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문제 정의
- 그러나 소아 복통 환자의 선별진단검사로 복부 초음파 검사의 유용성이나 진단적 정확성에 대한 보고가 그리 많지 않다5,6). 본 연구에서는 복통으로 병원을 방문한 환자를 대상으로 소아청소년과 의사에 의해 시행된 복부 초음파 검사의 선별검사로써의 유용성을 살펴보았다.
제안 방법
- 본 연구에서 급성 충수돌기염으로 진단된 16명 중 3명은 충수돌기의 직경이 6 mm 이상으로 팽대하였고 횡단면에서 저에코의 환으로 둘러싸인 고에코의 점막의 표적모양을 관찰할 수 있어 추가 검사 없이 수술하였다. 7명은 충수돌기의 직경이 6 mm 이상으로 팽대하였으나 충수돌기의 비후가 불규칙하거나 충수돌기 주위에 액체 저류 또는 혼합 음영이 관찰되었기 때문에 천공 등의 합병증 여부를 확인하기 위하여 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였다.
- 그러나 복부 초음파 검사에서 충수돌기염이 의심되었던 2명은 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 전형적인 소견이 나타나지 않아 진단이 늦어졌으며 증상의 호전이 없어 시험 개복술이 시행되었고 수술을 통해 최종 충수돌기염으로 확진되었다. 이러한 결과를 보면 초음파 검사나 다른 영상 검사보다 병력과 신체검사를 통한 임상적 소견이 진단에 가장 중요하며 검사는 확진을 위한 부수적 도구로 이용되어야 한다는 사실을 확인하게 되었다.
- 장간막 림프절의 팽대는 복통이 없이도 우연히 발견되기도 하는데 경미한 림프절의 팽대만으로 장간막 림프절염이라고 진단하게 된다면 다른 복통의 원인을 놓칠 수 있다. 림프절 단축의 최대 길이가 8 mm를 이상인 경우를 장간막 림프절염이라고 진단하는 기준을 두기도 하는데9), 본 연구에서도 복통의 다른 원인이 없고 8 mm 이상의 림프절 팽대가 있는 경우에 장간막 림프절염으로 진단하였다. 170예의 장간막 림프절염 환자 중에서 119명은 추가적인 이상 소견이 없었으나 35예에서는 장벽 비후, 14예에서는 장중첩증, 2예에서는 급성 충수돌기염이 동반되어 있었다.
- 복통이 한 달 이상 지속한 경우를 만성 복통으로 정의하였다7). 복통의 부위는 9구획으로 배꼽 주위를 기준으로 위쪽을 상복부, 아래쪽을 치골 상부로 하고 우상복부, 우하복부, 우측부, 좌 상복부, 좌하복부, 좌측부로 구분하여 조사하였고, 두 곳 이상의 위치에서 통증을 호소하는 경우엔 미만성 복통으로 구분하였다.
- 본 연구에서 급성 충수돌기염으로 진단된 16명 중 3명은 충수돌기의 직경이 6 mm 이상으로 팽대하였고 횡단면에서 저에코의 환으로 둘러싸인 고에코의 점막의 표적모양을 관찰할 수 있어 추가 검사 없이 수술하였다. 7명은 충수돌기의 직경이 6 mm 이상으로 팽대하였으나 충수돌기의 비후가 불규칙하거나 충수돌기 주위에 액체 저류 또는 혼합 음영이 관찰되었기 때문에 천공 등의 합병증 여부를 확인하기 위하여 컴퓨터 단층 촬영을 시행하였다.
- 환자들의 성별, 나이, 복통의 부위, 복통의 기간 등을 조사하였고, 복부 초음파 검사를 통해 이뤄진 진단이 퇴원 시의 최종 진단과 일치하는지 평가하였다. 환자의 증상에 따라 추가적인 상부 위장관 내시경, 대장 내시경 및 복부 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 등을 시행하여 최종 진단을 하였고, 추가적인 영상 검사를 시행한 경우에는 복부 초음파 검사와의 진단 일치 여부도 조사하였다.
- 환자들의 성별, 나이, 복통의 부위, 복통의 기간 등을 조사하였고, 복부 초음파 검사를 통해 이뤄진 진단이 퇴원 시의 최종 진단과 일치하는지 평가하였다. 환자의 증상에 따라 추가적인 상부 위장관 내시경, 대장 내시경 및 복부 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 등을 시행하여 최종 진단을 하였고, 추가적인 영상 검사를 시행한 경우에는 복부 초음파 검사와의 진단 일치 여부도 조사하였다.
대상 데이터
- 2008년 11월부터 2010년 6월까지 복통으로 부산대학교 어린이병원 소아청소년를 내원하여 소아청소년과 의사에게 복부 초음파 검사를 받았던 628명의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 복통이 한 달 이상 지속한 경우를 만성 복통으로 정의하였다7).
- 대상 환자는 총 628명이었고, 평균 연령은 8.08±4.61세였다.
- 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 공장 벽의 비후가 있어 Henoch-Schönlein purpura가 진단된 1명이 있었고, 경한 췌장 부종과 췌장관의 확장, 췌장 주위 체액 저류 등의 소견으로 췌장염이 1명에서 진단되었다.
- 본 연구에서 39명(6.2%)의 환자는 복부 초음파 검사를 시행한 후 복부 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 검사를 시행하였다. 장내 가스로 인해 초음파상을 만들 수 없는 경우나 복벽이 두꺼운 환자에서는 초음파 초점이 병변부에 도달하지 못함으로 인해 병변을 놓치는 경우가 있고, 일부 질환에서는 수술이 필요한 경우 술 전 재평가를 위해 추가 검사를 한 경우도 있었다.
- 소아는 복벽이 얇아 선형 트랜스듀서를 이용하여 장벽의 두께를 측정하기가 용이하기 때문에 복통의 원인을 찾는데 매우 도움이 된다. 본 연구에서는 63명의 환자에서 장벽 비후 소견이 관찰되었다. 장벽 비후가 소장에 국한된 경우 35예, 대장에 국한된 경우 8예, 양측 모두가 비후된 경우 20예였다.
- 약 60%에서는 정상으로 보일 수 있다1). 본 연구에서도 6명의 췌장염 환자 중에서 4명은 복부 초음파 검사에서 특이 소견이 없었고, 1명에서 췌장의 미만성 비후와 췌장 도관의 확장이 관찰되었다. 1명은 복부 초음파 검사에서 특이 소견이 없었으나 혈액 검사에서 췌장염이 확인되었고, 추가 복부 컴퓨터 단층 촬영을 검사하여 췌장 주위의 액체 저류와 췌장 도관의 확장 소견, 췌장의 미만성 비후가 관찰되었다.
- 초음파 검사는 1명의 소아청소년과 의사에 의해 시행되었고, 복부에 젤을 발라 트랜스듀서를 피부에 밀착시켜 공기층을 최소화하여 앙와위, 측와위에서 횡단면, 종단면, 경사면의 원하는 영상을 얻었다. 사용된 초음파 기기는 Sequoia system (Acuson, USA)을 사용하였고, 3.5 MHz 볼록형 트랜스듀서, 7.5 MHz 볼록형 트랜스듀서, 10 MHz 선형 트랜스듀서를 필요에 따라 선택하여 사용하였다. 예약된 환자는 검사 전 금식을 하였으나 외래 또는 응급실에서 요청이 있는 경우는 금식과 무관하게 검사를 시행하였다.
성능/효과
- 1) 비정상 소견이 발견되었던 경우: 628명 중 이상 소견이 관찰되지 않은 경우가 327명(52.1%)이었고, 이 중에서 급성 복통 환자는 198명, 만성 복통 환자는 129명이었다. 이상 소견으로는 장간막 림프절염 170명(27.
- 2) 비정상 소견이 발견되지 않았던 경우: 복부 초음파 검사에서 이상이 없었던 환자들은 최종적으로 기능성 복통 246명(75.2%), 위장관염 36명(11.0%), 십이지장 궤양 8명(2.4%), Henoch-Schönlein purpura 8명(2.4%), 간염 5명(1.5%), 췌장염 4명(1.2%), 공기삼킴증 4명(1.2%), 감염성 대장염 3명(0.9%), 신체화 장애 3명 (0.9%), 주기성 구토 2명(0.6%)이 진단되었다.
- 3) 장벽의 비후가 관찰되었던 경우: 장벽의 비후가 있었던 경우를 세분해 보면 소장 비후는 회장염 23명(36.5%), Henoch-Schönlein purpura 8명(12.7%), 공장-회장염 2명(3.2%), 공장염 2명(3.2%)이었고, 대장 비후는 결장염 6명(9.5%), 맹장염 2명(3.2%)이었다.
- 4) 추가 검사가 시행된 경우: 복부 초음파 검사에서 소견이 모호하거나 추가적인 확인을 위해 컴퓨터 단층 촬영이나 자기 공명 영상 검사를 추가로 시행하였던 경우는 39명이었고 급성 복통 환자가 37명, 만성 복통 환자가 2명이었다. 최종적으로 충수돌기염 13명(33.
- 복부 초음파 검사에서 47.9%의 환자에서 이상 소견이 있었는데 주된 소견으로는 장간막 림프절염 27.1%, 장벽의 비후 10.0%, 장중첩증 3.0%, 급성 충수돌기염 2.6%, 담관 낭종 1.6%, 췌장염 0.3% 등이었다. 이들은 주로 급성 복통과 관련이 있어 급성 복통에서 복부 초음파 검사가 더 유용하다고 볼 수 있겠다.
- 임상 의사가 진료와 동시에 복부 초음파 검사를 시행한다면 여러 가지 장점이 있음에도 불구하고 진단의 정확도에 대한 우려나 여건의 미비 등으로 보편화되지 못하고 있다. 본 연구에서 복부 초음파 검사의 진단율은 99.4%로 아주 높았으며 복부 초음파 검사가 소아 복통의 진단에 있어 선별검사로서 가치가 있음을 확인할 수 있었다.
- 그러나 복부 초음파 검사에서 충수돌기염이 의심되었던 2명은 복부 컴퓨터 단층 촬영에서 전형적인 소견이 나타나지 않아 진단이 늦어졌으며 증상의 호전이 없어 시험 개복술이 시행되었고 수술을 통해 최종 충수돌기염으로 확진되었다. 이러한 결과를 보면 초음파 검사나 다른 영상 검사보다 병력과 신체검사를 통한 임상적 소견이 진단에 가장 중요하며 검사는 확진을 위한 부수적 도구로 이용되어야 한다는 사실을 확인하게 되었다.
- 1%)이었고, 이 중에서 급성 복통 환자는 198명, 만성 복통 환자는 129명이었다. 이상 소견으로는 장간막 림프절염 170명(27.1%), 장벽의 비후 63명(10.0%), 장중첩증 19명(3.0%), 급성 충수돌기염 16명(2.6%), 담관 낭종 10명(1.6%), 췌장염 2명(0.3%)이 진단되었다. 그 외 담낭 결석, 난소 낭종, 신 낭종, 수신증, 복수, 공기 삼킴증, Nutcracker 증후군 등이 진단되었다(Table 1).
- 최종적으로 충수돌기염 13명(33.3%), 위장관염 7명(17.9%), 충수돌기주위 농양 4명(10.5%), 복막염 2명(5.1%), 마비성 장폐색 2명(5.1%), 췌장염 2명(5.1%), Henoch-Schönlein purpura 2명(5.1%), 담낭 결석, 췌장 거짓낭종, 비장 염전, 장간막 림프절염, 소장소장형 장중첩증, 담관 낭종이 진단되었다(Table 4).
후속연구
- 이번 연구는 단일 의사에 의한 검사였기 때문에 검사자 간의 신뢰도 및 검사-재검사 간의 신뢰도를 확인하지 못한 제한점이 있다. 또한 초음파 소견을 토대로 한 진단명과 최종 진단명의 일치도를 비교한 것으로 각각의 질환에 따른 세부적인 비정상 소견의 여부를 모두 검증하지는 못했다. 하지만 소아청소년과 의사가 진찰과 동시에 초음파 검사를 시행하여 정확한 진단 및 빠른 치료 결정에 도움이 될 수 있다는 점에서 초음파가 소아 복통의 감별 진단에 매우 유용하다고 판단되었다.
- 복부 초음파 검사는 검사자의 숙련도에 많은 영향을 받게 된다. 이번 연구는 단일 의사에 의한 검사였기 때문에 검사자 간의 신뢰도 및 검사-재검사 간의 신뢰도를 확인하지 못한 제한점이 있다. 또한 초음파 소견을 토대로 한 진단명과 최종 진단명의 일치도를 비교한 것으로 각각의 질환에 따른 세부적인 비정상 소견의 여부를 모두 검증하지는 못했다.
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