제 변연의 부종이 심하여 일차 봉합이 어렵고, 회맹 협착이 합병될 가능성이 높을 것으로 예상되어 회맹절제술로 전환하였다. 회맹판막 근위 4.5 cm 위치의 말단 회장과 게실 원위 상행결장을 절단 후 스테플러를 이용하여 기계적 측측 문합을 시행하고, 배액관 삽입 후 수술 종료하였다. 수술로 절제된 게실 및 장 절제 조직에 대한 조직학 소견으로 게실은 근육층을 포함하고 있었으며 염증 세포가 증가되고 점막 및 점막 하층이 소실된 천공이 관찰되었다(Fig.

대상 데이터

2)에서는 종괴 주변부의 부종의 심화 및 과 도플러를 통한 혈류 증가로 염증 악화 및 천공의 가능성을 의심하여 수술적 치료를 시행하기로 하였다. 수술 소견으로는(Fig 3) 우하복부에 대망으로 둘러싸인 4 cm 직경의 염증성 종괴가 있었고, 이 종괴는 전 복벽 및 소장의 일부와도 유착을 보이며 군데군데 회색의 고름이 침윤되어 있었다. 대망을 박리한 후, 상행결장 전벽에 회맹판막에 접해 있는 약 2 cm 직경의 게실이 관찰되었으며, 게실의내경과 동일한 직경의 분변 결석이 내부에 단단히 매복 되어 있었으며 점막을 포함한 게실벽의 괴사로 인한 천공이 관찰되었고, 반응성 충수염과 장간막 림프절염이 동반되어 있었다.
5 cm 위치의 말단 회장과 게실 원위 상행결장을 절단 후 스테플러를 이용하여 기계적 측측 문합을 시행하고, 배액관 삽입 후 수술 종료하였다. 수술로 절제된 게실 및 장 절제 조직에 대한 조직학 소견으로 게실은 근육층을 포함하고 있었으며 염증 세포가 증가되고 점막 및 점막 하층이 소실된 천공이 관찰되었다(Fig. 4). 함께 절제된 주변 림프선과 맹장 및 충 수에는 광범위한 림프구 증식이 동반되어 있었다.
진찰 소견: 입원 시 신장은 116 cm (50∼75 백분위수), 체중은 20 kg (50 백분위수)이었다.

성능/효과

수술 소견으로는(Fig 3) 우하복부에 대망으로 둘러싸인 4 cm 직경의 염증성 종괴가 있었고, 이 종괴는 전 복벽 및 소장의 일부와도 유착을 보이며 군데군데 회색의 고름이 침윤되어 있었다. 대망을 박리한 후, 상행결장 전벽에 회맹판막에 접해 있는 약 2 cm 직경의 게실이 관찰되었으며, 게실의내경과 동일한 직경의 분변 결석이 내부에 단단히 매복 되어 있었으며 점막을 포함한 게실벽의 괴사로 인한 천공이 관찰되었고, 반응성 충수염과 장간막 림프절염이 동반되어 있었다. 수술은 일차적으로 우하복부 횡절개를 통한 게실 절제술을 시도하였으나 절제 변연의 부종이 심하여 일차 봉합이 어렵고, 회맹 협착이 합병될 가능성이 높을 것으로 예상되어 회맹절제술로 전환하였다.
영상의학검사 소견: 입원 당시 시행한 단순 복부 촬영에서는 특이 소견이 없었으나, 우하복부 국소화 통증으로 급성 충수염을 의심하여 시행한 복부 전산화 단층촬영(Fig. 1)에서 상행 결장의 전방부에서 기시하는 벽의 비후를 동반하며 주변부에 고밀도 음영을 동반한 1.5×1.8 cm 둥근 종괴가 주변부의 염증 반응 및 우측 대장의 장벽 비후와 소량의 복수를 동반하여 관찰되었다.
함께 절제된 주변 림프선과 맹장 및 충 수에는 광범위한 림프구 증식이 동반되어 있었다. 환자는 수술 후 7일째 특별한 합병증이 없이 증상이 호전된 상태로 퇴원하였다.

후속연구

진단 후 대부분 보존적 치료에 잘 반응하지만 게실 내부의 분변 내용물의 매복 정도와 염증 정도에 따라 천공 등의 합병증이 발생할 수 있으므로 증상에 따라 수술적 치료를 결정할 수 있다. 그러나 합병증이 동반되지 않은 대장 게실염의 경우에는 보존적 치료가 우선적으로 고려될 수 있기 때문에 우하복부 급성 복통이 있을 시 적절한 방사선학적인 검사의 시행으로 급성 충수염과의 감별을 반드시 시행하여 불필요한 개복 수술을 피해야 할 것이다.
본 증례도 주변부의 염증 심화로 게실 절제술만으로는 문합의 어려움으로 주변장 절제를 시행하게 되었다. 대부분의 게실염이 보존적 치료에 잘 반응하지만 본 증례는 어린 나이에도 불구하고 심한 분변 결석 매복이 동반되어 있었던 것이 보전적 치료에 호전되지 않고 조기 천공으로 진행하여 수술적 치료를 요하게 된 원인일 수 있을 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	게실의 위치에 따른 차이는?	게실의 위치에 따라 좌측 대장의 게실과 우측 대장의 게실로 흔히 구분하는데 두 질환은 원인에 차이가 있다. 좌측 대장 게실 질환은 주로 S상 결장을 비롯한 좌측 대장에 변비와 같은 지속적인 압력에 의한 퇴행성 변화의 일종으로 여겨지며 우측 대장 게실 질환은 주로 근육층을 포함한 장벽 전 층이 돌출되어 주머니를 형성하는 진성 게실의 형태로 선천성 게실인 경우를 포함한다1). 게실 자체는 대부분 무증상이기 때문에 맹관 내 염증이 발생한 게실염에 의해 증상 발현 및 진단을 하게 되는 경우가 대부분이며 우측 게실염이 좌측 게실염에 비해 호발 연령이 10∼20세 정도 낮은 30∼40대에서 주로 발생한다2,3).
	대장 게실은 무엇으로 이루어져 있는가?	대장 게실은 장관과 소통하는 맹관으로 점막과 근육 층으로 이루어져 있다. 게실의 위치에 따라 좌측 대장의 게실과 우측 대장의 게실로 흔히 구분하는데 두 질환은 원인에 차이가 있다.
	대장 게실의 초기 치료의 구성에는 무엇이 있는가?	대장 게실 자체는 증상이 미미한 경우 치료를 필요로 하지 않으나 20∼30%에서 게실염으로 진행하게 되며 게실염은 대개 입원 치료를 요하게 되는데, 대부분 보존적 치료만으로 호전을 보인다5,13,16). 초기 치료의 구성으로는 산소 및 수액 공급, 전해질 교정, 장의 휴식을 위한 금식 등이 해당한다. 항생제의 선택은 장내 세균 총의 구성상 호기성, 혐기성 균 감염이 모두 가능하기에 경험적 광범위 항생제로 세포탁심 또는 세푸록심 혹은 메트로니다졸의 병합요법과 겐타마이신을 추천하였다4,5,7).

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용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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