일개 외상외과에서의 중증외상환자 1년 치료 경험 분석 Experience with the Treatment of Patients with Major Trauma at the Department of Trauma Surgery in One Regional Emergency Medical Center for One Year원문보기
Purpose: Recently, social interest in an organized trauma system for the treatment of patients has been increasing in government and academia and the establishment of trauma center is being considered across the country. However, establishing such a system has not been easy in Korea, because enormou...
Purpose: Recently, social interest in an organized trauma system for the treatment of patients has been increasing in government and academia and the establishment of trauma center is being considered across the country. However, establishing such a system has not been easy in Korea, because enormous experiences and resources are necessary. The objectives of this study were (1) to estimate a trauma patient's demands during the course of treatment and (2) to provide appropriate direction for trauma centers to be established in Korea. Methods: The records of 207 patients who were admitted to the Department of Trauma Surgery in Ajou University Medical Center due to trauma were retrospectively reviewed for a 1 year period from March 2010 to February 2011. Patients were reviewed for general characteristics, number of hospital days, numbers and kinds of surgeries, numbers and kinds of consultations, ISS (Injury Severity Score) and number of patients with ISS more than 15. Results: All 207 patients were enrolled. The average number of hospital days was 36.7 days. The ICU stay was 15.9 days, and the general ward stay was 20.8 days. Admitted patients occupied 9.02 beds in ICU and 11.80 beds in the general ward per day. The average number of surgeries per patient was 1.4, and surgery at the Department of Trauma Surgery was most common. Number of consultations per patient was 14.23, and consultations with orthopedic surgeons were most common. The average ISS was 18.6. The number of patients with ISS more than 15 was 141 (61.8%) and the average number of patients treated per trauma surgeon as a major trauma patient was 94.3. The number of mortalities was 20, and the mortality rate was 9.7%. Conclusion: To reduce mortality and to provide proper treatment of patients with major trauma, hospitals need some number of beds, especially in the ICU, to treat patients and to prepare them for emergent surgery. An appropriate number of trauma surgeons and various specialists for consultation are also needed.
Purpose: Recently, social interest in an organized trauma system for the treatment of patients has been increasing in government and academia and the establishment of trauma center is being considered across the country. However, establishing such a system has not been easy in Korea, because enormous experiences and resources are necessary. The objectives of this study were (1) to estimate a trauma patient's demands during the course of treatment and (2) to provide appropriate direction for trauma centers to be established in Korea. Methods: The records of 207 patients who were admitted to the Department of Trauma Surgery in Ajou University Medical Center due to trauma were retrospectively reviewed for a 1 year period from March 2010 to February 2011. Patients were reviewed for general characteristics, number of hospital days, numbers and kinds of surgeries, numbers and kinds of consultations, ISS (Injury Severity Score) and number of patients with ISS more than 15. Results: All 207 patients were enrolled. The average number of hospital days was 36.7 days. The ICU stay was 15.9 days, and the general ward stay was 20.8 days. Admitted patients occupied 9.02 beds in ICU and 11.80 beds in the general ward per day. The average number of surgeries per patient was 1.4, and surgery at the Department of Trauma Surgery was most common. Number of consultations per patient was 14.23, and consultations with orthopedic surgeons were most common. The average ISS was 18.6. The number of patients with ISS more than 15 was 141 (61.8%) and the average number of patients treated per trauma surgeon as a major trauma patient was 94.3. The number of mortalities was 20, and the mortality rate was 9.7%. Conclusion: To reduce mortality and to provide proper treatment of patients with major trauma, hospitals need some number of beds, especially in the ICU, to treat patients and to prepare them for emergent surgery. An appropriate number of trauma surgeons and various specialists for consultation are also needed.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
이러한 선진국형 외상외과 운영은 국내 현실에서 드문 경우이다. 이에 저자들은 최근 1년간 본원 외상외과로 입원한 환자들의 수와 재원일수, 수술건수, 협진과 등의 분석을 바탕으로 향후 세워지게 될 한국형 외상센터의 규모와 방향에 대해 고찰해 보고자 한다.
제안 방법
입원 치료 과정에서 본과와 그 외의 외과계열에서 시행한 수술 건수와 협진의뢰의 횟수 및 의뢰된 임상과를 조사하였다. 치료 결과는 입원 치료 중 사망한 환자들의 수와 사망까지 이른 시간 및 사망원인 등을 조사하였다.
입원 치료 과정에서 본과와 그 외의 외과계열에서 시행한 수술 건수와 협진의뢰의 횟수 및 의뢰된 임상과를 조사하였다. 치료 결과는 입원 치료 중 사망한 환자들의 수와 사망까지 이른 시간 및 사망원인 등을 조사하였다.
2010년 3월부터 2011년 2월까지 1년간 본원 외상외과에 입원한 환자 총 218명 중 외상이 아닌 다른 원인으로 입원한 환자 11명(술 후 장마비 3명, 절개부위 탈장 2명, 기타 6명)을 제외한 207명을 조사하였다. 환자들의 일반적 특성과 월별 입원수, Injury Severity Score (ISS), 평균재원일수, 중환자실 입원비율, 시행한 수술 건수, 협진과 종류 및 치료 결과 등을 조사하였다.
대상 데이터
2010년 3월부터 2011년 2월까지 1년간 본원 외상외과에 입원한 환자 총 218명 중 외상이 아닌 다른 원인으로 입원한 환자 11명(술 후 장마비 3명, 절개부위 탈장 2명, 기타 6명)을 제외한 207명을 조사하였다. 환자들의 일반적 특성과 월별 입원수, Injury Severity Score (ISS), 평균재원일수, 중환자실 입원비율, 시행한 수술 건수, 협진과 종류 및 치료 결과 등을 조사하였다.
조사 기간 동안 치료에 임한 본원 외상외과 의료진의 구성은 다음과 같다. 2010년 3월부터 5월까지는 지도교수(경험 있는 외상외과 전문의) 1명이, 6월부터 9월까지와 2011년 1, 2월은 지도교수 1명, 전임의(외과전문의) 1명, 2010년 10월부터 12월까지는 지도교수 1명과 전임의 2명이 참여하였으며, 전 기간 동안 응급의학과 전공의 1명이 함께 일했다.
207명의 환자가 15.9일 동안 중환자실에 머물렀기 때문에 하루 9.02개의 중환자실 병상을 점유했으며(207병상×15.9일/365일), 같은 방법으로 계산하면(207병상×20.8일/365일) 11.80개의 일반병상을 이용하였다.
외상외과 의사는 본인이 직접 환자에게 수술을 하고 안하고가 중요한 문제가 아니라 단지 환자에게 최상의 보존적 치료를 행하여 주면서 각각의 문제에 대한 최고의 전문가가 수술적 치료를 할 수 있도록 도와주는 것이 주요 임무이기 때문이다. 본 과에서는 이와 같은 외상외과 전문의 수련과정을 2010년 전반기부터 시작했으며 후반기부터는 2명의 전임의가 수련받고 있다. 조사기간 중 일부 기간은 1명의 전임의가 다른 과에 파견을 나갔으며 그 결과 3개월(2010년 10월~12월)을 제외하고는 내원하는 중증 외상환자 전부를 감당하는데 어려움이 있었다.
8건(293/365)의 수술이 이루어졌음을 알 수 있다. 본 외상외과에서 153건(52.2%)의 수술(응급 수술 88건, 예정수술 65건)을 시행했고 타과에 의뢰되어 총 140건(47.8%)의 수술을 받았다. 타과 수술은 정형외과 86건, 성형외과 36건, 신경외과 5건 등이었으며(Table 3), 수술만 타과에 의해 이루어졌을 뿐 수술준비나 술 후 치료 등은 모두 본과에서 시행하였다.
8일이었다. 사망원인은 10명에서 다발성장기부전, 7명에서 지속적인 손상부위 출혈이었으며, 뇌탈출, 저산소성 뇌손상, 기존의 간경화의 악화로 인한 간부전이 각각 1명씩이었다(Table 5).
8%이었다(Table 1). 이들 중 179명(86.5%)이 중환자실로 입원하였으며 이 중 49.2%(88/179명)은 응급수술 후 입원하였다. 총 재원일수는 평균 36.
입원 후 환자들은 총 293건의 수술을 받았다. 이것은 외상환자 1인당 1.
전임의 2명과 지도교수 1명으로 외과전문의 3명으로 인력보강이 되어 진료했던 기간(2010년 10월부터 12월까지 3개월간)을 선별했을 때 총 71명의 환자가 입원하여 월 23.7명, 일 0.8명이 입원하였고, ISS는 평균 19.5였으며 84.5%(60명)가 중환자실로 입원하였다. 환자들은 입원 후 평균 10.
조사기간 동안 1개월 평균 17.3명, 하루 0.6명의 외상환자가 본과로 입원하였다. 남자 156명, 여자 51명으로 3.
투여된 치료진, 특히 외과전문의의 수와 입원환자 수의보다 정확한 분석을 위해서 3명의 외과전문의가 다발성 손상의 중증 외상환자를 모두 전담해서 치료하였던 2010년 10월부터 12월까지의 3개월(92일)간을 구별하여 분석하였다. 이 기간 동안 전임의 2명이 번갈아 가며 종일당직을 하고 수술 및 중요치료결정시에는 1명의 지도전문의가 지도 및 지원하는 체계로 치료에 임했으며 하루 2차례 회진 중 오전 회진은 모든 전문의들이 참가하고 오후 회진은 전임의 주도의 회진이 이루어졌으며 응급의학과 전공의 1명, 전문간호사 혹은 응급구조사 1명이 동참했다.
성능/효과
두부나 사지부위만의 단독 손상 등은 신경외과와 정형외과로 입원하게 되지만, 두 곳 이상의 외상을 당하여 해당 과들 중 어느 한 곳에서 입원을 꺼려하거나 생체징후가 불안정한 환자들은 본 외상외과로 입원하게 된다. 그 결과 본 과에는 중증도가 매우 높은 환자들이 입원하게 되며 이는 환자들의 2/3(68.1%) 정도가 ISS 15이상이며 전체 환자가 평균 23.0의 ISS를 보이는 본 조사결과에서 확인할 수 있다.
국내에서는 전문외상센터가 아직 없고 외상외과가 설립되어 실질적으로 운영되는 곳도 적기 때문에 본 연구에서 산출된 병원 사망률을 비교할 만한 보고가 없는 실정이다. 그렇기 때문에 치료 결과에 대한 객관적인 평가를 내릴 수는 없었으며 다만 2006년 보고된 국내 예방가능한 사망률이 39.6%였고,(7) 이 가운데 병원 단계에서의 사망률이 25.7%인 점에 비교하면 본 연구에서 얻은 9.7%의 병원사망률은 양호한 치료결과라고 생각한다. 2006년 미국의 18개 level I 외상센터들의 자료를 대상으로 보고한 1년간 병원사망률이 10.
9%로 가장 많았으며 그 다음이 추락이었다. 대상 환자들의 평균 ISS는 18.6이었으며 15 이상인 중증외상환자는 141명으로 61.8%이었다(Table 1). 이들 중 179명(86.
타과 수술은 정형외과 86건, 성형외과 36건, 신경외과 5건 등이었으며(Table 3), 수술만 타과에 의해 이루어졌을 뿐 수술준비나 술 후 치료 등은 모두 본과에서 시행하였다. 또한 입원기간 동안 총 26곳의 임상과와 3곳의 타부서(영양팀, 약제팀, 사회사업팀)에 협진이 이루어졌는데, 임상과로는 정형외과, 감염내과, 신경외과의 순으로 가장 많이 의뢰되었다(Table 4).
본 연구에서는 외상외과에서 시행한 수술이 전체 수술건수의 반 이상을 차지할 만큼 많은 것으로 나타났으나 중증외상환자 중 두부 단독 손상으로 신경외과로 입원하여 수술한 환자들이 제외되었기에 이에 대한 고려가 필요하다. 또한 환자들은 1인당 평균 14건 정도의 타과 협진을 거쳤는데 1건 이상인 과가 정형외과, 감염내과, 신경외과로 나타났으며 특별히 내과계열은 감염내과 다음으로 호흡기내과에 협진 의뢰가 되었다. 결국 이러한 결과들에 더해서 외국 외상센터들의 의료진에 대한 기준(13) 및 기존의 문헌(9,14) 등을 종합해 볼 때 국내에도 외상센터 설립시 외상외과, 정형외과, 신경외과 전문의가 필수적으로 필요하며 주요 협진이 의뢰된 내과 영역은 감염과 호흡기이므로 이를 세부전문으로 하는 내과 전문의가 전담인력으로 필요하다.
그러므로, 국내 일개 대학병원에서 운영하고 있는 외상외과에서 경험한 치료결과는 추후 건립될 한국형 외상센터 모형에 대한 밑그림을 제공할 수 있다. 저자들의 결과를 종합하면, 국내실정에 맞는 외상센터는 중환자실 비율이 낮은 병상 체계를 보이는 기존의 병원 시스템과는 다른 별개의 구조적 자원이 필요하며, 중증외상환자를 수술하고 치료할 수 있는 여러 분야의 외∙내과 전문의를 포함한 다양한 전문 인적 자원이 필요함을 알 수 있다. 이것은 경제성을 이유로 기존의 의료체계 안에서 여러 개의 소규모 외상센터를 지정하여 중증외상환자 진료체계를 구축하려는 일각의 주장들을 일축하는 것이다.
특히, 중증외상환자들을 본과에서 전담할 수 있었던 3개월 기간에는 2명의 전임의가 격일로 종일당직을 서고 지도전문의가 지원(back-up)하는 체계였기 때문에 실제로 3명의 외과전문의가 일했으나 2명의 당직체계로 보는 것이 타당하다고 생각한다. 전체 조사기간에 비해 이 기간 동안 더 많은 환자들을 진료했으며(23.7명/월 vs 17.3명/월), 5.6%(4명 사망)의 병원사망률을 보여 더 좋은 치료 결과를 얻었지만 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 이에 대한 보다 의미 있는 결과를 얻기 위해서는 보다 많은 대상자들에 대한 장기간의 관찰 및 분석이 필요하며, 동시에 국내에 외상외과 의사들이 충원되어 실질적인 당직체계가 이루어진 뒤 추가적인 논의나 연구가 필요할 것으로 사료된다.
9일의 재원기간을 보였다. 치료 결과 4명(5.6%)이 사망하였으며 이 중 2명은 지속되는 출혈로, 1명은 뇌탈출로, 나머지 1명은 다발성장기부전이 사인이었다.
치료 과정에서 20명이 사망하여 9.7%의 병원사망률을 보였으며 이들이 사망에 이르기까지 걸린 평균 시간은 입원 후 31.8일이었다. 사망원인은 10명에서 다발성장기부전, 7명에서 지속적인 손상부위 출혈이었으며, 뇌탈출, 저산소성 뇌손상, 기존의 간경화의 악화로 인한 간부전이 각각 1명씩이었다(Table 5).
5%(60명)가 중환자실로 입원하였다. 환자들은 입원 후 평균 10.11개의 중환자실 병상에서 13.1일 치료 후 16.05개의 일반 병상에서 20.8일 입원하여 총 33.9일의 재원기간을 보였다. 치료 결과 4명(5.
후속연구
결국 중증외상환자의 치료 성적을 높이기 위해서는 외상관련 전문인력과 자원을 집중 배치 및 지원할 수 있도록 한 곳이라도 조속히 이러한 조건을 만족하는 외상센터를 설립하는 것이 필요하다. 그래서 시행착오를 겪는다 하더라도 국내 의료현실에 맞는 보다 정확한 자료를 얻어내고 이를 바탕으로 더 나은 적절한 규모의 외상센터를 설립할 수 있는 밑바탕으로 삼아야 할 것이다.
결국 이러한 결과들에 더해서 외국 외상센터들의 의료진에 대한 기준(13) 및 기존의 문헌(9,14) 등을 종합해 볼 때 국내에도 외상센터 설립시 외상외과, 정형외과, 신경외과 전문의가 필수적으로 필요하며 주요 협진이 의뢰된 내과 영역은 감염과 호흡기이므로 이를 세부전문으로 하는 내과 전문의가 전담인력으로 필요하다. 또한 이러한 임상과 이외에도 원활한 환자 진료에 영양팀이나 사회사업팀 등에 이르기까지 매우 다양한 부서와의 유기적 협의체계가 필요하기에 기존의 대형병원과 함께 존립시키는 것이 대안이 될 것이다.
즉, ‘연간 약 200여명의 외상환자(이 중 2/3가 ISS 15 이상의 중증외상)를 입원 치료하기 위해서 최소 10개 이상의 중환자실 침상과 그보다 많은 12개 이상의 일반병실을 확보하여야 하며 매일 수술이 한 건 이상 이루어질 수 있도록 수술실이 확보되어야 한다’는 밑그림이 그려진다. 보다 정확한 값을 얻기 위해서는 두부손상 단독으로 입원한 신경외과 중증외상환자들이 제외되었다는 점과 외상외과를 운영하고 있기는 하지만 외상환자만을 위한 장비나 병상, 의료진들을 집중할 수 없는 국내 일개 대학병원의 상황들이 맞물려 선진국들에 비해 치료과정이 원활하지 못했을 점 등을 고려하여 보정해야 할 것이다.
본 연구에서는 외상외과에서 시행한 수술이 전체 수술건수의 반 이상을 차지할 만큼 많은 것으로 나타났으나 중증외상환자 중 두부 단독 손상으로 신경외과로 입원하여 수술한 환자들이 제외되었기에 이에 대한 고려가 필요하다. 또한 환자들은 1인당 평균 14건 정도의 타과 협진을 거쳤는데 1건 이상인 과가 정형외과, 감염내과, 신경외과로 나타났으며 특별히 내과계열은 감염내과 다음으로 호흡기내과에 협진 의뢰가 되었다.
6%(4명 사망)의 병원사망률을 보여 더 좋은 치료 결과를 얻었지만 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다. 이에 대한 보다 의미 있는 결과를 얻기 위해서는 보다 많은 대상자들에 대한 장기간의 관찰 및 분석이 필요하며, 동시에 국내에 외상외과 의사들이 충원되어 실질적인 당직체계가 이루어진 뒤 추가적인 논의나 연구가 필요할 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
우리나라의 중증외상환자 발생 숫자는?
우리나라의 중증외상환자는 매년 7만 3천명 발생하여 약 3만여명이 사망한다. 예방가능한 사망률이 1998년 50.
예방 가능한 사망률이 높은 원인은?
5%에 달하여(7) 전체적인 사망률을 악화시키는 주요 원인이 되고 있다. 이것은 중증외상환자들을 전담하여 치료할 수 있는 역량을 가진 중증외상센터가 없기 때문이다.
중증외상 환자 중 지체장애인 발생률은?
6%로 감소하였으나 (1-3) 미국과 일본의 10%대에 비해(4-6) 여전히 높은 편이다. 다행히 사망하지 않는다고 하더라도 중증외상으로 인한 후유증으로 10명중 2명꼴로 지체장애인이 발생하고 있다. 이러한 중증외상의 사회경제적 부담은 연간 약 4조에 이른다고 보고된다.
참고문헌 (18)
Jung KY, Kim JS, Kim Y. Problems in trauma care and preventable deaths. J Korean Soc Emerg Med 2001;12:45-56.
Available at: http://www.nemc.or.kr/cyber_statistics. jsp
Jung KY, Kim SP, Kim SH, Kim H, Noh H, Jang HY. A study on emergency medical system performance indicators. Ministry of Health and Welfare, National Emergency Medical Center; 2008: 72-4
Esposito TJ, Sanddal TL, Reynolds SA, Sanddal ND. Effect of a voluntary trauma system on preventable death and inappropriate care in a rural state. J Trauma 2003;54:663-9.
Esposito TJ, Sanddal ND, Dean JM, Hansen JD, Reynolds SA, Battan K. Anaylysis of preventable pediatric trauma deaths and inappropriate trauma care in Montana. J Trauma 1999;47:241-51.
Kunihiro Mashiko. Trauma System in Japan: History, Present Status and Future Perspectives. J Nippon Med Sch 2005;72:194-202.
Kim Y, Jung KY, Cho KH, Kim H, Ahn HC, Oh SH, et al. Preventable trauma deaths rates and management errors in emergency medical system in Korea. J Korean Soc Emerg Med 2006;17:385-94.
Kim Y, Shin SD, Park JY, Lee TS, Ahn KO, Lee EJ, et al. A study of trauma care system. Ministry of Health and Welfare, Seoul National University College of Medicine, 2011
Lee KJ, Kim JY, Lee KH, Suh GJ, Youn YK. General scheme for the level I trauma center in South Korea. J Korean Soc Trauma 2005;18:1-16.
Lee WC, Jo CH, Jung KW, Min YG, Choi SC, Kim KW, et al. Current state and problem of the transfer of severely injured patients in one regional emergency medical center. J Korean Soc Trauma 2010;23:6-15.
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM. Textbook of surgery, 16th ed. St. Louis: W.B Saunders. 2001
Shackford SR, Hollingworth-Fredlund P, Cooper GF, et al. The effect of regionalization upon the quality of trauma care as assessed by a concurrent audit before and after institution of a trauma system: A preliminary report. J Trauma 1986;26:812-20.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.