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문제 정의
- 따라서 본 연구는 실제 통합의료 서비스를 시행하고 있는 병원의 관절센터에서의 통합의료 서비스와 양방 서비스를 각각 선택한 관절염 환자들을 중심으로 주 증상인 통증과 신체기능회복정도, 서비스만족도, 의료비용을 비교분석함으로써 소비자와 의료진들에게 실질적인 정보를 제공하고 효율적인 의료정책을 위한 기초자료를 제공하고자 시도되었다.
- 본 연구는 통합의료 서비스 또는 양방 서비스를 이용하는 하지 퇴행성 관절질환 노인환자의 신체기능회복, 통증완화, 서비스만족도 및 의료비용을 비교하는 전향적 비교연구설계이다.
- 본 연구는 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자를 위한 한방과 양방을 적용한 통합의료 서비스의 효과를 양방 서비스와 비교하여 검증하였다. 통합의료 서비스를 이용한 대상자의 신체기능회복 정도가 유의하게 높았고 양방 서비스의 경우 통증개선에 유의한 효과를 보였다.
- 본 연구는 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자를 위해 한방과 양방을 적용한 통합의료 서비스의 효과를 검증하기 위하여 시도되었으며, 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
- 본연구는 하지의 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자를 대상으로 통합의료 서비스 이용이 신체기능 회복, 통증완화, 의료 서비스 만족도 및 의료비 지출에 미치는 효과를 양방 서비스를 이용하는 집단과 비교하며 확인하고자 시도되었다. 본 연구에 참여한 노인의 일상생활 활동능력은 통합의료 서비스 집단이 양방 서비스 집단에 비하여 근소한 차이로 개선되었다.
제안 방법
- 참여를 허락한 연구대상자는 자의선택 및 의사의 권고에 의해 통합의료 서비스 집단과 양방 서비스 집단으로 할당되었다. 1차 방문 시 연구 간호사가 연구대상자와의 면담을 통해 일반적 특성, 신체기능 및 통증이 포함된 자료를 수집하였다. 통합의료 서비스 집단의 대상자에게는 양방의 약물요법이나 물리치료에 더불어 침요법 또는 한방의 약물요법을 개인의 상태에 맞게 조절하여 선택 적용하였고, 양방 서비스 집단의 대상자는 양방의 약물요법이나 물리치료를 개인의 건강상태에 따라 조절하여 사용하였으며 구체적인 내용은 Table 1과 같다.
- 둘째, 양방 서비스와 비교한 통합의료 서비스가 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자에서 통증정도에 미치는 효과를 검증한다.
- 3) 360도 회전속도는 대상자의 균형을 측정하는 것으로 대상자는 “시작”이라는 신호와 함께 원하는 방향으로 완전히 회전하도록 하였다. 먼저 대상자에게 시범을 보인 후 평상시의 속도로 회전하게 하였으며 측정은 스톱워치로 하였다.
- 의료서비스는 의료진의 진료 및 투약 등의 본질적인 의료행위와 의료절차, 의료진과 직원들의 친절성, 시설 등과 같은 부가적인 의료행위로 나뉜다(Lee, 2010). 본 연구에서는 대상자가 경험한 의료서비스의 만족도를 Park (2006)의 의료서비스 만족도 도구를 수정 보완하여 사용하였다. 이 도구는 5개 영역(의료인력, 병원시설 및 환경, 의료이용절차, 진료비 및 대기시간, 전반적인 만족도)의 총 39개 문항이며 Likert 5점 척도인 ‘매우 불만족’(1점)에서 ‘매우 만족’(5점)을 사용하였다.
- 의료비 지출은 대상자가 연구에 참여한 8주 동안의 1인당 평균 총 진료비로 산출하였다. 총 진료비는 하지의 퇴행성 관절질환과 관련하여 실질적으로 병원에 지불하거나 처방약을 사는 데 직접 지불한 모든 의료비용을 말하며, 대상자 또는 보호자가 8주 동안 지불한 모든 영수증을 수집하였으며 관절질환과 관련이 없거나 다른 질환으로 인해 지불한 비용은 제외하였다.
- 의료비 지출의 면에서는 총 8주간의 외래 방문 진료기간 동안에 진료, 처방, 검사, 치료 등으로 직접 지출한 평균 의료비용으로 비교 분석하였다(Table 4). 통합의료 서비스의 경우 평균 165,654.
- 이는 5 meter 중 중간의 3 meter를 걷는 속도를 적외선 센서를 통해 자동 측정하는 것으로, 대상자는 “출발”이라는 신호에 “평상시의 속도”로 걷게 하였고, 측정은 각 2회 시행하였고 가장 빠른 속도를 분석에 사용하였다.
- 1차 방문 시 연구 간호사가 연구대상자와의 면담을 통해 일반적 특성, 신체기능 및 통증이 포함된 자료를 수집하였다. 통합의료 서비스 집단의 대상자에게는 양방의 약물요법이나 물리치료에 더불어 침요법 또는 한방의 약물요법을 개인의 상태에 맞게 조절하여 선택 적용하였고, 양방 서비스 집단의 대상자는 양방의 약물요법이나 물리치료를 개인의 건강상태에 따라 조절하여 사용하였으며 구체적인 내용은 Table 1과 같다. 8주 후 2차 방문 시에는 면담을 통해 신체기능, 통증, 서비스 만족도 및 의료비 지출이 포함된 자료를 수집하였다.
대상 데이터
- 통합의료 서비스 집단의 대상자에게는 양방의 약물요법이나 물리치료에 더불어 침요법 또는 한방의 약물요법을 개인의 상태에 맞게 조절하여 선택 적용하였고, 양방 서비스 집단의 대상자는 양방의 약물요법이나 물리치료를 개인의 건강상태에 따라 조절하여 사용하였으며 구체적인 내용은 Table 1과 같다. 8주 후 2차 방문 시에는 면담을 통해 신체기능, 통증, 서비스 만족도 및 의료비 지출이 포함된 자료를 수집하였다.
- 본 연구의 대상자는 2008년 5월부터 2009년 6월까지 통합의료 서비스를 실시하고 있는 서울 소재 일개 종합병원에 방문한 65세 이상의 노인 환자로, 하지 퇴행성 관절질환을 진단받았으나 수술을 하지 않으며, 본 연구의 목적을 이해하고 참여를 허락하며 의사소통이 가능하고, 설문지의 내용을 듣고 이해하여 응답할 수 있는 지남력 장애가 없는 자이다. 연구 대상자는 예약환자 명단에서 편의 추출된 115명 중 연구 기간 내 타 병원 및 타 진료과로 이동을 하거나 재방문을 하지 않은 30명을 제외한 85명이 최종으로 참여하였다.
- 본 연구의 대상자는 2008년 5월부터 2009년 6월까지 통합의료 서비스를 실시하고 있는 서울 소재 일개 종합병원에 방문한 65세 이상의 노인 환자로, 하지 퇴행성 관절질환을 진단받았으나 수술을 하지 않으며, 본 연구의 목적을 이해하고 참여를 허락하며 의사소통이 가능하고, 설문지의 내용을 듣고 이해하여 응답할 수 있는 지남력 장애가 없는 자이다. 연구 대상자는 예약환자 명단에서 편의 추출된 115명 중 연구 기간 내 타 병원 및 타 진료과로 이동을 하거나 재방문을 하지 않은 30명을 제외한 85명이 최종으로 참여하였다. 표본 수는 G Power 표본 수 계산 프로그램을 활용하여(Erdfelder, Faul, & Buchner, 1996), 양측검정으로 유의수준 .
- 본 연구의 자료 수집은 K 종합병원의 연구윤리위원회 심사를 거친 후(KHNMC IRB 2008-011). 연구책임자 외에 3명의 연구 간호사의 참여로 수행되었다. 연구책임자는연구 간호사들에게 연구목적, 연구과정, 연구 간호사의 역할 등을 직접 훈련하고 자료 수집 시 매 열 번째 도구측정에 대한 측정자 간 신뢰도(inter-rater reliability)를 검사하여 Kappa 계수가 .
데이터처리
- 대상자가 제공받은 진료의 횟수는 기술통계를 이용하였고, 연구대상자의 일반적 특성, 신체기능과 통증의 집단 간 동질성 비교는 χ2-test와 t-test를 이용하였다.
- 도구의 신뢰도로 내적일관성은 Cronbach’s alpha로, 측정자 간 신뢰도인 동등성은 Kappa로 구하였다.
- 도구의 신뢰도로 내적일관성은 Cronbach’s alpha로, 측정자 간 신뢰도인 동등성은 Kappa로 구하였다. 신체기능과 통증의 시점 간 평균차이 비교는 paired t-test로 분석하였으며, 서비스 만족도와 의료비 지출의 집단 간 차이는 t-test를 사용하였다. 모든 통계결과의 유의수준은 .
이론/모형
- 본 연구에서 신체기능은 1) 일상생활 활동능력, 2) 보행속도와 3) 360도 회전속도로 측정하였다. 1) 일상생활 활동능력은 Motor-Functional Independence Measure (FIM)으로 측정하였으며(Wright, 2000), 총 13문항의 7점 척도로서, 총점이 높을수록 자가간호 및 운동력에서 독립적인 수행이 가능함을 의미한다. 본 도구의 신뢰도는 Daving과 동료들(2001)의 연구에서 Cronbach’s α는 .
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2) 통증
통증정도는 Cline, Herman, Shaw와 Morton (1992)이 제시한 시각적 상사 척도를 이용하였다. 이 도구는 왼쪽 끝에 0 (통증 없음), 오른쪽 끝에 10 (통증이 매우 심함)이라고 적혀 있는 10 cm의 수평선 상에 대상자가 느끼는 통증의 정도를 표시하도록 하여 가장 왼쪽선을 기준으로 잰 길이(cm)를 점수화한 것으로 점수가 높을수록 통증 정도가 심함을 의미한다.
성능/효과
- 이상의 연구결과를 통해서 통합의료서비스를 시행하는 것이 관절질환을 앓고 있어도 당장은 수술을 원하지 않는 노인환자의 관절증상 개선에 효과가 있음이 확인되었고, 서비스 만족도가 높았지만 의료비 부담이 높아서 의료정책적인 차원에서 의료보험 적용항목의 확대 등의 개선의 필요가 있음이 확인되었다.
- 3) 360도 회전속도는 대상자의 균형을 측정하는 것으로 대상자는 “시작”이라는 신호와 함께 원하는 방향으로 완전히 회전하도록 하였다.
- 첫째, 연구대상자를 두 집단으로 무작위로 배정하기보다는 환자가 선호하는 진료형태를 선택하도록 임의로 배정했기 때문에 집단을 선택하는 과정에서 발생할 수 있는 편의(bias)의 위험이 있다. 그러나 두 집단 간의 사전 동질성 검정을 통해서 연구변수에 대한 집단 간의 유의한 차이가 없음을 확인하였다. 둘째, 본 연구대상자는 일개 종합병원을 찾는 노인 관절질환 환자를 편의표출하였기 때문에 연구결과를 일반화하는 데 제한점이 있다.
- 넷째, 양방 서비스와 비교한 통합의료 서비스가 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자에서 의료비 지출에 미치는 효과를 검증한다.
- 통합의료 서비스를 이용한 대상자의 신체기능회복 정도가 유의하게 높았고 양방 서비스의 경우 통증개선에 유의한 효과를 보였다. 또한 서비스 만족도에서도 대상자들은 통합의료 서비스를 선호하였으나 비용적인 면에서는 통합의료 서비스가 유의하게 높은 비용이 지출되었다. 이상의 연구결과를 통해서 통합의료서비스를 시행하는 것이 관절질환을 앓고 있어도 당장은 수술을 원하지 않는 노인환자의 관절증상 개선에 효과가 있음이 확인되었고, 서비스 만족도가 높았지만 의료비 부담이 높아서 의료정책적인 차원에서 의료보험 적용항목의 확대 등의 개선의 필요가 있음이 확인되었다.
- 따라서 대부분의 양방 서비스 집단은 물리치료를 받거나 약 용량을 증가시키는 방법으로 일상생활수행능력을 개선하였다. 반면 통합의료 서비스 집단은 침요법, 물리요법 및 위장을 보호하는 한방약물을 이용한 후 일상생활 활동능력이 더 증가된 것으로 나타나, 통합의료 서비스가 퇴행성 관절질환 환자의 일상생활 활동능력을 개선시킬 수 있음을 증명하였다. 이러한 결과를 근거로 연구가 시행된 병원에서는 장기간 관절질환 약물을 복용하거나 수술에 부담을 가지고 있는 노인환자에게 한방약물로 위장을 보호하고, 침요법 및 물리요법으로 관절기능회복을 돕는 통합의료 서비스를 추천하고 있다(Yoo, 2010).
- 보행속도는 통합의료 서비스의 경우 사전검사 4.50점(± 2.38)에서 사후검사 4.11점(±1.91)으로 0.39점(± 0.58)이 단축되었고, 양방 서비스의 경우 사전검사 4.30점(± 3.52), 사후검사 4.19점(± 2.12)으로 0.11점(± 0.45)이 단축되어 통합의료 서비스에서 보행속도가 유의하게 빨라졌다(t=2.51, p =.014).
- 이는 Wi (2000)의 연구에서 통합진료 서비스는 진료비가 비싼 것을 문제점으로 제시한 결과와 일치하였다. 본 연구가 진행된 병원은 통합의료 서비스 사용 시 소비자의 비용 부담을 줄이고자 접수비를 중복으로 받지 않도록 운영하고 있음에도 불구하고, 침요법 중 환자가 가장 선호하는 봉침요법은 보험이 적용되지 않아 상대적으로 많은 비용을 지불하였다. 또한 현재 통합의료 서비스가 법적으로 지원되지 않기 때문에 의료 소비자가 양방과 한방의 진료를 받을 경우 중복진료비에 대한 부담이 있다.
- 본 연구대상자의 일반적 특성에서 평균 연령은 양방 서비스 집단이 70.01세(±8.23),통합의료 서비스 집단이 69.19세(± 6.12)였고, 여성은 양방 서비스 집단이 38명(77.6%), 통합의 서비스 집단이 32명(88.9%)으로 여성이 대부분을 차지하였고 두 집단 간 유의한 차이는 없었다.
- 본연구는 하지의 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자를 대상으로 통합의료 서비스 이용이 신체기능 회복, 통증완화, 의료 서비스 만족도 및 의료비 지출에 미치는 효과를 양방 서비스를 이용하는 집단과 비교하며 확인하고자 시도되었다. 본 연구에 참여한 노인의 일상생활 활동능력은 통합의료 서비스 집단이 양방 서비스 집단에 비하여 근소한 차이로 개선되었다. 이는 Shin 등(2009)이 침요법을 포함한 양방과 한방의 통합의료를 적용한 연구에서 슬골관절염, 류마티스 관절염, 강직성 척수염 환자의 회복력에 유의한 효과를 나타낸 것과 Chang 등(2007)의 연구에서 견관절 질환 환자에게 적용한 통합의료 서비스가 단일 서비스(양방 또는 한방)보다 일상생활 수행능력 및 관절가동범위를 유의하게 개선시킨 것과 일치하는 결과이다.
- 본 연구에서는 동일한 병원 내에서 서비스를 비교하였으므로 두 집단 간의 중복되는 시설관련 문항들을 제외하고 의료이용절차(5문항), 의료진(5문항)과 진료비 및 전반적인 만족(5문항)의 총 15문항을 선택하였으며 총점이 높을수록 만족도가 높은 것을 의미하며 본 연구에서의 신뢰도는 Cronbach’s α는.96이었다
- 특히 노인 환자들은 성인 환자에 비해 면역력이 저하되어(Lee, 2001), 질환으로 인해 급속도의 신체 기능저하를 경험하거나 회복기 단계에서도 그 속도가 상대적으로 매우 느려 세심한 주의가 필요하다(Lee, 2006). 본 연구의 경우 통합 의료 서비스와 양방 서비스의 대상자 모두가 계단 오르기를 할 때와 앉았다 일어날 때의 관절굴곡운동 시 통증이 증가됨을 호소하여 관절기능을 강화시키는 것이 필요함을 알 수 있었다. 따라서 퇴행성 관절질환 노인환자의 통증 치료에 있어서 약물요법을 시도하는 것과 더불어 침요법 등으로 관절기능을 강화시키는 보존적인 요법을 병용하는 것이 노인들의 저하된 신체기능을 고려했을 때 더욱 안전하다고 사려된다.
- 서비스 만족도를 비교한 결과 통합의료 서비스가 진료절차, 진료의 전문성 및 서비스 가치 영역에서 양방 서비스에 비하여 대체적으로 높게 나타났고, 전반적인 서비스 만족도에서는 통합의료 서비스가 유의하게 높았다. 이는 통합의료 서비스를 이용한 환자가 향후 선택하고자 하는 진료형태로 통합의료 서비스(48.
- 셋째, 양방 서비스와 비교한 통합의료 서비스가 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자에서 서비스만족도에 미치는 효과를 검증한다.
- 신체기능회복에 관한 사전 동질성을 검정한 결과 일상생활 활동 능력에서 통합의료 서비스를 사용한 집단은 87.11점(±4.24)인데 비해 양방 서비스를 사용한 집단은 88.52점(±5.33)으로 통합의료 서비스의 대상자가 일상생활 활동능력이 조금 낮았으나 유의한 차이는 없었다.
- 신체기능회복에서 일상생활 활동능력은 통합의료 서비스의 경우 사전검사 87.11점(±4.24)에서 사후검사 88.62점(± 5.11)으로 1.51점(± 2.57)이 높아졌고, 양방 서비스의 경우 사전검사 88.52점(± 5.33)에서 사후검사 89.14점(±7.30)으로 0.62점(±1.19) 높아져 통합의료 서비스의 대상자들이 8주간의 치료 후 유의한 차이로 일상생활 활동 능력의 상승을 보였다(t=2.15, p=.036) (Table 3).
- 첫째, 양방 서비스와 비교한 통합의료 서비스가 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자에서 신체기능정도에 미치는 효과를 검증한다.
- 통증정도는 양방약물요법에 중점을 둔 양방 서비스가 통합의료 서비스에 비하여 첫 번째 방문 시보다 두 번째 방문 시에 유의하게 감소되었다. 본 연구결과와는 반대로, 본 연구와 대상자가 달라서 비교 시 제한점은 있으나 관련된 연구인 Lee 등(2003)의 연구에서는 뇌졸중 환자의 중추성 통증에 약물과 침요법을 동시에 이용하여 4주간의 치료 후 진통과 재활에 유의한 효과를 보여 통합의료 서비스의 효과를 지지하였다.
- 통증정도는 통합의료 서비스의 경우 사전검사 6.19점(±4.31)에서 사후검사 5.38점(± 2.11)으로 0.81점(±1.17)이 감소되었고, 양방 서비스의 경우 사전검사 6.79점(± 2.39)에서 사후검사 5.19점(±1.69)으로 1.60점(±1.00)이 감소되어 양방 서비스를 이용한 대상자의 통증점수가 통합의료 서비스를 이용한 대상자보다 유의한 차이로 감소되었다(t=1.63, p=.002)(Table 3).
- 본 연구는 퇴행성 관절질환을 앓고 있는 노인환자를 위한 한방과 양방을 적용한 통합의료 서비스의 효과를 양방 서비스와 비교하여 검증하였다. 통합의료 서비스를 이용한 대상자의 신체기능회복 정도가 유의하게 높았고 양방 서비스의 경우 통증개선에 유의한 효과를 보였다. 또한 서비스 만족도에서도 대상자들은 통합의료 서비스를 선호하였으나 비용적인 면에서는 통합의료 서비스가 유의하게 높은 비용이 지출되었다.
- 통합의료 서비스와 양방 서비스의 의료서비스 만족도 차이를 각 영역별로 비교한 결과 진료절차에 대한 서비스 만족도의 경우 통합 의료 서비스 17.12점(± 2.93), 양방 서비스 16.32점(± 2.07)으로 통합의료 서비스가 조금 높은 만족도를 나타냈으나 유의한 차이는 없었다(t=1.48, p=.144)(Table 4).
- 통합의료 서비스의 의료비용 지출은 양방 서비스에 비하여 높은 것으로 나타났다. 이는 Wi (2000)의 연구에서 통합진료 서비스는 진료비가 비싼 것을 문제점으로 제시한 결과와 일치하였다.
- 본 연구결과에서 진료절차의 경우 연구가 시행된 병원이 원스톱 서비스 체제를 적용하였으므로 접수와 수납의 절차와 대기시간이 짧아지고, 검사나 치료에 대한 절차가 간단한 반면 진료시간은 상대적으로 충분했기 때문에 두 집단 모두 높은 서비스 만족도 점수를 받은 것으로 보인다. 특히 통합의료서비스의 대상자들은 의사, 간호사 및 검사실 직원이 업무 시 적절한 설명을 해주는 것에 대해 조금 더 만족스러워했으며, 재방문할 용의가 있거나 주위에 권유하겠다는 의지를 보였다. 본 연구 대상자들은 통합의료 서비스의 장점으로 자신의 질환에 대하여 동일한 공간에서 양방과 한방 의료진들을 모두 만날 수 있고, 양-한의사와의 면담을 통하여 개인에게 가장 적절한 맞춤형 치료방법을 선택할 수 있다는 점을 들었다.
후속연구
- 이처럼 통합의료 서비스의 장점에도 불구하고 의료진 간의 협조가 충분하지 않아, 의료진들이 각각의 학문에 대한 이해와 소통을 늘리기 위한 세미나, 협력연구, 학술대회 등에 참여하는 지속적인 노력이 요구된다. 더 나아가 다양한 질환 환자를 대상으로 다양한 통합 의료 서비스 모듈을 개발하고 적용하여 개선하는 연구가 필요하다.
- 그러나 두 집단 간의 사전 동질성 검정을 통해서 연구변수에 대한 집단 간의 유의한 차이가 없음을 확인하였다. 둘째, 본 연구대상자는 일개 종합병원을 찾는 노인 관절질환 환자를 편의표출하였기 때문에 연구결과를 일반화하는 데 제한점이 있다.
- 본 연구결과를 근거로 의료서비스 제공자 및 의료소비자들의 통합의료 서비스에 대한 긍정적인 인식을 도모하여 좀 더 다양한 질환을 대상으로 다양한 통합의료 서비스 모델의 개발이 필요함을 확인하였다. 또한 의료보험체제에서도 통합의료 서비스를 의료소비자가 쉽고 편리하게 이용할 수 있도록 절차나 비용 면에서 정책적인 개선방안이 요구된다.
- , 2001). 위와 같이 기존의 연구는 한방치료 또는 통합의료의 치료효과를 입증하는 데에 치중하고 있어서 환자의 입장에서 통합의료 서비스를 경험하며 그 결과를 다양한 방면으로 비교하는 연구가 필요하다.
- 또한 현재 통합의료 서비스가 법적으로 지원되지 않기 때문에 의료 소비자가 양방과 한방의 진료를 받을 경우 중복진료비에 대한 부담이 있다. 이러한 비용의 문제점을 제도적으로 보완한다면 국민에게 최상의 의료 서비스를 공급하고 한국의 독특한 이분적인 의료체제를 효과적으로 재정비하는 새로운 장을 마련할 수 있을 것이다.
- 또한 의료보험체제에서도 통합의료 서비스를 의료소비자가 쉽고 편리하게 이용할 수 있도록 절차나 비용 면에서 정책적인 개선방안이 요구된다. 특히 노인환자는 대부분이 한 가지 이상의 만성질환을 가지고 있어 여러 가지 약물복용에 따른 부작용의 위험성이 높기 때문에 획일적이 아닌 개인의 특성을 고려하여 양한방 진료를 적용하는 통합의료 서비스를 활용할 것을 제안한다.
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