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문제 정의
- 저자는 교통사고에 의한 복부 손상으로 수술적 치료를 받고 중환자실 치료를 받던 환자에서 특이한 원인으로 인지장애가 발생한 예를 경험하여 보고하는 바이다.
제안 방법
- 44 mg/d로 증가되어 있었다. 환자는 복부와 흉부, 경추, 두부 전산화단층촬영을 시행하였다. 검사 결과 6번, 7번 경추 골절과 늑골 골절이 의심되었으며 대동맥궁에 동맥류성 확장 소견이 관찰되었으나 외상에 의한 것보다는 만성적인 것으로 생각되었다.
- 복강 내는 명확한 고형 장기의 손상은 보이지 않았으나 다량의 혈종이 관찰되었다. 환자는 이 후 지속적으로 복부 팽만이 심해지며 10 pint 이상의 대량 수혈에도 불구하고 반복적으로 혈압과 혈색소 감소 소견이 관찰되어 복강 내 출혈 의심 하에 개복을 결정하였다. 수술 소견상 3L이상의 다량의 혈액이 복강 내에 있었으며 장간막 손상에 의하여 상장간막동맥의 기시부의 분지와 우위동맥 기시부에 다량의 출혈이 관찰되었다.
- 수술 소견상 3L이상의 다량의 혈액이 복강 내에 있었으며 장간막 손상에 의하여 상장간막동맥의 기시부의 분지와 우위동맥 기시부에 다량의 출혈이 관찰되었다. 출혈이 있는 동맥을 결찰하고 보았을 때 십이지장 말단부부터 근위부 공장에 허혈성 소견이 관찰되어 이 부위를 절제하고 십이지장-공장 문합술을 시행하였다. 환자는 수술 후 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome; ARDS)과 기계환기관련페렴(ventilator associated pneumonia) 발생하여 13일간 기계환기 치료를 받았으며 진정제로 midazolam과 morphine을 사용하였다.
- 환자는 이 후 폐상태가 호전되어 발관 하였으나 이 후 지속적으로 상황에 맞지 않는 말을 하며 본인 이름이나 과거에 대한 기억이 명확하지 않은 모습과 간간히 격앙된 모습을 보였다. 신경학적 검진에서는 이상 소견은 없었으며 정신과 진료 상 전신 상태 및 약물에 의한 섬망 상태가 의심된다 하여 신경이완제와 항정신병약제을 복용하였다. 그러나 전신 상태 호전과 지속적 약물 투여 후에도 이러한 인지장애 증상이 십 수일에 걸쳐 반복적으로 나타났으며 점차 의사 소통이 안되고 수면 시간이 길어 지는 등 증상이 악화되는 소견이 보였다.
- 그러나 전신 상태 호전과 지속적 약물 투여 후에도 이러한 인지장애 증상이 십 수일에 걸쳐 반복적으로 나타났으며 점차 의사 소통이 안되고 수면 시간이 길어 지는 등 증상이 악화되는 소견이 보였다. 환자는 광범위축상손상(diffuse axonal injury) 등의 기질적 원인을 배제하기 위해 뇌자기공명영상검사를 시행하였다. 검사 결과 양측 대뇌 백색질과 기저핵, 시상, 뇌량 그리고 우측 중뇌를 포함하는 고신호 강도의 병변이 관찰되었으며 병변의 양상을 보았을 때 원발성 중추신경계림프종(Primary central nervous system lymphoma)의 광범위 침습이 의심되었다(Fig.
- 1). 진단을 위해 navigation guided biopsy를 시행하였으며 조직검사 결과 광범위 큰B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)가 관찰되어 원발성 중추신경계림프종으로 진단되었다. 추후 보호자를 통해 다시 문진을 시행한 결과 탑승자가 앞차의 정지를 확인하고 환자를 흔들어 깨웠으나 반응이 없었다는 점을 보아 사고 당시의 상황도 졸음 운전보다 본 질환에 의한 증상 발생일 가능성이 높아 보였다.
- 추후 보호자를 통해 다시 문진을 시행한 결과 탑승자가 앞차의 정지를 확인하고 환자를 흔들어 깨웠으나 반응이 없었다는 점을 보아 사고 당시의 상황도 졸음 운전보다 본 질환에 의한 증상 발생일 가능성이 높아 보였다. 환자는 이 후 혈액종양내과로 전과하여 코티코스테로이드 치료와 methotrexate 위주의 항암 치료, 방사선 치료를 시작하였다. 치료 후 환자의 인지장애는 점차 좋아 졌으며 현재 항암 치료 후 완전관해된 상태로 1년 6개월째 추적 관찰 중에 있다.
- 특히 전신 상태가 나쁘거나 장기간 진정을 위한 약물을 사용한 중환자의 경우 이에 의한 섬망의 발생이 많아 이를 우선적으로 간주하게 된다.(12) 본 증례의 경우 수술 후 발생한 급성호흡곤란증후군과 폐렴으로 인해 장기간 기계환기 치료를 받았으며 당시 섬망의 발생률이 높은 벤조다이아제핀 계통의 진정제를 사용한 상태여서 신경학적 이상이 없는 인지장애에 대하여 초기에는 섬망을 원인으로 생각하고 이에 대한 치료만 시행하였다. 특히 응급실에서 초기 의식에 문제가 없고 활력증후가 좋지 않아 뇌전산화단층촬영을 하지 않았고 수술 후에도 신경학적 증상이 없다는 이유로 방사선학적인 검사를 시행하지 않아 진단이 다소 늦어졌으나 MRI 검사로 진단 후 특별한 문제 없이 치료가 시행되었다.
대상 데이터
- 62세 남자 환자로 내원 30분전에 발생한 교통사고로 구급차를 통해 본원 응급실을 내원하였다. 차량에 동반 탑승한 목격자에 의하면 환자는 1.
- 출혈이 있는 동맥을 결찰하고 보았을 때 십이지장 말단부부터 근위부 공장에 허혈성 소견이 관찰되어 이 부위를 절제하고 십이지장-공장 문합술을 시행하였다. 환자는 수술 후 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome; ARDS)과 기계환기관련페렴(ventilator associated pneumonia) 발생하여 13일간 기계환기 치료를 받았으며 진정제로 midazolam과 morphine을 사용하였다. 환자는 이 후 폐상태가 호전되어 발관 하였으나 이 후 지속적으로 상황에 맞지 않는 말을 하며 본인 이름이나 과거에 대한 기억이 명확하지 않은 모습과 간간히 격앙된 모습을 보였다.
- 본 증례는 외상 후 지속적이고 비특이적인 성격 및 행동의 변화와 인지 장애를 보인 경우로 검사 결과 원발성 중추신경계림프종으로 진단된 경우이다.
성능/효과
- 또한 급성 스트레스 장애(acute stress disorder), 외상 후 스트레스 장애(post-traumatic disorder; PTSD), 그리고 섬망 장애 같은 정신학적인 원인에 의하여도 발생할 수 있다.(1) 증상은 원인에 따라 다양하게 나타나며 기억력 장애와 집중력 장애, 언어 장애, 비정상적인 시각인지, 판단력, 계산 능력의 장애 등이 발생할 수 있으며 뇌손상이 동반된 경우 손상 부위에 따라 다양한 신경학적 증상이 발생할 수 있다.(2)
- 6C, 산소 포화도는 91%였다. 급속 수액 치료 후 혈압은 99/63 mmHg까지 상승하였으며 1차 사정 결과 여러 곳에 찰과상 외에 특별한 외상은 보이지 않았으며 기도와 호흡, 의식에 특별한 문제 없었다. 복부는 팽만되어 있었으며 전반적인 압통이 관찰되었다.
- 환자는 복부와 흉부, 경추, 두부 전산화단층촬영을 시행하였다. 검사 결과 6번, 7번 경추 골절과 늑골 골절이 의심되었으며 대동맥궁에 동맥류성 확장 소견이 관찰되었으나 외상에 의한 것보다는 만성적인 것으로 생각되었다. 복강 내는 명확한 고형 장기의 손상은 보이지 않았으나 다량의 혈종이 관찰되었다.
- 환자는 수술 후 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome; ARDS)과 기계환기관련페렴(ventilator associated pneumonia) 발생하여 13일간 기계환기 치료를 받았으며 진정제로 midazolam과 morphine을 사용하였다. 환자는 이 후 폐상태가 호전되어 발관 하였으나 이 후 지속적으로 상황에 맞지 않는 말을 하며 본인 이름이나 과거에 대한 기억이 명확하지 않은 모습과 간간히 격앙된 모습을 보였다. 신경학적 검진에서는 이상 소견은 없었으며 정신과 진료 상 전신 상태 및 약물에 의한 섬망 상태가 의심된다 하여 신경이완제와 항정신병약제을 복용하였다.
- 환자는 광범위축상손상(diffuse axonal injury) 등의 기질적 원인을 배제하기 위해 뇌자기공명영상검사를 시행하였다. 검사 결과 양측 대뇌 백색질과 기저핵, 시상, 뇌량 그리고 우측 중뇌를 포함하는 고신호 강도의 병변이 관찰되었으며 병변의 양상을 보았을 때 원발성 중추신경계림프종(Primary central nervous system lymphoma)의 광범위 침습이 의심되었다(Fig. 1). 진단을 위해 navigation guided biopsy를 시행하였으며 조직검사 결과 광범위 큰B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)가 관찰되어 원발성 중추신경계림프종으로 진단되었다.
- 진단을 위해 navigation guided biopsy를 시행하였으며 조직검사 결과 광범위 큰B세포 림프종(diffuse large B-cell lymphoma)가 관찰되어 원발성 중추신경계림프종으로 진단되었다. 추후 보호자를 통해 다시 문진을 시행한 결과 탑승자가 앞차의 정지를 확인하고 환자를 흔들어 깨웠으나 반응이 없었다는 점을 보아 사고 당시의 상황도 졸음 운전보다 본 질환에 의한 증상 발생일 가능성이 높아 보였다. 환자는 이 후 혈액종양내과로 전과하여 코티코스테로이드 치료와 methotrexate 위주의 항암 치료, 방사선 치료를 시작하였다.
- 원발성 중추신경계림프종은 다른 부위의 림프종 없이 중추신경계에 원발성으로 생긴 경우를 말하며 현재 비호 치킨림프종으로 분류되고 있다.(3) 과거 천만명 당 2.5명 정도의 매우 낮은 빈도의 발생율을 보였으나 최근 몇 십년간 그 빈도가 매우 늘어났다.(4) 이는 후천성면역결핍증후군의 발생이 증가하면서 면역력이 감소된 환자에서 발생률이 증가한 영향에 의한 것이나 면역력에 이상이 없는 환자에서도 발생이 증가한 것으로 보고하고 있다.
- 환자는 이 후 혈액종양내과로 전과하여 코티코스테로이드 치료와 methotrexate 위주의 항암 치료, 방사선 치료를 시작하였다. 치료 후 환자의 인지장애는 점차 좋아 졌으며 현재 항암 치료 후 완전관해된 상태로 1년 6개월째 추적 관찰 중에 있다.
후속연구
- 본 증례는 중추신경계림프종이라는 드문 원인에 의해 인지장애가 발생한 경우이나 외상 후에는 다양한 종류의 기질적 뇌손상이 발생 가능하므로 정신학적 증상만 있는 경우에도 반드시 기질적 원인에 대해 의심하고 반복적으로 방사선학적 검사를 시행해야 한다.(13) 또한 중환자에서도 여러 기질적 원인에 의하여 섬망이 발생할 수 있으므로 치료에 반응하지 않고 반복적으로 증상이 나타나는 경우에는 반드시 기질적 원인에 대한 고려를 해야 할 것으로 생각된다.
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