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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 갑상선 절제술 후 반회후두신경의 손상 없음이 확인된 경우에 주관적, 객관적 음성 변화의 빈도와 임상 경과를 확인하고, 신경 자극기를(nerve stimulator) 이용한 상후두신경 외지의 확인으로 수술 후 발생하는 미세한 음성변화를 예측할 수 있는지 예비적 평가를 하고자 하였다. 또한, 음성 질환 평가를 위하여 현재 흔히 사용되고 있는 Voice Handicap Index(VHI)-3013) 및 VHI-1014) 등의 주관적 설문 내용이나 음향학적 음성 분석으로 술 후 미세한 목소리 변화를 효과적으로 진단하거나 판단할 수 있는지 확인하고자 하였다.
- 피대근은 절제하지 않고 견인하였다. 상부 갑상혈관을 가능한 갑상선의 피막 가까운 곳에서 결찰한 후 상후두신경 외지를 신경자극기를 이용하여 확인하고자 하였다. 전극의 바늘을 윤상갑상근에 위치시킨 후, 1~2 mA의 세기로 상후두신경 외지의 주행경로로 예측되는 부위를 신경자극기로 자극하여 윤상갑상근의 수축 여부를 신경감시 장비(NIM-II, Medtronic Inc, Fridley, USA)의 소리 및 파형을 통해 확인하였다.
- 이에 본 연구에서는 갑상선 절제술 후 반회후두신경의 손상 없음이 확인된 경우에 주관적, 객관적 음성 변화의 빈도와 임상 경과를 확인하고, 신경 자극기를(nerve stimulator) 이용한 상후두신경 외지의 확인으로 수술 후 발생하는 미세한 음성변화를 예측할 수 있는지 예비적 평가를 하고자 하였다. 또한, 음성 질환 평가를 위하여 현재 흔히 사용되고 있는 Voice Handicap Index(VHI)-3013) 및 VHI-1014) 등의 주관적 설문 내용이나 음향학적 음성 분석으로 술 후 미세한 목소리 변화를 효과적으로 진단하거나 판단할 수 있는지 확인하고자 하였다.
제안 방법
- 모든 환자는 수술 전후 후두내시경을 통해 특별한 성대 점막 병변이 없으며 내전, 외전 등의 성대 운동성이 정상임을 확인하였다. 갑상선 수술 전, 술 후 3개월째에 음향학적, 공기역학적 검사 및 주관적인 증상을 조사하기 위해 기본적인 문진과 설문 조사가 시행되었다. 술 후 3개월 째 음성 변화를 호소한 4명 중 3명의 환자에서 수술 후 6개월 째음성 검사를 반복하여 시행하였다.
- 공기역학 검사는 Aerophone II Voice Functional Analyzer(KAY, USA)를 이용하였는데, 깊은 흡기 후 적절한 강도를 유지한채 모음 ‘아’를 최대한 오래 발성하게 하였고, 3회 이상 반복 검사한 결과 중 가장 안정된 자료를 통해 최대발성지속시간(maximal phonation time)을 측정하였다.
- 음향학적 분석은 MDVP(multi-dimensional voice program, KAY, USA)을 이용하였는데, 조용한 실내에서 피검자가 앉은 자세를 유지한 채 head worn microphone(A-KG, C410, Austria)을 입술 측면에서 약 3 cm 떨어진 곳에 위치시키고 편안한 높이와 크기의 목소리로 모음 ‘아’를 지속 발성하게 하였으며 발성의 시작과 종료에 의한 영향을 배제하기 위하여 시작과 끝의 일부를 제외한 jitter%, shimmer% 수치 그리고 신호대 잡음비(Noise-to-har-monic ratio)를 구하였다. 발화 기본 주파수(speaking fun- damental frequency)를 측정하였고, 음역(voice range profile)은 피아노 건반을 이용하여 최고와 최저음을 평가하였고, 반음(semi-tone) 단위로 음역 변화의 폭을 비교하였다. 공기역학 검사는 Aerophone II Voice Functional Analyzer(KAY, USA)를 이용하였는데, 깊은 흡기 후 적절한 강도를 유지한채 모음 ‘아’를 최대한 오래 발성하게 하였고, 3회 이상 반복 검사한 결과 중 가장 안정된 자료를 통해 최대발성지속시간(maximal phonation time)을 측정하였다.
- 음향학적 분석은 MDVP(multi-dimensional voice program, KAY, USA)을 이용하였는데, 조용한 실내에서 피검자가 앉은 자세를 유지한 채 head worn microphone(A-KG, C410, Austria)을 입술 측면에서 약 3 cm 떨어진 곳에 위치시키고 편안한 높이와 크기의 목소리로 모음 ‘아’를 지속 발성하게 하였으며 발성의 시작과 종료에 의한 영향을 배제하기 위하여 시작과 끝의 일부를 제외한 jitter%, shimmer% 수치 그리고 신호대 잡음비(Noise-to-har-monic ratio)를 구하였다.
- 상부 갑상혈관을 가능한 갑상선의 피막 가까운 곳에서 결찰한 후 상후두신경 외지를 신경자극기를 이용하여 확인하고자 하였다. 전극의 바늘을 윤상갑상근에 위치시킨 후, 1~2 mA의 세기로 상후두신경 외지의 주행경로로 예측되는 부위를 신경자극기로 자극하여 윤상갑상근의 수축 여부를 신경감시 장비(NIM-II, Medtronic Inc, Fridley, USA)의 소리 및 파형을 통해 확인하였다.15)
- 총 9례의 갑상선 전 절제술이 시행되어 18쪽의 상후두신경 외지에 대한 신경자극 및 감시를 시도하였다. 이 중 17쪽(94.
- 환자의 주관적 평가로는 VHI-30 및 VHI-10과 노래할 때 목소리의 변화를 반영할 수 있도록 개발한 3개의 문항(Singing-VHI)을16) 이용하여 설문조사를 하였다. Sing-ing-VHI는 ‘노래 부르기가 힘들다’ ,‘사람들과 어울릴 때 노래를 잘 부르지 못해 불편할 때가 있다’ ,‘누가 나에게 노래를 시킬까 봐 걱정을 할 때가 있다’ 등 세 개의 문항으로 구성되어 있다.
대상 데이터
- 갑상선 유두암으로 갑상선 전 절제술을 시행 받은 환자 중 연구에 동의한 9명의 환자를 대상으로 하였고 남자가 2명, 여자가 7명으로 평균 나이는 50.7세였다. 회사원, 주부 등 일반 음성 사용자로 전문적 음성 사용자는 포함되지 않았다(Table 1).
데이터처리
- 술 전, 술 후의 음향학적 검사 비교에는 SPSS version 16.0 software(SPSS Inc., Chicago, USA)을 이용한 Wil coxon signed rank test가 사용되었다.
성능/효과
- 1) 갑상선 수술 시 0.8~1.7%에서 반회후두신경의 영구적 손상에 의한 목소리 변화가 발생하는 것으로 알려져 있는데,2) 신경 감시(neuromonitor-ing) 기법을 비롯한 갑상선 수술 술기의 발달과 더불어 반회후두신경의 손상 빈도는 점점 감소하는 추세이다.3) 그러나 반회후두신경이 보존되었음에도 불구하고 수술 후 목소리 변화를 호소하는 경우가 적지 않고,4) 이는 성악가 등 전문적, 직업적인 음성사용자에게는 매우 중요한 문제이기 때문에 상후두신경의 외지 보존 및 기타 다른 원인에 따른 미세한 음성 변화에 대한 관심도가 높아지고 있다.
- 후두회선경 검사에서는 마비된 측 성대가 성대근 및 성대점막의 장력이 감소하므로 점막 파동의 강도 및 위상에 비대칭이 관찰될 수 있다.10) 음성검사 상 기본 주파수가 낮아지고, 음역이 감소하거나 음성 강도가 낮아지고, jitter와 shimmer가 증가하며 HNR(harmonics-to-noise ratio)이 감소될 수 있다. 주관적으로는 고음을 내기가 힘들고, 음성의 톤을 일정하게 유지하거나 급격히 변화시키기가 어려우며 목소리도 쉽게 피로해진다.
- 18) 한편 1~2 mA라는 다소 강한 자극에서 양성 반응을 보였다고 해서 상후두신경 외지의 중대한 손상이 없다고 단정 지을 수는 없다고 해석할 수도 있다.6) 중요한 것은 반회후두신경의 손상이 없다고 확인된 갑상선 수술 환자의 약 반 수에서 일시적인 음성변화가 초래될 수 있으며, 최소한 6개월의 회복 기간이 필요할 수 있다는 사실이다. 또한 고음 영역의 제한이 가장 두드러진 소견이며, 상후두신경 외지의 절단이 없어도 상당한 정도(3~9 semi-tones)의 음역 감소가 발생할 수도 있다는 사실이다.
- 반회후두신경의 손상이 없고 상후두신경 외지의 중대한 손상이 없는 경우에도 갑상선 절제 수술 후 일시적인 음성 변화를 느끼는 경우가 적지 않음을 확인하였다. VHI-30이나 VHI-10 등 기존에 널리 사용되고 있는 주관적 설문 보다는 고음영역의 변화나 노래할 때의 어려움 등을 민감하게 반영할 수 있는 설문지의 개발이 필요할 것으로 판단되었으며, 일반적으로 시행되고 있는 음향학적 검사보다는 음역 검사, 특히 고음역 영역의 검사가 미세한 음성의 변화를 민감하게 반영할 수 있는 객관적 검사임을 확인할 수 있었다. 또한 갑상선 수술 후 음성변화와 관련된 연구를 기획함에 있어 최소한 6개월 이상의 관찰 기간이 필요할 것으로 생각된다.
- 갑상선 전절제술 후 시행한 후두회선경 검사에서 반회후 두신경 손상 등 성대의 뚜렷한 기질적인 합병증이 동반되지 않은 경우에도 약 45%의 환자(N=4/9)에서 일시적인 음성 변화를 호소하였고 이들 환자에서는 공통적으로 고음 발성 제한이 관찰되었다. 비록 초기에 음성변화를 호소하였던 증례에서도 술 후 6개월 이상 경과 시 주관적인 증상이 정상으로 호전되었다고 보고하였고, 수술 후 감소되었던 음역도 일부 회복됨을 관찰하였지만, 객관적인 평가 상 음역 감소 및 최고 음 제한이 여전히 관찰되었다.
- 갑상선 절제술 전후에 jitter, shimmer, 신호대 잡음비, 발화기본주파수의 유의한 차이가 없었다(Table 3). 최저음 또한 유의한 차이를 보이지 않았으나, 최고 음의 경우 수술 전 637.
- 수술 후 음성기능의 저하를 호소하였던 환자 4명을 각각 살펴보면 증례 1, 2, 3, 4에서 각각 7, 13, 2, 5 semi-tones씩 음역의 저하를 보였다. 그 중 추적검사가 가능하였던 증례 1, 2, 3의 경우 수술 후 6개월 검사에서 3개월 검사와 비교하여 고음역을 포함한 음향학적 검사 결과가 일부 회복된 소견이었다. 하지만, 수술 전과 비교하여 증례 1에서 4 semi-tones, 증례 2에서 9 semi-tones, 증례 3에서 -3 semi-tones에 해당하는 고음역 감소가 여전히 관찰되었다.
- 반면 술 후 음성변화를 호소하는 모든 환자에서 최고음의 저하와 고음 영역의 음역 감소를 확인할 수 있었다. 또한 환자의 주관적 판단으로는 음성이 정상으로 회복되었다고 느끼는 경우에도 수술 전에 비교하여 고음영역의 저하가 관찰되어, 고음영역의 음역 감소가 가장 민감하고 효과적인 검사법으로 생각되었다.
- 모든 증례에서 수술 중 반회후두신경의 주행을 확인하였고, 윤상갑상근의 물리적 손상이 없도록 주의하였다. 피대근은 절제하지 않고 견인하였다.
- 모든 환자는 수술 전후 후두내시경을 통해 특별한 성대 점막 병변이 없으며 내전, 외전 등의 성대 운동성이 정상임을 확인하였다. 갑상선 수술 전, 술 후 3개월째에 음향학적, 공기역학적 검사 및 주관적인 증상을 조사하기 위해 기본적인 문진과 설문 조사가 시행되었다.
- 회사원, 주부 등 일반 음성 사용자로 전문적 음성 사용자는 포함되지 않았다(Table 1). 모든 환자의 갑상선 결절은 수술 전 초음파 소견 및 수술 시 육안적 소견상 갑상선 피막에 둘러싸여 있었으며, 피막을 뚫고 근육을 침범하여 피대근을 절제할 필요가 있는 경우는 없었다.
- 반회후두신경의 손상이 없고 상후두신경 외지의 중대한 손상이 없는 경우에도 갑상선 절제 수술 후 일시적인 음성 변화를 느끼는 경우가 적지 않음을 확인하였다. VHI-30이나 VHI-10 등 기존에 널리 사용되고 있는 주관적 설문 보다는 고음영역의 변화나 노래할 때의 어려움 등을 민감하게 반영할 수 있는 설문지의 개발이 필요할 것으로 판단되었으며, 일반적으로 시행되고 있는 음향학적 검사보다는 음역 검사, 특히 고음역 영역의 검사가 미세한 음성의 변화를 민감하게 반영할 수 있는 객관적 검사임을 확인할 수 있었다.
- 수술 전 27.8±3.7 semi-tones였던 음역에 비해 수술 3개월 후 24.4±6.4 semi-tones로 유의하게 음역이 줄어든 것을 확인할 수 있었다(p=0.028).
- 수술 전후의 목소리 변화가 없다고 보고한 4명은 수술 전, 수술 후 3개월째 시행한 VHI-30과 Singing-VHI 문항 설문조사 모든 문항에서 0점을 보였지만, 기능 저하를 보고했던 4명은 수술 전에 비해 120점을 최대치로 하는 VHI-30에서는 2점에서 15점 사이의 점수를, 12점을 최대치로 하는 Singing-VHI 3개 문항에서는 1점에서 9점의 점수의 분포를 보였다. 수술 전에 비해 음성 기능이 저하되었다고 보고한 4명 중 3명(증례 1, 2, 3)에 대하여 6개월째에 반복하여 검사를 시행하였고, VHI-30과 SingingVHI 문항 설문조사에서는 수술 전과 동일하게 모든 문항에서 0점을 보였다.
- 028). 수술 후 음성기능의 저하를 호소하였던 환자 4명을 각각 살펴보면 증례 1, 2, 3, 4에서 각각 7, 13, 2, 5 semi-tones씩 음역의 저하를 보였다. 그 중 추적검사가 가능하였던 증례 1, 2, 3의 경우 수술 후 6개월 검사에서 3개월 검사와 비교하여 고음역을 포함한 음향학적 검사 결과가 일부 회복된 소견이었다.
- 수술 후 음성변화를 호소한 환자 4명에게 시행한 설문지에서, 120점을 최대치로 하는 VHI-30에서는 2점에서 15점 사이의 점수 분포(2~15/120, 11.6~12.5%)를, VHI-10에서는 0점에서 6점 사이의 점수(0~15%)를 보인 반면 12점을 최대치로 하는 Singing-VHI 3개 문항에서는 1점에서 9점의 점수(8.3~75%)를 보여 노래와 관련된 Singing-VHI 3개 문항이 VHI-30이나 VHI-10 설문에 비교하여 변별력이 높은 것으로 생각되었다. 따라서 갑상선 절제 수술 후 나타나는 미세한 목소리 변화를 효과적으로 반영할 새로운 질문지의 개발이 필요하다고 생각되며, 특히 고음제한이나 음역감소를 반영할 수 있는 설문 문항이 추가되거나 강조될 필요가 있다고 판단된다.
- 갑상선 수술 전, 술 후 3개월째에 음향학적, 공기역학적 검사 및 주관적인 증상을 조사하기 위해 기본적인 문진과 설문 조사가 시행되었다. 술 후 3개월 째 음성 변화를 호소한 4명 중 3명의 환자에서 수술 후 6개월 째음성 검사를 반복하여 시행하였다.
후속연구
- 본 연구는 9명의 환자만을 대상으로 한 예비 연구에 해당하며, 따라서 본 연구를 통하여 얻어진 결과를 일반화하기에는 무리가 있을 것으로 판단한다. 다만, 향후 갑상선 수술 후 음성변화에 대한 연구를 계획하거나 준비할 때에 본 연구를 통하여 얻어진 결과들을 참고하여 기획한다면 좋은 성과를 이루는데 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다.
- VHI-30이나 VHI-10 등 기존에 널리 사용되고 있는 주관적 설문 보다는 고음영역의 변화나 노래할 때의 어려움 등을 민감하게 반영할 수 있는 설문지의 개발이 필요할 것으로 판단되었으며, 일반적으로 시행되고 있는 음향학적 검사보다는 음역 검사, 특히 고음역 영역의 검사가 미세한 음성의 변화를 민감하게 반영할 수 있는 객관적 검사임을 확인할 수 있었다. 또한 갑상선 수술 후 음성변화와 관련된 연구를 기획함에 있어 최소한 6개월 이상의 관찰 기간이 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구는 9명의 환자만을 대상으로 한 예비 연구에 해당하며, 따라서 본 연구를 통하여 얻어진 결과를 일반화하기에는 무리가 있을 것으로 판단한다. 다만, 향후 갑상선 수술 후 음성변화에 대한 연구를 계획하거나 준비할 때에 본 연구를 통하여 얻어진 결과들을 참고하여 기획한다면 좋은 성과를 이루는데 도움을 줄 수 있을 것으로 기대한다.
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