[논문]호흡기내과 의사를 위한 COPD 리뷰

신경철

doi:10.4046/trd.2011.71.1.1

호흡기내과 의사를 위한 COPD 리뷰
Clinical Year-in-Review of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Korea 원문보기

Tuberculosis and respiratory diseases : TRD = 결핵 및 호흡기 질환, v.71 no.1, 2011년, pp.1 - 7

Abstract ▼ AI-Helper

Many findings suggest that chronic obstructive pulmonary disease (COPD) imposes an enormous burden on patients, health-care professionals and society. COPD contributes to morbidity and mortality and to a significant use of health-care resources. In spite of a higher prevalence of COPD in Korea, the result of COPD treatment is not effective. The purpose of this article was to review recent advances in the study of COPD in Korea with the aim of improving effective management. This review highlights articles pertaining to the following topics; prevalence, assessment of COPD, risk factors for hospitalization, co-morbid diseases, phenotypes, and treatment issues.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

적어도 2회의 만족스러운 검사곡선을 얻은 경우를 채택함은 물론 이 검사치가 재현성이 있는 경우(FVC 및 FEV₁의 값이 150 mL 미만인 경우)만 의미 있는 검사결과로 인정하여 분석하였다. 19세 이상 6,840명을 대상으로 폐기능 검사와 COPD에 대한 설문조사가 이루어졌으며, 우리나라 COPD 유병률 조사는 물론, COPD 발병에 관계되는 위험요소를 분석하고 조기진단을 통하여 적절한 치료계획안(management protocol)을 만들기 위한 기본 자료를 수집하기 위해 진행되었다.
2001년에 이어 2008년 우리나라의 COPD 유병률 조사가 제4차 국민건강영양조사와 함께 전국적으로 진행되었으며, 그 결과를 본 논문으로 보고하였다. 폐활량 측정은 2001년 진행되었던 'COPD 전국 유병률 조사' 당시와 동일하게 기관지 확장제를 사용하지 않은 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)과 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV₁)을 기준으로 하였으나 검사의 신뢰성을 높이기 위하여 폐활량 측정기준을 더 강화하였다.
'호흡기내과 의사를 위한 COPD 리뷰'를 준비하면서 지난 1년 동안의 주요 국제 연구결과도 중요하지만 이에 앞서 국내 연구자들이 발표한 연구성과를 검토해보는 것도 매우 의미 있는 작업일 것이다. PubMed를 비롯하여 국내 의학관련 논문을 검색할 수 있는 KoreaMed 및 관련 학술지에서 연구결과를 검색하여 COPD의 각 영역별로 소개하고자 한다.
. 본 연구는 CAT 한국어판과 호흡곤란-12 한국어판에 대한 신뢰도와 타당성 검증을 위한 것이다.
. 본 연구는 COPD를 비롯한 만성 기도질환에 동반되는 불안증과 우울증의 빈도를 단면적 연구로 조사하고, 불안증 및 우울증 동반과 관계가 있는 임상적 요인을 평가하는 것이다.
. 이 연구는 COPD 환자 중 급성 악화로 입원치료를 받은 환자 가운데, 퇴원 후 다시 악화되어 재입원에 영향을 미치는 위험인자를 분석하는데 목적을 두고 있다.
. 이 연구는 COPD 환자들이 급성 악화로 입원하는 경우와 폐렴으로 입원하는 경우의 임상적 특징과 예후의 차이에 대한 보고이다.
과거 COPD 진료지침은 짧은 기간 경구용 스테로이드제를 투여하여 장기간 ICS 사용여부를 평가하도록 권고하였지만³⁵, 최근 이러한 시도는 장기간 ICS사용에 대한 예측인자로 적절하지 못함이 밝혀졌다³⁶. 이 연구는 ICS/LABA의 치료에 대한 폐기능 반응을 예측할 수 있는 인자를 찾는 것이다.
Endothelin-1 (ET-1)은 혈관의 내피세포에 작용하여 강력한 혈관수축 작용을 나타내는 펩타이드로²³, 폐동맥 고혈압에서 증가하며 중증도(severity)와 관계가 있는 것으로 알려져 있다²⁴. 이 연구의 목적은 COPD에서 폐동맥 고혈압 여부에 따른 혈중 CRP, ET-1의 차이를 평가하는 것이다.
LABA 단독이나 코티코스테로이드를 병용하여 사용한 후 기도 확장 반응을 기대할 수 있는 경우는 안정상태 COPD환자의 30% 정도를 넘지 않으며³⁸, 기류제한의 정도가 비슷하더라도 폐기종의 정도에 따라 혹은 LABA에 대한 반응의 차이로 나타날 수 있다. 저자들은 COPD 환자를 폐기능과 폐기종의 정도에 따라 4가지로 구분하고 ICS/LABA 복합제로 3개월 동안 치료한 후 폐기능 변화와 호흡곤란의 정도를 평가하여 이들 소집단별 치료결과의 차이를 확인하는 것을 목적으로 하고 있다. 폐기종 정도는 CT scan을 이용하여 측정하였다.

제안 방법

165명의 COPD 환자를 폐기종의 정도와 기류제한 정도에 따라 4가지 소집단으로 분류하였는데, emphysemadominant (emphysema index ＞20% and FEV1＞45%), obstruction-dominant (emphysema index ≤20% and FEV1 ≤45%), mild-mixed type (emphysema index ≤ 20% and FEV1 ＞45%), severe-mixed type (emphysema index ≥20% and FEV1 ≤45%)로 구분하였다.
이들 질환은 한 환자에게 한 가지만 나타나는 경우도 있지만 각각의 표현형이 어느 정도 섞여 있는 것이 일반적이다²⁹. 저자들은 1) IC/TLC, 2) SGRQ total score, 3) the volume fraction of the lung less than 950 HU at full inspiration on volumetric CT scan, 4) post-bronchodilator FEV₁변수를 사용하여 폐쇄성 폐질환 환자들을 군집분석(cluster analysis)하였다.
Salmeterol/fluticasine (50/500μg, dry powder, bid)로 3개월 동안 치료한 후 폐기능 변화를 추적하여 FEV1, FVC, IC/TLC의 변화에 대한 예측모델을 구하였다.
폐활량 측정은 2001년 진행되었던 'COPD 전국 유병률 조사' 당시와 동일하게 기관지 확장제를 사용하지 않은 노력성 폐활량(forced vital capacity, FVC)과 1초간 노력성 호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV₁)을 기준으로 하였으나 검사의 신뢰성을 높이기 위하여 폐활량 측정기준을 더 강화하였다. 적어도 2회의 만족스러운 검사곡선을 얻은 경우를 채택함은 물론 이 검사치가 재현성이 있는 경우(FVC 및 FEV₁의 값이 150 mL 미만인 경우)만 의미 있는 검사결과로 인정하여 분석하였다. 19세 이상 6,840명을 대상으로 폐기능 검사와 COPD에 대한 설문조사가 이루어졌으며, 우리나라 COPD 유병률 조사는 물론, COPD 발병에 관계되는 위험요소를 분석하고 조기진단을 통하여 적절한 치료계획안(management protocol)을 만들기 위한 기본 자료를 수집하기 위해 진행되었다.
전향적 단면연구로 127명의 중등증 및 중증 COPD 환자를 대상으로 SGRQ 한국어판, CAT 한국어판, 호흡곤란-12 한국어판에 대해 일관된 정보를 얻고 폐기능 검사를 추가로 하였다.
치료약제는 salmeterol/fluticasone (50/500μg, bid) 147명, formoterol/budesonide (9/320μg, bid) 18명이었으며, 3개월 치료 후 호흡곤란의 정도와 폐기능을 평가하였다.
저자들은 COPD 환자를 폐기능과 폐기종의 정도에 따라 4가지로 구분하고 ICS/LABA 복합제로 3개월 동안 치료한 후 폐기능 변화와 호흡곤란의 정도를 평가하여 이들 소집단별 치료결과의 차이를 확인하는 것을 목적으로 하고 있다. 폐기종 정도는 CT scan을 이용하여 측정하였다.

대상 데이터

127명의 안정상태의 COPD 환자를 대상으로 하였으며, 74명은 GOLD II, 53명은 GOLD III, IV 환자가 포함되었다. Salmeterol/fluticasine (50/500μg, dry powder, bid)로 3개월 동안 치료한 후 폐기능 변화를 추적하여 FEV₁, FVC, IC/TLC의 변화에 대한 예측모델을 구하였다.
154명의 만성 기도질환자(COPD 84명, 기관지천식 37명, 기관지확장증 33명)와 73명의 건강한 사람을 대상으로 우울증(depression)과 불안증(anxiety)을 조사하였다. 우울증은 BDI (Beck Depression Inventory), 불안증은 STAI (State-Trait Anxiety Inventory)를 이용하여 평가하였으며, 불안증은 상태불안(state-anxiety)과 특성불안(trait-anxiety)으로 구분하여 평가하였다.
군집분석이란 각 객체 혹은 대상의 유사성을 측정하여 유사성이 높은 대상집단을 분류하고, 군집에 속한 객체들의 유사성과 서로 다른 군집에 속한 객체간의 상이성을 규명하는 통계분석 방법을 의미한다. 60세 이상으로 만성호흡기증상이 있으면서 폐쇄성 환기장애나 기관지과민성이 있는 환자 191명을 대상으로 하였으며, 분석결과 다음 세 가지 군집(cluster)으로 분류되었다.
퇴원한 환자 중 1년 이내 COPD 급성악화로 54.6%의 환자가 한 번 입원하였으며, 45.5%의 환자가 두 번 이상 입원하였다. 자주 입원한 환자들은 체질량지수(body mass index, BMI)가 18.

이론/모형

154명의 만성 기도질환자(COPD 84명, 기관지천식 37명, 기관지확장증 33명)와 73명의 건강한 사람을 대상으로 우울증(depression)과 불안증(anxiety)을 조사하였다. 우울증은 BDI (Beck Depression Inventory), 불안증은 STAI (State-Trait Anxiety Inventory)를 이용하여 평가하였으며, 불안증은 상태불안(state-anxiety)과 특성불안(trait-anxiety)으로 구분하여 평가하였다. 상태불안은 특정한 상태나 장면에 따라 증가하거나 감소하는 불안을 의미하며, 특성불안은 직접적으로 위험이 없는 상황에서 위협을 느끼는 일반적 성향으로 개인의 정서 수준을 나타낸다.

성능/효과

108명의 COPD 환자를 대상으로 하였는데, 이들 중 58명은 폐동맥 고혈압이 동반되었으며, 50명은 폐동맥 고혈압이 동반되지 않았다. 폐동맥 고혈압은 도플러 심초음파로 측정한 수축기 폐동맥압이 35 mm Hg 이상으로 정의하였다.
Salmeterol/fluticasine (50/500μg, dry powder, bid)로 3개월 동안 치료한 후 폐기능 변화를 추적하여 FEV₁, FVC, IC/TLC의 변화에 대한 예측모델을 구하였다. 3개월 후 FEV₁ 변화를 예측하는 모델에서 wheezing history, pre-bronchodilator FEV₁, post-bronchodilator FEV₁ 변화량, CT scan에서 폐기종 정도(r=0.578)가 유의하였으며, FVC 변화는 pre-bronchodilator FVC, post-bronchodilator FVC 변화량(r=0.533), IC/TLC 변화는 pre-bronchodilator IC/TLC, post-bronchodilator FEV₁ 변화량(r=0.401)이 유의한 예측인자로 확인되었다.
1%만이 치료를 받고 있었다. 65세 이상, 남자, 수입이 낮은 경우, 그리고 흡연이 COPD발병의 독립적인 위험인자로 확인되었다. 그러나 이 조사에서 확인된 우리나라 40세 이상의 COPD 유병률 13.
001). CAP-COPD 및 AE-COPD 모두 S. pneumonia, P. aeruginosa가 가장 흔한 원인균으로 동정되어 세균학적 분포의 차이는 없었으나, 입원기간은 CAP-COPD에서 유의하게 길었다(CAP-COPD：AE-COPD, 15.3일：9.8일; p＜0.01). 치료에 사용된 항생제는 폐렴환자의 경우 대부분 병합요법(91%)을 선택하였으나, 급성 악화인 경우 단독용법(75%)으로 주로 치료하였다.
CAT 한국어판은 SGRQ 한국어판 설문과 상관관계가 유의하였으며(r=0.71, p＜0.0001), 호흡곤란-12 한국어판 설문도 SGRQ 한국어판 설문과 상관관계가 유의하였다(r=0.72, p＜0.0001). CAT 한국어판과 호흡곤란-12 한국어판은 FVC와 상관관계가 있었으나 상관계수는 미약하였다.
상태불안은 특정한 상태나 장면에 따라 증가하거나 감소하는 불안을 의미하며, 특성불안은 직접적으로 위험이 없는 상황에서 위협을 느끼는 일반적 성향으로 개인의 정서 수준을 나타낸다. Depression score는 COPD 환자가 가장 높았고, 상태불안은 기관지확장증에서 유의하게 높았다. 전체 환자의 22%가 우울증과 상태불안을 동시에 가지고 있었으며, 25%의 환자가 우울증과 특성불안을 동시에 가지고 있어 우울증은 상태불안(r=0.
MMRC를 이용한 호흡곤란 평가에서도 emphysema-dominant에 비하여 obstructiondominant 환자에서 유의하게 호전되었다. Emphysemadominant 환자는 FEV₁과 호흡곤란 모두 3개월 치료 후에도 개선되지 않았다.
FEV1은 obstruction-dominant 환자에서 가장 많이 향상되었으며(0.207±0.223 liters), mild-mixed와 sever-mixed 환자가 그 다음으로 emphysema-dominant 환자에 비하여 유의하게 증가하였다.
7% 순이었다. GOLD 기준에 따라 중증도를 분류하면 확인된 COPD환자의 94%가 경증 혹은 중등증(mild to moderate, GOLD I 혹은 II)이었는데, 이들 COPD환자의 2.4%만이 의사로부터 COPD로 진단받았으며, 단지 2.1%만이 치료를 받고 있었다. 65세 이상, 남자, 수입이 낮은 경우, 그리고 흡연이 COPD발병의 독립적인 위험인자로 확인되었다.
223 liters), mild-mixed와 sever-mixed 환자가 그 다음으로 emphysema-dominant 환자에 비하여 유의하게 증가하였다. MMRC를 이용한 호흡곤란 평가에서도 emphysema-dominant에 비하여 obstructiondominant 환자에서 유의하게 호전되었다. Emphysemadominant 환자는 FEV₁과 호흡곤란 모두 3개월 치료 후에도 개선되지 않았다.
001). 또한 폐동맥 고혈압 여부와 관계없이 혈중 ET-l 농도와 CRP 농도의 상관관계는 유의하였으며(r=0.712, p=0.001), 수축기 폐동맥압과 CRP (r=0.461, p=0.001) 및 ET-1 (r=0.531, p=0.001) 농도와 상관관계가 있었다.
본 연구결과 CAT 한국어판과 호흡곤란-12 한국어판의 타당도와 신뢰도를 확인할 수 있었으며, 우리나라 COPD환자를 평가하는데 이용할 수 있음을 확인하였다.
5 kg/m² 미만, COPD에 의한 증상이 36개월 이상 지속, FEV₁ 50% 미만, PaCO₂ 40 mm Hg 초과, 또는 SaO₂ 95% 미만인 경우와 관계가 있었다. 이들 요소에 대한 다변량 분석에서 퇴원 시 BMI ＜18.5 kg/m², PaCO₂ ＞40 mm Hg가 자주 입원과 관계 있는 독립적 인자로 확인되었다.
저자들은 salmeterol/fluticasone으로 3개월 치료한 후 천명이 있거나, 기저폐기능, 기관지 확장제에 대한 반응정도, 폐기종 정도를 치료 후 폐기능의 예측인자로 제시하고 있다. 이러한 결과는 ICS/LABA를 FEV₁ 50% 미만에서 사용하기를 권장하고 있는 GOLD 가이드라인과 달리 COPD 환자의 임상적 특징에 따라 ICS/LABA를 사용할 수 있음을 의미하고 있다.
이번 조사결과를 통하여 우리나라 COPD 유병률은 13.4%로 다른 나라보다 높으나, 대부분 환자는 진단되지 않고, 치료 또한 극히 일부 환자에서만 이루어지고 있었다. 이러한 유병률 조사를 통하여 COPD 발병에 영향을 미치는 위험인자를 발견하여 감소시킴으로써 COPD 유병률을 감소시키는데 중요한 역할을 할 것이다.
자주 입원한 환자들은 체질량지수(body mass index, BMI)가 18.5 kg/m2 미만, COPD에 의한 증상이 36개월 이상 지속, FEV1 50% 미만, PaCO2 40 mm Hg 초과, 또는 SaO2 95% 미만인 경우와 관계가 있었다.
Depression score는 COPD 환자가 가장 높았고, 상태불안은 기관지확장증에서 유의하게 높았다. 전체 환자의 22%가 우울증과 상태불안을 동시에 가지고 있었으며, 25%의 환자가 우울증과 특성불안을 동시에 가지고 있어 우울증은 상태불안(r=0.644) 및 특성불안(r=0.597)과 상관관계가 높았다(p＜0.001).
치료에 사용된 항생제는 폐렴환자의 경우 대부분 병합요법(91%)을 선택하였으나, 급성 악화인 경우 단독용법(75%)으로 주로 치료하였다. 중환자실 입원, 침습적 기계호흡, 병원 내 사망률은 차이가 없었으나, 폐렴으로 입원한 경우 입원기간이 급성 악화군에 비하여 길었다(15.3일 vs. 9.8일, p＜0.01). 폐렴으로 입원한 환자 중 전신적 스테로이드는 주로 폐기능이 낮고 이전에 이미 경구용 스테로이드를 복용하고 있었던 환자들에 사용되었으나, 스테로이드 사용에 따른 사망률의 차이는 없었으며 입원기간은 더 길었다(17.
폐동맥 고혈압은 도플러 심초음파로 측정한 수축기 폐동맥압이 35 mm Hg 이상으로 정의하였다. 혈중 CRP 농도는 폐동맥 고혈압이 동반된 환자에서 의미 있게 높았으며(median 8.0 mg/L: median 4.4 mg/L, p=0.026), ET-1 역시 폐동맥 고혈압이 동반된 COPD 환자에서 유의하게 높았다(median 4.1 pg/mL vs. median 1.7 pg/mL, p=0.001). 또한 폐동맥 고혈압 여부와 관계없이 혈중 ET-l 농도와 CRP 농도의 상관관계는 유의하였으며(r=0.

후속연구

우리나라 만성 기도질환자에서 우울증과 불안증을 발견하기 위한 임상가들의 노력은 더 강조되어야 하며, 이들 환자의 정신적 스트레스를 완화시키기 위한 노력이 효과적으로 이루어져야 할 것이다.
이 연구는 우리나라 노인을 대상으로 폐쇄성 폐질환의 표현형을 분류한 첫 보고이며, 앞으로 이들 표현형의 임상적 의미에 대한 연구가 지속적으로 진행되어 각 표현형별 임상결과나 치료방법의 차이 등이 밝혀져야 할 것이다.
이러한 결과는 ICS/LABA에 대한 치료반응은 COPD의 여러 형태에 따라 차이가 있음을 설명하고 있으며, ICS/LABA의 사용은 단순하게 COPD의 중증도에 따라 사용할 것이 아니라 ICS/LABA에 대하여 폐기능 향상이나 호흡곤란 정도가 호전될 수 있는 임상적 특성을 가지고 있는 환자에게 고려되어야 할 것이다.
4%로 다른 나라보다 높으나, 대부분 환자는 진단되지 않고, 치료 또한 극히 일부 환자에서만 이루어지고 있었다. 이러한 유병률 조사를 통하여 COPD 발병에 영향을 미치는 위험인자를 발견하여 감소시킴으로써 COPD 유병률을 감소시키는데 중요한 역할을 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	MMRC 호흡곤란점수는 어떠한 평가도구로 이용되는가?	또한 호흡곤란지수 평가도구로 이용되는 MMRC 호흡곤란점수(Modified Research Council dyspnea score)가 있는데 평가기준이 범주형으로 되어 있어 정량적으로 호흡곤란 정도를 평가기는 어렵다6.
	호흡곤란-12 (dyspnea12)이 호흡곤란을 정략적으로 평가할 수 있는 이유는 무엇인가?	다른 호흡곤란의 평가도구로 호흡곤란-12 (dyspnea12)가 있는데 12개 항목으로 구성되어 있으며, 각 항목은 0∼3점으로 분류하여 총 0∼36점까지 평가할 수 있어 호흡곤란을 정략적으로 평가할 수 있다7. 본 연구는 CAT 한국어판과 호흡곤란-12 한국어판에 대한 신뢰도와 타당성 검증을 위한 것이다.
	만성 폐쇄성 폐질환 환자를 진단하고 치료경과를 모니터하는데 전통적으로 사용하는 것은 무엇인가?	COPD 환자를 진단하고 치료경과를 모니터하는데 전통적으로 폐기능 검사를 주로 사용하고 있으나 폐기능 검사만으로 평가하는 것보다는 삶의 질, 운동능력, 증상의 악화 등 여러 면에서 평가하는 것이 예후를 예측하는데 더 중요한 것으로 알려져 있다4. 이러한 여러 지표를 평가하는 방법으로 SGRQ (Saint George's Respiratory Questionnaire)를 축약하여 COPD assessment test (CAT)가 개발되어 있으며5 최근 한국어판이 언어학적 평가를 거쳐 공개되었다.

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Callahan CM, Dittus RS, Katz BP. Oral corticosteroid therapy for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Ann Intern Med 1991;114:216-23.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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