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문제 정의
- 저자들은 2005년에 복강 내 식도공장문합술을 이용한 전 복강경하 위전절제술(totally laparoscopic total gastrectomy, TLTG)의 첫 증례를 보고한 바 있는데(7) 그 이후로 2009년 9월에 이르기까지 총 11예의 TLTG를 시행하였다. 이에 그 경험을 분석하여 이 수술의 방법을 보고하고 기술적인 용이성과 안전성에 대해 알아보기 위해 본 연구를 진행하게 되었다.
제안 방법
- (2) 측측 식도공장문합술: 상술한 바대로 식도를 준비한 후 Treitz 인대 하방 20 cm에서 공장을 절단한 후 절단된 원위부 공장을 횡행결장의 후방을 통해 복부 식도 근처로 끌어올렸다. Fig.
- (3) Uncut Roux-en-Y 식도공장문합술: Treitz 인대 하방의 공장을 횡행결장의 전방으로 끌어올려 복부 식도에 긴장 없이 도달할 수 있는 부위를 선정하여 그 부위에 선형문합기가 들어갈 구멍을 만들고 Fig. 3에서와 같이 좌 하방의 12 mm 투관침을 통해 선형문합기를 넣은 후 양날을 공장과 복부 식도에 넣고 발사하여 측측 루프 식도공장문합술을 시행하였다. 이후 문합기가 들어갔던 구멍은 손바느질을 이용하여 막았다.
- 림프절 절제는 모든 환자들 대상으로 D1＋β (1군 림프절＋7, 8a, 9번 림프절) 이상의 림프절 절제를 시행하는 것을 기본으로 하였고 만약 수술 전 위내시경 소견에서 점막하층으로의 침윤이 의심되면서 종양의 크기가 2 cm를 초과하는 경우에는 비문 림프절(10번 림프절) 절제를 제외한 D2 림프절 절제술을 시행하였다. 그리고 수술 중 비문 림프절이나 비문 림프절과 연접한 림프절들(4Sa, 4Sb, 11d 림프절)의 종대가 관찰될 경우에는 비문 림프절 절제를 포함하는 D2 림프절 절제술을 시행하였다. 비문 림프절 절제는 비장을 보존한 채 비문의 혈관들을 따라 그 주변의 림프절을 포함하는 지방 및 연부조직들을 박리하는 방식으로 진행하였다.
- 4에 표시하였다. 두 명의 환자에서 수술 중 합병증이 발생하였는데 한 환자에서는 비장정맥의 손상으로 인한 출혈로 예기치 않았던 비장절제술을 시행하였고 나머지 한 환자에서는 기능적 단단 식도공장문합술(Fig. 1) 이후 문합부의 공장측에서 허혈성 변화가 발생하여 문합부를 절제하고 측측 식도공장문합술(Fig. 2)로 전환하였는데 두 환자 모두 개복 수술로 전환하지 않고 수술을 끝낼 수 있었다. 본 연구에서 시행되었던 복강 내 식도공장문합술의 종류는 기능적 단단 식도공장문합술이 6예, 측측 식도공장문합술이 4예 그리고 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술이 1예였다.
- 림프절 절제는 모든 환자들 대상으로 D1＋β (1군 림프절＋7, 8a, 9번 림프절) 이상의 림프절 절제를 시행하는 것을 기본으로 하였고 만약 수술 전 위내시경 소견에서 점막하층으로의 침윤이 의심되면서 종양의 크기가 2 cm를 초과하는 경우에는 비문 림프절(10번 림프절) 절제를 제외한 D2 림프절 절제술을 시행하였다.
- 림프절 절제가 끝난 후에 식도 열공 주변을 박리하고 횡경막식도인대를 박리하여 식도가 복강 내로 충분히 내려올 수 있도록 준비하였다. 모든 문합은 복강경용 선형 자동문합기(ETS Flex45, Ethicon Enodo-Surgery, Cincinnati, OH, USA; 선형문합기)를 이용한 복강 내 문합의 형식으로 진행하였고 식도공장문합술을 시행할 때 복부 식도가 식도 열공 위로 끌려 올라가는 것을 방지하고 문합하는 중에 하방으로의 견인이 용이하게 하기 위하여 위를 식도로부터 분리하지 않은 채로 문합을 시행하였다. 이런 상태에서 복부 식도의 우측면에 선형문합기를 삽입할 구멍을 만들면 암을 포함하고 있는 위 내부의 내용물이 복강 내로 흘러나올 수 있으므로 위식도접합부를 제대테이프로 결찰하여 이를 예방하였고 결찰해 놓은 제대테이프는 식도를 하방으로 견인하는 용도로도 사용하였다.
- 문합부의 비틀림을 방지하기 위하여 Roux 각과 남아 있는 위간인대 사이에 1∼2바늘 정도 비연속 봉합하여 Roux 각을 고정하였다.
- 문합이 끝난 후 절제된 조직을 플라스틱 백에 담아서 배꼽 투관침 부위를 3 cm까지 확장하여 복강 외로 배출하였다.
- 이런 상태에서 복부 식도의 우측면에 선형문합기를 삽입할 구멍을 만들면 암을 포함하고 있는 위 내부의 내용물이 복강 내로 흘러나올 수 있으므로 위식도접합부를 제대테이프로 결찰하여 이를 예방하였고 결찰해 놓은 제대테이프는 식도를 하방으로 견인하는 용도로도 사용하였다. 복강 내 식도공장문합 술은 기능적 단단 식도공장문합술(Functional end-to-end esophagojejunostomy)(Fig. 1), 측측 식도공장문합술(Fig. 2), 그리고 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술(Fig. 3)의 세 가지 방법으로 시행하였다.
- 환자의 자세는 앙와위에 다리를 벌린 채 역 Trendelenburg 자세를 취하였고 카메라 조수는 환자의 다리 사이에 위치하였고 술자는 주로 환자의 오른쪽에 그리고 제 1조수는 환자의 왼쪽에 서서 수술을 진행하였고 필요에 따라 술자와 제 1조수가 서로 자리를 바꾸어가면서 수술을 진행하였다. 복부 투관침은 모두 5개를 사용하였는데 배꼽 안쪽에 카메라용 11 mm 투관침을, 좌우 중 복부에 12 mm 투관침 2개를, 그리고 좌우 늑골 하연에 5 mm 투관침 2개를 사용하였으며 수술 중 기복은 12 mmHg를 유지하였다. 림프절 절제는 모든 환자들 대상으로 D1＋β (1군 림프절＋7, 8a, 9번 림프절) 이상의 림프절 절제를 시행하는 것을 기본으로 하였고 만약 수술 전 위내시경 소견에서 점막하층으로의 침윤이 의심되면서 종양의 크기가 2 cm를 초과하는 경우에는 비문 림프절(10번 림프절) 절제를 제외한 D2 림프절 절제술을 시행하였다.
- 본 연구에서 발생하였던 2예의 수술 중 합병증들 중 예기치 않았던 비장절제술의 경우 비장동맥의 원위부 림프절(11d)을 절제하는 과정에서 비장정맥에 손상을 주었고 지혈이 되지 않아서 비장절제술을 시행하게 되었다. 복강경하위전절제술의 림프절절제술의 과정에서 기술적으로 가장 힘든 부분이 비장동맥의 주변과 비문 주변을 박리하는 과정과 단위동맥을 비장동맥의 기시부에서 처리하는 과정일 것이다.
- 그리고 수술 중 비문 림프절이나 비문 림프절과 연접한 림프절들(4Sa, 4Sb, 11d 림프절)의 종대가 관찰될 경우에는 비문 림프절 절제를 포함하는 D2 림프절 절제술을 시행하였다. 비문 림프절 절제는 비장을 보존한 채 비문의 혈관들을 따라 그 주변의 림프절을 포함하는 지방 및 연부조직들을 박리하는 방식으로 진행하였다. 림프절 절제가 끝난 후에 식도 열공 주변을 박리하고 횡경막식도인대를 박리하여 식도가 복강 내로 충분히 내려올 수 있도록 준비하였다.
- (1) 기능적 단단 식도공장문합술: 이 방법은 Matsui 등(9)이 보고한 방법으로 Roux 각으로 올린 공장의 장간막 반대 측의 끝 부분과 복부 식도의 우측면 사이에 선형문합기를 이용하여 기능적 단단문합의 형태로 측측 문합을 시행하는 방법이다. 상술한 바대로 식도를 준비한 후 Treitz 인대 하방 20 cm에서 공장을 절단한 후 절단된 원위부 공장을 횡행결장의 후방을 통해 복부 식도 근처로 끌어올렸다. Fig.
- 수술 전에 위내시경 소견과 복부 전산화단층촬영을 통해 조기위암으로 진단된 환자들 중 나이가 80세를 넘지 않고 심각한 동반 질환이 없으며 미국마취과학회(American Society for Anesthesiology, ASA) 분류(8)로 2점 이하이면서 병변이 위의 중 1/3 혹은 상 1/3에 위치한 환자들이 본 연구의 대상이 되었다. 수술 전에 모든 환자들을 대상으로 술자가 다시 위내시경을 시행하여 정확한 병변의 위치와 위식도접합부와 병변까지의 거리를 측정하였고 이를 통해 확보한 정보를 수술 중에 식도의 절제연을 결정하는 데 활용하였다.
- 이후 문합기가 들어갔던 구멍은 손바느질을 이용하여 막았다. 식도공장문합부 하방 50 cm 되는 부위와 Treitz 인대 하방 15 cm 부위의 공장 사이에서 선형문합기를 이용한 측측 공장공장문합술을 시행하였고 문합기가 들어갔던 구멍은 손바느질을 이용하여 막았다. 이후 칼날 없는 선형문합기(ETS Flex45 No-Knife Endoscopic Articulating Linear Stapler, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)에 흰색 cartridge를 장착하여 루프 식도공장문합부의 근위부 5 cm 되는 수입각에서 발사하여 in-continuity stapling(10)을 시행하였다.
- 이후 식도에 연결되어 있던 절제된 조직을 선형문합기를 이용하여 절제하고 문합기가 들어갔던 구멍은 손바느질을 이용하여 막았다. 식도공장문합부 하방 50 cm 되는 부위와 Treitz 인대쪽 공장 사이에도 선형문합기를 이용한 측측 공장공장 문합술을 시행하였고 문합기가 들어갔던 구멍은 손바느질을 이용하여 막았다. 문합 후 장간막에 생긴 결손은 모두 연속 혹은 비연속 손바느질을 이용하여 막았다.
- 문합부의 비틀림을 방지하기 위하여 Roux 각과 남아 있는 위간인대 사이에 1∼2바늘 정도 비연속 봉합하여 Roux 각을 고정하였다. 식도공장문합부 하방 50 cm 되는 부위와 Treitz 인대쪽 공장 사이에도 선형문합기를 이용한 측측 공장공장문합술을 시행하였다. 문합기가 들어갔던 구멍은 선형문합기나 혹은 손바느질을 이용하여 막았다.
- 모든 문합은 복강경용 선형 자동문합기(ETS Flex45, Ethicon Enodo-Surgery, Cincinnati, OH, USA; 선형문합기)를 이용한 복강 내 문합의 형식으로 진행하였고 식도공장문합술을 시행할 때 복부 식도가 식도 열공 위로 끌려 올라가는 것을 방지하고 문합하는 중에 하방으로의 견인이 용이하게 하기 위하여 위를 식도로부터 분리하지 않은 채로 문합을 시행하였다. 이런 상태에서 복부 식도의 우측면에 선형문합기를 삽입할 구멍을 만들면 암을 포함하고 있는 위 내부의 내용물이 복강 내로 흘러나올 수 있으므로 위식도접합부를 제대테이프로 결찰하여 이를 예방하였고 결찰해 놓은 제대테이프는 식도를 하방으로 견인하는 용도로도 사용하였다. 복강 내 식도공장문합 술은 기능적 단단 식도공장문합술(Functional end-to-end esophagojejunostomy)(Fig.
- 식도공장문합부 하방 50 cm 되는 부위와 Treitz 인대 하방 15 cm 부위의 공장 사이에서 선형문합기를 이용한 측측 공장공장문합술을 시행하였고 문합기가 들어갔던 구멍은 손바느질을 이용하여 막았다. 이후 칼날 없는 선형문합기(ETS Flex45 No-Knife Endoscopic Articulating Linear Stapler, Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA)에 흰색 cartridge를 장착하여 루프 식도공장문합부의 근위부 5 cm 되는 수입각에서 발사하여 in-continuity stapling(10)을 시행하였다.
- 전신마취 유도 후에 비위관을 삽입하였고 이 비위관을 통해 수술 중에 위 내에 고이는 위액 및 공기를 반복적으로 흡인하여 췌장 원위부와 비문부 림프절을 절제할 때와 단위정맥을 기시부에서 결찰할 때 궁륭부(fundus)의 팽창에 의해 수술 시야가 가리는 현상을 방지하였고 문합과 동시에 비위관은 제거하였다. 환자의 자세는 앙와위에 다리를 벌린 채 역 Trendelenburg 자세를 취하였고 카메라 조수는 환자의 다리 사이에 위치하였고 술자는 주로 환자의 오른쪽에 그리고 제 1조수는 환자의 왼쪽에 서서 수술을 진행하였고 필요에 따라 술자와 제 1조수가 서로 자리를 바꾸어가면서 수술을 진행하였다.
- 전신마취 유도 후에 비위관을 삽입하였고 이 비위관을 통해 수술 중에 위 내에 고이는 위액 및 공기를 반복적으로 흡인하여 췌장 원위부와 비문부 림프절을 절제할 때와 단위정맥을 기시부에서 결찰할 때 궁륭부(fundus)의 팽창에 의해 수술 시야가 가리는 현상을 방지하였고 문합과 동시에 비위관은 제거하였다. 환자의 자세는 앙와위에 다리를 벌린 채 역 Trendelenburg 자세를 취하였고 카메라 조수는 환자의 다리 사이에 위치하였고 술자는 주로 환자의 오른쪽에 그리고 제 1조수는 환자의 왼쪽에 서서 수술을 진행하였고 필요에 따라 술자와 제 1조수가 서로 자리를 바꾸어가면서 수술을 진행하였다. 복부 투관침은 모두 5개를 사용하였는데 배꼽 안쪽에 카메라용 11 mm 투관침을, 좌우 중 복부에 12 mm 투관침 2개를, 그리고 좌우 늑골 하연에 5 mm 투관침 2개를 사용하였으며 수술 중 기복은 12 mmHg를 유지하였다.
대상 데이터
- 4였다. 10명의 환자들은 위의 중 혹은 상 1/3에 위치한 조기위암으로, 나머지 1명의 환자는 유문부의 조기위암과 위 체부의 악성 림프종으로 TLTG를 시행 받았다. 위절제술 이외에 동반된 수술은 공장의 이소췌에 대한 공장절제술 1예와 수술 중 비장정맥 손상에 의한 출혈로 인한 비장절제술 1예가 있었다.
- 2005년 2월부터 2009년 9월까지 가톨릭대학교 인천성모병원에서 조기위암으로 진단되어 TLTG를 시행 받은 연속적인 11명의 환자들을 대상으로 하였다. 수술 전에 위내시경 소견과 복부 전산화단층촬영을 통해 조기위암으로 진단된 환자들 중 나이가 80세를 넘지 않고 심각한 동반 질환이 없으며 미국마취과학회(American Society for Anesthesiology, ASA) 분류(8)로 2점 이하이면서 병변이 위의 중 1/3 혹은 상 1/3에 위치한 환자들이 본 연구의 대상이 되었다.
- 2005년 2월부터 2009년 9월까지 가톨릭대학교 인천성모병원에서 조기위암으로 진단되어 TLTG를 시행 받은 연속적인 11명의 환자들을 대상으로 하였다. 수술 전에 위내시경 소견과 복부 전산화단층촬영을 통해 조기위암으로 진단된 환자들 중 나이가 80세를 넘지 않고 심각한 동반 질환이 없으며 미국마취과학회(American Society for Anesthesiology, ASA) 분류(8)로 2점 이하이면서 병변이 위의 중 1/3 혹은 상 1/3에 위치한 환자들이 본 연구의 대상이 되었다. 수술 전에 모든 환자들을 대상으로 술자가 다시 위내시경을 시행하여 정확한 병변의 위치와 위식도접합부와 병변까지의 거리를 측정하였고 이를 통해 확보한 정보를 수술 중에 식도의 절제연을 결정하는 데 활용하였다.
- 저자들은 2005년에 복강 내 식도공장문합술을 이용한 전 복강경하 위전절제술(totally laparoscopic total gastrectomy, TLTG)의 첫 증례를 보고한 바 있는데(7) 그 이후로 2009년 9월에 이르기까지 총 11예의 TLTG를 시행하였다. 이에 그 경험을 분석하여 이 수술의 방법을 보고하고 기술적인 용이성과 안전성에 대해 알아보기 위해 본 연구를 진행하게 되었다.
성능/효과
- 식도공장문합부를 절제하고 나자 복부 식도가 짧아져서 기능적 단단문합의 형태로 문합을 다시 하기에는문합부에 너무 과도한 긴장이 발생하여 측측 식도공장문합 술을 시행하였는데 긴장 없이 문합이 잘 이루어졌다. 게다가 실제 시행해보면서 측측 식도공장문합술이 기능적 단단식도공장문합술에 비해 기술적으로 훨씬 간편함을 알게 되었다. 저자들은 이 증례를 경험한 후부터 식도공장문합술에는 항상 측측 식도공장문합술을 이용하게 되었다.
- 만약 이 문합술을 식도공장문합술에 적용한다면 문합 시간이 획기적으로 줄어들어 수술 시간을 단축시킬 수 있을 것으로 생각하여 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술을 시행하게 되었고 실제로 문합 시간을 55분으로 단축시킬 수 있었다. 그러나 이 환자는 수술 후 6일째 상부위장관조영술을 통해 문합부 후방에서 경미한 누출이 있는 것이 확인되어 보존적인 치료를 시행하였으며 수술 후 49일째에 호전되어서 퇴원하였다. 이 환자의 경우 수술 후 3일째 시행했던 상부위장관조영술에서는 누출이 관찰되지 않았기 때문에 누출의 원인은 문합 당시의 기술적인 오류보다는 문합부에 걸린 과도한 긴장 때문이라고 판단하였다.
- 모든 문합 방법들에서 개복 수술로의 전환 예는 한 예도 없었고 기능적 단단 식도공장문합술과 측측 식도공장문합술에서 수술 중 및 수술 후 합병증이 1예씩 있었고 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술에서 문합부 누출이 있었다. 기능적 단단식도공장문합술에서의 수술 후 합병증은 상처 장액종이었고 측측 식도 공장문합술에서의 수술 후 합병증은 혈소판 감소증이었다(Table 3).
- 첫 가스 배출 시기와 유동식 섭취 개시 시기, 수술 후 재원 일수는 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술을 제외한 나머지 수술 방법들에서는 유사하였다. 모든 문합 방법들에서 개복 수술로의 전환 예는 한 예도 없었고 기능적 단단 식도공장문합술과 측측 식도공장문합술에서 수술 중 및 수술 후 합병증이 1예씩 있었고 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술에서 문합부 누출이 있었다. 기능적 단단식도공장문합술에서의 수술 후 합병증은 상처 장액종이었고 측측 식도 공장문합술에서의 수술 후 합병증은 혈소판 감소증이었다(Table 3).
- 복강경 위암 수술에서 있어서 최소 침습성 그리고 안전성과 더불어 반드시 고려되어야 하는 사항이 종양학적인적정성인데 본 연구에서 절제된 림프절의 평균 개수는 46.6개로 다른 보고들(2,5)에 비해 더 많았으며 종양학적인 적정성도 어느 정도 충족되었다고 생각한다.(18)
- 2)로 전환하였는데 두 환자 모두 개복 수술로 전환하지 않고 수술을 끝낼 수 있었다. 본 연구에서 시행되었던 복강 내 식도공장문합술의 종류는 기능적 단단 식도공장문합술이 6예, 측측 식도공장문합술이 4예 그리고 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술이 1예였다. 수술 후 첫 가스 배출 시기는 평균 3.
- 저자들은 이 증례를 경험한 후부터 식도공장문합술에는 항상 측측 식도공장문합술을 이용하게 되었다. 본 연구에서의 수술 시간은 평균 385.6분으로 Shinohara 등(6)의 TLTG의 수술 시간과 유사하나 우리나라의 LATG(2)의 수술 시간보다는 훨씬 길었다. 이러한 수술 시간의 차이에는 평균 97.
- 9일이었다. 세 명의 환자(27.3%)에서 수술 후 합병증이 발생하였는데 상처 장액종이 1예, 문합부 누출이 1예, 그리고 혈소판 감소증이 1예 있었다. 이 중 문합부 누출이 있었던 환자는 보존적인 치료 후 호전되어서 퇴원하였다.
- 수술 후 중위 추적기간 30.8개월(범위 1∼60개월) 동안 한 명의 환자가 수술 후 합병증으로 사망하였고 암의 재발이나 암에 의한 사망은 한 예도 없었다.
- 수술 후 첫 가스 배출 시기는 평균 3.0±0.9일이었고 유동식 섭취 개시 시기는 평균 6.1±7.6일이었으며 수술 후 평균 재원일수는 14.2±11.9일이었다.
- 3%)에서 수술 후 합병증이 발생하였는데 상처 장액종이 1예, 문합부 누출이 1예, 그리고 혈소판 감소증이 1예 있었다. 이 중 문합부 누출이 있었던 환자는 보존적인 치료 후 호전되어서 퇴원하였다. 혈소판 감소증이 있었던 환자는 수술 후 별다른 출혈의 증거 없이 4일째부터 발생한, 혈소판 수혈에 반응하지 않는, 원인 불명의 심한 혈소판 감소증으로 인해 수술 후 6일째 복강 내 출혈이 발생하여 사망하였다(Table 1).
- 평균 문합 시간은 기능적 단단 식도공장문합술이 80.3±9.7분, 측측 식도공장문합술이 133.8±94.3분 그리고 uncut Roux-en-Y 식도공장문합술이 55분이었다.
- 이 중 문합부 누출이 있었던 환자는 보존적인 치료 후 호전되어서 퇴원하였다. 혈소판 감소증이 있었던 환자는 수술 후 별다른 출혈의 증거 없이 4일째부터 발생한, 혈소판 수혈에 반응하지 않는, 원인 불명의 심한 혈소판 감소증으로 인해 수술 후 6일째 복강 내 출혈이 발생하여 사망하였다(Table 1). 수술 후 중위 추적기간 30.
- 환자들에게 소모된 선형문합기의 카트리지의 수는 기능적 단단 식도공장문합술에서 평균 6.8±1.5개, 측측 식도공장문합술에서 6.0±2.0개 그리고 uncut Roux-en-Y 식도공장문합 술에서 5개였다.
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