Purpose: Peritoneal carcinomatosis (PC) has a dismal prognosis and is occasionally encountered during initial exploration in patients with gastric cancer. The clinicopathological characteristics and survival were analyzed in patients with gastric cancer and PC. Materials and Methods: Among 2,083 gas...
Purpose: Peritoneal carcinomatosis (PC) has a dismal prognosis and is occasionally encountered during initial exploration in patients with gastric cancer. The clinicopathological characteristics and survival were analyzed in patients with gastric cancer and PC. Materials and Methods: Among 2,083 gastric cancer patients who received surgery at the department of surgery, Hanyang University Hospital from 1992 to 2009, 130 patients revealed PC. Ten patients who were lost during follow-up were excluded. The remaining 120 patients were divided into three groups according to the type of surgery. The degree of PC was classified into P1(to the adjacent peritoneum) and P2 (to the distant peritoneum). Various other clinicopathological factors were analyzed using univariate and multivariatec survival analyses. Results: Systemic chemotherapy (SC), type of surgery, lymph node dissection, degree of PC, and presence of ascites were significant prognostic factors. However, age, gender, resection of PC, and Borrmann type were not significant prognostic factors. In a multivariate analysis, SC and the degree of PC were independent prognostic factors. The survival benefit of SC was significant without reference to the type of surgery or degree of PC. Conclusions: A gastrectomy should be considered feasible in patients with gastric cancer and PC. The independent favorable prognostic factors were SC and a low degree of PC. SC improved the prognosis regardless of operation type and degree of PC.
Purpose: Peritoneal carcinomatosis (PC) has a dismal prognosis and is occasionally encountered during initial exploration in patients with gastric cancer. The clinicopathological characteristics and survival were analyzed in patients with gastric cancer and PC. Materials and Methods: Among 2,083 gastric cancer patients who received surgery at the department of surgery, Hanyang University Hospital from 1992 to 2009, 130 patients revealed PC. Ten patients who were lost during follow-up were excluded. The remaining 120 patients were divided into three groups according to the type of surgery. The degree of PC was classified into P1(to the adjacent peritoneum) and P2 (to the distant peritoneum). Various other clinicopathological factors were analyzed using univariate and multivariatec survival analyses. Results: Systemic chemotherapy (SC), type of surgery, lymph node dissection, degree of PC, and presence of ascites were significant prognostic factors. However, age, gender, resection of PC, and Borrmann type were not significant prognostic factors. In a multivariate analysis, SC and the degree of PC were independent prognostic factors. The survival benefit of SC was significant without reference to the type of surgery or degree of PC. Conclusions: A gastrectomy should be considered feasible in patients with gastric cancer and PC. The independent favorable prognostic factors were SC and a low degree of PC. SC improved the prognosis regardless of operation type and degree of PC.
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문제 정의
개복 시 복막파종이 동반된 위암은 파종의 정도나 치료의 방법에 따라 예후에 차이가 있을 수 있기 때문에 예후에 영향을 미치는 인자들을 분석하는 노력이 필요하다.(6-8) 이에 저자들은 복막파종을 동반한 위암 환자에서 어떠한 인자들이 예후에 영향을 미치는가를 알아보고 예후 증진에 도움이 되는 인자를 찾고자 이 연구를 하였다.
제안 방법
0개월, 중앙값: 9개월)이었다. 대상 환자의 연령, 성별, 전신 항암화학 치료 여부, 수술방법, 림프절 곽청술 정도, 복막파종의 정도, 복수의 유무, 복막파종의 절제 여부, 육안형 등 여러 임상병리학적 인자들을 대상으로 단변량 생존분석과 다변량 생존분석을 시행하였다. 수술방법은 위절제군과 위절제술이 불가능했던 경우(우회로술군 및 단순개복술군)로 나누었다.
수술 방법의 선택에 있어 P1의 경우는 주변 장기로의 침윤 (T4) 정도가 심하지 않으면 가능한 한 위 절제술을 시행하였으며 P2&3에 대하여는 너무 심한 복막파종(P3)의 경우가 아니고 T4가 아닌 경우에 대하여는 위 절제술을 우선적으로 고려하였고 T4가 동반된 경우에 대하여는 우회술을, 복막파종이 너무 심한 P3에 대하여는 단순 개복술을 시행하였다. 물론 환자의 전신 상태도 함께 고려하여 수술의 범위와 방법을 최종 판단하였다.
복막파종 정도에 대하여 일본위암규약집(9)에서는 3등급으로 분류하여 P1은 위 주위의 복막에 국한된 파종이 존재하는 경우, P2는 원발복막에 소수의 파종이 존재하는 경우, P3는 원발복막에 다수의 파종이 존재하는 경우로 구분하고 있으며 본 연구에서는 복막 파종 정도에 따라 P1군과 P2&3군으로 양분하였다.
본 연구에서 전신항암화학 치료가 시행된 예에서 전신 항암 화학제의 투약여부는 환자의 수행도(performance status), 동반질환 여부 및 정도, 환자 또는 보호자의 치료 거부 의사 여부, 수술 후 기대생존기간 등 복합요인에 의존하여 결정하였다. 전체 대상환자에 대한 단변량 생존분석에서 전신항암화학제 치료를 시행한 예들의 예후가 미시행군에 비하여 유의하게 양호하였다.
수술 방법의 선택에 있어 P1의 경우는 주변 장기로의 침윤 (T4) 정도가 심하지 않으면 가능한 한 위 절제술을 시행하였으며 P2&3에 대하여는 너무 심한 복막파종(P3)의 경우가 아니고 T4가 아닌 경우에 대하여는 위 절제술을 우선적으로 고려하였고 T4가 동반된 경우에 대하여는 우회술을, 복막파종이 너무 심한 P3에 대하여는 단순 개복술을 시행하였다.
대상 환자의 연령, 성별, 전신 항암화학 치료 여부, 수술방법, 림프절 곽청술 정도, 복막파종의 정도, 복수의 유무, 복막파종의 절제 여부, 육안형 등 여러 임상병리학적 인자들을 대상으로 단변량 생존분석과 다변량 생존분석을 시행하였다. 수술방법은 위절제군과 위절제술이 불가능했던 경우(우회로술군 및 단순개복술군)로 나누었다.
물론 환자의 전신 상태도 함께 고려하였다. 이러한 기준 하에 본 연구에서는 25%인 22예에 대하여 단순개복술을 시행하였고 52예는 위절제술을, 15예는 우회로술을 시행하였다. 복막 파종 예에 대하여 이와 같은 기준을 정하여 시술한 결과 위절제술 관련 사망은 없었으며 수술 관련 합병증의 의미 있는 증가도 없었다.
본 교실에서는 수술 방법의 선택에 대하여 일정한 기준을 가지고 시행하였다. 즉 P1의 경우는 주변 장기로의 침윤(T4)이 없거나 정도가 심하지 않으면 가능한 한 위 절제술을 시행하였다. 즉 P1 31예 가운데 위 절제술은 25예, 우회술은 6예에서 시행되었다.
대상 데이터
1997년 7월부터 2009년 12월 사이에 한양대학교병원 외과에서 위암으로 수술 받은 2,083명의 환자 가운데 개복 시에 복막파종이 발견된 경우는 130명이었으며, 추적관찰이 불가능하였던 10명의 환자를 제외한 120명을 본 연구의 대상으로 하였다. 추적률은 92.
성능/효과
P1군에서는 전신항암화학제 치료를 시행한 군에서 평균생존기간이 57.6개월, 시행하지 않은 군에서 17.0개월, P2&3군에서는 각각 15.5개월 및 9.0개월로 P1군 및 P2&3군 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 나타냈다(Table 3).
8개월)보다 유의하게 길었다. 그리고 위절제술을 시행하지 못하고 위 측로 형성술이나 단순 개복술을 한 경우에도 전신항암화학 치료를 시행한 경우의 평균생존기간(12.8개월)이 전신항암화학제 치료를 시행하지 않은 경우(7.3개월)보다 유의하게 향상되었다. 또한 본 연구에서 연령층에 따른 분석을 시행한 결과 전신항암화학제 치료의 연명 효과는 65세 미만군(n=94)에서는 유의하였으나 65세 이상 군(n=26)에서는 유의하지 않았다.
단변량 생존분석에서 의미 있는 차이를 보였던 임상병리학적 인자들(전신항암화학제 치료 여부, 수술 방법, 림프절 곽청정도, 복막파종 정도, 복수 동반여부)을 이용하여 다변량 생존 분석을 시행한 결과 전신항암화학제 치료 여부와 복막파종의 정도만 생존율에 의미 있는 차이를 보이는 독립적인 인자였다 (Table 2).
본 연구에서 시행한 단변량 생존분석에서 유의한 임상병리학적 인자는 전신항암화학제 치료 여부, 수술 방법, 림프절 곽청 정도, 복막파종 정도, 복수 동반여부였으며, 나이, 복막파종 절제여부, 육안형 등이 중간유의도 값을 나타냈다. 그러나 다변량 생존분석에서는 전신항암화학제 치료여부와 복막파종의 정도만 생존율에 의미 있는 차이를 보이는 독립된 예후 인자였다.
(20) 복막파종이 동반된 위암에서 원발 위암 병소 절제술은 우회로 수술이나 조직검사만을 시행한 경우보다 생존율이 유의하게 높으며 이는 위출구 폐쇄와 출혈, 천공, 조절 불가능한 복수의 발생가능성을 원발 병소 절제로 낮출 수 있고 원발 병소의 절제가 전신항암화학제 치료의 반응도를 높일 수 있고(21) 진행성 위암 환자에서도 고식적 위절제술은 환자의 생존율을 향상 시킬 수 있다(22)는 연구 보고들이 있다. 본 연구에서도 위절제술을 시행한 군이 미시행군에 비하여 생존율의 향상이 있었다. 그러나 많은 연구에서 진행성 위암의 경우 수술적인 치료만으로는 생존율 향상을 기대할 수 없으며 추가적인 치료가 필요한 것으로 보고하고 있다.
전신항암화학치료 시행군은 시행하지 않은 군에 비하여 유의하게 좋은 생존기간을 보였다. 수술방법에 따른 분석결과 위 절제술, 우회로술 및 단순 개복술에 따라 유의한 차이를 보였으며 복막파종 정도, 복수 동반 여부, 림프절 곽청 정도 등에 따른 생존율 차이도 유의하였다. 연령분포(P=0.
위 절제술이 시행되고 전신항암화학 치료가 시행된 군(n=52), 위 절제술이 시행되고 전신항암화학제 치료가 시행되지 않은 군(n=25), 위절제술이 시행되지 않고 전신항암화학제 치료가 시행된 군(n=15), 위절제술이 시행되지 않고 전신항암화학제 치료도 시행되지 않은 군(n=28)에서의 평균 생존기간은 각각 30.1개월, 14.8개월, 12.8개월, 7.3개월로 통계적으로 유의하게 (P<0.0001) 생존율의 차이를 보였다(Fig. 1).
위 절제술이 시행된 경우엔 전신항암화학제 치료 시행군이미시행군에 비하여 중간유의도 수준(P=0.071)으로 예후가 좋았고, 위 절제술이 시행되지 못한 경우(우회로술, 단순개복술) 에는 통계적으로 유의하게(P=0.044) 예후가 좋았다(Table 4). 위 절제술이 시행되고 전신항암화학 치료가 시행된 군(n=52), 위 절제술이 시행되고 전신항암화학제 치료가 시행되지 않은 군(n=25), 위절제술이 시행되지 않고 전신항암화학제 치료가 시행된 군(n=15), 위절제술이 시행되지 않고 전신항암화학제 치료도 시행되지 않은 군(n=28)에서의 평균 생존기간은 각각 30.
전신항암화학치료 시행군은 시행하지 않은 군에 비하여 유의하게 좋은 생존기간을 보였다. 수술방법에 따른 분석결과 위 절제술, 우회로술 및 단순 개복술에 따라 유의한 차이를 보였으며 복막파종 정도, 복수 동반 여부, 림프절 곽청 정도 등에 따른 생존율 차이도 유의하였다.
본 연구에서 전신항암화학 치료가 시행된 예에서 전신 항암 화학제의 투약여부는 환자의 수행도(performance status), 동반질환 여부 및 정도, 환자 또는 보호자의 치료 거부 의사 여부, 수술 후 기대생존기간 등 복합요인에 의존하여 결정하였다. 전체 대상환자에 대한 단변량 생존분석에서 전신항암화학제 치료를 시행한 예들의 예후가 미시행군에 비하여 유의하게 양호하였다. 특히 전신항암화학제 치료는 65세 미만의 젊은 연령에서 생존율 증진 효과가 두드러졌다.
추적률은 92.3%였으며 추적 기간은 2~141개월(평균: 15.8±22.0개월, 중앙값: 9개월)이었다.
후속연구
복막파종이 동반된 위암환자의 예후를 증진시키기 위해 환자의 전신 상태가 허락한다면 위 절제술을 시행하는 것이 바람직하며 이 때 복막파종의 정도와 전신항암화학제 치료 여부가독립적으로 예후에 영향을 미치는 인자이다. 특히 전신항암화학제 치료는 위절제술의 시행여부나 복막파종의 정도에 관계없이 모두 의미 있게 예후를 향상시키므로 가능하다면 그 시행을 긍정적으로 검토해야 하겠다.
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