Purpose: The aim of this study was to evaluate the quality of the trauma care system of our hospital, in which emergency physicians care for major trauma patients in the emergency intensive care unit (ICU) in consultation with intervention radiologists and surgeons. Methods: This was a retrospective...
Purpose: The aim of this study was to evaluate the quality of the trauma care system of our hospital, in which emergency physicians care for major trauma patients in the emergency intensive care unit (ICU) in consultation with intervention radiologists and surgeons. Methods: This was a retrospective observational study conducted in an emergency ICU of a tertiary referral hospital. We enrolled consecutive patients who had been admitted to our emergency ICU with major trauma from March 2007 to September 2010. We collected data with respect to demographic findings, mechanisms of injury, the trauma and injury severity score (TRISS), emergency surgery, angiographic intervention, and 6-month mortality. Then, we compared the observed and predicted survivals of the patients. The Hosmer-Lemeshow test and calibration plots by using 10 groups, one for each decile, of predicted mortality were used to evaluate the fitness of TRISS. P-values of greater than 0.05 represent a fair calibration. Results: Among 116 patients, 12 (10.34%) were dead within 6 months after admission to the ICU, and 29 (25.00%) and 38 (32.80%) patients received emergency surgery and angiographic intervention, respectively. The mean injury severity score and revised trauma score were $36.97{\pm}17.73$ and $7.84{\pm}6.75$, respectively. The observed survival and the predicted survival of the TRISS were 89.66% (95% confidence interval [CI]: 84.03~95.28%) and 69.85% (95% CI: 63.80~75.91%), respectively. The calibration plots showed that the observed survival of our patients was consistently higher than the predicted survival of the TRISS ($p$ <0.001). Conclusion: The observed survival for the trauma care system of our hospital, in which emergency physicians care for major trauma patients in the emergency ICU in consultation with intervention radiologists and surgeons, was higher than the predicted survival of the TRISS.
Purpose: The aim of this study was to evaluate the quality of the trauma care system of our hospital, in which emergency physicians care for major trauma patients in the emergency intensive care unit (ICU) in consultation with intervention radiologists and surgeons. Methods: This was a retrospective observational study conducted in an emergency ICU of a tertiary referral hospital. We enrolled consecutive patients who had been admitted to our emergency ICU with major trauma from March 2007 to September 2010. We collected data with respect to demographic findings, mechanisms of injury, the trauma and injury severity score (TRISS), emergency surgery, angiographic intervention, and 6-month mortality. Then, we compared the observed and predicted survivals of the patients. The Hosmer-Lemeshow test and calibration plots by using 10 groups, one for each decile, of predicted mortality were used to evaluate the fitness of TRISS. P-values of greater than 0.05 represent a fair calibration. Results: Among 116 patients, 12 (10.34%) were dead within 6 months after admission to the ICU, and 29 (25.00%) and 38 (32.80%) patients received emergency surgery and angiographic intervention, respectively. The mean injury severity score and revised trauma score were $36.97{\pm}17.73$ and $7.84{\pm}6.75$, respectively. The observed survival and the predicted survival of the TRISS were 89.66% (95% confidence interval [CI]: 84.03~95.28%) and 69.85% (95% CI: 63.80~75.91%), respectively. The calibration plots showed that the observed survival of our patients was consistently higher than the predicted survival of the TRISS ($p$ <0.001). Conclusion: The observed survival for the trauma care system of our hospital, in which emergency physicians care for major trauma patients in the emergency ICU in consultation with intervention radiologists and surgeons, was higher than the predicted survival of the TRISS.
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문제 정의
본 연구는 3차 의료기관의 응급의료센터 내의 응급중환자실에서 시행되었다. 2007년 3월부터 2010년 10월까지 본원 응급의료센터로 내원하여 응급중환자실에 입원한 중증외상환자를 대상으로 후향적으로 분석하였다.
본 연구는 응급의료센터에 방문한 후 응급중환자실에 입원한 중증 외상환자의 임상적 특성 및 예후를 분석함으로써 본 연구진의 중증 외상환자 진료 체계의 치료 효과를 평가해 보고자 시행되었다.
제안 방법
중증 외상환자의 응급중환자실 입원 기준은 내원 당시 쇼크(수축기 혈압<90 mmHg), 기관 삽관 및 인공호흡기의 적용, 지시에 반응하지 못하는 의식 장애, 응급 수술 또는 혈관 중재적 시술의 시행 등이었으며 중증 외상환자가 응급센터에 내원하면 응급중환자실에 상주하는 응급의학과 의사가 즉시 전문 외상 처치술의 제공 및 평가를 시행한 후 입원 결정을 하였다. 대량 출혈이 의심되면 즉시 영상의학과에서 출혈 부위에 대한 혈관 중재술을 시행하였으며 출혈이 억제된 후 응급 수술이 필요한 손상 부위에 따라 외과 각 과에 협진을 의뢰하여 수술을 시행하였다. 쇼크 상태에서 회복되고 인공호흡기 치료가 필요 없게 되어 중환자실 치료가 종료되거나 전문적인 치료를 위해 주 진료과가 결정되어 외과계 중환자실로 전동되기 전까지는 응급의학과 의사에 의해 응급중환자실에서 집중 치료가 시행되었다.
수상 후 24시간 내 시행되었을 경우 응급 혈관 중재술 및 응급 수술로 정의하였다. 또한 손상의 중증도를 평가하기 위해 injury severity score (ISS), revised trauma score (RTS)를 산출하였으며 이를 바탕으로 trauma score-injury severity score (TRISS)를 계산하여 예측 생존율(predicted survival)을 산출하였다. 치료 결과는 입원 후 6개월 내 사망하였을 경우 사망군으로 분류하여 실제 생존율(observed survival)을 산출하였다.
연구 대상 환자들에 대한 의무기록을 후향적으로 검토하여 인구학적 특성, 활력 징후(vital signs), 손상 기전, 손상 부위, 혈관 중재술 시행 여부, 수술 시행 여부 등에 대한 자료를 수집하였다. 수상 후 24시간 내 시행되었을 경우 응급 혈관 중재술 및 응급 수술로 정의하였다.
중증 외상환자의 응급중환자실 입원 기준은 내원 당시 쇼크(수축기 혈압<90 mmHg), 기관 삽관 및 인공호흡기의 적용, 지시에 반응하지 못하는 의식 장애, 응급 수술 또는 혈관 중재적 시술의 시행 등이었으며 중증 외상환자가 응급센터에 내원하면 응급중환자실에 상주하는 응급의학과 의사가 즉시 전문 외상 처치술의 제공 및 평가를 시행한 후 입원 결정을 하였다.
또한 손상의 중증도를 평가하기 위해 injury severity score (ISS), revised trauma score (RTS)를 산출하였으며 이를 바탕으로 trauma score-injury severity score (TRISS)를 계산하여 예측 생존율(predicted survival)을 산출하였다. 치료 결과는 입원 후 6개월 내 사망하였을 경우 사망군으로 분류하여 실제 생존율(observed survival)을 산출하였다.
대상 데이터
2007년 3월 1일부터 2010년 10월 31일까지 본원 응급의료센터로 내원한 188,628명의 환자 중 외상으로 내원한 환자가 27,115명(14.4%)이었으며 122명(0.4%)의 환자가 중증외상으로 응급중환자실에 입원하였다. 이들 중 2명은 15세 미만, 1명은 집중 치료에 대한 환자 및 보호자의 거부, 3명은 추적 관찰 실패로 제외되었으며 116명(95.
본 연구는 3차 의료기관의 응급의료센터 내의 응급중환자실에서 시행되었다. 2007년 3월부터 2010년 10월까지 본원 응급의료센터로 내원하여 응급중환자실에 입원한 중증외상환자를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 15세 미만의 소아, 집중 치료에 대한 환자 및 보호자의 거부(advance directive to withhold or withdraw life-sustaining treatment), 추적 관찰을 시행하지 못한 환자들은 연구 대상에서 제외 하였다.
첫째, 일개 권역응급의료센터의 응급중환자실로 입원한 환자들을 대상으로 시행된 후향적 연구로 응급실에서 사망한 중증 외상환자들, 응급 수술을 시행한 후 타 중환자실로 입원하거나 사망한 환자들은 연구 대상에 포함되지 않았다. 둘째, 소아 청소년기의 가장 흔한 사망원인이 외상으로 보고되고 있으나 본 연구에서는 15세 이상의 성인 환자들만을 대상으로 하였다. 마지막으로 중증 외상 환자의 내과적 기저질환의 예후에 대한 영향을 평가하지 않았다.
본 연구의 사망 환자 12명을 분석하였을 때, 외상성 뇌 손상(traumatic brain injury, TBI)으로 6명(50%)이 사망하였으며 1명(8.3%)은 집중 치료 기간 중 발생한 패혈증으로 사망하였다. 나머지 5명(41.
4%)의 환자가 중증외상으로 응급중환자실에 입원하였다. 이들 중 2명은 15세 미만, 1명은 집중 치료에 대한 환자 및 보호자의 거부, 3명은 추적 관찰 실패로 제외되었으며 116명(95.1%)의 환자가 연구 대상에 포함되었다.
데이터처리
연구 대상 환자들의 생존 분석을 위해 Kaplan-Meier 생존 분석을 시행하였으며 6개월 실제 생존율과 TRISS에서 산출된 예측 생존율(predicted survival)의 차이를 비교하기 위해 대상 환자들을 환자 수 및 예측 생존율에 따라 10 군으로 각각 분류하여 실제 생존율과 예측 생존율의 상관관계를 calibration plot으로 표시한 후 ideal line과 차이가 있는지 분석하기 위해 Hosmer-Lemeshow 검정을 시행하였다. p값이 0.
성능/효과
12명의 사망 환자의 사망원인으로는 외상성 뇌손상 (traumatic brain injury, TBI)으로 인한 사망이 6명(50.0%) 으로 가장 많았으며, 저혈량성 쇼크 후 발생한 허혈-재관류 손상으로 인한 다발성 장기 부전으로 인한 사망이 3명 (25.0%), 지혈되지 않은 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 인한 사망이 2명(16.7%), 초기 처치 후 집중 치료 중 발생한 패혈증으로 인한 사망이 1명(8.3%)였다(Table 2). 이들 중 지혈되지 않은 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 인하여 사망한 환자들은 손상 24시간 내에 모두 사망하였으며 저혈량성 쇼크 후 발생한 허혈-재관류 손상으로 인한 다발성 장기 부전으로 사망한 환자들은 손상 1주 내에 모두 사망하였다(Table 2).
대상 환자들을 추적 관찰하였을 때 실제 6개월 생존율은 89.66% (95% confidence interval, 84.03~95.28%)로 관찰되었다(Table 1)(Fig. 1). 평균 ISS는 36.
91%)였다 (Table 1). 대상 환자들을 환자 수 및 예측 생존율에 따라 10 군으로 각각 분류하여 TRISS에 의해 산출된 예측 생존율과 실제 생존율을 비교하였을 때, 실제 생존율이 예측 생존율에 비해 높음을 확인할 수 있었다(Fig. 2).
이를 극복하기 위한 여러 노력들이 이루어져 왔으며 응급중환자들에게 적절한 치료를 제공하기 위해 기존에 갖추어진 권역응급의료센터의 응급중환자실의 인력, 시설 장비를 근간으로 구축된 본 연구진의 중증 외상환자진료 체계 역시 이러한 노력의 일환으로 시행되었다. 본 연구 결과 기존의 응급중환자의 치료를 위해 구축되었던 인력, 시설 및 장비의 적극적인 활용은 많은 중증 외상환자들의 예후 향상에 기여할 수 있었으나 외상외과 전문인력에 의한 신속한 응급 수술의 결정 및 시행이 이루어지지 못해 일부 환자들은 사망할 수 밖에 없었다. 따라서 현재의 중증 외상환자들의 예후 향상을 위해 응급의료체계의 향상을 위해 구축되었던 기존 자원의 적극적인 활용이 현실적인 대안이 될 수 있을 것이며 이와 더불어 현재 추진되고 있는 외상 전문 인력 및 외상 전문 센터의 확충이 이루어진다면 더욱 많은 중증 외상환자들의 예후를 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
본 연구진이 구축한 응급의학과 의사에 의한 전문외상 처치술의 제공 및 초기 평가, 대량 출혈 부위에 대한 영상의학과에 의한 신속한 혈관 중재적 시술의 적용, 응급센터내 응급중환자실로의 신속한 입원 및 응급의학과 의사에 의한 집중 치료의 제공, 손상 부위에 대한 외과 각 과의협진 의뢰 및 각 과의 전문의에 의한 응급 수술의 시행을 근간으로 한 중증 외상환자 진료 체계를 적용하였을 때, 관찰된 6개월 생존율은 TRISS에서 예측된 생존율에 비해 유의하게 높았다.
본원 응급의료센터에 방문한 후 응급중환자실에 입원한 중증 외상환자에게 응급의학과 의사에 의한 전문외상처치 술의 제공 및 초기 평가, 대량 출혈 부위에 대한 영상의학과(interventional radiologist)에 의한 신속한 혈관 중재적 시술(angiographic intervention)의 적용, 응급센터 내 응급중환자실로의 신속한 입원 및 응급의학과 의사에 의한 집중 치료의 제공, 손상 부위에 대한 외과 각 과의 협진 의뢰 및 각 과의 전문의에 의한 응급 수술의 시행을 근간으로 하는 중증 외상환자 진료 체계를 구축하여 적용한 결과 관찰된 6개월 생존율은 89.66%로 TRISS에 의한 예측 생존율 69.86%보다 유의하게 높았다. 외상 외과 전문 인력의 부족에도 불구하고 높은 생존율을 보이게 된 요인으로 둔상 환자가 대부분이었다는 점, 영상의학과에 의한 신속한 혈관 중재술이 시행되었다는 점, 응급중환자실을 통한 신속한 집중 치료가 시행되었다는 점 등을 고려할 수 있을 것이다.
생존 환자들과 사망 환자들을 비교하였을 때, 다른 장기의 손상의 중증도는 차이가 없었으나 외상성 뇌손상의 경우 ISS가 생존 환자들에서 1.50±1.92, 사망 환자들에서 3.25±2.42로 사망 환자들의 뇌손상의 중증도가 의미있게 높았다(p=0.031).
최근 중증 외상환자의 치료에 혈관 중재술의 역할이 점차 증가하고 있다. 여러 연구들에서 외상에 의한 간, 콩팥, 비장, 골반 및 혈관 손상의 경우 초기 치료로 적극적으로 시행되고 있는 추세이며 생존율 향상에도 도움이 되는 것으로 나타났다.(10-17) 또한 혈관 중재술이 수술적 치료의 대안으로 고려될 수 있으며 혈역학적으로 불안정한 환자의 경우에도 수술적 처치를 대신할 수 있다라는 결과도 보고되고 있다.
외상 외과 전문 인력의 부족에도 불구하고 높은 생존율을 보이게 된 요인으로 둔상 환자가 대부분이었다는 점, 영상의학과에 의한 신속한 혈관 중재술이 시행되었다는 점, 응급중환자실을 통한 신속한 집중 치료가 시행되었다는 점 등을 고려할 수 있을 것이다. 연구 대상 환자들 중 관통상은 8례(6.9%)에 불과하여 관통상의 비율이 전체 외상환자의 절반 정도를 차지하는 외국의 기존 연구들과는 다소 차이가 있어 외상외과에 의한 응급 수술의 시행이 거의 이루어지지 않았음에도 불구하고 혈관 중재술에 의한 대량 출혈 부위의 지혈 및 집중 치료만으로도 높은 생존율을 보일 수 있었던 것으로 사료된다. 기존 연구들에서도 동일한 ISS의 관통상 환자들과 둔상 환자들을 비교하였을 때, 관통상 환자들이 높은 사망률을 보이고 있음이 보고되었다.
3%)였다(Table 2). 이들 중 지혈되지 않은 출혈로 인한 저혈량성 쇼크로 인하여 사망한 환자들은 손상 24시간 내에 모두 사망하였으며 저혈량성 쇼크 후 발생한 허혈-재관류 손상으로 인한 다발성 장기 부전으로 사망한 환자들은 손상 1주 내에 모두 사망하였다(Table 2). 사망 환자들 중 혈관 중재술을 시행한 환자는 6명(50.
평균 ISS는 36.97±17.73, RTS는 7.84±6.75였으며 이를 통해 산출된 TRISS의 예측 생존율은 69.86% (95% confidence interval, 63.80~75.91%)였다 (Table 1).
후속연구
본 연구 결과 기존의 응급중환자의 치료를 위해 구축되었던 인력, 시설 및 장비의 적극적인 활용은 많은 중증 외상환자들의 예후 향상에 기여할 수 있었으나 외상외과 전문인력에 의한 신속한 응급 수술의 결정 및 시행이 이루어지지 못해 일부 환자들은 사망할 수 밖에 없었다. 따라서 현재의 중증 외상환자들의 예후 향상을 위해 응급의료체계의 향상을 위해 구축되었던 기존 자원의 적극적인 활용이 현실적인 대안이 될 수 있을 것이며 이와 더불어 현재 추진되고 있는 외상 전문 인력 및 외상 전문 센터의 확충이 이루어진다면 더욱 많은 중증 외상환자들의 예후를 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 일개 권역응급의료센터의 응급중환자실로 입원한 환자들을 대상으로 시행된 후향적 연구로 응급실에서 사망한 중증 외상환자들, 응급 수술을 시행한 후 타 중환자실로 입원하거나 사망한 환자들은 연구 대상에 포함되지 않았다. 둘째, 소아 청소년기의 가장 흔한 사망원인이 외상으로 보고되고 있으나 본 연구에서는 15세 이상의 성인 환자들만을 대상으로 하였다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
연령별 사망원인에서 외상은 어떻게 보고되고 있는가?
산업화와 기계화 및 도시화의 발달로 말미암아 최근 중증 외상환자의 발생 빈도가 증가하고 있다. 통계청이 발표한 자료에 따르면 2009년 우리나라의 전체 사망원인에서 외상은 악성 신생물, 뇌혈관 질환, 심장 질환 등에 이어 6위를 차지하였으며 연령별 사망원인에서 외상은 1~9세의경우 1위, 10~19세 경우 2위, 20~29세 경우 2위, 30~39세의 경우 3위로 40대 이하 연령의 가장 흔한 사망원인으로 보고되고 있다.
응급의료센터에 방문한 후 응급중환자실에 입원한 중증 외상환자의 임상적 특성 및 예후를 분석한 본 연구의 제한점은?
본 연구는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 일개 권역응급의료센터의 응급중환자실로 입원한 환자들을 대상으로 시행된 후향적 연구로 응급실에서 사망한 중증 외상환자들, 응급 수술을 시행한 후 타 중환자실로 입원하거나 사망한 환자들은 연구 대상에 포함되지 않았다. 둘째, 소아 청소년기의 가장 흔한 사망원인이 외상으로 보고되고 있으나 본 연구에서는 15세 이상의 성인 환자들만을 대상으로 하였다. 마지막으로 중증 외상 환자의 내과적 기저질환의 예후에 대한 영향을 평가하지 않았다.
외상환자의 사망률을 감소시키기 위해서는?
이러한 외상환자의 사망률을 감소시키기 위해서는 외상 외과 전문의를 포함한 외상 전문 팀에 의한 조직적인 전문외상처치술(advanced trauma life support, ATLS)의 적용이 필요하며 특히 중증 외상환자에서는 수상 1시간 내 (golden hour)에 수술 등의 초기 처치가 시행되어야 함이 강조되고 있다.(1-4) 외상 처치 체계가 잘 갖추어진 선진국의 경우 중증 외상환자가 발생하면 잘 훈련된 구급 인력에 의한 병원 전 처치 단계가 일차적으로 활성화되며 이들 환자가 외상 센터로 이송되면 병원 단계에서는 응급의학과 의사 및 외상외과 의사, 외상 전문 간호사 등의 인력이 신속하게 손상교정 수술(damage control surgery) 등의 초기 처치를 시행한 후 중환자실에서 집중 치료(intensive care)를 받게 된다.
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