Purpose: This study was conducted to develop and evaluate an oral care protocol for cancer patients receiving chemotherapy. Methods: The participants in this study were cancer patients in Severance hospital in Seoul. A total of 31 patients were assigned to the experimental group, and 29 patients to ...
Purpose: This study was conducted to develop and evaluate an oral care protocol for cancer patients receiving chemotherapy. Methods: The participants in this study were cancer patients in Severance hospital in Seoul. A total of 31 patients were assigned to the experimental group, and 29 patients to the control group. Data were collected from August 1 to October 5, 2010. The protocol included definition and symptom of oral mucositis, self-check method of oral status, prophylactic method of oral mucositis (oral care, eating habits, and gargling) and management of oral mucositis. Oral Assessment Guide (OAG) was used as the measurement tool of oral mucositis in this study, Oral Care Performance Scale was used as the measurement tool of oral care performance status. Data were analyzed with a $x^2-test$ and t-test, and repeated measures ANOVA, using SPSS/WIN 18.0 program. Results: Patients in the experimental group receiving the oral care protocol had a significant difference (t=-2.938, p=.005) in the oral care performance compared to the control group. However, there was no significant difference (F=1.255, p=.274) in the oral mucositis status between two groups. Conclusion: This study showed that the oral care protocol could improve oral care performance status for the patients under chemotherapy.
Purpose: This study was conducted to develop and evaluate an oral care protocol for cancer patients receiving chemotherapy. Methods: The participants in this study were cancer patients in Severance hospital in Seoul. A total of 31 patients were assigned to the experimental group, and 29 patients to the control group. Data were collected from August 1 to October 5, 2010. The protocol included definition and symptom of oral mucositis, self-check method of oral status, prophylactic method of oral mucositis (oral care, eating habits, and gargling) and management of oral mucositis. Oral Assessment Guide (OAG) was used as the measurement tool of oral mucositis in this study, Oral Care Performance Scale was used as the measurement tool of oral care performance status. Data were analyzed with a $x^2-test$ and t-test, and repeated measures ANOVA, using SPSS/WIN 18.0 program. Results: Patients in the experimental group receiving the oral care protocol had a significant difference (t=-2.938, p=.005) in the oral care performance compared to the control group. However, there was no significant difference (F=1.255, p=.274) in the oral mucositis status between two groups. Conclusion: This study showed that the oral care protocol could improve oral care performance status for the patients under chemotherapy.
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문제 정의
본 연구는 구내염 예방을 위한 구강관리 프로토콜을 개발하고 항암화학요법을 받고 있는 환자에게 적용하여 구내염에 미치는 효과를 규명하고자 하였다. 항암 화학요법을 받는 환자들에 게 구강관리 프로토콜을 적용한 결과, 항암 화학요법 후 OAG점수를 비교해보면 구내염 점수는 항암 화학요법 일주 후에 실험군이 9.
본 연구는 항암화학요법을 받는 환자들에게 구강 관리프로토콜을 개발 적용한 후, 이것이 환자의 구내염 정도 및 구강관리 수행 정도에 미치는 효과를 규명하는 것으로 구체적 인 목적은 다음과 같다.
본 연구는 항암화학요법을 받는 환자들을 대상으로 구내염 예방을 위한 구강관리 프로토콜개발 및 적용이 구내염 발생 및 자가 간호 수행에 미친 효과를 분석하기 위한 비동등성 대조군 전후 시차설계 유사실험연구이다(표 1).
본 연구에서는 국내외 최신 근거의 종합, 분석을 바탕으로 하여 적절성과 적용 가능성에 대해 전문가 집단이 평가한 내용을 바탕으로 수정 , 보완하여 의료진들이 공동으로 사용할 수 있는 체계적이고 실질적인 구강관리 프로토콜을 개발하여 적용하고자 한다.
가설 설정
가설 3. 구강관리 프로토콜을 적용한 실험군과 프로토콜을 적용하지 않은 대조군의 구내 염 정도는 시간이 경과함에 따라 차이가 있을 것이다.
가설 2. '구강관리 프로토콜을 적용한 실험군이 적용 하지지 않은 대조군보다 구강관리 수행 정도가 높을 것이다.'는 지지 되었다.
가설 2. 구강관리 프로토콜을 적용한 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 구강관리 수행 정도가 높을 것이다.
가설 1. 구강관리 프로토콜을 적용한 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 구내 염 정도가 낮을 것이다.
가설 2. 구강관리 프로토콜을 적용한 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 구강관리 수행 정도가 높을 것이다.
가설 1. 구강관리 프로토콜을 적용한 실험군이 적용하지 않은 대조군보다 구내 염 정도가 낮을 것이다.
제안 방법
항암치료 전과 1주후, 3주 후에 구강 상태 사정을 시행하였다. 1주 후에는 전화 방문을 통해 사전에 교육한 구강자가측정방법 (OAG)으로 구내염 정도를 자가보고 하게하고, 구강관리 프로토콜에 따라 필요시 재교육 및 추가적인 처방이 이루어졌다. 3주 후에는 환자가 예약된 진료일에 내원 또는 입원하여 면대 면으로 자료수집을 실시하며 이때 구강관리 프로토콜 적용에 대한 불편 사항, 유용성에 대해 면담을 실시하였다.
1주 후에는 전화 방문을 통해 사전에 교육한 구강자가측정방법 (OAG)으로 구내염 정도를 자가보고 하게하고, 구강관리 프로토콜에 따라 필요시 재교육 및 추가적인 처방이 이루어졌다. 3주 후에는 환자가 예약된 진료일에 내원 또는 입원하여 면대 면으로 자료수집을 실시하며 이때 구강관리 프로토콜 적용에 대한 불편 사항, 유용성에 대해 면담을 실시하였다. 항암치료 1주 후, 3주 후의 구강사정결과에 따라 치료적 관리의 프로토콜을 적용하도록 하였다.
5-FU bolus투여 환자에게 항암제 투여 5분 전부터 투여후 30분까지 얼음조각을 입 안에 물고 있도록 하는 냉요법을 적용하였다. 항암치료 전과 1주후, 3주 후에 구강 상태 사정을 시행하였다.
'를 검증한 결과 표 5와 같았다. 개별교육 전에 측정한 구강관리 수행점수와 개별 교육 3주 후 구강관리 수행 점수를 비교하였다. 실험전 대조군과 실험군이 차이가 없는 것에 비하여 실험군은 프로토콜 적용 후 통계적으로 유의하게 차이가 나타났다(t=-1.
구강관리 프로토콜 및 구강관리 교육 자료는 연구논문과 참고 도서를 참고하여 제작되었으며 사전에 전문가 5인 (의사 2인, 책임간호사 3인)을 통해 내용 타당도 등 자료의 유효성을 검증하고 타당도를 인정받은 자료를 사용하였다. 구강관리 교육 자료의 내용은 구내염의 정의와 증상, 구강자가측정방법(OAG), 음식섭취, 가글 사용, 구내염 발생 시 관리 등으로 구성하였다.
구강관리 프로토콜 및 구강관리 교육자료는 연구논문과 관련자료를 참고하여 구성된 질문지를 전문가 5인 (의사 2인, 책 임간호사 3인)의 자문을 통해 내용타당도를 측정하였다. 질문지는 구강관리 프로토콜 16문항, 교육자료 40문항으로 구성 되 었고, 5점 척도로 하여 Content Validity Index (CVI)를 산출하였으며 지수가 0.
항암치료 1주 후, 3주 후의 구강사정 결과에 따라 필요시 치료적 프로토콜을 적용하도록 하였다. 구내염 발생 시의 치료적 프로토콜 구성은 baseline 전혈구 감별 검사, 균배양 검사, 환자 재교육 실시 , 탄튬용액 가글 등을 추가하였고, 감염 이 나 통증 등의 증상에 따라 항생제 및 진통제 투여와 수액이나 Total Parenteral Nutrition (TPN) 투여 및 필요시 입원 치료까지 연계될 수 있도록 하였고, 이는 의료진과의 긴밀한 협조하에 실시하도록 하였다(그림 1).
또한 교육자료를 가지고 독립 된 공간인 병 원 상담실에서 면대면으로 교육을 실시하였고, 교육에 소요된 시간은 10분(±5분)이내이며 실험군은 개발된 프로토콜에 따라 적용하고 대조군은 현행대로 가글용액 (베타딘, 탄튬) 처방 및 Electronic Medical Record (EMR) 길잡이에 나와 있는 교육자료를 제공하였다.
실험군, 대조군 모두 항암치료 전 일반적 사항, 구강 상태 사정, 구강관리 수행정도를 조사하였고, 대조군은 현행의 가글 용액 (베타딘, 탄튬) 처방 및 EMR 길잡이에 나와 있는 교육자료를 제공하였으며, 실험군은 연구팀이 개발한 교육 자료에 따라 10~15분정도 교육을 실시하고 예방적 가글용액으로 중조생리식염수 또는 생리식염수를 처방하였다. 5-FU bolus투여 환자에게 항암제 투여 5분 전부터 투여후 30분까지 얼음조각을 입 안에 물고 있도록 하는 냉요법을 적용하였다.
최종 프로토콜 구성은 예방적 프로토콜과 치료적 프로토콜로 구분하였다. 예방적 프로토콜은 환자교육과 예방적 가글용액 (생리식염수 또는 중조생리식염수) 사용, 냉요법으로 구성하였다. 환자 교육자료는 구내염의 정의와 증상, 구강 자가측정방법 (OAG), 구내염 예방법 (구강관리, 식이지침, 가글법 등), 구내염 발생 시 관리 등의 내용이 포함되었고, 냉요법은 5-FU 대량주입 투여 환자에게 항암제 투여 5분 전부터 투여 후 30분까지 얼음 조각을 입안에 물고 있도록 하였다.
질문지는 구강관리 프로토콜 16문항, 교육자료 40문항으로 구성 되 었고, 5점 척도로 하여 Content Validity Index (CVI)를 산출하였으며 지수가 0.80 이상인 내용을 선정하였다. 구강관리 프로토콜 관련문항의 평균 CVI는 0.
84로 측정되었다. 최종 프로토콜 구성은 예방적 프로토콜과 치료적 프로토콜로 구분하였다. 예방적 프로토콜은 환자교육과 예방적 가글용액 (생리식염수 또는 중조생리식염수) 사용, 냉요법으로 구성하였다.
환자 교육자료는 구내염의 정의와 증상, 구강 자가측정방법 (OAG), 구내염 예방법 (구강관리, 식이지침, 가글법 등), 구내염 발생 시 관리 등의 내용이 포함되었고, 냉요법은 5-FU 대량주입 투여 환자에게 항암제 투여 5분 전부터 투여 후 30분까지 얼음 조각을 입안에 물고 있도록 하였다. 항암치료 1주 후, 3주 후의 구강사정 결과에 따라 필요시 치료적 프로토콜을 적용하도록 하였다. 구내염 발생 시의 치료적 프로토콜 구성은 baseline 전혈구 감별 검사, 균배양 검사, 환자 재교육 실시 , 탄튬용액 가글 등을 추가하였고, 감염 이 나 통증 등의 증상에 따라 항생제 및 진통제 투여와 수액이나 Total Parenteral Nutrition (TPN) 투여 및 필요시 입원 치료까지 연계될 수 있도록 하였고, 이는 의료진과의 긴밀한 협조하에 실시하도록 하였다(그림 1).
3주 후에는 환자가 예약된 진료일에 내원 또는 입원하여 면대 면으로 자료수집을 실시하며 이때 구강관리 프로토콜 적용에 대한 불편 사항, 유용성에 대해 면담을 실시하였다. 항암치료 1주 후, 3주 후의 구강사정결과에 따라 치료적 관리의 프로토콜을 적용하도록 하였다.
예방적 프로토콜은 환자교육과 예방적 가글용액 (생리식염수 또는 중조생리식염수) 사용, 냉요법으로 구성하였다. 환자 교육자료는 구내염의 정의와 증상, 구강 자가측정방법 (OAG), 구내염 예방법 (구강관리, 식이지침, 가글법 등), 구내염 발생 시 관리 등의 내용이 포함되었고, 냉요법은 5-FU 대량주입 투여 환자에게 항암제 투여 5분 전부터 투여 후 30분까지 얼음 조각을 입안에 물고 있도록 하였다. 항암치료 1주 후, 3주 후의 구강사정 결과에 따라 필요시 치료적 프로토콜을 적용하도록 하였다.
대상 데이터
2010년 8월 1 일부터 10월 5일까지 서울시에 소재한 1개 대학 병원 암센터에서 입원 및 외래를 통해 항암 화학요법을 받는 환자로 다음의 선정기준에 해당하는 환자를 의료진으로부터 추천받아 의무기록을 검토하고 선정기준, 제외 기준에 부합하는지 최종 확인하여 편의 추출하였다.
표집 절차로는 서울시 에 소재한 1개 대학병원 암센터 외래와 입원 환자 중 의료인들에게 연구의 목적과 취지, 연구 방법 등을 설명한 후 상기 조건에 해당하는 환자를 추천받고 대조군 먼저 (8~9월) 표집 후 실험군 (9~10월)을 표집하였다. 연구자가 대상자 선정기준에 적합한 참여자에게 직접 연구의 목적과 취지, 연구방법과 내용을 설명한 후 동의한 경우에 한해 연구를 진행하였다.
데이터처리
- 구강 프로토콜 적용의 효과를 검증하기 위하여 , 실험 전과 후의 차이 검증은 paired t-test를 이용하였다.
구강 프로토콜 적용의 효과를 검증하기 위하여, 실험군과 대조군의 차이 검증은 t-test와 Repeated measures ANOVA를 이용하였다.
- 대상자의 일반적인 특성과 질병 관련 특성은 실수와 백분율로 구하였다.
- 실험군과 대조군간의 사전 동질성 검증은 xe-test를 이용하였다.
- 측정도구의 신뢰도는 Cronbachs a coefficient로 검증하였다.
'를 검증한 결과는 표 4와 같다. 두 집단 각각 OAG점수를 3회 측정시점에서 반복 측정하여 Repeated measures ANOVA로 분석하였다.
성능/효과
구내염 정도가 낮을 것이다.'를 검증한 결과, 항암 화학요법 후 OAG 점수가 일주일 후 실험군이 9.10점, 대조군이 8.59점으로 실험군이 대조군보다 높았으나 통계적으로 유의한차이가 없었다(t=-1.555, p= .125). 항암 화학요법 삼주일 후 구내염 정도는 실험군이 8.
2) 항암화학요법을 받는 환자에게 적용한 구강관리 프로그램이 구내염 정도 및 구강관리 수행 정도에 미치는 영향을 규명한다.
이는 항암 화학요법 후 1주후에는 nadir기간으로 구내염 정도가 심해지는 양상이 있으며, 또한 실험군에서 시행한사전 구강 관리에 대한 교육과 1주후 재교육이 구강관리의 필요성을 인지시키고 구강상태에 대한 관찰과 민감도를 증진시켜 자가 보고율을 높인 것으로 생각된다. 3주 후에는 백혈구 수치의 회복과 더불어 구내염정도가 호전되는 것을 알 수 있으며 1주 후 재교육이 구강관리를 더 잘 수행하도록 하여 구내염 점수가 낮아진 것을 알 수 있다.
3점까지 평가하게 되어있다. 8개 영역 평가점수를 합산하여 최저 8점에서 최고 24점까지 범위이며 점수가 높을수록 구강상태가 좋지 않은 것을 의미한다. 8개 영역 평가점수를 합산하여 정상은 8점 이하 (1기)로, 9~16점은 중등도 구내염 (2기), 17~24점은 중증의 구내염 (3기)으로 구분한다.
결론적으로 구강관리 프로토콜을 적용한 실험군이 구강 관리 수행정도가 높은 것으로 나타나 구강관리 프로토콜 적용이 자가간호 수행정도를 증진시킬 수 있는 중재임을 확인하였다. 따라서 항암화학요법 환자에게 구내염 예방 및 치료를 위한 환자증상에 따른 맞춤관리가 이루어질 수 있도록 표준화된 프로토콜의 적극적인 활용이 요구된다.
대상자의 건강 관련 특성으로 의 치유무, 흡연상태 , 음주 상태, 구내염 이력, 진단명, 항암약제에 대해 동질성을 검증하였으며, 실험군과 대조군에서 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 집단임이 확인되었다(표 3).
대상자의 일반적 특성으로 성별, 연령, 결혼상태, 교육 수준에 대해 동질성을 검증하였으며 , 실험군과 대조군에서 유의한 차이가 없어 두 군이 동질한 집단임이 확인되었다(표 2).
53로 현저히 감소하는 추세를 보였다. 대조군에서는 프로토콜 적용 전 8.0에서 적용 1주 후에 평균 8.59±1.18로 증가되었고, 3주후평균 8.03±0.19 로 감소하는 추세를 보였다. 프로토콜 적용 1주 후 두 군 모두 구내 염 점수가 증가하였으나, 통계 적으로 유의한 차이는 없었다.
53로 현저히 감소하는 추세를 보였다. 대조군에서는 프로토콜 적용 전 8.0에서 적용 1주 후에 평균 8.59±1.18로 증가되었고, 3주후평균 8.03±0.19 로 감소하는 추세를 보였다. 프로토콜 적용 1주 후 두 군 모두 구내 염 점수가 증가하였으나, 통계 적으로 유의한 차이는 없었다.
본 연구에서는 구강관리 교육 자료에 근거하여 추출한 문항들로 구성된 도구로 측정한 점수를 말하고, 점수가 높을수록 수행정도가 높은 것을 의미한다.
본 연구의 실험군과 대조군의 차이 비교에서 구강 관리수행 정도에는 유의한 차이가 있었다. 그러나 구내염 정도에 대한 두 그룹간의 차이 및 시간의 경과함에 따른 OAG 점수에서 유의한 변화를 보이지 않았다.
본 연구팀 이 개발한 교육자료 내용에 근거한 10개의 문항으로 구성 되 었고, 각 문항은 4점 척도로 측정하여 최 저 10점에서 최고 40점까지의 범위이며 점수가 높을수록 구강 관리 수행을 잘하고 있음을 의미한다. 본 연구에서 도구의 신뢰도는 Cronbachs a=.
개별교육 전에 측정한 구강관리 수행점수와 개별 교육 3주 후 구강관리 수행 점수를 비교하였다. 실험전 대조군과 실험군이 차이가 없는 것에 비하여 실험군은 프로토콜 적용 후 통계적으로 유의하게 차이가 나타났다(t=-1.777, p=.041). 실험군과 대조군의 실험 전 .
프로토콜 적용 1주 후 두 군 모두 구내 염 점수가 증가하였으나, 통계 적으로 유의한 차이는 없었다. 유의도 검증에서 두 집단 모두의 자료로 분석한 시간에 따른 OAG점수는 유의한 것(F=20.953, p<.001) 으로 나타났으나, 그룹 간에는 유의한 차이가 없었으며 (F=2.433, p=.124) 그룹과 시간간의 교호작용을 분석한 결과에서도 교호작용 효과가 없는 것으로 나타나(F= 1.255, p= .274) 가설 3은 기각되었다.
이상의 결과를 종합해 볼 때 구강관리 프로토콜의 적용을 통해 환자들의 구강관리 에 대한 수행률을 향상시킬 수 있었음을 확인하였고, 두군 간에 구내염 발생에 있어서 유의한 차이는 없었으나, 중증도의 구내염 발생은 없었음을 확인하였다.
추가적으로 구강관리 프로토콜을 적용한 실험군과 프로토콜을 적용하지 않은 대조군의 시간의 경과에 따른 구내염 정도를 분석한 결과 OAG점수 평균은 실험군에서 프로토콜 적용 전 8.0에서 적용 1주 후에 평균 9.10±1.35로 증가되었고, 3주 후 평균 8.17±0.53로 현저히 감소하는 추세를 보였다. 대조군에서는 프로토콜 적용 전 8.
표 4와 같이 OAG 점수 평균은 실험군에서 프로토콜 적용 전 8.0에서 적용 1주 후에 평균 9.10±1.35로 증가되었고, 3주 후 평균 8.17±0.53로 현저히 감소하는 추세를 보였다. 대조군에서는 프로토콜 적용 전 8.
19 로 감소하는 추세를 보였다. 프로토콜 적용 1주 후 두 군 모두 구내 염 점수가 증가하였으나, 통계 적으로 유의한 차이는 없었다. 유의도 검증에서 두 집단 모두의 자료로 분석한 시간에 따른 OAG점수는 유의한 것(F=20.
항암 화학요법을 받는 환자들에 게 구강관리 프로토콜을 적용한 결과, 항암 화학요법 후 OAG점수를 비교해보면 구내염 점수는 항암 화학요법 일주 후에 실험군이 9.10점, 대조군이 8.59점 (t=-1.555, p= .125), 삼주 후에 실험군이 8.17점, 대조군이 8.03점으로 각각 실험군이 대조군보다 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(t=-1.285, p= .207). 이는 항암 화학요법 실험군에서 시행한 사전 구강관리에 대한 교육과 1주후 재교육이 구강관리의 필요성을 인지시키고 구강 상태에 대한 관찰과 민감도를 증진시켜 자가보고율을 높인 것으로 생각된다.
환자들의 구강관리에 대한 수행정도는 실험군과 대조군의 실험 전·후 구강수행정도의 차이를 비교한 결과에서도 실험군 평균이 5.10점, 대조군이 2.52점으로 실험군이 대조군보다 높았으며 통계적으로 유의한 차이가 있었다(t=-2.938, p=.005).
후속연구
구강관리 프로토콜의 적극 활용으로 대상자들이 치료와 질병과정으로 인한 부작용과 합병증 발생을 예방하면서 그들의 질병과정에 더 잘 적응하고 대처해 나갈 수 있도록 하고 구내염 예방 및 치료를 위한 환자증상에 따른 맞춤 관리가 이루어질 수 있을 것으로 기대한다.
넷째, 프로토콜을 기반으로 의료진들이 공유할 수 있는 체크리스트 및 EMR시스템 개발을 통해 확대 적용할 것을 제 언한다.
둘째 , 구강관리 프로토콜의 수정 , 보완 등 지속적인 연구를 제언한다.
항암 화학요법이 반복적으로 투여되는 기간 동안 구내염 예방 및 치료를 위해 일회성이 아닌 보다 체계적이고 계획적인 그리고 지속적인 교육과 재교육을 포함한 프로토콜의 적용이 필요함을 알 수 있다. 또한 자가 간호 수행을 증진시 키기 위해 자기효능감을 향상시키고 정서적 지지, 사회적 지지, 가족의 지지 등 접근법의 보완도 필요할 것이다.
셋째, 구내염 예방 측면의 구강관리 프로토콜의 효율성을 보기 위하여, 동일한조건에서의 대상자를 대상으로 한 자가 보고 및 의료진 관찰로 이루어진 종단적 연구의 필요성을 제언한다.
첫째, 본 연구의 일반화를 위해 다양한 항암 화학요법을 받는 환자들에게 반복연구를 제 언한다.
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