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문제 정의
- 28 특히 우줄증은 뇌졸중 환자의 재활에 장애 요소로 작용함과 동시에 회복에 부정적인 영향을 미친다고 하여서 우울증에 대한 다양한 연구의 필요성을 제시하였다.9 본연구는 뇌졸중 후 발생하는 우울증의 빈도를 각 척도별로 분석하여 유병률을 알아보고 구조적 면담을 통해 작성 하는 해밀톤 우울 척도를 기준으로 자가기입방식의 백 우울척도와 병원 불안우울척도의 효율성에 대해 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자들을 대상으로 평가도구에 따른 우울증의 빈도를 알아보았고, 우울증 검사에 있어 임상에서 자주 사용되는 해밀톤 우울척도, 백 우울척도 그리고 병원 불안우울척도와의 상관성에 대해 알아보았다. 우울증 척도별로 증상은 조금씩 차이가 있지만 50%이상의 뇌졸중 환자들이 우울증에 노출되어 있음을 알게 되었다.
- 또한 물리치료실에 정신과 의사나 심리전문가가 없을 경우에는 구조적 면담을 통한 DSM-IV나 해밀톤 우울척도에 사용은 매우 어려운 실정으로 환자 스스로 가장 알맞게 작성할 수 있는 자가척도 도구들의 선별이 필요하다. 이에 본 연구는 뇌졸중 환자에게 관찰자 평가방식인 해밀톤 우울척도와 자기기입 방식인 백 우울척도 및 병원불안우울척도의 상관성을 알아보고, ROC (receiver operation characteristic) curve 분석을 통해 해밀톤 우울척도의 결과에 가장 근접할 수 있는 자가 측정 평가도구와 가장 알맞은 절단값(cut-off value)을 파악하여 향후 뇌졸중 후 우울증 환자의 재활에 도움을 주기 위함이다.
제안 방법
- 94로 높은 신뢰도를 보인다.21 도구의 작성은 심리전문가의 1:1집중적인 면담을 통해 이루어졌다.
- 대상자 모두 입원 환자를 대상으로 입원 직후 7일 이내에 무작위로 심리치료사에 의해 해밀톤 우울척도로 우울증 유무를 선별하여 기준을 정하였고, 동일한 환자에게 백 우울척도, 병원불안우울척도를 이용하여 자기기입식 우울 설문지를 작성하게 하였다. 환자 50명을 대상으로 연구의 목적을 이해하고 설문지 작성에 참여하기로 동의한 환자 중에서 불충분한 설문지를 작성하거나 잘못한 설문지 이해와 답변을 한 경우를 제외하고 최종 44명의 뇌졸중 환자의 결과지를 이용하였다.
대상 데이터
- 2010년 6월부터 2010년 10월까지 유성 W 요양병원에 입원한 뇌졸중 환자 중 발병 6개월 이상 경과된 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 하였다. MMSE-K (Mini Mental State Examination- Korea)가 20점 이상으로 설문지 조사에 충분히 대답을 할 수 있는 44명을 조사하였다.
- 2010년 6월부터 2010년 10월까지 유성 W 요양병원에 입원한 뇌졸중 환자 중 발병 6개월 이상 경과된 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 하였다. MMSE-K (Mini Mental State Examination- Korea)가 20점 이상으로 설문지 조사에 충분히 대답을 할 수 있는 44명을 조사하였다. 대상자 중뇌졸중 발생 이전에 우울증 및 정신과적 문제가 있어서 항우울제 및 항정신성 약물을 복용하였 거나 현재도 복용중인 환자, 치매 및 집중 장애가 있는 환자, 심한 실어증으로 우울증상과 인지기능 평가가 되지 않는 환자는 제외하였다.
- 본 연구의 대상자는 총 44명으로 남자가 21명(47.70%), 여자가 23명(52.30%)이었다. 연령은 평균 63세 이었고, 뇌경색이 25명(56.
- 대상자 모두 입원 환자를 대상으로 입원 직후 7일 이내에 무작위로 심리치료사에 의해 해밀톤 우울척도로 우울증 유무를 선별하여 기준을 정하였고, 동일한 환자에게 백 우울척도, 병원불안우울척도를 이용하여 자기기입식 우울 설문지를 작성하게 하였다. 환자 50명을 대상으로 연구의 목적을 이해하고 설문지 작성에 참여하기로 동의한 환자 중에서 불충분한 설문지를 작성하거나 잘못한 설문지 이해와 답변을 한 경우를 제외하고 최종 44명의 뇌졸중 환자의 결과지를 이용하였다.
데이터처리
- 일반적 특성에서 성별, 진단명, 손상부위는 빈도분석으로 구하였고, 나이와 발병기간은 기술통계를 이용한 평균과 표준편차를 구하였다. 각 우울증 척도의 상관관계를 비교하기 위하여 Pearson 검정을 시행하였다. 해밀톤 우울 척도를 기준으로 하여 우울증을 반영하는 가장 관련성 깊은 자기평가 척도를 찾기 위해 Reciver Operating Characteristic (ROC) curve를 사용하여 AUC (area under the curve)를 구하여 해밀톤 우울 척도에 가장 근접할 수 있는 척도와 각 척도의 절단점(cut-off value)을 구하였다.
- 이 연구의 수집된 자료의 분석은 SPSS 12 version을 이용하였다. 일반적 특성에서 성별, 진단명, 손상부위는 빈도분석으로 구하였고, 나이와 발병기간은 기술통계를 이용한 평균과 표준편차를 구하였다. 각 우울증 척도의 상관관계를 비교하기 위하여 Pearson 검정을 시행하였다.
이론/모형
- 19 점수가 높을수록 심리적인 스트레스가 큰 것을 의미하며, 점수는 0~7점은 정상, 8~10점은 약한 불안-우울, 11~14점은 중간 불안-우울, 15~21점은 심각한 불안-우울로 구분된다.25,26 본 연구에서는 Oh 등27이 번안한 병원 불안-우울 척도를 이용하여 검사하였다. 이 도구의 내적 일관성 신뢰도는 0.
- 본 연구에서 HDRS는 Lee 등21에 의해 번역된 한국판 해밀톤 우울척도를 사용하였다. 세부항목은 우울한 기분(depressed mood), 죄책감(feeling of guilt), 자살(suicide), 일과 활동(work and activities), 지체(retardation), 초조(agitation), 정신적 불안 (psychic anxiety), 신체적 불안(somatic anxiety), 건강염려증(hypochondriasis)의 9개 항목은 0~4점으로, 초기 불면증(insomnia, early), 중기 불면(insomnia, middle), 말기 불면증(insomnia, late), 위장관계 신체증상(somatic, gastrointestinal), 전반적인 신체증상(somatic general), 성적인 증상(genital symptoms), 병식(insight), 체중 감소(loss of weight)의 8개 항목은 0~2점으로 채점된다.
- 자기기입방식인 백 우울 척도는 Beck 등22이 제작한 것으로 본 연구에서는 이를 Han 등23이 번안한 것을 사용하였다. 이 척도는 각 문항당 0점부터 3점까지 4점 척도로 된 총 21개의 문항과 총 63점으로 구성되어 있으며 0~9점까지는 정상, 10~18점까지는 경도의 우울증상, 19~29점까지는 중등도의 우울증상, 30~63점까지는 중증의 우울증상으로 구분하여 평가할 수 있는 도구로 임상적으로 전문가의 도움 없이 환자의 우울증상의 정도를 정량적으로 판단할 수 있는 평가 도구이다.
- 각 우울증 척도의 상관관계를 비교하기 위하여 Pearson 검정을 시행하였다. 해밀톤 우울 척도를 기준으로 하여 우울증을 반영하는 가장 관련성 깊은 자기평가 척도를 찾기 위해 Reciver Operating Characteristic (ROC) curve를 사용하여 AUC (area under the curve)를 구하여 해밀톤 우울 척도에 가장 근접할 수 있는 척도와 각 척도의 절단점(cut-off value)을 구하였다. 통계학적 유의수준은 0.
성능/효과
- 대부분의 평가는 그들의 감정에 대한 정확한 기록에 의존해야 하지만, 뇌졸중 후 손상 받은 신체적 장애 정도와 인지 기능이 최소 또는 최대로 영향을 줄 수도 있다.11 뇌졸중 환자에게 나타나는 정신과적 문제는 직접적으로 환자의 삶의 질을 저하시키고 동시에 재활과 회복을 방해하여, 다른 질병으로 이환을 높이고 결과적으로 사망률을 높일 수 있다. 그러나 현재까지 뇌졸중에 관한 연구는 대부분 치료 방법이나 신체적 측면에 집중되었고, 정신심리적 측면에 대한 고려는 많은 부분이 무시되어 온 것이 현실이다.
- 우울증의 기준 척도인 HDRS로 우울증 유무를 판단하고 BDI와 HAD-D를 비교한 결과는 다음과 같다(Table 4, Figure 1). BDI의 AUC가 0.91(95% CI: 0.83-0.99), HAD-D의 AUC는 0.82(95% CI: 0.69-0.94)로 BDI 척도가 더 영향력이 있는 것으로 나타났다. 기준선에서 수직거리가 가장 먼 좌표를 가지게 되는 12.
- 7%이었다. HAD-D는 9.50점이 절단점으로 나왔으며, 이 절단절의 민감도는 76.20%, 특이도는 82.60%이었다(Table 4, Figure 1).
- HDRS와 BDI는 r=0.81로 높은 상관성을 보였고, HAD-D 척도와도 r=0.55의 상관성을 보였다. BDI는 HAD-D와 r=0.
- 대상자 중뇌졸중 발생 이전에 우울증 및 정신과적 문제가 있어서 항우울제 및 항정신성 약물을 복용하였 거나 현재도 복용중인 환자, 치매 및 집중 장애가 있는 환자, 심한 실어증으로 우울증상과 인지기능 평가가 되지 않는 환자는 제외하였다. 대상자들의 일반적 특성은 통계적으로 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 1). 대상자들에게 본 연구의 목적과 방법에 대한 충분한 설명과 동의서를 받은 후 시행되었다.
- 이는 백 우울척도에서는 실패감, 불만족, 죄의식, 처벌의 기대, 자기 혐오, 자기 비난, 자실 인식, 우유부단 등의 자신에 대한 부정적인 태도를 나타내는 영역과 더불어 사회적인 위축, 업무 지체, 피로, 식욕부진, 체중 감소, 건강 염려, 성욕 감퇴 등의 항목이 포함된 신체적 증상의 문항이 많고 해밀톤 우울척도도 신체적 측정 항목이 많은 것이 뇌졸중 환자의 우울증 조사에서 높은 상관성을 보였다고 사료된다. 또한 병원 불안우울척도에서는 우울 항목이 7가지로 다른 척도에 비해 문항수가 적고 특히 수면 장애, 성적인 증상 등의 항목이 빠진 점과 신체 증상의 항목이 해밀톤 우울척도와 백 우울척도에 비해 부족했던 점으로 인해 r=0.55, r=0.50으로 다소 낮은 상관성을 보인 것으로 사료된다. Wilson 등34에 의하면 일부 우울증은 우울증상 자체보다도 신체증상으로 표현되는 경우가 흔한데 이러한 환자들의 절반 이상이 처음에 신체호소를 주소로 병원에 내원한다고 하였다.
- 본 연구에서 해밀톤 우울척도의 상관성이 병원 불안우울척도보다 백 우울척도에서 r=0.81로높은 상관관계를 보였다. 이는 백 우울척도에서는 실패감, 불만족, 죄의식, 처벌의 기대, 자기 혐오, 자기 비난, 자실 인식, 우유부단 등의 자신에 대한 부정적인 태도를 나타내는 영역과 더불어 사회적인 위축, 업무 지체, 피로, 식욕부진, 체중 감소, 건강 염려, 성욕 감퇴 등의 항목이 포함된 신체적 증상의 문항이 많고 해밀톤 우울척도도 신체적 측정 항목이 많은 것이 뇌졸중 환자의 우울증 조사에서 높은 상관성을 보였다고 사료된다.
- 우울증 척도의 최적 기준과 점수 배점에 따른 나머지 척도의 ROC curve의 면적 값과 절단점에는 다소 차이가 있었다. 본 연구에서는 해밀톤 우울척도의 우울증 분류를 기본으로 하였을 때 백 우울척도는 AUC가 0.91(95% CI: 0.83-0.99), 병원 불안우울척도는 0.82(95% CI: 0.69-0.94)로 나와 해밀톤 우울척도를 대신해 백 우울척도가 병원 불안우울척도보다 사용하기에 더 적합한 것으로 판정되었다. 이결과를 기준으로 뇌졸중 환자를 대상으로 하여 조사한 결과 백 우울척도의 절단점은 12.
- 본 연구는 뇌졸중 환자들을 대상으로 평가도구에 따른 우울증의 빈도를 알아보았고, 우울증 검사에 있어 임상에서 자주 사용되는 해밀톤 우울척도, 백 우울척도 그리고 병원 불안우울척도와의 상관성에 대해 알아보았다. 우울증 척도별로 증상은 조금씩 차이가 있지만 50%이상의 뇌졸중 환자들이 우울증에 노출되어 있음을 알게 되었다. 해밀톤 우울척도를 기준을 하였을 때백 우울척도가 상관성이 매우 높았고, ROC curve에서도 백 우울척도에서 우울증으로 감별되는 일치율이 더 높을 것을 알수 있었다.
- 94)로 나와 해밀톤 우울척도를 대신해 백 우울척도가 병원 불안우울척도보다 사용하기에 더 적합한 것으로 판정되었다. 이결과를 기준으로 뇌졸중 환자를 대상으로 하여 조사한 결과 백 우울척도의 절단점은 12.5점 이었고, 민감도와 특이도는 81.00%와 76.20%로 나타났으며 병원 불안우울척도에서는 절단점이 9.5점이었고 민감도와 특이도는 95.70%와 82.60%로 나타났다. Aben 등24의 연구에서 DSM-Ⅳ를 최적 기준으로 하였을 때 해밀톤 우울척도의 ROC curve의 면적값은 0.
- Wilson 등34에 의하면 일부 우울증은 우울증상 자체보다도 신체증상으로 표현되는 경우가 흔한데 이러한 환자들의 절반 이상이 처음에 신체호소를 주소로 병원에 내원한다고 하였다. 특히 비정신과 의사를 방문할 때 우울은 신체적인 호소로 나타난다고 하여 신체 증상이 우울증의 매우 현저한 표현 방법임을 강조하였다. 이러한 선행 연구들은 향후 물리치료실을 내원한 뇌졸중 환자의 치료에 있어 우울증에 대한 연구와 알맞은 평가도구의 선정에 대한 필요성을 제시한다.
- 우울증 척도별로 증상은 조금씩 차이가 있지만 50%이상의 뇌졸중 환자들이 우울증에 노출되어 있음을 알게 되었다. 해밀톤 우울척도를 기준을 하였을 때백 우울척도가 상관성이 매우 높았고, ROC curve에서도 백 우울척도에서 우울증으로 감별되는 일치율이 더 높을 것을 알수 있었다. 또한 해밀톤 우울척도를 기준으로 백 우울척도는 12.
후속연구
- 향후 연구에서는 DSM-Ⅳ를 기준으로 뇌졸중 후 우울증 진단에 쓰이는 다양한 자가평가식 우울척도의 비교를 통해 가장 기준에 적합한 척도의 검증이 추가적으로 이루어져야 할 것이다. 또한 본 연구에서 표본수가 적어 추후 더 많은 환자를 대상으로 하여 뇌졸중 환자의 우울증을 평가하거나 감별하는 추가적 연구가 필요하다고 사료된다. 현재 임상에서 물리치료는 신체적 증상에 따른 다양한 치료와 평가에 초점이 맞추어져 있고 우울증 등 정신적 측면의 평가나 이에 대한 치료는 도외시 되고 있는 것이 현실이다.
- 70으로 상관관계가 높다고 하여 본 연구결과와 어느 정도 일치하는 것을 알 수 있었다. 또한 선행 연구들은 뇌졸중 환자 중심이 아니라 일반 환자를 대상으로 조사하였던 점이 본 연구의 상관성 결과와는 조금 차이가 있으리라고 사료된다. 백 우울척도는 정신과 외의 다른 진료과 우울증 환자들의 우울증을 가려내는 일차적 선별 도구로서 널리 사용되고 있으며, 우울증을 가려내는데 있어 내과의보다 우수하고, 정신과적 면담과정을 거치는 것과 비슷한 효과를 낸다고 보고되고 있다.
- 추후 연구에서는 성별과 학력, 유병 기간 등에 따른 우울증의 유무 및 척도의 검증과 현재 물리치료에 사용되고 있는 신체 손상 측정 도구나 인지 측정 도구 등의 척도와 상관성에 관한 연구가 추가적으로 이루어져야 할 것으로 사료된다. 또한 연구의 결과에 따라 평가도구의 절단점이 조금씩 차이를 보인 점을 감안해 좀 더 많은 뇌졸중 환자를 대상으로 연구해 봄이 바람직하리라 사료된다.
- 본 연구 결과로 볼 때 대부분 정신과 의사나 심리치료사 등이 없는 임상의 현 실정을 고려한다면 뇌졸중 환자 치료 시 자자평가방식인 백 우울척도를 이용하여 우울증을 판별하고 이에 따른 다양한 방법의 물리치료의 접근이 필요하리라 사료된다. 또한 치료적 접근을 통한 우울증의 추가적 검증이 이루어진다면 정신심리적 차원에서의 물리치료적 접근과 동시에 영역확대에도 큰기여를 할 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구 결과로 볼 때 대부분 정신과 의사나 심리치료사 등이 없는 임상의 현 실정을 고려한다면 뇌졸중 환자 치료 시 자자평가방식인 백 우울척도를 이용하여 우울증을 판별하고 이에 따른 다양한 방법의 물리치료의 접근이 필요하리라 사료된다. 또한 치료적 접근을 통한 우울증의 추가적 검증이 이루어진다면 정신심리적 차원에서의 물리치료적 접근과 동시에 영역확대에도 큰기여를 할 수 있을 것으로 생각된다.
- 78로본연구와는 조금 다른 수치적인 차이를 보였다. 이는 본연구에서 최적 기준으로 해밀톤 우울척도를 사용하여 다소 차이가 있는 것으로 나타나 향후 DSM-Ⅳ를 기준으로도 다시 평가를 해보는 것이 바람직하리라 생각된다. 그러나 절단점이 백 우울척도는 10점, 민감도와 특이도는 80.
- 특히 비정신과 의사를 방문할 때 우울은 신체적인 호소로 나타난다고 하여 신체 증상이 우울증의 매우 현저한 표현 방법임을 강조하였다. 이러한 선행 연구들은 향후 물리치료실을 내원한 뇌졸중 환자의 치료에 있어 우울증에 대한 연구와 알맞은 평가도구의 선정에 대한 필요성을 제시한다.
- 현재 임상에서 물리치료는 신체적 증상에 따른 다양한 치료와 평가에 초점이 맞추어져 있고 우울증 등 정신적 측면의 평가나 이에 대한 치료는 도외시 되고 있는 것이 현실이다. 이러한 점을 고려해 볼 때 정신심리학적 측면으로 우울증 도구에 대한 추가 분석과 물리치료의 세부 분야인 수치료, 전기치료, 운동치료, 놀이치료 등과 같은 다양한 물리치료를 통한 우울증 회복에 따른 신체 및 인지 기능 향상에 대한 연구가 추가적으로 이루어진다면 물리치료 영역확대에 기여할 수 있을 것으로 생각된다.
- 5점이었다. 추후 연구에서는 성별과 학력, 유병 기간 등에 따른 우울증의 유무 및 척도의 검증과 현재 물리치료에 사용되고 있는 신체 손상 측정 도구나 인지 측정 도구 등의 척도와 상관성에 관한 연구가 추가적으로 이루어져야 할 것으로 사료된다. 또한 연구의 결과에 따라 평가도구의 절단점이 조금씩 차이를 보인 점을 감안해 좀 더 많은 뇌졸중 환자를 대상으로 연구해 봄이 바람직하리라 사료된다.
- 50점으로 선행 연구와 점수가 어느 정도 일치하는 것을 알 수 있었다. 향후 더 많은 환자를 대상으로 절단점을 파악한다면 더 정확한 값이 나오리라 사료된다.
- 향후 연구에서는 DSM-Ⅳ를 기준으로 뇌졸중 후 우울증 진단에 쓰이는 다양한 자가평가식 우울척도의 비교를 통해 가장 기준에 적합한 척도의 검증이 추가적으로 이루어져야 할 것이다. 또한 본 연구에서 표본수가 적어 추후 더 많은 환자를 대상으로 하여 뇌졸중 환자의 우울증을 평가하거나 감별하는 추가적 연구가 필요하다고 사료된다.
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