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문제 정의
- 또한 전방 삽입구를 연장한 전방 도달법은 넓은 시야 확보를 할 수 있고 액와 신경 손상이 없다는 장점이 있으나, 후방 회전근 개 파열의 경우 도달이 어려운 단점이 보고되어 있다3,4). 이에 저자들은 시야 확보에 유리한 전외측 도달법을 이용한 소절개 봉합술을 소개하고 임상적 결과 및 그 효용성을 알아보고자 한다.
제안 방법
- 2 kg의 추로 바꾸어 견인을 감압하고 20~30 도 외전 위치에서 견봉의 전외측 연에서 하방으로 3~4 cm 피부 절개를 가한 후 전방 및 중간 삼각근을 연결하는 봉합선 (raphe)을 찾아 그 선을 따라 견봉의 전외측 연에서부터 하방으로 3~4 cm 정도를 박리하였다 (Fig. 1). 액와 신경의 손상을 방지하기 위해 박리한 삼각근의 원위부에 고정 봉합 (stay suture)를 시행한 후 삼각근 견인기 (deltoid retractor)를 이용하여 시야를 확보한 다음 견봉하 점액낭을 제거하여 회전근 개 파열 부위를 노출 시켰다 (Fig.
- 4. The schematic model showed additional suture by bone tunnel with acromion and deltoid to prevent detachment of the deltoid from the acromion.
- 전신 마취하에 환자를 20~30 도 후방으로 기울인 측와위 자세를 취하고, 후방 삽입구에 관절경을 삽입하여 기본적인 상완와 관절 내 관찰을 시행하여 내부 병변을 모두 확인하였다. 그 다음 관절경을 후방 삽입구를 통해 견봉하 공간에 삽입하고 외측 삽입구를 만든 후 탐색침을 이용하여 회전근 개의 파열의 형태 및 크기를 면밀히 관찰하고, 견봉하 골극 및 닳은 정도를 파악하여 충돌 징후가 있을 경우 연마기 (burr)를 이용하여 관절경하 견봉 성형술을 시행하였다.
- 시야가 확보된 견봉하 공간에 수지 촉진(digital palpation)을 시행하여 견봉 성형술이 적절하게 되었는지 확인한 다음 회전근 개 파열의 크기 및 양상에 따라 여러 개의 견인 봉합 (traction suture)을 시행하여 주위 조직의 유리술을 통해서 파열된 회전근 개가 해부학적 위치로 복원이 될 수 있도록 가동성 (mobilization)을 얻었다. 또한 footprint 부위인 대결절에 남아 있는 연부 조직을 제거하고 골 건 치유 (bone-tendon healing)을 촉진시키기 위해 bone file을 이용하여 약간의 출혈이 있을 정도로 footprint 부위를 처치하였다. 봉합 준비가 완료된 후 파열 양상에 따라 봉합 나사 (suture anchor)를 이용하여 일열 혹은 이열 봉합술을 시행하였다 (Fig.
- 저자들이 시행한 견봉의 전외측 연에서 하방으로 3~4 cm 피부 절개를 통해 접근하는 전외측 도달법은 삽입구 연장 도달법에 비해 또 하나의 피부 절개가 필요하다는 단점이 있지만 흔히 파열되는 극상근의 전방부에 쉽게 접근할 수 있고 대파열이나 광범위 파열에서도 상완부를 내회전 또는 외회전 함으로써 견갑하건이나 극하건으로의 접근이 용이해 비교적 좋은 시야로 정확한 봉합이 가능한 술식이라 할 수 있다. 또한 소절개 봉합법의 단점으로 지적되는 견봉으로부터 삼각근의 견열을 방지하기 위해 회전근 개 봉합술 후 견봉에 골 터널을 만들어 1번 흡수 봉합사 (Ethicon, NJ, USA)를 이용하여 삼각근과의 추가적인 봉합을 시행하여 빠른 재활을 가능케 하였다. 그리고 또 하나의 장점으로 충돌 징후의 원인이 되는 전외측 견봉의 하면을 직접 촉지할 수 있어 회전근 개 봉합술 후 불충분한 견봉 성형술시 bone file을 이용해 추가적 견봉 성형술이 가능하고, 상완 이두 장건의 파열이나 불안정성이 있을 경우 이두 구 (biceps groove)에 건 고정술을 쉽게 시행할 수 있어 특히 경험이 적은 술자에게도 용이한 술식이라 할 수 있겠다.
- 또한 footprint 부위인 대결절에 남아 있는 연부 조직을 제거하고 골 건 치유 (bone-tendon healing)을 촉진시키기 위해 bone file을 이용하여 약간의 출혈이 있을 정도로 footprint 부위를 처치하였다. 봉합 준비가 완료된 후 파열 양상에 따라 봉합 나사 (suture anchor)를 이용하여 일열 혹은 이열 봉합술을 시행하였다 (Fig. 3). 봉합술 후 견봉에서 삼각근이 견열되는 것을 방지하기 위해 1번 흡수봉합사 (Ethicon, NJ, USA)를 이용하여 견봉에 골터널을 뚫어 삼각근과의 봉합을 시행한 다음 전방 및 중간 삼각근을 남은 흡수 봉합사로 3~4회 추가적인 봉합을 시행하였다 (Fig.
- 3). 봉합술 후 견봉에서 삼각근이 견열되는 것을 방지하기 위해 1번 흡수봉합사 (Ethicon, NJ, USA)를 이용하여 견봉에 골터널을 뚫어 삼각근과의 봉합을 시행한 다음 전방 및 중간 삼각근을 남은 흡수 봉합사로 3~4회 추가적인 봉합을 시행하였다 (Fig. 4).
- 술 후 재활은 외전 보조기를 착용하면서 술 후 1일째부터 진자 운동 (pendulum exercise) 및 수동적 전방굴곡 및 외회전 운동을 시행하며 술 후 6주째부터 능동적 전방 굴곡 운동 및 외회전 운동을, 술 후 3개월째부터 근력 강화 운동을 시행하였다.
- 2). 시야가 확보된 견봉하 공간에 수지 촉진(digital palpation)을 시행하여 견봉 성형술이 적절하게 되었는지 확인한 다음 회전근 개 파열의 크기 및 양상에 따라 여러 개의 견인 봉합 (traction suture)을 시행하여 주위 조직의 유리술을 통해서 파열된 회전근 개가 해부학적 위치로 복원이 될 수 있도록 가동성 (mobilization)을 얻었다. 또한 footprint 부위인 대결절에 남아 있는 연부 조직을 제거하고 골 건 치유 (bone-tendon healing)을 촉진시키기 위해 bone file을 이용하여 약간의 출혈이 있을 정도로 footprint 부위를 처치하였다.
- 1). 액와 신경의 손상을 방지하기 위해 박리한 삼각근의 원위부에 고정 봉합 (stay suture)를 시행한 후 삼각근 견인기 (deltoid retractor)를 이용하여 시야를 확보한 다음 견봉하 점액낭을 제거하여 회전근 개 파열 부위를 노출 시켰다 (Fig. 2). 시야가 확보된 견봉하 공간에 수지 촉진(digital palpation)을 시행하여 견봉 성형술이 적절하게 되었는지 확인한 다음 회전근 개 파열의 크기 및 양상에 따라 여러 개의 견인 봉합 (traction suture)을 시행하여 주위 조직의 유리술을 통해서 파열된 회전근 개가 해부학적 위치로 복원이 될 수 있도록 가동성 (mobilization)을 얻었다.
- 관절경하 봉합술과 소절개 봉합술과의 비교 연구에서도 최종 추시시 두 군간의 술 후 기능적 측면과 부작용에 차이가 없었다는 결과가 여러 저자들에 의해 보고되었다5,6,8,9,11,13,17). 저자들은 회전근 개 봉합술을 용이하게 하기 위해 가능한 한 빨리 관절내 병변을 확인하고 필요할 경우 견봉 성형술을 시행하여 주위 연부 조직의 부종을 최소화하여 회전근 개 봉합술을 시행하였다. 이 점이 소절개 봉합술에서의 가장 중요한 요소라 생각하였으며, 그 결과 우수 41예, 양호 11예로 52예 (88.
- 전신 마취하에 환자를 20~30 도 후방으로 기울인 측와위 자세를 취하고, 후방 삽입구에 관절경을 삽입하여 기본적인 상완와 관절 내 관찰을 시행하여 내부 병변을 모두 확인하였다. 그 다음 관절경을 후방 삽입구를 통해 견봉하 공간에 삽입하고 외측 삽입구를 만든 후 탐색침을 이용하여 회전근 개의 파열의 형태 및 크기를 면밀히 관찰하고, 견봉하 골극 및 닳은 정도를 파악하여 충돌 징후가 있을 경우 연마기 (burr)를 이용하여 관절경하 견봉 성형술을 시행하였다.
- 6 (1~120)개월이었고, 평균 추시 기간은 26 (13~86)개월이었다. 진단 방법으로는 단순 방사선 검사 및 초음파 또는 자기 공명 영상 검사를 모든 환자에게 시행하여 회전근 개 파열을 진단하였다. 파열의 크기는 수술시 탐색침 (probe)을 이용하여 파열된 부분 중 가장 긴 부분을 측정하였고 Cofield 방법2)에 따라 분류하였으며, 부분 파열이 3예, 소파열이 10예, 중파열이 17예, 대파열이 25예, 광범위 파열이 4예였다.
- 진단 방법으로는 단순 방사선 검사 및 초음파 또는 자기 공명 영상 검사를 모든 환자에게 시행하여 회전근 개 파열을 진단하였다. 파열의 크기는 수술시 탐색침 (probe)을 이용하여 파열된 부분 중 가장 긴 부분을 측정하였고 Cofield 방법2)에 따라 분류하였으며, 부분 파열이 3예, 소파열이 10예, 중파열이 17예, 대파열이 25예, 광범위 파열이 4예였다. 술 전 견관절 강직은 6예 (10.
대상 데이터
- 2006년 9월부터 2007년 12월까지 본원에서 회전근개 파열로 전외측 도달법을 이용한 소절개 봉합술을 시행하고 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 59예를 대상으로 하였다. 환자의 평균 나이는 56.
데이터처리
- 통계 분석은 SPSS 15.0E를 이용하였으며, 연구 대상자의 일반적인 특성을 파악하기 위해 빈도 분석과 기술 통계량 분석을 시행하였고, 나이, 성별, 증상 기간, 파열의 크기, 술전 견관절 강직과 최종 추시 ASES 점수와의 연관성을 알아보기 위해 independent samples T-test, Pearson correlation analysis, oneway ANOVA를 사용하여 검증하였고, 유의성의 판정은 p 값이 0.05 미만으로 하였다.
이론/모형
- VAS (visual analogue scale) 점수 및 ADL(activity of daily living) 지수를 이용하여 견관절동통 및 기능적 평가를 시행하였고 임상적 평가는 미국 견주관절 학회 (American Shoulder and Elbow Society, ASES)의 기능 평가법14)을 이용한 합계 100점 점수법 (일상 생활 지수 50점과 통증 지수 50점)을 사용하였다. 점수의 평가는 ASES 점수 100~91점을 우수 (excellent), 90-81점을 양호 (good), 80~71점을 보통 (fair), 70점 이하를 불량 (poor)으로 나누었으며, 양호 이상을 만족스러운 결과로 판단하였다.
성능/효과
- VAS 점수는 술 전 7.04점에서 최종 추시시 1.02점으로, ADL 지수는 술 전 12.37점에서 최종 추시시 27.20점으로 호전되었으며, ASES 점수는 술 전 35.32점에서 최종 추시시 90.08점으로 향상되었다(p=0.000) (Table 1). 임상적 결과는 우수 41예, 양호 11예, 보통 2예, 불량 5예로 52예 (88.
- 나이, 성별, 증상 기간, 파열의 크기, 술전 견관절 강직과 최종 추시 ASES 점수와의 통계학적 유의성이 없었다 (Table 3) (p>0.05).
- 05). 술 후 합병증으로는 견관절 강직이 4예 (6.8%), 재파열로 인한 재수술이 1예 (1.7%), 술 후 감염이 1예 (1.7%) 있었다.
- 1%)에서 만족할 만한 임상적 결과를 나타내어 다른 여러 연구들과 유사한 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 술 후 합병증으로는 견관절 강직이 4예 (6.8%), 재파열로 인한 재수술이 1예 (1.7%), 술 후 감염이 1예 (1.7%) 있었으며, 모두 만족스럽지 못한 임상적 결과를 나타내었다.
- 저자들은 회전근 개 봉합술을 용이하게 하기 위해 가능한 한 빨리 관절내 병변을 확인하고 필요할 경우 견봉 성형술을 시행하여 주위 연부 조직의 부종을 최소화하여 회전근 개 봉합술을 시행하였다. 이 점이 소절개 봉합술에서의 가장 중요한 요소라 생각하였으며, 그 결과 우수 41예, 양호 11예로 52예 (88.1%)에서 만족할 만한 임상적 결과를 나타내어 다른 여러 연구들과 유사한 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 술 후 합병증으로는 견관절 강직이 4예 (6.
- 000) (Table 1). 임상적 결과는 우수 41예, 양호 11예, 보통 2예, 불량 5예로 52예 (88.1%)에서 만족할 만한 임상적 결과를 나타내었다 (Table 2). 나이, 성별, 증상 기간, 파열의 크기, 술전 견관절 강직과 최종 추시 ASES 점수와의 통계학적 유의성이 없었다 (Table 3) (p>0.
- 을 이용한 합계 100점 점수법 (일상 생활 지수 50점과 통증 지수 50점)을 사용하였다. 점수의 평가는 ASES 점수 100~91점을 우수 (excellent), 90-81점을 양호 (good), 80~71점을 보통 (fair), 70점 이하를 불량 (poor)으로 나누었으며, 양호 이상을 만족스러운 결과로 판단하였다.
- 6%)예였다. 증상 이환 기간은 평균 32.6 (1~120)개월이었고, 평균 추시 기간은 26 (13~86)개월이었다. 진단 방법으로는 단순 방사선 검사 및 초음파 또는 자기 공명 영상 검사를 모든 환자에게 시행하여 회전근 개 파열을 진단하였다.
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