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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 유방절제 수술 후 림프부종 치료를 위해 복합적 부종감소 치료인 붕대법과 상지운동을 실시하여 림프부종 환자의 부종 감소와 관절가동범위에 미치는 영향을 확인하여 우리나라에서 림프부종 환자의 물리치료 적용에 기초 자료를 마련하고자 하는 것이다. 그리고 효과적인 상지운동을 알아보기 위해 적극적인 치료실에서의 상지운동과 가정교육을 통한 상지운동의 효과를 비교해 효과적인 복합적 부종감소 치료를 알아보는 것이다.
- 본 연구는 유방 절제술 후 상지 림프부종의 치료적 관리를 위해 물리치료 실무에 적용할 수 있는 붕대법에 보다 효과적인 상지운동프로그램을 알아보고자 시도되었으며, 이를 위해 림프부종 환자의 부종감소와 상지의 관절가동범위를 통하여 알아보고자 하였다.
- 본 연구는 유방절제 수술 후 상지 림프부종을 진단받은 환자를 대상으로 상지운동과 붕대법에 대한 물리치료 프로그램을 적용한 실험군 10명과 붕대법과 가정운동 교육을 통한 대조군 10명을 대상으로 상지 부종과 상지의 관절가동범위를 알아보고자 하였다.
- 또한 림프부종 예방과 치료에 대한 물리치료영역의 연구도 거의 없는 상태이다. 이에 본 연구에서는 유방절제 수술 후 림프부종 치료를 위해 복합적 부종감소 치료인 붕대법과 상지운동을 실시하여 림프부종 환자의 부종 감소와 관절가동범위에 미치는 영향을 확인하여 우리나라에서 림프부종 환자의 물리치료 적용에 기초 자료를 마련하고자 하는 것이다. 그리고 효과적인 상지운동을 알아보기 위해 적극적인 치료실에서의 상지운동과 가정교육을 통한 상지운동의 효과를 비교해 효과적인 복합적 부종감소 치료를 알아보는 것이다.
제안 방법
- 관절각도계의 축은 상완골두를 통과하는 견갑골의 견봉돌기에 일치되도록 하였다. 고정팔은 몸통의 정중액와선에 위치시켰으며 이동팔은 상완골의 외측 정중선을 위치시킨 후에 측정하였다. 어깨관절의 외전은 바로 누워서 무릎과 고관절은 구부리고 발은 편평하게 바닥에 놓은 자세에서 측정하였다.
- 관절각도계의 축은 상완골두 방향이 상완골체를 통과하는 척골의 주두돌기에 일치되도록 하였다. 고정팔은 바닥과 수직하게 위치시켰으며 이동팔은 척골의 경상돌기 방향의 척골체에 위치시킨 후에 측정하였다(Rietman, 2003).
- 관절각도계의 축은 상완골두의 중앙을 통하는 견갑골 견봉돌기의 앞부분에 일치되도록 하였다. 고정팔은 흉골의 정중선과 평행하고 흉곽 앞쪽면의 외측면에 위치시켰으며 이동팔은 상완골의 정중선과 평행하고 팔의 앞쪽 면에 위치시킨 후에 측정하였다.
- 주관절은 신전시키고 전완과 손바닥은 회외시킨 상태를 유지하게 하였다. 관절각도계의 축은 상완골두를 통과하는 견갑골의 견봉돌기에 일치되도록 하였다. 고정팔은 몸통의 정중액와선에 위치시켰으며 이동팔은 상완골의 외측 정중선을 위치시킨 후에 측정하였다.
- 연구자는 운동 시 붕대를 착용할 것을 주지 시켰고, 운동 후 나타날 수 있는 통증과 피로에 대해 설명을 하였고 일상생활에서 피부 관리에 대한 교육을 하였다. 대조군의 가정운동 교육은 집안일을 할 때는 장갑을 착용하도록 하고, 꽉 끼는 옷은 피하도록 하였으며, 누워있거나 휴식을 취할 때 팔을 심장보다 높게 하도록 하였으며, 심한 온도변화를 줄 수 있는 사우나, 일광욕을 피하도록 하였다.
- 치료 전과 치료 후의 상지의 가동범위를 관찰하기 위하여 관절각도계(goniometer)를 이용하여 견관절 가동범위 검사를 하였다. 부종지에서 어깨관절의 능동적인 굴곡, 외전, 그리고 외회전을 측정하였다. 어깨관절의 굴곡은 바로 누워서 무릎과 고관절을 구부리고 발을 편평하게 바닥에 놓아 요추의 과신전을 방지한 자세에서 측정하였다.
- 상지운동과 붕대법을 적용하기 전에 사전 검사와 적용 후의 검사를 통해 수집된 자료를 분석하여 결과를 얻었다. 그 결과로 실험군과 대조군의 상지 부종이 크게 감소되었으며 견관절의 관절가동범위가 개선되었다.
- 환자에게 비탄력 붕대로 붕대법을 적용할 때는 운동 시 조직압을 높여 림프액의 흐름을 증가 시키고, 수축된 근육과 붕대 사이에서 피부 조직에 있는 림프관들이 압박되어 펌핑작용과 조직에 있는 체액 이동에 영향을 주고, 전체 조직의 압력 증가로 림프부종의 감소가 일어나 상지의 모습이 호전되고 유지될 수 있도록 하였다. 실험군의 상지운동은 붕대법을 마친 후, 물리치료실에서 준비운동을 5분간 하고 20분간 유방암환자에게 적용하는 주운동으로 림프 배수 운동(lymphatic drainage exercise)을 치료사의 지시로 운동을 하고 상지운동기기(UBE)를 사용하여 스스로 5분간 마무리 운동을 1일 1회, 주 3회, 총 4주간 체계적으로 적용하였다(Koul R 등, 2007)(표 1). 연구자는 운동 시 붕대를 착용할 것을 주지 시켰고, 운동 후 나타날 수 있는 통증과 피로에 대해 설명을 하였고 일상생활에서 피부 관리에 대한 교육을 하였다.
- 부종지에서 어깨관절의 능동적인 굴곡, 외전, 그리고 외회전을 측정하였다. 어깨관절의 굴곡은 바로 누워서 무릎과 고관절을 구부리고 발을 편평하게 바닥에 놓아 요추의 과신전을 방지한 자세에서 측정하였다. 주관절은 신전시키고 전완과 손바닥은 회외시킨 상태를 유지하게 하였다.
- 고정팔은 몸통의 정중액와선에 위치시켰으며 이동팔은 상완골의 외측 정중선을 위치시킨 후에 측정하였다. 어깨관절의 외전은 바로 누워서 무릎과 고관절은 구부리고 발은 편평하게 바닥에 놓은 자세에서 측정하였다. 측정하는 팔은 해부학적 자세를 취하게 하였고 주관절은 신전시킨 상태를 유지하게 하였다.
- 어깨관절의 외회전은 바로 누워서 무릎과 고관절을 구부리고 발을 편평하게 바닥에 놓은 자세에서 측정하였다. 어깨관절은 외전시키고 주관절은 90° 구부리게 한 후에 전완은 중립자세를 취하게 하였다.
- 실험군의 상지운동은 붕대법을 마친 후, 물리치료실에서 준비운동을 5분간 하고 20분간 유방암환자에게 적용하는 주운동으로 림프 배수 운동(lymphatic drainage exercise)을 치료사의 지시로 운동을 하고 상지운동기기(UBE)를 사용하여 스스로 5분간 마무리 운동을 1일 1회, 주 3회, 총 4주간 체계적으로 적용하였다(Koul R 등, 2007)(표 1). 연구자는 운동 시 붕대를 착용할 것을 주지 시켰고, 운동 후 나타날 수 있는 통증과 피로에 대해 설명을 하였고 일상생활에서 피부 관리에 대한 교육을 하였다. 대조군의 가정운동 교육은 집안일을 할 때는 장갑을 착용하도록 하고, 꽉 끼는 옷은 피하도록 하였으며, 누워있거나 휴식을 취할 때 팔을 심장보다 높게 하도록 하였으며, 심한 온도변화를 줄 수 있는 사우나, 일광욕을 피하도록 하였다.
- 치료 전과 치료 후의 상지의 가동범위를 관찰하기 위하여 관절각도계(goniometer)를 이용하여 견관절 가동범위 검사를 하였다. 부종지에서 어깨관절의 능동적인 굴곡, 외전, 그리고 외회전을 측정하였다.
- 환자의 상지에 적용한 붕대법은 4㎝ 붕대를 반으로 접어 느슨하게 손가락에 감고 후 솜으로 된 스토키넷(stockinette)을 상지에 감았다. 그 후 언더캐스트 패드(undercast pad)를 상지에 더하여 감은 후 비탄력 붕대를 손가락에서부터 상지위쪽으로 감았다(Hopkins, 2008).
대상 데이터
- 대구광역시 소재 Y 대학병원에서 유방절제 수술 후 림프부종 진단을 받은 환자를 대상으로 부종부위와 반대편 상지의 둘레가 2cm 이상 차이가 나고 상지의 피부상태가 붕대법을 적용하기에 문제가 없으며 치료사 지시에 따라 상지운동 수행이 가능한 대상자로 하였다. 연구 대상자는 모든 훈련 과정에 동의하고 연구에 자발적으로 참여한 환자로 붕대법과 상지운동을 실시하는 실험군 10명과 붕대법과 가정운동 교육을 실시하는 대조군 10명을 무작위로 선정하여 2010년 4월 5일 부터 9월 10일 까지 23주 동안 실시하였다.
- 그 후 언더캐스트 패드(undercast pad)를 상지에 더하여 감은 후 비탄력 붕대를 손가락에서부터 상지위쪽으로 감았다(Hopkins, 2008). 압박 붕대는 실험군, 대조군 모두 Lohmman와 Rauscher의 비탄력 붕대(low elastic bandage, 독일)를 사용하였다. 환자에게 비탄력 붕대로 붕대법을 적용할 때는 운동 시 조직압을 높여 림프액의 흐름을 증가 시키고, 수축된 근육과 붕대 사이에서 피부 조직에 있는 림프관들이 압박되어 펌핑작용과 조직에 있는 체액 이동에 영향을 주고, 전체 조직의 압력 증가로 림프부종의 감소가 일어나 상지의 모습이 호전되고 유지될 수 있도록 하였다.
- 대구광역시 소재 Y 대학병원에서 유방절제 수술 후 림프부종 진단을 받은 환자를 대상으로 부종부위와 반대편 상지의 둘레가 2cm 이상 차이가 나고 상지의 피부상태가 붕대법을 적용하기에 문제가 없으며 치료사 지시에 따라 상지운동 수행이 가능한 대상자로 하였다. 연구 대상자는 모든 훈련 과정에 동의하고 연구에 자발적으로 참여한 환자로 붕대법과 상지운동을 실시하는 실험군 10명과 붕대법과 가정운동 교육을 실시하는 대조군 10명을 무작위로 선정하여 2010년 4월 5일 부터 9월 10일 까지 23주 동안 실시하였다.
- 연구에 참여한 전체 대상자는 여성 20명 이었고 연구 대상자의 일반적인 특성은 표 2와 같다.
데이터처리
- 0)을 이용하여 통계적 분석을 실시하였다. 대상자의 나이, 몸무게, 키, 의학적 치료, 부종의 부위는 기술적 통계 방법을 사용하였고, 실험군과 대조군의 동질성을 알아보기 위해 독립표본 t-검증을 실시하였다. 실험군과 대조군의 치료 전과 후의 부종의 용적, 둘레, 관절가동범위의 차이는 각 군의 치료 전.
- 본 연구에서 수집된 자료는 SPSS for windows (version 12.0)을 이용하여 통계적 분석을 실시하였다. 대상자의 나이, 몸무게, 키, 의학적 치료, 부종의 부위는 기술적 통계 방법을 사용하였고, 실험군과 대조군의 동질성을 알아보기 위해 독립표본 t-검증을 실시하였다.
- 연구에 참여한 대상자의 의학적 특성은 전체 대상자 20명 중 방사선치료와 화학치료를 병행한 대상자가 9명(45%), 화학치료를 받은 대상자가 8명(40%), 방사선치료를 받은 대상자가 3명(15%)이었다. 실험군과 대조군의 동질성 검사를 위해 독립표본 t-검정을 실시하였다. 등분산이 가정됨에서 두 그룹간의 차이는 없었다(p>0.
- 실험군과 대조군의 치료 전과 후의 부종의 용적, 둘레, 관절가동범위의 차이는 각 군의 치료 전.후 유의성을 검정하기 위해 Wilcoxon rank 검정을 실시하였으며, 각 군의 차이를 알아보기 위해 Mann-Whitney U 검정을 실시하였다. 유의수준은 0.
이론/모형
- 치료 전과 치료 후의 상지 부종의 증가와 감소를 측정하기 위하여 국립암센터에서 부종을 측정하는 방법으로 18㎝×18㎝×76㎝의 규격에 1000㎖ 물을 담을 수 있는 상지 용적계(Arm Volumeter, Sammons Preston, 미국)를 환자의 부종지 주관절에서 10㎝ 위까지 넣어 부종부피를 측정하였고, 상지부종 평가시 Taylor의 실험에서 신뢰도가 검증된 방법으로 상지둘레 측정줄자(Arm Circumference Gauge, Sammons Preston, 미국)를 환자의 주관절에서 10㎝ 아래에서 측정하였다(Taylor 2006).
성능/효과
- 상지운동과 붕대법을 적용하기 전에 사전 검사와 적용 후의 검사를 통해 수집된 자료를 분석하여 결과를 얻었다. 그 결과로 실험군과 대조군의 상지 부종이 크게 감소되었으며 견관절의 관절가동범위가 개선되었다. 하지만 붕대법과 상지운동을 병행한 실험군에서 붕대법과 가정운동 교육을 실시한 대조군보다 더 만족할 만한 결과를 나타내었다.
- 이러한 연구 결과로 볼 때 붕대법과 4주간의 적극적인 상지운동을 적용한 복합적 부종감소 치료가 붕대법과 가정 운동 교육을 실시한 일반적인 부종감소 치료보다 효과적으로 상지부피와 둘레가 감소하여 부종이 감소됨을 알 수 있었다. 그리고 관절가동범위 또한 실험군과 대조군 모두 유의하게 감소하였지만 치료실에서 적극적인 복합적 부종감소 치료가 보다 더 효과적인 치료방법 이라는 것을 확인하였다.
- 본 연구에서 상지 부피는 실험군과 대조군 모두 치료 후 상지의 용적이 유의하게 감소하였다. 상완의 둘레도 치료 후 유의하게 감소하였지만, 전완의 둘레는 대조군에서 유의하지 않았다.
- 본 연구에서도 선행된 연구와 비슷한 결과를 나타냈는데, 림프부종환자의 견관절 굴곡의 평균 관절가동범위, 견관절 외전의 평균 가동범위, 견관절 외회전의 평균 가동범위가 가정운동군과 적극적인 상지운동군 모구 치료 후 관절가동범위가 유의하게 증가 하였다. 하지만 대조군 전완의 둘레는 유의하게 나타나지 않아 유방암으로 인한 부종은 붕대법과 복합적 상지운동을 같이 실시하여야 더 효과적인 결과를 나타내는 것을 알 수 있었다.
- 본 연구의 결과로 볼 때 상지운동과 붕대법을 병행한 복합적 림프부종 물리치료 프로그램이 효과적인 치료임을 확인 하였다. 현재 우리나라의 유방암 치료 후 림프부종 환자에게 중재 할 수 있는 여러 방법 중 보다 유익한 치료방법이라 생각되며, 물리치료에 적극 활용 할 것을 제안한다.
- 수술 후 의학적 치료방법은 전체 대상자 20명 중 방사선치료와 화학치료를 병행한 대상자가 45%, 화학치료를 받은 대상자가 40%, 방사선치료를 받은 대상자가 15% 이었으며, 방사선치료는 림프부종의 중요한 위험요인이 된다고 하였으나(Choi 등, 2003), 본 연구의 대상자는 의학적 치료방법과 크게 관계 없이 상지의 근위와 원위 양쪽에 림프부종이 정상 쪽과 2㎝ 이상 차이가 있는 환자를 선별하여서 의학적 치료를 받는 환자와의 상관관계는 제한점이 있었다.
- 상완의 둘레도 치료 후 유의하게 감소하였지만, 전완의 둘레는 대조군에서 유의하지 않았다. 이러한 연구 결과로 볼 때 붕대법과 4주간의 적극적인 상지운동을 적용한 복합적 부종감소 치료가 붕대법과 가정 운동 교육을 실시한 일반적인 부종감소 치료보다 효과적으로 상지부피와 둘레가 감소하여 부종이 감소됨을 알 수 있었다. 그리고 관절가동범위 또한 실험군과 대조군 모두 유의하게 감소하였지만 치료실에서 적극적인 복합적 부종감소 치료가 보다 더 효과적인 치료방법 이라는 것을 확인하였다.
- 하지만 대조군 전완의 둘레는 유의하게 나타나지 않아 유방암으로 인한 부종은 붕대법과 복합적 상지운동을 같이 실시하여야 더 효과적인 결과를 나타내는 것을 알 수 있었다. 이러한 연구의 결과로 볼 때 유방암 수술 후 붕대법을 병행한 체계적인 상지운동 프로그램이 환자의 상지 림프부종, 상지의 관절가동범위기능에 있어 효과적인 중재방법임을 알 수 있었다.
- 본 연구에서도 선행된 연구와 비슷한 결과를 나타냈는데, 림프부종환자의 견관절 굴곡의 평균 관절가동범위, 견관절 외전의 평균 가동범위, 견관절 외회전의 평균 가동범위가 가정운동군과 적극적인 상지운동군 모구 치료 후 관절가동범위가 유의하게 증가 하였다. 하지만 대조군 전완의 둘레는 유의하게 나타나지 않아 유방암으로 인한 부종은 붕대법과 복합적 상지운동을 같이 실시하여야 더 효과적인 결과를 나타내는 것을 알 수 있었다. 이러한 연구의 결과로 볼 때 유방암 수술 후 붕대법을 병행한 체계적인 상지운동 프로그램이 환자의 상지 림프부종, 상지의 관절가동범위기능에 있어 효과적인 중재방법임을 알 수 있었다.
- 압박 붕대는 실험군, 대조군 모두 Lohmman와 Rauscher의 비탄력 붕대(low elastic bandage, 독일)를 사용하였다. 환자에게 비탄력 붕대로 붕대법을 적용할 때는 운동 시 조직압을 높여 림프액의 흐름을 증가 시키고, 수축된 근육과 붕대 사이에서 피부 조직에 있는 림프관들이 압박되어 펌핑작용과 조직에 있는 체액 이동에 영향을 주고, 전체 조직의 압력 증가로 림프부종의 감소가 일어나 상지의 모습이 호전되고 유지될 수 있도록 하였다. 실험군의 상지운동은 붕대법을 마친 후, 물리치료실에서 준비운동을 5분간 하고 20분간 유방암환자에게 적용하는 주운동으로 림프 배수 운동(lymphatic drainage exercise)을 치료사의 지시로 운동을 하고 상지운동기기(UBE)를 사용하여 스스로 5분간 마무리 운동을 1일 1회, 주 3회, 총 4주간 체계적으로 적용하였다(Koul R 등, 2007)(표 1).
- 후 견관절의 가동범위 변화에서 견관절 굴곡, 외전, 외회전 모두 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p<0.05)(표 6).
- 2) 실험군과 대조군의 치료 전.후 상지 둘레 변화 실험군의 상완의 둘레와 전완의 둘레는 치료 전 과 치료 후 유의하게 감소하였다. 대조군에서는 상완에서는 유의하게 나타났지만 전완에서는 통계적으로 유의하게 나타나지 않았다(p<0.
- 후 상지부피 변화실험군과 대조군의 상지 부피의 평균은 치료 전과 치료 후 유의하게 감소하였다(p<0.05)(표 4).
후속연구
- 현재 우리나라의 유방암 치료 후 림프부종 환자에게 중재 할 수 있는 여러 방법 중 보다 유익한 치료방법이라 생각되며, 물리치료에 적극 활용 할 것을 제안한다. 그리고 앞으로 유방암 치료 후 림프부종환자의 붕대법을 병행한 체계적인 상지운동 프로그램 치료 후 삶의 질 변화에 대한 연구를 제안하는 바이다.
- 본 연구의 결과로 볼 때 상지운동과 붕대법을 병행한 복합적 림프부종 물리치료 프로그램이 효과적인 치료임을 확인 하였다. 현재 우리나라의 유방암 치료 후 림프부종 환자에게 중재 할 수 있는 여러 방법 중 보다 유익한 치료방법이라 생각되며, 물리치료에 적극 활용 할 것을 제안한다. 그리고 앞으로 유방암 치료 후 림프부종환자의 붕대법을 병행한 체계적인 상지운동 프로그램 치료 후 삶의 질 변화에 대한 연구를 제안하는 바이다.
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