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문제 정의
- 이는 상기에 기술한 지속성, 활동성 상태로 갈 수 있는 위험인자에 해당이 되며 실제로 환아는 관절증상이 지속적으로 악화되는 것을 호소하고, 전신증상 역시 좋지 못한 반응을 보이는 상태에서 본원에 내원하였다. 환아는 한약치료를 받는 동시에 증상 개선에 도움을 주지 못하던 양약을 중단하였고, 한방치료를 통해 류마티스 관해의 조건에 해당하는 조조강직, 피로, 관절 통증 및 부종, 운동제한과 기타 전신 증상이 유의하게 호전된 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 10cm의 수평선에 통증이 전혀 없을 때를 0, 통증이 가장 심할 때를 10으로 하여 부모님의 도움을 받아 체크할 수 있도록 하였다.
- 2009년 10월 초반 시점까지 치료를 일단 마무리한 이후, 이 시점 이후부터 2010년 3월 현재까지는 환아의 경과를 추적 관찰하면서 간헐적으로 補中益氣湯 의 계절에 따른 加味方을 복용시키면서 경과를 관찰하였다. 그 사이에 환아는 2009년 12월 4일, 이전에 치료를 받았던 경기도 소재 A 대학병원 류마티스 내과에서 혈액 검사 및 관절 상태에 대한 진찰을 시행하였는데, 담당 주치의로부터 혈액검사 결과는 모두 정상 범위 내이며, 양약 복용은 더 이상 필요 없고, 향후 물리치료 정도만 시행하면서 가볍게 관리해나가도 무방하다는 판정을 받았다.
- 桂枝加朮附湯 복용 후 전신 관절 통증이 감소하였으며, 식욕이 늘었으며, 전신적인 컨디션이 향상되었다. 桂枝加朮附湯을 복용한 후 관절 통증이 어느 정도 호전된 상태였지만, 본 증례의 환아는 몇 달에 한번씩 나타나는 39t 전후의 주기적 발열 증상이 있음을 감안하여, 2008년 12월 28 일~2009년 2월 10일까지는 傷寒의 餘熱不退的에 적용하는 小柴胡湯点 傳方하여 투여하였다. 이 기간 동안 간헐적으로 나타났었던 발열 증상은 없었지만, 계절적으로 봄철에 접어들면서 환아는 알레르기성 비염 증상이 심해지기 시작하였다.
- 다음과 같은 항목을 한방치료를 시작한 2008년 11 월과 치료가 끝난 2010년 3월에 측정하여 환아의 증상의 호전상태를 평가하였다(Table 1).
- 본 증례의 환아는 증상 발현 후 항류마티스제 치료로 임상증상이 호전된 듯 하였으나 재발한 이후, 대학병원 류마티스 내과에서 항류마티스제(DMABDs)와비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)를 다시 투약했지만 관절 증상이 호전되지 않고 진행되었다. 이는 상기에 기술한 지속성, 활동성 상태로 갈 수 있는 위험인자에 해당이 되며 실제로 환아는 관절증상이 지속적으로 악화되는 것을 호소하고, 전신증상 역시 좋지 못한 반응을 보이는 상태에서 본원에 내원하였다.
- 줄어들었던 관절 통증들이 다시 나타나는 것으로 보아, 이전과는 다른 관점에서 접근해야 할 필요성이 있었다. 봄이라는 계절적 시기, 알레르기성 비염 증상 및 元 氣不足으로 인한 夜間尿失禁을 감안하였고, 전신 증상을 개선시켜 류마티스 관절염의 증상 호전을 되는 것을 목표로 하여 2009년 2월 11일부터 5월 18일까지 補中益氣湯加川菖, 防風, 柴胡, 荊芥, 紫蘇葉, 薄荷 '”을 처방하였다. 이는 補中益氣湯의 春 加味方에 해당한다.
- 초진 당시 관절 움직 임 에 제한이 있던 양 주관절과 양 슬관절의 ROM 변화를 측정하였다.
- 환자가 원거리 지역에 거주하는 관계로 한약 복용만으로 치료를 진행하였다.
대상 데이터
- 1. 본 증례의 다수관절형 소아기 류마티스 관절염 (Polyarticular Type JIA) 환아는 17개월 가량의 한방치료를 통해 임상 증상의 관해에 이르렀다.
- 이후에도 주기적으로 하지에 통증이 발생하였으며, 결국, 2007년 5월 경기도 소재 A 대학병원에 지속적인 족관절, 고관절, 슬관절 통증으로 내원하여 Polyarticular Type Juvenile Idiopathic Arthritis로 진단받고 약물치료 후 호전되었다. 2007년 11월 17일 진료를 마지막으로 약물치료를 중단하고 지내던 중에 2008년 7월 다시 증상이 나타났고 9월경 상기의 A대학병원에 내원하여 혈액검사 등을 받고항류마티스제 투약을 다시 시작하였으나 증상이 호전되지 않고 양주관절, 양슬관절, 양족관절 및 우수 근위지절관절까지 관절통이 늘어나고 전신증상 역시 좋지 않은 반응을 보이던 중에 본원에 내원하였다.
- 환아의 肺氣不足, 禀賦不足을 알 수 있는 부분이다. 본 증례의 환아가 만 3세 때부터 유치원에 다니기 시작하였는데, 유치원 다니기 시작한 지 두 달째부터 아침에 일어나서 심하게 울고, 걸으려 하지 않아서 부모는 새로운 환경에 대한 부적응으로 인식하였다. 대부분 이러한 류마티스 발병 초기의 증상 발현 시에 조기 진단 및 조기 치료가 이루어지지 않기 때문에, 소아 류마티스 관절염은 발병 후 어느 정도 증상이 더욱 진행이 된 이후에야 류마티스진단 및 치료를 받게 되는 경우가 대부분인데, 본 증례의 환아도 이 경우에 해당하였다.
- 본 증례의 환아는 ILAR의 분류기준°에 따라 진단해보면, 증상 발현 후 6개월까지 침범된 관절 수가 5 개 이상이면서 류마티스 인자가 음성으로 나온 다수관절 형 RF-음성 소아기 류마티스 관절염에 속한다. 본원 내원 당시 잠시의 호전상태를 경험한 후 재발되어 DMARDs 로 Hydroxychloroquine su血 e 와 NSAIDs 인 Zaltoprofbn을 두 달여간 투약받았으나 증상이 호전되지 않고 오히려 통증 관절이 늘어나고 양슬관절 및 양주 관절의 운동제한까지 발생한 상태였다.
- 본원 내원 당시 잠시의 호전상태를 경험한 후 재발되어 DMARDs 로 Hydroxychloroquine su血 e 와 NSAIDs 인 Zaltoprofbn을 두 달여간 투약받았으나 증상이 호전되지 않고 오히려 통증 관절이 늘어나고 양슬관절 및 양주 관절의 운동제한까지 발생한 상태였다. 또한 환아의 병력상 특징인 소수관절에서 다수관절로 진행하는 양상, ESR과 CRP가 지속적으로 증가해 있는 것, 재발한 것은 상기에서 언급한 활동성 및 지속성의 상태로 갈 수 있는 위험인자의 경우에도 해당되었다.
- 상기 환자는 2005년 5월경 발목 및 발의 통증으로 보행 불가능한 상태에서 local 정형외과 및 한의원 등에서 성장통으로 진단받고 양, 한방 치료 받으며 지내던 중에도 주기적으로 발작하는 슬통 및 그로 인한 보행 곤란을 겪다가, 2006년 11월 전북 소재 J 대학병원에 내원하여 혈액검사상 류마티스 인자 음성으로 나와 당시에는 확실한 진단명을 받지 못하고 관찰해보기로 하고 지냈다. 이후에도 주기적으로 하지에 통증이 발생하였으며, 결국, 2007년 5월 경기도 소재 A 대학병원에 지속적인 족관절, 고관절, 슬관절 통증으로 내원하여 Polyarticular Type Juvenile Idiopathic Arthritis로 진단받고 약물치료 후 호전되었다.
- 관절 증상이 호전되지 않고 진행되었다. 이는 상기에 기술한 지속성, 활동성 상태로 갈 수 있는 위험인자에 해당이 되며 실제로 환아는 관절증상이 지속적으로 악화되는 것을 호소하고, 전신증상 역시 좋지 못한 반응을 보이는 상태에서 본원에 내원하였다. 환아는 한약치료를 받는 동시에 증상 개선에 도움을 주지 못하던 양약을 중단하였고, 한방치료를 통해 류마티스 관해의 조건에 해당하는 조조강직, 피로, 관절 통증 및 부종, 운동제한과 기타 전신 증상이 유의하게 호전된 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 환아는 본원 초진시까지 복용하고 있던 양약에 별다른 호전반응이 없었기 때문에 한방치료를 시작한 2008년 11월 14일부터 모든 양약 복용을 중단하였다.
- 환아의 내원 당시 전반적인 상태는 성장장애, 소화 기능 저하, 식욕 부진, 야뇨증, 알레르기성 비염 증상을 보였으며, 黑瘦形, 面色萎黃 無華하고 피부는 건조하고 복벽의 긴장감을 동반하고 있었다. 만성 피로감을 호소하고 매사에 의욕이 없는 모습이며, 아침 기상 시 관절 통증이 함께 수반되기 때문에 아침 시간에 많은 곤란함을 겪었다.
이론/모형
- 관절에 대한 예후 평가를 위해 Steinbroker 분류법을 사용하여 관절의 기능적 분류를 시행하였다지°>(Table 3). 본 증례의 환아는 현재 후유증을 남기지 않고 임상적 관해상태에 있으므로 Class I 에 해당한다고 보인다.
성능/효과
- 2. 桂枝加朮附湯, 小柴胡湯을 증상에 따라 투여하여 일시적 호전 반응을 얻었으나 관절통증의 완전한 관해 상태에 이르지는 못하였다.
- 3. 補中益氣湯의 계절에 따른 加減方을 투여하여 환아의 素症인 元氣不足, 禀賦不足을 해결하면서 환아의 제반 류마티스 관련 증상이 호전되는 결과를 보였고, 결과적으로 임상적 관해 상태에 이르렀다.
- 4. 소아기 류마티스 관절염(JIA) 치료에 있어서, 류마티스의 특징적 증상 소실을 목표로 치료하는 것보다는, 환아의 전신증상과 素症을 참작하여 한의 학적 이론을 토대로 적절한 변증을 통해 치료함으로써 오히려 더 좋은 결과를 얻을 수 있을 것으로 보인다.
- "四肢微急, 難 以屈伸者, , 의 해석을 體液을 亡失함点 말미암아 肌 肉의 營養이 失調된 결과로서, 誤治로 인하여 表症이아직 사라지지 않았는데 동시에 陰虛症으로 빠진 상태로, 虛症이며 表裏陰陽이 각기 반반씩 있는 것으로도 해석 이 가능하다”). 桂枝加朮附湯 복용 후 전신 관절 통증이 감소하였으며, 식욕이 늘었으며, 전신적인 컨디션이 향상되었다. 桂枝加朮附湯을 복용한 후 관절 통증이 어느 정도 호전된 상태였지만, 본 증례의 환아는 몇 달에 한번씩 나타나는 39t 전후의 주기적 발열 증상이 있음을 감안하여, 2008년 12월 28 일~2009년 2월 10일까지는 傷寒의 餘熱不退的에 적용하는 小柴胡湯点 傳方하여 투여하였다.
- 이는 補中益氣湯의 春 加味方에 해당한다. 補中益氣湯 春 加味方을 처방하자 알레르기성 비 염 증상 및 식욕 부진, 전신 피로감은 많이 호전됨과 동시에 夜間尿失禁이 소실되었다. 이와 동시에 관절 증상들도 호전되어 안정적인 상태로 유지되 기 시작하였다.
- 찾기 어려웠다. 당시의 증례보고는 본 증례 보고와 달리 전신형 소아기 류마티스 관절염 환아였기 때문에 임상양상이 다른 차이점이 있었으나, 두 증례 모두 환아가 기존 양의학적 치료를 받았음에도 임상적 증상 호전이 되지 않고 있었으며, DMARDs 및 NSAIDs 복용으로 인해 양호하지 못한 전신상태를 동반하고 있었고, 이러한 상태에서 한방적인 변증을 통해 치료적 접근을 하면서, 복용중이던 양약을 중단하고, 한약치료로서 소아 류마티스 증상의 임상적 호전 및 전신증상의 개선을 도출해 내었다는 공통점이 있다.
- 이와 동시에 관절 증상들도 호전되어 안정적인 상태로 유지되 기 시작하였다. 본 증례의 환아는 과거력 상 기관지염 및 유사 증상으로 2회 입원 치료한 경험이 있는데, 이는 肺-呼吸器系統의 元氣虛弱을 나타내는 것으로 사료되며, 따라서 補中益氣湯 加味方이 個體가 가지고 있는 素因까지 해소하여 줌으로써 전신 상태가 개선됨으로 인하여, 현저하게 환아의 류마티스 관절 증상들이 호전될 수 있었던 것으로 판단된다. 그 이후로도, 각 節氣의 變化에 맞추어 補中益氣湯의 계절에 따른 加味方을 투약하였는데, 이후로도 계속하여 환아의 제반 증상은 안정적으로 유지되었다.
- 補 中益氣湯의 계절에 따른 加味方으로 전환 투여한 이후, 전신 상태 호전과 동시에 간헐적으로 발생하던 류마티스 관절 부위의 통증들이 함께 소실되었다는 점이다. 이로써, 소아 류마티스 치료에 있어서는 대증적인 진단 및 치료에만 국한되는 것보다는 소아의 元氣 不足 또는 禀賦不足을 해소해주는 방향의 치료가 소아 류마티스 치료에 있어서는 오히려 더 효과적일 수 있는 가능성을 보여주는 것으로 사료된다.
- 그러나 이러한 낙관적 예후를 뒷받침 할 구체적 근거는 희박하다 I© 또한 국내의 최근 보고에 의하면 다수 관절 형의 경우 관해 및 비활동성 비율이 33% 정도로 낮은 것으로 발표되었으며, 활동성 혹은 지속성의 상태로 갈 수 있는 위험인자 보고에 의하면 다수관절을 침범한 경우, 재발하는 경우, C-반응 단백이 증가해 있는 경우, 혈침속도와 C-반응 단백이 지속적으로 증가해 있는 경우 등을 꼽고 있다? 실제로 io~17%의 환아가 심한 기능적 장애를 가지고 성인기에 접어들고, 평균 7년 정도 추적 관찰하고 있는 환아의 60%가 일상생활 활동에 어느 정도 어려움을 겪고 있으며, 50%에서는 여전히 약을 필요로 하고, 10년 이상 추적 관찰한 환아에서는 약 30%가 심각한 기능적 제한을 가지고 있다는 보고가 있다mgs) 또한 최근 국내 보고에 의하면 활동성 및 지속성인 환아의 비율이 연구 대상의 32%정도 였으며, 특히 확장형 소수관절형, 류마티스인자 양성 다수관절형의 경우 관해 및 비활동성 비율이 상대적으로 낮게 나타났으며, 심한 관절의 구축은 확장형 소수 관절형에서 33%, 류마티스 인자 양성 다수관절 형에서 33%로 높게 나타난 것으로 발표되었다. 특히 활동성 및 지속성의 상태로 갈 수 있는 위험인자로서 10세 이상인 경우, 여자, 발병시 다수 관절을 침범하는 경우, 소수관절로 발병하여 다수관절로 진행한 경우, 천장관절염이 있는 경우, 치료시작 후 6개월 이상 관절증상이 지속되는 경우, 방사선 검사상 관절의 파괴성 변화가 보이는 경우, 재발하는 경우, 내원 시 빈혈이 있는 경우, 내원시 CRP가 증가해 있는 경우, ESR과 CRP가 지속적으로 증가해 있는 경우, 항핵항체의 역가가 1:160 이상인 경우, 항핵 항체가 음성이 되지 않는 경우, 류마티스 인자가 양성인 경우와 HUA-B27이 양성인 경우를 꼽았다즈.
- 환아의 상태를 한의학적인 관점에서 살펴 보면, 일단 과거력 상 생후 18개월 당시 장염을 앓은 후부터 잦은 상기도감염, 고열을 동반한 경련이 수시로 발생하였으며, 그 후로도 천식 및 폐렴 증상으로 2회 입원 치료한 경험을 가지고 있었다. 폐, 기관지 계통으로 허약한 상태였다.
후속연구
- 이상의 치료 결과로 보아, 다수관절형 소아기 류마티스 관절염 (Polyarticular Type JIA) 에 대한 한방 치료가 유의한 효과를 나타내었음을 알 수 있으나, 보다 많은 증례 연구가 지속되어야 할 것으로 사료된다.
- 대부분 이러한 류마티스 발병 초기의 증상 발현 시에 조기 진단 및 조기 치료가 이루어지지 않기 때문에, 소아 류마티스 관절염은 발병 후 어느 정도 증상이 더욱 진행이 된 이후에야 류마티스진단 및 치료를 받게 되는 경우가 대부분인데, 본 증례의 환아도 이 경우에 해당하였다. 향후, 소아 류마티스 초기 증상에 대한 인식이나 홍보가 널리 필요할 것으로 보인다.
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