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문제 정의
- 본 연구는 경장영양백의 세척 및 소독 방법에 따라 경장영양백 오염도를 비교함으로써 중환자 경장영양 기구의 일회용 사용을 위한 기초 자료를 제공하고자 한다. 이에 따른 구체적 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 경장영양백의 재사용이 경관영양액을 오염시킬 수 있는 요인이 될 수 있다는 보고가 있음에도 불구하고(Beattie & Anderton, 2001; Oieet al., 1993; Park, 2010) 낮은 현행 보험 수가체제 등의 문제로 비위관 경장영양 시 경장영양백을 재사용하고 있어 경장영양백 세척 및 소독방법에 따른 오염도를 확인하고 중환자의 경우 일회용을 사용할 것을 권장하기 위해 시도되었다.
- 본 연구는 신경외과중환자실 환자의 간헐적 비위관 경장영양 시 경장영양백 사용기간 및 소독방법에 따른 오염도를 비교하여 기회 감염을 최소화하고 실무에서 쉽게 적용 가능한 효율적인 경장영양백 관리지침을 마련하기 위한 유사실험 연구로 연구결과는 다음과 같다.
- 본 연구는 일반 세제를 사용하여 세척한 경장영양백과 소독제를 사용하여 소독한 경장영양백군 간의 오염도를 비교한 유사 실험연구이다.
- 이에 본 연구는 신경외과 중환자의 경장영양백 세척 및 소독 방법에 대한 오염도를 조사하여 중환자의 감염위험성을 확인하고, 경장영양백 일회용 사용을 권장하기 위하여 시도되었다.
제안 방법
- 2)경장영양백 사용기간 및 소독 방법에 따른 오염도를 비교한다.
- 검출된 균은 자동화 미생물 기기(VITEK®2 compact, BioMerieux, U.S.A)를 이용하여 동정검사를 실시하였다.
- 경장영양액은 S병원 영양과에서 혼합조제식으로 올라오는 일반 경관 유동식(cereal)으로 1일 4회(오전 7시, 낮 12시, 오후 5시, 오후 9시), 영양과에서 식사 배식 후 30분 이내에 경장영양 주입이 시작되도록 하였으며 주입시간은 매회 2시간 이내로 7일간 주입하였다. 경관영양 주입과정의 오염을 줄이기 위해 경관영양을 수행하기 전후에 손소독제로 손을 씻도록 하였다. 영양 주입이 끝나면 경장영양백을 즉시 수거하여 병원 수도를 가장 높은 온도로 돌려 물을 10초간 흘려보낸 후 뜨거운 물(45-50°C)을 경장영양백에 500 mL 넣어서 점적통까지 채워 10번씩 흔들어서 3번 헹구어 내었다.
- 경장영양 주입방법과 경장영양백 세척 및 소독 방법은 Lee 등 (1998), Oie 등(1993)의 방법을 참조하여 수정보완하였으며, 미생물 학과 교수 1인, 간호학과 교수 1인, 감염관리 전문간호사 1인, 석사 이상의 중환자 수간호사 및 교육 수간호사 1인에게 자문을 받은 다음 경장영양 주입방법과 경장영양백 세척 및 소독방법 프로토콜을 작성하였다. 경장영양액은 S병원 영양과에서 혼합조제식으로 올라오는 일반 경관 유동식(cereal)으로 1일 4회(오전 7시, 낮 12시, 오후 5시, 오후 9시), 영양과에서 식사 배식 후 30분 이내에 경장영양 주입이 시작되도록 하였으며 주입시간은 매회 2시간 이내로 7일간 주입하였다.
- 경장영양 주입방법과 경장영양백 세척 및 소독 방법은 Lee 등 (1998), Oie 등(1993)의 방법을 참조하여 수정보완하였으며, 미생물 학과 교수 1인, 간호학과 교수 1인, 감염관리 전문간호사 1인, 석사 이상의 중환자 수간호사 및 교육 수간호사 1인에게 자문을 받은 다음 경장영양 주입방법과 경장영양백 세척 및 소독방법 프로토콜을 작성하였다. 경장영양액은 S병원 영양과에서 혼합조제식으로 올라오는 일반 경관 유동식(cereal)으로 1일 4회(오전 7시, 낮 12시, 오후 5시, 오후 9시), 영양과에서 식사 배식 후 30분 이내에 경장영양 주입이 시작되도록 하였으며 주입시간은 매회 2시간 이내로 7일간 주입하였다. 경관영양 주입과정의 오염을 줄이기 위해 경관영양을 수행하기 전후에 손소독제로 손을 씻도록 하였다.
- 균 배양 방법 및 결과는 임상병리학과 미생물학 전공 교수와 상의하였으며, 실험군과 대조군을 각각 2명씩 선정하여 연구방법 절차대로 비위관 경장영양 4일째(3일간 사용한 경장영양백), 8일째(7일간 사용한 경장영양백)에 균 배양 검사를 실시하였다. 경장영양 4일 째에는 두 군 모두 균이 검출되지 않았으나, 8일째에는 대조군에서 균이 검출되었다.
- 10 mL의 검체 중 100 μL를 Blood agar plate (BAP)와 MacConkeyagar (Mac)에 접종하여 smear한 후, 하룻밤 배양하였다. 균의 성장 여부를 관찰한 후, 접종량을 환산하여 CFU/mL을 계산하였다. 무생물체에서 미생물이 존재하는 것으로, 본 연구에서는 미생물 배양결과 음용수 수질 검사 기준에 따라 일반세균이 100 CFU (Colony Forming Unit)/mL를 초과한 경우를 오염이라 판단하였다(Korean Society for Nosocomial Infection Control, 2011).
- 비위관 경장영양 4일째(3일간 사용한 경장영양백)와 8일째(7일간 사용한 경장영양백)되는 오전 8시에 무균적인 환경을 유지하며 자연 건조된 경장영양백에 멸균 생리식염수 10 mL로 washing하여 culture bottle에 옮겨 즉시 검사실로 의뢰하였다. 시간이 지체되면 냉장고에 보관했다가 다음날 최대한 신속히 검사실로 수송하였다.
- 실험 처치자 간의 오차를 줄이기 위해 프로토콜 전과정에 대해 교육 후 시범을 보여주었으며 연구자가 직접 간호사들의 프로토콜 준수여부를 관찰하고 확인하였다.
- 실험군은 멸균 증류수 1 L에 5% sodium hypochlorite (Vipon, NaOCl) 10mL 원액을 사용하여 0.01%로 희석시킨 소독제 500mL를 경장영양백(HS-FB-900, Hyupsung, Korea)에 넣고 30분간 담근 후 경장영양백을 뜨거운 물로 10번씩 흔들어서 3회 헹군 후 자연 건조시켰다. 소독에 사용한 sodium hypochlorite(Vipon, NaOCl)는 그람음성, 양성균에 유효한 소독제로 약한 수준의 소독이 필요한 경우 린넨, 식기, 환자 가구 등의 소독제로 병원뿐 아니라 가정, 음식점에서도 사용되고 있다(Antibiotic use and infection control protocol, 2000).
- 연구대상 의료기관인 서울시 소재 S병원 신경외과중환자실에서 비위관 경장영양을 하고 있는 40명을 대상으로 비위관 경장영양 후 경장영양백을 뜨거운 물로 세척 후 일반세제와 소독제를 이용하여 세척 및 소독 후 오염정도를 확인하였다. 연구 결과 경장영양 4일째 일반세제로 세척한 경우에는 20건 중에 17건, 소독제를 사용한 경우는 3건의 오염이 있었으며 8일째에는 일반세제로 세척한 경우 19건, 소독제를 이용하여 소독한 경우는 4건의 오염이 있었다.
- 집단 선정 방법은 경장영양백에 순번을 정하여 번호표를 이용하여 각각 무작위로 두 군에 배정하였다.
대상 데이터
- 대조군은 총 20명으로 남자가 9명, 여자가 11명이었으며, 연령은 64세 이하가 13명(65%), 65세 이상 노인 환자가 7명(35%)였으며, 진단은 혈종이 6명(30%)였으며, 의식수준은 반혼수 7명(35%), 기면 6명(30%)이었다. 실험군은 총 20명으로 남자가 13명, 여자가 7명이었으며, 연령은 64세 이하가 15명(75%), 65세 이상의 노인 환자가 5명(25%)였으며, 진단은 혈종이 8명(40%)으로 가장 많았으며 의식수준 역시 반혼수가 11명(55%)으로 가장 많았다.
- 본 연구는 2008년 1월부터 2008년 7월까지 서울 시내 C대학 S병원 신경외과 중환자실에 입원하여 1주일 이상 비위관을 통해 경장영양백으로 경장영양을 받고 있는 환자를 대상으로 하였다. 연구의 효과 크기를 0.
- 본 연구는 비위관 영양을 받은 총 40명을 대상으로 남자가 22명, 여자가 18명이었고, 대상자의 최저 연령은 16세, 최고 연령은 82세로 평균나이는 56세였다. 의식수준은 명료 6명, 기면 8명, 반혼수 19명, 혼수 7명으로 반혼수 상태가 47.
- 서울시내 소재하는 6개 3차 종합병원의 경장영양백 사용 실태 조사결과는 경장영양백을 사용하는 경우 평균 1주일간 사용하였고 뜨거운 물, 일반 세제로 세척 후 자연건조하였다. 상업용 영양액 중 처음부터 경장영양백에 담겨 제품화되어 있는 폐쇄형(closed system)은 일회 사용하였고, 캔과 같은 형태의 영양액은 경장영양백과 수액 라인을 사용하여 뜨거운 물을 사용하여 세척 후 자연 건조하여 매일 교환하였다(Table 1).
- 가 19균주가 검출되었으며, Enterobactor aerogenes 및 Morganella morganii는 1주 발생하였고, Enterobactor cloacae와 Klebsiella pneumoniae가 각각 2주씩 새롭게 발생되었다. 실험군에서는 N.F.B. 4균주가 발생하였다(Table 4).
- 이중 실험 도중 비위관 경장영양이 중단된 8명(퇴원 3명, 검사물 분실 2명, 수술 1명,구강영양 1명, 경장영양백 분실 1명)을 제외한 대조군 20명, 실험군 20명을 최종 대상자로 하였다.
- 1 프로그램을 사용하여 계산한 결과 필요한 최소 표본 크기 수는 19명이었다. 탈락 가능성을 감안하여 집단별로 각 24명씩(일반세제군 24건, 소독제군 24건) 총 48명을 자료 수집하였다.
데이터처리
- 수집된 자료의 분석은 SAS program을 사용하여 대상자의 일반적 특성, 세척 및 소독 방법에 따른 균 발생율은 실수와 백분율로 산출하고 동질성 검사를 위해 chi-squre test와 5 이하인 cell이 50% 이상인 경우 적합도 검정을 위해 Fisher’sexact probability test로 분석하였다.
성능/효과
- B)가 17주, Enterobactor. aerogenes 1주, Morganella morganii 1주가 검출되었고, 실험군에서는 N.F.B. 3주의 균이 검출되었다(Table 4).
- 둘째, 경장영양백 사용기간 및 소독 방법에 따른 미생물은 일반세제를 사용한 경우 경장영양 4일째에는 N.F.B., Enterobactor aerogenes, Morganella morganii가 검출되었고 경장영양 8일째에는 새롭게 Enterobactor cloacae와 Klebsiella pneumoniae의 균이 검출되었다. 소독제를 사용한 경우에는 경장영양 4일째와 8일째에 N.
- 001). 또한 비위관 경장영양 8일째(7일간 사용한 경장영양백) 균 발생 검사 결과에서도 대조군에서 Gram(-) 균의 발생은 19건(95%), 실험군은 4건(20%)으로 두 군 간의 균 발생에 유의한 차이를 보였다(p = 0.001) (Table 3).
- 본 연구에서는 비위관 영양 시 경장영양백 관리에 관심을 갖고, 일반세제와 소독제를 사용하여 세척 및 소독 후 주입용기의 사용 기간에 따른 균 발생을 살펴본 결과 일반세제를 사용하여 세척한 경우가 소독제를 사용한 경우보다 사용기간에 따른 균 발생이 증가하였음을 알 수 있었다. 특히 일반세제를 사용한 주입용기에서 주로 동정된 균은 N.
- , 2009). 본 연구에서는 일반세제를 사용하여 세척한 경우 4일째에도 경장영양백의 상당수가 오염된 것을 볼 수 있었다. Lee 등(2009)의 연구에서도 수돗물에 세척한 경우 3일째에 50%에서 균이 검출되었으며 소독액에 세척한 경우 3일째에는 배양되지 않았고, 5일째에 40% 균이 검출되었다.
-
2. 경장영양백 사용기간 및 소독 방법에 따른 오염도 비교
비위관 경장영양 4일째(3일간 사용한 경장영양백) 균 발생 검사 결과를 살펴보면 대조군에서 Gram(-) 균 발생은 17건(85%), 실험군은 3건(15%)으로 두 군 간의 유의한 차이를 보였다(p = 0.001). 또한 비위관 경장영양 8일째(7일간 사용한 경장영양백) 균 발생 검사 결과에서도 대조군에서 Gram(-) 균의 발생은 19건(95%), 실험군은 4건(20%)으로 두 군 간의 균 발생에 유의한 차이를 보였다(p = 0.
- 비위관 경장영양 8일째(7일간 사용한 경장영양백) 대조군에서는 N.F.B.가 19균주가 검출되었으며, Enterobactor aerogenes 및 Morganella morganii는 1주 발생하였고, Enterobactor cloacae와 Klebsiella pneumoniae가 각각 2주씩 새롭게 발생되었다. 실험군에서는 N.
- 연구대상 의료기관인 서울시 소재 S병원 신경외과중환자실에서 비위관 경장영양을 하고 있는 40명을 대상으로 비위관 경장영양 후 경장영양백을 뜨거운 물로 세척 후 일반세제와 소독제를 이용하여 세척 및 소독 후 오염정도를 확인하였다. 연구 결과 경장영양 4일째 일반세제로 세척한 경우에는 20건 중에 17건, 소독제를 사용한 경우는 3건의 오염이 있었으며 8일째에는 일반세제로 세척한 경우 19건, 소독제를 이용하여 소독한 경우는 4건의 오염이 있었다. 이는 Oie 등(1993)의 연구에서 따뜻한 물로 30초간 세척하는 방법, 미온수와 세제로 30초간 문질러 씻는 방법보다 30초 동안 세정제와 따뜻한 물로 문지른 후 소독제에 담그는 방법이 효과적인 소독효과를 보인다는 결과와도 유사하다.
- 이상의 연구 결과를 근거로 경장영양백 세척 시 일반세제를 사용하는 것보다 소독제를 사용한 경우에 사용기간에 따른 균 발생을 감소시킬 수 있음을 알 수 있었다. 그러나 소독제를 사용하여 경장영양백을 소독하더라도 4일째에 균이 발생하고 8일 이상 재사용 시 균이 증가함으로써 경장영양백 사용기간을 3일 이내로 줄이거나 최대 7일 이내로 제한하는 것이 효과적이라 사료된다.
- 첫째, 경장영양백 사용기간 및 소독 방법에 따른 오염도를 살펴보면 비위관 경장영양 4일째에는 소독제를 사용한 경우 균이 발생하지 않았으나 일반세제를 사용한 경장영양백에서는 균 발생이 유의하게 증가하였고 8일째에도 소독제를 사용한 경우보다 일반세제를 사용한 경우에 균 발생이 유의하게 증가하였다.
후속연구
- 1) 경장영양백 사용기간 및 소독 방법에 따른 균 발생율 비교 시 솔의 사용 여부와 경장영양백 건조방법에 따른 차이가 없는지 반복 연구가 필요하다.
- 2) 일반병동에서는 경장영양백 관리가 간호사가 아닌 보호자 또는 간병인에 의해 주로 이루어지며 더 나아가 이들 환자들이 퇴원 후에 가정에서도 경장영양이 이루어지게 되므로 재가환자들을 대상으로 경장영양백 사용기간 및 관리방법에 따른 오염도 비교를 제언하는 바이다
- , 2006; Park, 2010). 본 연구에서는 소독제를 사용한 경우에도 3일간 사용한 주입용기에서 균이 검출되었는데 사용한 주입용기의 시스템은 개방형으로 주입통과 연결튜브가 부착되어 있어 여러 번 미온수로 헹구고 소독제를 통과시켜도 점적통 내에 일부 잔여 음식들이 완전히 제거되지 못했으리라 생각된다. 경제적인 부분을 고려하여 매번 새로운 주입용기를 사용할 수 없을지라도 개방형 시스템의 주입용기를 재사용해야 한다면 주입통과 연결튜브가 분리되어 있어 매번 새로운 연결튜브를 사용하는 것이 오염도를 낮출 수 있는 방법으로 생각된다.
- 본 연구에서도 소독제를 사용한 주입용기에서 최고 4건의 발생을 보이고 있어 이 균의 동정을 통해 위관 영양으로 인한 병원감염의 가능성을 예측할 수 있을 것으로 사료된다. 또한 발생 건수는 1-2건이나 동정된 균 중 주요 병원 감염균으로 Morganella morganii는 장내 정상 상재균으로 병원 감염의 주요 원인으로 요로감염을 야기하며(Senior, 1983), Enterobacter cloacae는 물, 토양, 분변 등에 광범위하게 분포하고 있는 5대 병원감염균(Schaberg, Culver, & Gaynes, 1991)이다.
- 실제 주입용기 세척 후 공기 중에 완전히 건조시키기 위해서는 평균 65시간이 소요된다고 하였으나(Lee et al., 1998) 본 연구에서는 경장영양 후 최대 10시간 정도 자연 건조 후 배양검사를 시행함으로써 완전한 주입용기의 건조는 어려웠으리라 생각된다.
- 앞으로 지속적인 유사 연구를 통해 기회감염을 최소화하고 실무에서 쉽게 적용 가능한 경관영양과 관련된 간호지침을 마련함으로써 병원과 가정 및 지역사회에서 연계하여 손쉽고 경제적으로 사용될 수 있는 다각적인 간호 중재 방안이 모색되어야 한다고 본다. 또한 퇴원 후 대부분의 경장영양을 보호자가 담당하게 되므로(Schneider 등, 2001) 재가환자들의 경장영양 방법 및 관리 등에 대한 실태 조사 및 교육이 필요하리라 생각된다.
- 이상에서 살펴본 바와 같이 경장영양백의 재사용은 감염 위험성이 있어, 면역력이 저하되어 있는 중환자에게는 급격한 상태변화가 회복에 치명적일 뿐 아니라 재원일 증가로 의료비를 가중시키게 되므로, 경장영양백 재사용으로 인한 경장영양백 오염도를 확인함으로써 경장영양 기구를 일회용으로 사용할 수 있도록 건강보험 요양 급여 지급 산정의 근거를 제시하는 것이 필요하다.
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