선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 그러나 이처럼 틱 장애의 치료에 효과적이라고 인정된 HRT의 체계적인 연구는 국외에서만 보고되어 있을뿐으로 국내에서는 그 효과에 대한 연구가 전무하다. 본 연구에서는 성인과 달리 임상적 사용 경험이 적었던 소아 청소년 틱 장애를 대상으로 국내에서는 처음으로 HRT을 주된 기법으로 하는 인지행동치료의 치료 효과에 대해서 연구하고자 한다.
제안 방법
- 4주간 총 5회의 CBT를 시행하였다. 환아들은 매 치료시마다 항상 보호자와 동반하여 병원을 방문하였고 모든 환아가 주 1회(월요일) 그리고 4주째는 주 2회(월요일과 금요일) CBT를 시행 받았으며 중도 탈락한 환아는 없었다.
- 매 회기마다 일주일에 3회 이상 가정에서 반복 학습을 하도록 하였고, 매일 틱 일기를 쓰도록 하였다. 5회기에 치료 정리 시간을 가졌으며 복식호흡에 대해 교육하였다.
- 환아들은 매 치료시마다 항상 보호자와 동반하여 병원을 방문하였고 모든 환아가 주 1회(월요일) 그리고 4주째는 주 2회(월요일과 금요일) CBT를 시행 받았으며 중도 탈락한 환아는 없었다. CBT 구성 내용은 1회기에 환자의 증상파악 및 환자의 상태에 대한 관찰을 하였으며, 2회기부터 4회기까지 습관 환치 훈련(habit reversal trainning)을 시행하였다. 매 회기마다 일주일에 3회 이상 가정에서 반복 학습을 하도록 하였고, 매일 틱 일기를 쓰도록 하였다.
- 대상 아동에서 DSM-IV에 따른 임상적 진단을 시행하였으며 역학 질문지, 임상척도 평가 등을 함께 시행하였다. 아동에게 각각 시행 전과 시행 후 1주, 4주 후에 측정된 척도는 각각 Yale 틱 전반 척도(Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS),16 임상 인상 척도(Clinical Global Impression, CGI),17 Conners’ ADHD척도,18 Dupaul ADHD척도,19 Kovac’s 우울 척도,20,21 Spielberger 상태·특성 불안 척도22이었다.
- 를 중심으로 시행하였다. 두 지침서 모두 임상적 경험기반의 치료지침서로서 HRT 및 이완훈련을 하는 것이 포함되어 있지만 본 연구에서는 HRT만을 적용하였다.
- CBT 구성 내용은 1회기에 환자의 증상파악 및 환자의 상태에 대한 관찰을 하였으며, 2회기부터 4회기까지 습관 환치 훈련(habit reversal trainning)을 시행하였다. 매 회기마다 일주일에 3회 이상 가정에서 반복 학습을 하도록 하였고, 매일 틱 일기를 쓰도록 하였다. 5회기에 치료 정리 시간을 가졌으며 복식호흡에 대해 교육하였다.
- 소아우울 척도는 소아의 우울정도를 측정하기 위하여 Kovacs가 개발하였으며, Beck의 우울척도를 8~13세의 소아연령에 맞게 변형한 것이다.20 모두 27문항으로 이루어져 있으며, 지난 2주일 동안 자신의 기분상태를 자기보고형식으로 평가하도록 되어있다.
- 대상 환아들는 DSM-IV 상 틱 장애로 진단된 9~15세 사이의 남아였다. 시행방법은 1일 1회 60분간의 HRT를 4주간 시행하였다. 치료 전에 수행한 Yale 틱 평가척도에 대해서 통계적으로 유의한 증상의 호전을 보였다.
- 틱 장애 혹은 뚜렛 장애는 약물치료에 잘 반응하지 않는 난치성 신경행동질환으로 알려져 있으며, 최근 기존의 약물치료 외에 다른 치료적인 방법들이 소개되고 있다. 저자는 틱 장애 아동을 대상으로 인지행동치료를 시행하였으며 통계적으로 유의한 치료효과를 관찰하였다.
- 대상 아동은 운동 질환 등을 포함한 신경학적 질환 및 뇌 기질성 증후군을 배제하였다. 틱 장애의 DSM-IV 진단은 소아정신과 의사 1인에 의해 이루어졌으며 일차적으로 정신과의사에 의해 YGTSS를 실시하였고 소아정신과 의사에 의해 신뢰도를 확인하였으며 임상심리전문가에 의한 심리평가를 함께 수행하였다. 대상 환아와 보호자들에게 CBT 연구의 취지에 대해서 충분한 설명 및 상의를 하였으며 사전 동의(informed consent)를 받았고, 연구 방법에 대하여 병원 윤리위원회의 심사 및 승인을 받았다.
- 4주간 총 5회의 CBT를 시행하였다. 환아들은 매 치료시마다 항상 보호자와 동반하여 병원을 방문하였고 모든 환아가 주 1회(월요일) 그리고 4주째는 주 2회(월요일과 금요일) CBT를 시행 받았으며 중도 탈락한 환아는 없었다. CBT 구성 내용은 1회기에 환자의 증상파악 및 환자의 상태에 대한 관찰을 하였으며, 2회기부터 4회기까지 습관 환치 훈련(habit reversal trainning)을 시행하였다.
대상 데이터
- 틱 장애는 증상의 fluctuation이 매우 특징적인 질환으로 알려져 있다. 그러므로 본연구팀은 6개월 이후에도 동일한 틱 장애로 진단된 9~6세 아동을 대상으로 하였다. 대상 아동은 운동 질환 등을 포함한 신경학적 질환 및 뇌 기질성 증후군을 배제하였다.
- 단국대학교 의과대학 부속병원 정신과에 내원하여 소아정신과 전문의의 임상적인 면담을 통하여 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4판(이하 DSM-IV)15 진단 상 틱 장애로 진단된 소아 및 청소년 환아로서 1년 이상의 약물 치료에도 불구하고 CGI 상에서 증상호전의 차이가 없었던 환아 10명을 대상으로 하였다. 틱 장애는 증상의 fluctuation이 매우 특징적인 질환으로 알려져 있다.
- 그러므로 본연구팀은 6개월 이후에도 동일한 틱 장애로 진단된 9~6세 아동을 대상으로 하였다. 대상 아동은 운동 질환 등을 포함한 신경학적 질환 및 뇌 기질성 증후군을 배제하였다. 틱 장애의 DSM-IV 진단은 소아정신과 의사 1인에 의해 이루어졌으며 일차적으로 정신과의사에 의해 YGTSS를 실시하였고 소아정신과 의사에 의해 신뢰도를 확인하였으며 임상심리전문가에 의한 심리평가를 함께 수행하였다.
- 대상 환아들는 DSM-IV 상 틱 장애로 진단된 9~15세 사이의 남아였다. 시행방법은 1일 1회 60분간의 HRT를 4주간 시행하였다.
- 그러므로 성별과 연령의 특성이 영향을 많이 줄 것으로 생각된다. 본 연구에서는 남아 6명과 여아 4명이 혼재되어 있었으며 6~15세의 비교적 넓은 연령분포를 나타내고 있었다.
- 대상군의 40%에서 ADHD가 동반되었으며, 품행장애, 강박장애, 그리고 우울·불안장애는 동반되지 않았다. 투여 약물은 risperidone, haloperidol, aripiprazol, escitalopram, paroxetine 등이었으며 10명 중 9명은 뚜렛 장애에 대한 약물을 복용 중이었으며 1명은 CBT 시행기간 중에는 약물을 복용하지 않았다.
데이터처리
- YGTSS, Conners’ ADHD 척도, Dupaul ADHD 척도, Kovac’s 우울 척도, Spielberger 상태불안 척도, Spielberger 특성불안 척도 등의 척도에 대한 HRT 시행 전과 시행 4주 후를 비교하기 위해 nonparametric paired test를 사용하였다.
이론/모형
- 본 연구에서 시행한 습관뒤집기 훈련의 방법은 Woods 등이 2009년에 발행한[뚜렛 증후군 조절하기：소아와 성인을 위한 행동치료 -치료자 지침서-]12,13와 2008년 Behavior Sciences Consortium of the Tourette Syndrome Association(TSA)에서 추천한 Comprehensive Behavioral Intervention for Tics(CBIT)의 지침서14를 중심으로 시행하였다. 두 지침서 모두 임상적 경험기반의 치료지침서로서 HRT 및 이완훈련을 하는 것이 포함되어 있지만 본 연구에서는 HRT만을 적용하였다.
성능/효과
- ADHD를 평가하는 임상척도인 Conners’ ADHD 및Dupaul ADHD척도에서는 모두 시행 전과 시행 4주 후의 척도 점수에서 유의한 차이를 나타내지 않았으며, Kovac’s 우울 척도, Spielberger 상태불안 척도 및 특성불안 척도에서도 시행 전과 시행 4주 후 간에 모두 유의한 차이를 나타내지 않았다.
- DSM-IV의 ADHD 진단 기준을 기반으로 하여 DuPaul에 의해 개발된 부모 및 교사가 실시하는 행동 평가 척도 이다. ADHD환자군과 대조군을 변별하는 변별타당도가 높은 것으로 입증 되었고 18문항으로 만들어져 있으며 ADHD의 세 가지 하위 유형(주의력 결핍 우세형, 과잉행동-충동 우세형, 복합형)을 구별하는 데 효율적이다. 각 문항은 0점에서 3점까지 점수를 채점하며 2점 이상의 점수는 아동의 발달 단계에 비해 비정상적인 것으로 간주된다.
- CBT 시행 전 YGTSS 음성 틱 점수는 11.40±5.78이었고, 시행 4주 후에는 6.30±6.24으로 틱 증상척도에서 유의한 증상 개선을 보였으며(F=2.320, p=0.045), YGTSS 전반적 점수에서도 시행 전과 시행 4주 후는 각각 3.50±0.53, 2.40±1.17으로서 틱 증상척도에서 유의한 증상 개선을 보였다(F=2.400,p=0.040).
- YGTSS를 통해 틱 증상의 변화를 살펴보면 CBT 시행 전 YGTSS 근육 틱 점수는 10.90±6.62이었고, 시행 4주 후에는 4.50±5.32으로 틱 증상척도에서 유의한 증상 개선을 보였다(F=2.278, p=0.049).
- 대상군의 40%에서 ADHD가 동반되었으며, 품행장애, 강박장애, 그리고 우울·불안장애는 동반되지 않았다.
- 또한 본 연구에서 HRT 후 근육 틱 증상 및 음성 틱 증상 모두에서 호전을 나타냈지만 Conners’ ADHD 척도 및 Dupaul ADHD 척도로 측정한 주의력결핍-과잉행동장애 증상에서는 유의한 차이를 나타내지 않았다.
- 본 연구결과에서 HRT는 틱 장애에서의 증상 개선에 도움이 되는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 과거 여러 국외연구들7-11에서 보고된 것과 부합되는 결과이다.
- 본 연구대상에서는 우울증 및 불안증이 동반되어 있지 않았던 아동들이었으며 또한 Spielberger 상태·특성 불안 척도에서도 인지행동치료 이후에 유의한 차이를 나타내지 않았다.
- 본 연구대상에서는 틱 장애 아동의 40%에서 ADHD가 동반되었으며, 우울·불안장애는 동반되지 않았다.
- 틱 장애는 자연적으로 증상의 기복을 가지고 있는 질환이다. 본 연구에서 틱 장애의 범주적 진단군은 최초 진단이후 1년 이상 외래에서 치료를 받았던 군으로 비교적 진단적인 안정성을 갖고 있었지만 HRT의 치료효과의 관찰기간이 짧았다는 단점이 있다.
- 아동에게 각각 시행 전과 시행 후 1주, 4주 후에 측정된 척도는 각각 Yale 틱 전반 척도(Yale Global Tic Severity Scale, YGTSS),16 임상 인상 척도(Clinical Global Impression, CGI),17 Conners’ ADHD척도,18 Dupaul ADHD척도,19 Kovac’s 우울 척도,20,21 Spielberger 상태·특성 불안 척도22이었다.
- 시행방법은 1일 1회 60분간의 HRT를 4주간 시행하였다. 치료 전에 수행한 Yale 틱 평가척도에 대해서 통계적으로 유의한 증상의 호전을 보였다. 그렇지만 Conners’ ADHD 척도 등 ADHD 증상 척도 및 우울·불안척도에 대해서는 통계적으로 유의한 증상의 호전을 나타내지 않았다.
후속연구
- 성인과 달리 소아에서는 틱 장애에서 주의력결핍-과잉행동장애를 자주 동반할 수 있는데 이러한 임상적 상황에서는 강박장애가 동반된 성인의 경우와는 다르게 생각될 수 있을 것이다. 발달학적으로 ADHD와 틱 장애 그리고 강박 장애는 동반되는 시기가 각각 다르기 때문인데, 추후연구에서 이러한 발달학적 시기에 따른 틱 장애의 치료에서 HRT가 다른 효과를 나타내는지에 대한 연구도 흥미로울 것으로 생각된다.
- 본 연구대상에서는 우울·불안 장애가 동반된 경우가 없었기 때문에 이완훈련의 적용을 함께 고려하지 않았다. 본 연구는 비교집단이 없었고, 치료회기와 기간이 짧았으며, 추후회기가 포함되지 않은 연구방법의 제한점이 있었다.
- 본 연구에서 HRT후에 YGTSS척도에서 유의한 근육 틱증상 및 음성 틱 증상의 개선이 나타났지만 적은 대상군인 10명에서의 단기간의 임상적 증상 개선만으로 HRT가 치료효과가 있다고 결론적으로 해석하기에는 어려움이 있을 것이다.
- 본 연구에서는 HRT외에 틱 장애의 CBT 기법으로 사용되고 있는 근육이완요법과 호흡훈련 등에 대해서는 그 효과를 확인하지 못하였다. 틱 장애 아동에게 불안이 동반되어 틱을 악화시키는 환경요소로 밝혀지면 점진적 근육이완 훈련 및 복식호흡 훈련 등의 이완훈련이 도움이 되는 것으로 알려져 있다.
- 이러한 결과는 인지행동치료 이후에 틱장애에 동반된 주의력결핍 증상이 감소되었다는 Dofner 등33의 연구결과와 일치되지 않는 결과이다. 이러한 일치되지 않은 결과에 대해서 앞으로 좀 더 많은 환자를 대상으로 하는 추후 연구를 통해서 확인이 필요할 것으로 보인다.
- 추후 불안 증상 혹은 우울 증상을 동반한 틱 장애 아동 혹은 순수한 우울·불안 장애에서 확인이 필요할 것으로 사료된다.
- 향후 성과 연령 그리고 지역분포 등을 고려하고 좀 더 많은 환아를 대상으로 HRT 혹은 그외에 다른 인지행동치료 기법을 시행하였을 경우와 대조군을 비교할 수 있는 대규모 연구를 기대해 본다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.