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문제 정의
- 목적: 극소저출생체중아 태변 장폐색은 장관 영양을 지연시키고 장폐색을 유발하는 주요 원인 중 하나로 고삼투압 수용성 조영제 관장이 진단과 치료의 유용성에 대한 원칙은 아직 논란 중이다. 본 연구는 태변 장폐색을 보인 극소저출생체중아의 임상 소견을 관찰하고, 고삼투압 수용성 조영 관장 후 장폐색 증상 호전, 장관 영양의 진행, 합병증 등을 관찰하고자 하였다.
- 이에 연구자들은 국내의 한 신생아 집중치료실에 입원하였던 극소저출생체중아 중에 태변 장폐색으로 진단 및 치료를 받았던 환아들에게 태변 장폐색의 발생과 연관된 주요 임상 소견을 관찰하고 고삼투압 수용성 조영제 관장의 치료 효과와 합병증을 관찰하고자 본 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 2008년 8월부터 2009년 6월까지 단국대학교 부속병원 신생아 집중치료실에 입원하였던 출생체중 1,500 g 미만인 극소저출생체중아 중 태변 장폐색으로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 14명의 임상 소견과 방사선 소견, 장관 영양의 진행, 고삼투압 수용성 조영제 관장 치료 후 호전 여부, 고삼투압 수용성 조영제 관장과 연관된 합병증 등을 관찰하였다. 또한, 이들의 주요 임상 소견을 장폐색 증상 없이 수유 진행이 가능하였던 극소저출생체중아 18명과 비교 하였다.
- Gastrografin® 조영 관장을 시행한 14명 중 1명에서 생후 19일에 장폐색의 증상이 호전되어 35일에 전 장관 영양이 가능하였으나 생후 49병일에 괴사성장염으로 인한 천공이 발생하여 수술을 시행하였고 52병일에 사망하였다.
- 관장에 의한 태변 배출 유도에도 불구하고 의미 있는 위 잔유량이 계속되고 복부 팽만, 장음 증가와 같은 장폐색 증상이 호전되지 않고 복부 방사선 촬영에서 소장의 전반적인 팽창 소견이 있으면 환아를 투시 검사실로 옮겨 직장관을 삽입하여 투시를 통해 또는 신생아 중환자실에서 복부초음파를 통해 조영제의 위치를 확인하면서 생리식염수와 1：3으로 희석한 고삼투압 수용성 조영제(Gastrografin®, Bayer Schering Pharma, Seoul, Korea)를 주입하였다.
- 관장을 시행한 18회 중 12회에서 조영제가 돌막창자 판막을 통과하여 회장 말단에 도달하였으며 이 중 11회에서 관장 후 다량의 태변이 배출되면서 장폐색의 증상이 사라지고 수유진행이 호전되었다. 그러나 조영제가 회장에 도달한 1예에서 호전이 없어 회장절개술(ileotomy)을 시행해 소장에서 다량의 태변을 제거하였다(Table 4, case 2). 조영제가 대장까지만 진출하였던 5명 중 3명에서는 태변 배출과 증상의 호전이 없어 고삼투압 수용성 조영제 관장을 재시행하였으며, 재시행한 3명 모두 조영제가 회장에 이르러 이후 호전되었고, 2명에서는 재시행 없이 호전되었다.
- 태변 장폐색의 호전은 관장 중 또는 관장 후 바로 다량의 태변 배출이 있으면서 복부 팽만이 호전되고 장음이 정상으로 회복되며, 복부 방사선 촬영에서 팽창된 소장 음영이 호전된 것으로 하였다(resolved). 또한 이들에서 탈수의 합병증을 보기 위해 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행하기 24시간 전후에 전해질을 측정하였다.
- 방법: 극소저출생체중아 중에 태변 장폐색으로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 14명의 임상 소견과 방사선 소견, 장관 영양의 진행, 고삼투압 수용성 조영제 관장 치료 후 호전 여부, 고삼투압 수용성 조영제 관장과 연관된 합병증 등을 관찰하였다. 이들의 주요 임상 소견을 장폐색 증상 없이 수유 진행이 가능하였던 극소저출생체중아 18명과 비교 하였다.
- 장관 영양은 가능하다면 생후 3일 이내에 위관을 통해 3시간마다 시작하고 20 mL/kg/일로 시작하여 위 잔유량을 관찰하면서 하루에 20 mL/kg/일씩 증량하였다. 하루에 120 mL/kg/일 이상의 장관 수유가 진행되면 정맥을 통한 영양 공급을 중단하였고 전 장관 영양(fullenteral feeding)은 150 mL/kg/일 이상 수유하는 경우로 정의하였다.
- 희석한 조영제는 가능한 돌막창자 판막(ileocecal valve)을 통과해 회장까지 주입하였다. 조영제 관장 중 소장과 대장의 주요 이상 소견을 관찰하였다. 태변 장폐색의 호전은 관장 중 또는 관장 후 바로 다량의 태변 배출이 있으면서 복부 팽만이 호전되고 장음이 정상으로 회복되며, 복부 방사선 촬영에서 팽창된 소장 음영이 호전된 것으로 하였다(resolved).
- 관장에 의한 태변 배출 유도에도 불구하고 의미 있는 위 잔유량이 계속되고 복부 팽만, 장음 증가와 같은 장폐색 증상이 호전되지 않고 복부 방사선 촬영에서 소장의 전반적인 팽창 소견이 있으면 환아를 투시 검사실로 옮겨 직장관을 삽입하여 투시를 통해 또는 신생아 중환자실에서 복부초음파를 통해 조영제의 위치를 확인하면서 생리식염수와 1：3으로 희석한 고삼투압 수용성 조영제(Gastrografin®, Bayer Schering Pharma, Seoul, Korea)를 주입하였다. 투시실로 이동 시에는 저체온을 예방하기 위해 이동 인큐베이터를 사용하였고 이동 시 심박동수와 산소포화도를 감시하였다. 투시실에서 시술하는 동안에는 warmer를 이용하여 환경온도를 따듯하게 하여 저체온증을 예방하였다.
- 투시실로 이동 시에는 저체온을 예방하기 위해 이동 인큐베이터를 사용하였고 이동 시 심박동수와 산소포화도를 감시하였다. 투시실에서 시술하는 동안에는 warmer를 이용하여 환경온도를 따듯하게 하여 저체온증을 예방하였다. 희석한 조영제는 가능한 돌막창자 판막(ileocecal valve)을 통과해 회장까지 주입하였다.
대상 데이터
- 05). 2) 고삼투압 수용성 조영제 관장은 14명에서 18회를 시행하였다. 18회 중 12회에서 조영제가 회장 말단에 도달하였으며 이 중 11회에서 관장 후 다량의 태변 배출과 함께 장폐색 증상의 호전이 있었으나, 1예는 호전이 없어 회장절개술로 태변을 제거하였다.
- 고삽투압 수용성 조영제 관장은 총 14명에서 18회를 시행하였다. 18회 모두에서 Gastrografin® 조영제를 사용하였다.
- 2008년 8월부터 2009년 6월까지 단국대학교 부속병원 신생아 집중치료실에 입원하였던 출생체중 1,500 g 미만인 극소저출생체중아 중 태변 장폐색으로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 14명의 임상 소견과 방사선 소견, 장관 영양의 진행, 고삼투압 수용성 조영제 관장 치료 후 호전 여부, 고삼투압 수용성 조영제 관장과 연관된 합병증 등을 관찰하였다. 또한, 이들의 주요 임상 소견을 장폐색 증상 없이 수유 진행이 가능하였던 극소저출생체중아 18명과 비교 하였다. 대상아 모두에서 주요 기형이나 위장관 기형은 없었다.
- 2008년 8월부터 2009년 6월까지 단국대학교 부속병원 신생아 집중치료실에 입원하였던 출생체중 1,500 g 미만인 극소저출생체중아 중 태변 장폐색으로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 14명의 임상 소견과 방사선 소견, 장관 영양의 진행, 고삼투압 수용성 조영제 관장 치료 후 호전 여부, 고삼투압 수용성 조영제 관장과 연관된 합병증 등을 관찰하였다. 또한, 이들의 주요 임상 소견을 장폐색 증상 없이 수유 진행이 가능하였던 극소저출생체중아 18명과 비교 하였다. 대상아 모두에서 주요 기형이나 위장관 기형은 없었다.
데이터처리
- 통계 처리는 SPSS version 12.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA)을 이용하여 빈도 분석, 카이제곱(χ2) 분석, 비모수적 검정 등을 시행하였다.
성능/효과
- 1) 태변 장폐색을 보인 극소저출생체중아에서 태변 장폐색이 없었던 극소저출생체중아에 비해 낮은 5분 Apgar 점수를 보였다(p＜0.05). 또한, 출생 후 마지막 태변 배출시기(일), 첫 수유 시작 시기(일), 전 장관 영양 도달 시기(일)들도 의미 있게 지연되었다(p＜0.
- 조영제가 대장까지만 진출하였던 5명 중 3명에서는 태변 배출과 증상의 호전이 없어 고삼투압 수용성 조영제 관장을 재시행하였으며, 재시행한 3명 모두 조영제가 회장에 이르러 이후 호전되었고, 2명에서는 재시행 없이 호전되었다. 14명의 대상 환아 중 1명에서 생후 19일에 관장을 시행하여 호전되어 생후 35일에 전 장관 영양에 도달하였으나 생후 52일 괴사성 장염으로 사망하였다(Table 4, case 11). 14명 중 2명은 투시실로 옮기지 않고 신생아 집중치료실에서 초음파 감시로 관장률 시행하였다(Table 4, case 13, 14).
- 2) 고삼투압 수용성 조영제 관장은 14명에서 18회를 시행하였다. 18회 중 12회에서 조영제가 회장 말단에 도달하였으며 이 중 11회에서 관장 후 다량의 태변 배출과 함께 장폐색 증상의 호전이 있었으나, 1예는 호전이 없어 회장절개술로 태변을 제거하였다. 3) 조영제가 회장 말단에 도달 못한 5명 중 3명에서 증상의 호전이 없어 조영제 관장을 재시행하여 조영제가 회장 말단에 도달하였고 장폐색 증상이 호전되었다.
- 18회 중 12회에서 조영제가 회장 말단에 도달하였으며 이 중 11회에서 관장 후 다량의 태변 배출과 함께 장폐색 증상의 호전이 있었으나, 1예는 호전이 없어 회장절개술로 태변을 제거하였다. 3) 조영제가 회장 말단에 도달 못한 5명 중 3명에서 증상의 호전이 없어 조영제 관장을 재시행하여 조영제가 회장 말단에 도달하였고 장폐색 증상이 호전되었다. 4) 고삽 투압 수용성 조영제 관장과 연관된 특별한 합병증은 없었다.
- 3) 조영제가 회장 말단에 도달 못한 5명 중 3명에서 증상의 호전이 없어 조영제 관장을 재시행하여 조영제가 회장 말단에 도달하였고 장폐색 증상이 호전되었다. 4) 고삽 투압 수용성 조영제 관장과 연관된 특별한 합병증은 없었다.
- 태변 장폐색으로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 14명의 평균 재태연령과 출생체중은 각각 29±3주, 1,127±229 g이었으며 장폐색 증상 없이 수유 진행이 가능하였던 18명의 평균 재태연령과 출생체중은 각각 30±3주, 1,261±200 g으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 5분 Apgar 점수는 태변 장폐색을 보인 극소저출생체중아에서 통계적으로 유의하게 낮았다(p＜0.05). 산모의 당뇨병, 고혈압, 산모에서 MgSO4의 사용, indomethacin 사용은 태변 장폐색을 보인 극소저출생체중아에서 더 많았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p＞0.
- 결론: 극소저출생체중아 태변 장폐색에서 고삼투압 수용성 조영제 관장은 비교적 안전하게 시행할 수 있는 치료 방법이었다.
- 결론적으로 태변 장폐색은 극소저출생체중아에서 장폐색과 수유 지연을 유발하는 원인 중 하나가 될 수있을 것으로 생각되었다. 그러므로 수유 지연의 원인이될 수 있는 태변장폐색에 대한 고삼투압 수용성 조영제 관장은 수유를 좀 더 빨리 진행 할 수 있게 하고 이로 인해 원활한 체중 증가 일으킬 수 있다고 생각되었다.
- 2명에서 2회, 1명에서 3회를 시행하였는데, 반복 시행의 주요 원인은 고삼투압 수용성 조영제가 회장 말단에 도달하지 못했기 때문이었다(Table 4). 관장을 시행한 18회 중 12회에서 조영제가 돌막창자 판막을 통과하여 회장 말단에 도달하였으며 이 중 11회에서 관장 후 다량의 태변이 배출되면서 장폐색의 증상이 사라지고 수유진행이 호전되었다. 그러나 조영제가 회장에 도달한 1예에서 호전이 없어 회장절개술(ileotomy)을 시행해 소장에서 다량의 태변을 제거하였다(Table 4, case 2).
- 본 연구에서 태변 장폐색을 보인 환아에서 낮은 5분 Apagar 점수는 장의 관류 감소를 일으키는 요인으로 작용 되었을 가능성이 있는 것으로 판단되었다. 그러나 모체 당뇨병, MgSO4의 사용은 더 많았으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았고 대상군이 더 많았다면 유의한 차이를 보일 수도 있을 것으로 여겨졌다.
- 그러나 이 환아의 신생아 괴사성장염과 장천공은 입원 기간 중 감염에 의한 장염의 합병증으로 발생된 것으로 Gastrografin® 조영 관장과는 무관한 것으로 생각되며그 외 다른 극소저출생체중아에서는 Gastrografin® 조영 관장 이후 2,000 g 이상으로 체중 증가가 양호하여 퇴원하였다.
- 그러므로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 총 14명의 극소저출생체중아에서 Gastrografin® 조영 관장으로 인한 전격결장염, 전격결장괴사, 천공은 보이지 않았다.
- 극소저출생체중아 중 태변 장폐색을 보인 14명의 조영제 방사선 소견은 대장과 소장의 충만 결손(multiple filling defect)이 9예(64%), 대장 폐색 2예(14%), 소장 폐색 7예(50%)였으며, 5예(35%)는 정상소견이었다(Table 3).
- 그러므로 수유 지연의 원인이될 수 있는 태변장폐색에 대한 고삼투압 수용성 조영제 관장은 수유를 좀 더 빨리 진행 할 수 있게 하고 이로 인해 원활한 체중 증가 일으킬 수 있다고 생각되었다. 또한 고삼투압 수용성 조영제 관장은 조영제가 돌막창자 판막을 통과하여 회장 말단까지 도달해야 효과가 있는 비교적 안전한 치료 방법 중 하나로 생각되었다. 따라서 극소저출생체중아에서 태변 장폐색이 의심되는 경우 고삼투압 수용성 조영제를 이용한 관장을 조기에 시행하는 것이 효과적인 수유 진행과 장천공 등의 위험을 줄이는데 도움이 될 것으로 보인다.
- 그러므로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 총 14명의 극소저출생체중아에서 Gastrografin® 조영 관장으로 인한 전격결장염, 전격결장괴사, 천공은 보이지 않았다. 또한 조영관장 전후의 혈압, 심박동 수에는 큰 차이를 보이지 않았고 시행하기 전과 후에 시행한 전해질 검사에서 탈수 등 전해질 이상 소견을 보이지 않았다.
- 마지막 태변 배출 시기(일), 첫 수유 시작 시기(일), 전 장관 영양 도달 시기(일)들은 태변 장폐색을 보였던 환아들에서 장폐색이 없었던 환아들에 비해 통계적으로 유의하게 지연되었다(p＜0.05) (Table 2). 태변 장폐색 때문에 수용성 조영제(GastrografinⓇ) 관장을 시행한 시기는 출생 후 평균 16±13일이었다.
- . 본 연구 대상 환아 중 1명에서 생후 19일에 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행 후 장폐색의 증상이 호전되어 생후 35일에 전 장관 영양이 가능하였으나 생후 49병일에 괴사성장염으로 수술을 시행하였고 52병일에 사망하였다. 그러나 이 환아의 신생아 괴사성장염과 장천공은 입원 기간 중 감염에 의한 장염의 합병증으로 발생된 것으로 Gastrografin® 조영 관장과는 무관한 것으로 생각되며그 외 다른 극소저출생체중아에서는 Gastrografin® 조영 관장 이후 2,000 g 이상으로 체중 증가가 양호하여 퇴원하였다.
- 모체의 당뇨병은 또 다른 위험인자로 알려져 있는데 태아의 저혈당이 글루카곤 생산을 증가시키고 이는 장운동을 감소시켜 기능적 장폐색을 유발할 수 있다. 본 연구에서 태변 장폐색을 보인 환아에서 낮은 5분 Apagar 점수는 장의 관류 감소를 일으키는 요인으로 작용 되었을 가능성이 있는 것으로 판단되었다. 그러나 모체 당뇨병, MgSO4의 사용은 더 많았으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았고 대상군이 더 많았다면 유의한 차이를 보일 수도 있을 것으로 여겨졌다.
- 본 연구에서는 장폐색 증상이 glycerine 또는 생리 식염수 관장만으로 호전되지 않은 환아들을 대상으로 하였고 Gastrografin® 관장 후 다량의 태변 배출이 있으면서 장폐색의 증상은 호전되었으나 전 장관 영양에 도달하는 시기는 출생 후 47±18일로 여전히 대조군에 비해 크게 지연되어 있었으며 이는 극소저출생체중아 태변 장폐색이 단순한 태변에 의한 폐색보다는 조산아에서 장기능의 저하 또는 발달의 미성숙 등과 관계가 있을 것으로 생각한다(Table 2)12).
- 또한, 조영제가 돌막창자 판막을 통과하여 회장 말단에 도달한 경우에 다량의 태변 배출과 함께 장폐색 증상의 호전이 있었으며 위장관 경구 수유의 진행이 효과적으로 이루어졌는데, 이는 장폐색이 주로 회장 말단에서 농축된 태변(inspitated meconium)에 의해 이루어지기 때문으로 생각한다. 조영제가 대장까지만 갔던 5명 중 3명은 증상의 호전이 없어 재시행 후 호전 되었고, 2명은 고삼투압 수용성 조영제 관장 시행 중 다량의 태변 배출이 있었으며 이후 장폐색 증상이 호전되었다. 그러나 1명에서는 조영제가 회장 말단을 통과하였으나 태변 배출 없이 장폐색이 계속되어 개복술과 회장절개술을 시행하여 회장 말단에서 농축된 태변을 제거하였으며 이후 호전되었다.
- 그러나 조영제가 회장에 도달한 1예에서 호전이 없어 회장절개술(ileotomy)을 시행해 소장에서 다량의 태변을 제거하였다(Table 4, case 2). 조영제가 대장까지만 진출하였던 5명 중 3명에서는 태변 배출과 증상의 호전이 없어 고삼투압 수용성 조영제 관장을 재시행하였으며, 재시행한 3명 모두 조영제가 회장에 이르러 이후 호전되었고, 2명에서는 재시행 없이 호전되었다. 14명의 대상 환아 중 1명에서 생후 19일에 관장을 시행하여 호전되어 생후 35일에 전 장관 영양에 도달하였으나 생후 52일 괴사성 장염으로 사망하였다(Table 4, case 11).
- 태변 장폐색과 연관된 처치는 다음과 같이 하였다. 출생 후 48시간 내에 자발적으로 태변을 배출하지 못하면서 복부 팽만과 장음 증가가 있으면 1/2 glycerin 또는 생리식염수 관장을 하루 1내지 2회 반복적으로 시행하여 태변 배출을 유발하였다. 관장에 의한 태변 배출 유도에도 불구하고 의미 있는 위 잔유량이 계속되고 복부 팽만, 장음 증가와 같은 장폐색 증상이 호전되지 않고 복부 방사선 촬영에서 소장의 전반적인 팽창 소견이 있으면 환아를 투시 검사실로 옮겨 직장관을 삽입하여 투시를 통해 또는 신생아 중환자실에서 복부초음파를 통해 조영제의 위치를 확인하면서 생리식염수와 1：3으로 희석한 고삼투압 수용성 조영제(Gastrografin®, Bayer Schering Pharma, Seoul, Korea)를 주입하였다.
- 태변 장폐색으로 고삼투압 수용성 조영제 관장을 시행한 14명의 평균 재태연령과 출생체중은 각각 29±3주, 1,127±229 g이었으며 장폐색 증상 없이 수유 진행이 가능하였던 18명의 평균 재태연령과 출생체중은 각각 30±3주, 1,261±200 g으로 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 태변 장폐색의 진단은 첫째, 태변 배출 지연, 복부 팽만과 장음 증가, 수유 후 위관에서 의미 있는 잔유량의 증가, 복부 방사선 촬영에서 팽창된 소장 음영을 보이는 등의 장폐색 소견을 보이고 둘째, 몇 차례의 생리식염수 또는 glycerine 관장에도 임상 증상과 방사선학적 검사에서 호전을 보이지 않는 경우로 하였다.
후속연구
- 본 연구에서는 신생아 집중치료실에서 복부초음파 감시 하에 Gastrografin® 관장을 시행한 경우가 2예로 비교 대상 군이 적어 더 많은 수를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 보인다.
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