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문제 정의
- 본 증례의 환아는 Systemic type JIA로 진단받고 DMARDs를 복용하던 중에도 지속적인 야간 발열, 관절통을 비롯한 기타 류마티스의 특징적 증상 및 전신 쇠약 증상이 호전되지 않는 상태에서 본원에 내원하여 한방치료를 통해 DMARDs를 점차적으로 줄여나갔고, 최종적으로 모든 DMARDs를 중단한 상태에서도 류마티스의 관해(Remission)의 조건(Table 2)5)에 해당하게 되는 상태에 이르게 되는 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 이런 여러 증상들을 보면, 風, 寒, 濕의 祛風散寒, 除濕淸熱을 위주로 치법을 구사하기엔 무리임을 알 수 있다. 여러 증상들이 출현하고 있지만, 치료의 우선 순위로 일단 大小便의 증상을 호전시키고자 하였다. 동시에 관절 증상도 호전시키면서, 虛症도 해결해줄 수 있는 처방의 선택이 필요했다.
제안 방법
- 결국, 부신피질스테로이드를 복용하지 않으면서도 오후 발열과 관절 통증이 완전히 소실된 상태에 이르렀다(Table 4, 5). 2010년 10월 5일까지의 치료 시작 이후 약 1년 정도 경과한 시점에서, 전신 증상과 혈액 검사상 정상 범위로 회복이 되어 치료를 마무리하고, 이후에는 주기별로 본원에 내원하여 한약 복용을 하도록 지시를 하였다. 특히 주목할 점은, 한방치료 시작 전에는 비정상 수치였던 GOT, GPT 등이 한방치료를 1년 가량 받고 난 시점에는 오히려 정상을 찾은 것이다(Table 3).
- 加味되는 山茱萸, 五味子는 虛症을 더욱 견고하게 뒷받침하여 본 증례 환아의 小便不禁을 해결하는데 도움이 될 것으로 판단하였다. 결국, 본 처방은 五苓散, 四物湯, 山茱萸 五味子가 가진 각각의 목적을 달성하면서 본 증례 환아의 JIA 증상 뿐만이아닌 전신 증상의 호전을 가져올 수 있는 처방이라 판단하여 장기간의 치료 기간 동안의 주 치료 처방으로 삼은 것이다. 하지만 본 증례 환아의 오후발열이 쉽게 해결되지 않았다.
- 다음과 같은 항목을 한방치료 기간 동안 측정, 관찰하여 환아의 증상의 호전 상태를 평가하였다.
- 따라서, 의 “小便不禁, 虛者, 五苓散合四物湯 加 山茱萸 五味子14)” 조문에 나오는 五苓散合四物湯 加味方을 주된 치료 처방으로 선택하였다.
- 하지만 본 증례 환아의 오후발열이 쉽게 해결되지 않았다. 따라서, 체온 상승을 유발하는 다른 원인이 있지 않을까 추론하게 되었고, 결국 2010년 6월 29일부터 간헐적으로 오후에 陶氏平胃散 1첩씩 복용을 하게 하였다. 陶氏平胃散은 <東醫寶鑑 內傷門 食積類傷寒>에 나오는 처방으로, “凡傷食成積亦能發熱頭痛證似傷寒宜用陶氏平胃散17)”으로 되어있다.
- 본원의 한방 치료 시작 후에도 환아가 진료를 받고 있었던 서울 소재 Y 대학병원에서 2~3개월에 한번씩 혈액검사를 시행하였다. ESR 과 CRP 수치는 다수 관절형 또는 전신형 소아기 류마티스 관절염의 추적 관찰에 유용하며, 약물의 치료적 효과를 평가하는 의미로서 사용된다4) .
- 환아의 Systemic JIA의 주요한 임상증상인 조조강직, 통증 관절 개수, 부종 관절 개수, 결절 개수, 피로도의 변화를 관찰하였고, 그 밖의 증상인 야뇨증, 관절통, 盜汗 증상의 변화 추이를 관찰하였다. 전신증상의 평소 변화는 부모가 매일 관찰한 결과를 기록하도록 하는 동시에 1주일에 6회씩 본원 의료진이 보호자와의 전화통화를 통해 체온과 증상 변화를 확인하였고, 내원 시에 본원 의료진이 다시 진찰을 통해 확인하였다(Table 5, Fig. 1, 2).
- 그 중에 본 증례의 환아는 JIA 발병 이후로 지속적인 야간발열 증상이 나타나는 상태였다. 주기적인 발열 증상은 Systemic type JIA의 특징적인 증상 중의 하나이기도 하여, 이에 대한 지속적인 관찰을 하였는데, 매일 보호자로 하여금 Brown 귀체온계로 야간 발열시에 시간별로 체크하도록 하여 기록하게 하였고, 치료과정에 따른 하루 중 최고 체온의 변화를 관찰하였다(Table 4).
- 환아의 Systemic JIA의 주요한 임상증상인 조조강직, 통증 관절 개수, 부종 관절 개수, 결절 개수, 피로도의 변화를 관찰하였고, 그 밖의 증상인 야뇨증, 관절통, 盜汗 증상의 변화 추이를 관찰하였다. 전신증상의 평소 변화는 부모가 매일 관찰한 결과를 기록하도록 하는 동시에 1주일에 6회씩 본원 의료진이 보호자와의 전화통화를 통해 체온과 증상 변화를 확인하였고, 내원 시에 본원 의료진이 다시 진찰을 통해 확인하였다(Table 5, Fig.
대상 데이터
- 1. 본 증례의 전신형 소아기 류마티스 관절염(Systemic type JIA) 환아는 12개월 가량의 한방치료를 통해 임상 증상의 관해에 이르렀다.
- 6. 현병력 : 상기 환자는 2008년 11월 28일 山行후 야간 고열로 인해 2주간 인근 병원에서 양방치료 받았으나 별무호전하여 인근 종합병원에서 5일간 입원 중 소아기 류마티스 관절염 의심된다는 진단 받고, 서울 소재 Y 대학병원 소아기 류마티스 내과로 전원되어 다시 5일간 입원하면서 정밀검사를 통해 전신형 소아기류마티스 관절염(Systemic type JIA)으로 확진 받았다. 이 후, 항류마티스제(DMARDs)를 처방받아 복용하던 중, 2009년 4월 DMARDs를 Tapering하는 과정에서 다시 고열 및 통증 악화되어 보행불가능한 상황에서 같은 대학병원에서 입원치료 하였으며 본원 내원 한 달가량 전에 자력보행을 할 정도가 되었다(보호자 진술에 의함).
- 임상 증상의 관찰을 상세히 하였다. 그 중에 본 증례의 환아는 JIA 발병 이후로 지속적인 야간발열 증상이 나타나는 상태였다. 주기적인 발열 증상은 Systemic type JIA의 특징적인 증상 중의 하나이기도 하여, 이에 대한 지속적인 관찰을 하였는데, 매일 보호자로 하여금 Brown 귀체온계로 야간 발열시에 시간별로 체크하도록 하여 기록하게 하였고, 치료과정에 따른 하루 중 최고 체온의 변화를 관찰하였다(Table 4).
- 내원 당시 환아가 복용 중이던 양약 처방은 다음과 같다. 양약 복용 상태에서도 야간 발열 및 관절통, 류마티스성 결절을 비롯한 소아기 류마티스성 관절염의 증상에 별다른 호전이 없는 상태에서 본원에 내원함.
- 현병력 : 상기 환자는 2008년 11월 28일 山行후 야간 고열로 인해 2주간 인근 병원에서 양방치료 받았으나 별무호전하여 인근 종합병원에서 5일간 입원 중 소아기 류마티스 관절염 의심된다는 진단 받고, 서울 소재 Y 대학병원 소아기 류마티스 내과로 전원되어 다시 5일간 입원하면서 정밀검사를 통해 전신형 소아기류마티스 관절염(Systemic type JIA)으로 확진 받았다. 이 후, 항류마티스제(DMARDs)를 처방받아 복용하던 중, 2009년 4월 DMARDs를 Tapering하는 과정에서 다시 고열 및 통증 악화되어 보행불가능한 상황에서 같은 대학병원에서 입원치료 하였으며 본원 내원 한 달가량 전에 자력보행을 할 정도가 되었다(보호자 진술에 의함). 지속적으로 대학병원 소아기 류마티스 내과에 통원하면서 MTX, 부신피질스테로이드제 등의 DMARDs를 복용하고 있었으나, 관절통증 및 부종이 지속되고, 신체 여기저기 결절이 발생되며, 야간 고열이 반복되는 등, 전신 증상 및 소아류마티스관절염 증상에 별다른 호전 없이 지내던 중에 2009년 9월 25일 본원에 내원하였다.
- 이 후, 항류마티스제(DMARDs)를 처방받아 복용하던 중, 2009년 4월 DMARDs를 Tapering하는 과정에서 다시 고열 및 통증 악화되어 보행불가능한 상황에서 같은 대학병원에서 입원치료 하였으며 본원 내원 한 달가량 전에 자력보행을 할 정도가 되었다(보호자 진술에 의함). 지속적으로 대학병원 소아기 류마티스 내과에 통원하면서 MTX, 부신피질스테로이드제 등의 DMARDs를 복용하고 있었으나, 관절통증 및 부종이 지속되고, 신체 여기저기 결절이 발생되며, 야간 고열이 반복되는 등, 전신 증상 및 소아류마티스관절염 증상에 별다른 호전 없이 지내던 중에 2009년 9월 25일 본원에 내원하였다.
성능/효과
- 2. 五苓散合四物湯 加味方만을 투약하여 관절통증 및 전신증상의 호전은 되었으나 야간발열 증상은 호전되지 않았다.
- 3. 陶氏平胃散을 야간발열이 일어나는 시간에 한 첩씩 투약하여 환아의 胃氣虛弱으로 인한 食積이 호전되면서 발열증상 역시 호전되었다.
- 四物湯은 陰虛發熱의 代表方으로써, 본 증례 환아의 오후 발열을 해결하기 위한 보완이 될 수 있는 처방이 될 수 있을 것으로 사료되었다. 加味되는 山茱萸, 五味子는 虛症을 더욱 견고하게 뒷받침하여 본 증례 환아의 小便不禁을 해결하는데 도움이 될 것으로 판단하였다. 결국, 본 처방은 五苓散, 四物湯, 山茱萸 五味子가 가진 각각의 목적을 달성하면서 본 증례 환아의 JIA 증상 뿐만이아닌 전신 증상의 호전을 가져올 수 있는 처방이라 판단하여 장기간의 치료 기간 동안의 주 치료 처방으로 삼은 것이다.
- ESR 과 CRP 수치는 다수 관절형 또는 전신형 소아기 류마티스 관절염의 추적 관찰에 유용하며, 약물의 치료적 효과를 평가하는 의미로서 사용된다4) . 또한, 환아가 본원치료 전 시행했던 혈액검사에서 WBC 수치가 비정상적으로 높았고, Hemoglobin 및 Hematocrit 수치가 낮았으며, GOT, GPT는 높은 수치로 유지되고 있었기 때문에 이에 대한 추적 관찰도 더불어 하였다(Table 3).
- 陶氏平胃散은 <東醫寶鑑 內傷門 食積類傷寒>에 나오는 처방으로, “凡傷食成積亦能發熱頭痛證似傷寒宜用陶氏平胃散17)”으로 되어있다. 본 증례의 환아의 경우 항암제 성분의 면역억제제, 비스테로이드성 소염진통제의 복용으로 인한 胃腸虛弱과 그로 인해 나타난 食積 증상이 面色과 腹診에서도 보였는데, 五苓散合四物湯 加味方을 기본 처방으로 투여하면서 해결되지 않던 발열 증상이 陶氏平胃散을 오후에 1첩씩 복용하게 한 시점부터는 해결이 되었다. 陶氏平胃散을 복용하면 본 증례 환아의 체온이 하강되는 효과가 빨리 나타나는 경우가 대부분이었다.
- 본 증례의 환아의 경우, Systemic JIA의 특징적인 증상인 관절통과 동반된 특징적 야간 발열이 지속되고 있었고, 본원 내원당시 이미 발병한지 10개월이 지난 시점에 DMARDs를 복용하고 있음에도 불구하고 다수의 관절에 대칭적인 관절통이 나타나고, 6개월 이상 발열이 지속되고 있었으며, ESR와 CRP가 지속적으로 증가해 있었고, 스테로이드 제제를 계속 복용하고 있었기 때문에 위의 예후인자에 근거하여 판단할 때, 활동성, 지속성으로 진행될 가능성이 많았으며, 여타의 전신증상 역시 불량한 상태에 있었다.
- 본 증례의 환아의 치료 과정을 살펴보면 류마티스라는 병명만을 보고 歷節風 治法에 얽매이다가는 증상의 호전을 기대하기가 쉽지 않다. 食積, 夜尿 등과 같은 여러 증상들을 종합적으로 고려하지 않을 수 없다.
후속연구
- 4. 소아기 류마티스 관절염 치료에 있어서 한의학적 관점에서 전신증상 진찰을 통한 변증시치를 통하여 임상적 관해에 도달할 수 있을 정도의 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 보인다.
- 그러나, 五苓散 단독 처방만으로는 해결할 수 없는 虛症 부분을, 四物湯을合方하여 보완하고 있는 것이 東醫寶鑑 小便門의 小便不禁의 五苓散合四物湯 加味方이다. 四物湯은 陰虛發熱의 代表方으로써, 본 증례 환아의 오후 발열을 해결하기 위한 보완이 될 수 있는 처방이 될 수 있을 것으로 사료되었다. 加味되는 山茱萸, 五味子는 虛症을 더욱 견고하게 뒷받침하여 본 증례 환아의 小便不禁을 해결하는데 도움이 될 것으로 판단하였다.
- 食積, 夜尿 등과 같은 여러 증상들을 종합적으로 고려하지 않을 수 없다. 결국, 소아 류마티스 치료에 있어서 올바른 치법은, 환아가 가지고 있는 증상을 종합하여 한의학적 근거에 의해 변증치료를 해야 할 것으로 사료된다.
- 또 하나의 한의학적 류마티스 치료에 있어서의 특징으로는, 대부분의 류마티스 환자들은 한의학 의서 내용 중 歷節風 조문의 처방을 사용해야 할 상황이 한참 지난 후에야 한방으로 내원한다는 것이다. 본 증례 환아에서도, 山行 이후 風, 寒, 濕의 侵襲으로 인한 發熱, 그리고 이후로 나타나는 歷節風 증상들이 출현하는 상황에서는 기존 歷節風 治法인 祛風散寒, 除濕淸熱의 관점에서 치료를 했어야 마땅할 것이다. 하지만, 대부분 이런 歷節風 治法이 필요한 시점에서는 양방 의료기관에서 치료를 하게 되는 경우가 대부분이다.
- 본 증례 환아의 경우도 이 시점에서는 양방 류마티스 내과의 처방약을 복용하다가, 점점 극도의 虛症 상태로 빠지게 되면서 비로소 한방 치료로의 전환을 모색하게된 상황이었다. 본 증례 환아의 초진 내원 당시의 주소 증상들을 살펴보면, 단순 歷節風 처방을 사용하기에는 무리가 있음을 알 수 있다.
- 향후에도 보다 많은 증례 연구를 통해 소아기 류마티스 관절염 치료에 있어서 한의학적 치료의 유효성을 확립하는 노력이 필요할 것으로 사료된다.
- 그러나 부작용을 감수하고 적용해야하는 양방치료와 달리, 한방치료는 본 증례를 통해 알 수 있듯이 JIA 증상 뿐만 아니라 신체 전반의 건강을 더불어 도모할 수 있는 장점을 가지고 있다. 향후에도 지속적으로 한의학적 방법을 통한 소아기 류마티스 관절염 치료에 대한 임상 연구를 해나가야 할 것으로 보인다.
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