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문제 정의
- 그 중 전외측 대퇴부 천공지유리피판(anterolateral thigh perforator free flap, ALT)은 혈관경의 길이가 길고 피판의 크기 및 두께의 조절이 비교적 용이한 등의 장점으로 유리피판술을 처음 시도할 때 우선적으로 고려될 수도 있지만, 천공지 유형의 다양성 등의 이유로 초보 미세수술자에게는 어려움이 있다. 이에 저자는 처음 ALT 유리피판을 시작하였던 2004년 12월 이후의 ALT 유리피판을 이용한 재건수술결과를 분석하여 천공지 유형을 확인하고, 피판괴사 등의 합병증이 발생되었던 증례들을 정리해 보고자 한다.
제안 방법
- 10년 이상 양측 무릎관절 이하 피부색 변화 및 만성창상을 주소로 내원한 48세 남자 환자로, 좌측 경골 (Tibia) 전면에 뼈 노출이 동반된 연부조직 결손 부위에 ALT 유리피판술을 시행하였다. 술후 3일까지는 피판이 양호하였으나, 점차 피판의 경계 부위에서 피판의 색깔 변화 없이 창상 열개가 발생하였다.
- 20세 남자 환자로 교통사고로 인해 좌측 하지 다발성 골절 및 연부조직 결손으로 정형외과에서 일차 수술 후, 경골 전면 노출부위를 중심으로 연부조직 손상 부위에 대해 ALT 유리피판술을 시행하였다. 술전 혈관조영술에서 좌측 하지 전체가 심한 골절 및 외상 후 반흔 등으로 인하여 양호한 혈관경이 없어 반대편 발목 관절 부위의 앞정강 혈관경 (anterior tibial artery and vein)을 이용하여 정형외과의 골이식술과 동시에 ALT 유리피판술을 시행하였다.
- 성문상 편평상피세포암종 (supraglottic squamous cell carcinoma)종양으로 후두 전 적출술을 시행받은 67세 남자 환자로 술후 항암치료를 시행받은 후 9년째 혀의 기저부에 종양 재발로 내원하였다. 경부 곽청술 및 종양을 제거하고 ALT 피판으로 재건받은 후 3일째까지 피판에 문제가 없었으나, 갑자기 격한 기침을 한 이후 출혈 및 지혈이 되지 않아 응급 수술을 시행하였다. 응급수술 당시 이미 천공지로 연결되는 혈관경 (pedicle)의 정맥이 혈전으로 막혀있어 제거하고 재문합을 시도하였다.
- 감각신경이 필요한 경우에는 가쪽넙다리피부신경(lateral femoral cutaneous nerve)을 피판의 상방에서 같이 거상하여 사용하였다. 공여부는 하지에 혈류 장애가 의심되지 않는 경우, 약 8 cm의 너비까지는 일차 봉합이 가능하였으며, 혈류 장애가 의심되는 경우에는 폭에 관계없이 부분층 식피술을 시행하였다.
- 이후 피판의 색깔이 어두워지면서 봉합 부위에 창상 열개 (dehiscence)가 발생하여, 피판 및 구강 점막부에 변연절제술을 시행한 후 일차봉합 하였다. 그 후 수차례 창상 열개가 관찰되어 봉합술을 하였으며, 술후 4주에 피판 전체가 어두운 색깔을 띠는 것으로 미루어 괴사가 의심되어 피부 겉면을 제거하였다. 괴사 부위를 제거하였는데 의외로 괴사가 의심되었던 바닥 부위는 모두 생존해 있었다.
- 그러나 술후 일주일경 피판의 윈위부 변연에서부터 괴사가 서서히 진행되었고 술후 4주가 지나면서 괴사의 경계가 구분되어지기 시작했다. 그래서 술후 7주째에 괴사조직 제거 및 식피술을 시행하였다. 술후 7개월째는 더 이상의 상처 없이 치유된 모습을 보여주고 있지만, 최근 다시 수술 부위 및 족지에 당뇨발에 의한 괴사가 진행되어 계속적인 치료를 시행하고 있다 (Fig.
- 응급수술 당시 이미 천공지로 연결되는 혈관경 (pedicle)의 정맥이 혈전으로 막혀있어 제거하고 재문합을 시도하였다. 그러나 관류가 원활하지 않았고, 수술 부위가 구제 (salvage) 치료로는 불가능하여 ALT 피판을 제거하고 PMMC 피판으로 재건하였다.
- 술전 혈관조영술에서 동맥경화 소견이 있었다. 그럼에도 불구하고, 도플러 검사로 수혜부의 혈관이 양호하다고 판단하여 수술을 진행하였다. 그러나 술후 일주일경 피판의 윈위부 변연에서부터 괴사가 서서히 진행되었고 술후 4주가 지나면서 괴사의 경계가 구분되어지기 시작했다.
- 바로누운자세(supine position)에서 위앞엉덩뼈가시(anterior superior iliac spine)과 무릎뼈의 외측 경계(lateral border of patella)를 연결하는 선을 그린 후, 중간 부위에서 도플러를 이용하여 천공지의 위치를 예측하고 이를 기준으로 필요한 크기 및 모양을 작도하였다. 내측부의 작도를 따라 근막까지 절개한 후 외측으로 피판을 일으키면서 육안으로 맥박이 확인되는 천공지를 확인하였다. 천공지의 분포 및 형태, 개수 등을 참조하여 피판의 크기 및 형태를 결정하여 나머지 외측부를 절개하였다.
- 천공지의 분포 및 형태, 개수 등을 참조하여 피판의 크기 및 형태를 결정하여 나머지 외측부를 절개하였다. 넙다리곧은근 (rectus femoris)과 가쪽넓은근(vastus lateralis) 사이의 근막에서 바로 기시하는 격막 천공분지(septocutaneous perforator)의 경우에는 근육사이막(intermuscular septum)을 혈관 주행을 따라 박리하여 주 혈관경인 가쪽넙다리휘돌이동맥(lateral circumflex femoral artery)의 하행 분지(descending branch)를 따라 분기점을 확인하여, 필요한 혈관경의 길이와 굵기를 결정하여 결찰하였다. 가쪽넓은근을 통해 나오는 근피부 천공분지(musculocutanous perforator)의 경우에는 천공분지를 기준으로 주 혈관경과 만나는 지점까지 현미경 시야 하에서 조심스럽게 혈관 주행을 따라 박리하였다.
- 바로누운자세(supine position)에서 위앞엉덩뼈가시(anterior superior iliac spine)과 무릎뼈의 외측 경계(lateral border of patella)를 연결하는 선을 그린 후, 중간 부위에서 도플러를 이용하여 천공지의 위치를 예측하고 이를 기준으로 필요한 크기 및 모양을 작도하였다. 내측부의 작도를 따라 근막까지 절개한 후 외측으로 피판을 일으키면서 육안으로 맥박이 확인되는 천공지를 확인하였다.
- 우측 대퇴부 공여부의 피판 폭은 5 cm였지만 태권도 선수로 대퇴부 근육이 잘 발달되어 있어 일차 봉합 시 긴장이 많았다. 수술 당일 병실로 옮겨진 후 심한 동통을 호소하여 근 구획 증후군 (muscle compartment syndrome)이 의심되어 봉합을 풀었고, 이후 식피술을 시행하였다 (Fig. 3).
- 경부 전이가 있는 설암으로 내원한 23세 남자 환자로 종양 제거 및 경부 곽청술 시행 후 ALT 피판으로 재건하였다. 수술시간이 20시간 이상 소요되었고, 2일째 전신적인 감염 증상 발생과 동시에 피판의 괴사가 진행되어 술후 7일째 대흉근 근피부피판(pectoralis major musculocutaneous flap, PMMC)으로 재수술을 시행하였다. 그러나 피판의 경계부위에 일부 괴사 및 창상 열개가 발생하여 한 차례 봉합술을 시행하였고, 이후 전신감염증에 대한 치료와 항암치료를 계속하였으나 수개월 후 사망하였다 (Fig.
- 20세 남자 환자로 교통사고로 인해 좌측 하지 다발성 골절 및 연부조직 결손으로 정형외과에서 일차 수술 후, 경골 전면 노출부위를 중심으로 연부조직 손상 부위에 대해 ALT 유리피판술을 시행하였다. 술전 혈관조영술에서 좌측 하지 전체가 심한 골절 및 외상 후 반흔 등으로 인하여 양호한 혈관경이 없어 반대편 발목 관절 부위의 앞정강 혈관경 (anterior tibial artery and vein)을 이용하여 정형외과의 골이식술과 동시에 ALT 유리피판술을 시행하였다. 결국, 피판의 경계부를 둘러싸고 있는 심한 반흔조직과 바닥부의 골이식에 의해 피판의 생착에 어려움이 있었다.
- 경부 곽청술 및 종양을 제거하고 ALT 피판으로 재건받은 후 3일째까지 피판에 문제가 없었으나, 갑자기 격한 기침을 한 이후 출혈 및 지혈이 되지 않아 응급 수술을 시행하였다. 응급수술 당시 이미 천공지로 연결되는 혈관경 (pedicle)의 정맥이 혈전으로 막혀있어 제거하고 재문합을 시도하였다. 그러나 관류가 원활하지 않았고, 수술 부위가 구제 (salvage) 치료로는 불가능하여 ALT 피판을 제거하고 PMMC 피판으로 재건하였다.
- 술후 6개월 만에 골 침범 소견을 포함한 재발로 넓은등근피부 유리피판술 및 부분층 피부이식술로 재건하였다. 이후 목 주위에 다발성 전이가 동반된 국소 재발 소견이 있어 성형외과적 수술이 힘들다고 판단하였지만 환자가 목의 종괴로 인한 불편함을 호소하여 부분 절제술을 시행하였다. 후두부에 재발한 악취를 동반한 종양의 제거를 원하여 ALT 유리피판술을 시행하게 되었다.
- 큰 피판에 종창이 동반되어 입을 다물지 못하도록 치아 사이에 보형물을 끼워 두었으나, 술후 5~6일째 보형물이 빠지면서 피판을 깨물게 되었다. 이후 피판의 색깔이 어두워지면서 봉합 부위에 창상 열개 (dehiscence)가 발생하여, 피판 및 구강 점막부에 변연절제술을 시행한 후 일차봉합 하였다. 그 후 수차례 창상 열개가 관찰되어 봉합술을 하였으며, 술후 4주에 피판 전체가 어두운 색깔을 띠는 것으로 미루어 괴사가 의심되어 피부 겉면을 제거하였다.
- 술전 혈관조영술 및 도플러 검사에서는 동맥순환에 문제가 없다고 판단되었고 술중 동맥 결찰 시 혈행이 관찰되었지만, 깊은 조직까지 반흔조직이 광범위하게 존재하고 있어 양호한 정맥은 찾을 수 없었으며, 동맥 또한 반흔조직으로 둘러싸여 있었다. 일단 동맥 순환은 원활한 것으로 판단되어 피판술 후 구제술을 시행하고자 ALT 유리피판을 거상하였다. 그러나 동맥을 단단 문합술로 연결한 직후부터 서서히 혈행의 감소 소견이 보여 연축 (spasm)에 의한 것이라고 생각되어 1시간 이상 관찰도 하였고, 재문합도 해보았지만 결국 혈행의 호전이 없었다.
- 내측부의 작도를 따라 근막까지 절개한 후 외측으로 피판을 일으키면서 육안으로 맥박이 확인되는 천공지를 확인하였다. 천공지의 분포 및 형태, 개수 등을 참조하여 피판의 크기 및 형태를 결정하여 나머지 외측부를 절개하였다. 넙다리곧은근 (rectus femoris)과 가쪽넓은근(vastus lateralis) 사이의 근막에서 바로 기시하는 격막 천공분지(septocutaneous perforator)의 경우에는 근육사이막(intermuscular septum)을 혈관 주행을 따라 박리하여 주 혈관경인 가쪽넙다리휘돌이동맥(lateral circumflex femoral artery)의 하행 분지(descending branch)를 따라 분기점을 확인하여, 필요한 혈관경의 길이와 굵기를 결정하여 결찰하였다.
- 공여부에 식피술을 시행한 것은 구획증후군(compartment syndrome)이 의심되어 시행한 경우가 2례, 피판의 크기가 커 시행한 경우가 4례 있었다. 천공지의 유형에 있어서 격막 천공지(septocutaneous perforator)는 7례에서만 관찰이 되었고, 2례에서는 양호한 천공지를 찾을 수 없어 전내측 대퇴부 천공지 유리피판술과 반대편 ALT 유리피판술로 수술을 변경하여 진행하였고, 1례에서는 양측 대퇴부 모두에서 사용 가능한 천공지를 찾을 수 없어 넓은등근피부 유리피판술로 각각 대체하여 수술을 진행하였다(Table IV). 수술 후 혈류 장해로 재수술을 시행한 경우는 없었으며, 2례에서 술후 가열등(heat lamp)에 의한 화상이 있었으며, 1례에서는 정맥울혈(venous congestion)이 발생하여 leech를 사용해 피판을 생존시켰다.
- 결국, 피판의 경계부를 둘러싸고 있는 심한 반흔조직과 바닥부의 골이식에 의해 피판의 생착에 어려움이 있었다. 피판은 술후 6일까지는 양호하였으나, 술후 7일경부터 점차 변연이 벌어지기 시작했고, 술후 3주에는 대부분의 피판이 점차 괴사되는 양상을 보여, 이후 괴사조직 제거 및 식피술을 시행하였다. 우측 대퇴부 공여부의 피판 폭은 5 cm였지만 태권도 선수로 대퇴부 근육이 잘 발달되어 있어 일차 봉합 시 긴장이 많았다.
- 가쪽넓은근을 통해 나오는 근피부 천공분지(musculocutanous perforator)의 경우에는 천공분지를 기준으로 주 혈관경과 만나는 지점까지 현미경 시야 하에서 조심스럽게 혈관 주행을 따라 박리하였다. 피판의 두께는 필요한 정도에 따라서 얇게 만들 수 있었는데, 천공분지를 기준으로 반경 약 2 cm 이상의 근막을 남기고 변연으로 갈수록 피하지방을 점차 제거하면서 두께를 조절하였다. 감각신경이 필요한 경우에는 가쪽넙다리피부신경(lateral femoral cutaneous nerve)을 피판의 상방에서 같이 거상하여 사용하였다.
- 피판의 크기는 3 × 4 cm에서 12 × 18 cm까지 다양하였고, 공여부에 부분층 식피술을 시행한 경우가 6례 있었다. 혈관조영술(3D CT Angiography 포함)을 술전 모든 환자에게 시행하였다.
- 이후 목 주위에 다발성 전이가 동반된 국소 재발 소견이 있어 성형외과적 수술이 힘들다고 판단하였지만 환자가 목의 종괴로 인한 불편함을 호소하여 부분 절제술을 시행하였다. 후두부에 재발한 악취를 동반한 종양의 제거를 원하여 ALT 유리피판술을 시행하게 되었다. 그러나 전이된 종양의 완전 절제가 불가능하였으며, 남아있는 종양 조직 및 경부 부종 등의 영향으로 수혜부 혈관을 찾는데 어려움이 많았다.
대상 데이터
- 2004년 12월부터 2008년 12월까지, 2010년 2월부터 4월까지 본 교실에서 4년 3개월 동안 ALT 유리피판술을 시행받았던 84명의 환자를 대상으로 하였다. 남자는 61명, 여자는 23명이었으며, 환자의 나이는 6세에서 81세까지로 평균 51.
- 24세 남자 환자로 교통사고로 인해, 좌측 하지 다발성 골절 및 경골 전면 부위를 포함한 심한 연부조직 결손이 발생되어 타병원에서 수술 및 장기간 입원 치료를 받았다. 이후 골수염 발생 및 좌측 경골 전면에 골노출이 동반된 연부조직의 결손 상태에서 전원되어 정형외과 입원하였다.
- 34세 여자 환자로 4세경 전신 화상 후 30년이 지난 다음 후두부의 두피에 편평세포암이 발생하여 본원 피부과에서 모스미세도식 수술을 시행하고 성형외과에서 머리덮개 회전피판 및 부분층 피부이식술로 재건하였다. 술후 6개월 만에 골 침범 소견을 포함한 재발로 넓은등근피부 유리피판술 및 부분층 피부이식술로 재건하였다.
- ALT 유리피판술을 이용해 처음으로 구강내 종양절제 후 재건을 시행하였던 61세 여자 환자로, 편평세포암으로 먼저 이비인후과에서 절제술 시행한 후 비교적 큰 ALT 유리피판으로 재건하였다. 술후 피판의 온도는 일정하게 잘 유지되었고 특별한 문제는 보이지 않았다.
- 경부 전이가 있는 설암으로 내원한 23세 남자 환자로 종양 제거 및 경부 곽청술 시행 후 ALT 피판으로 재건하였다. 수술시간이 20시간 이상 소요되었고, 2일째 전신적인 감염 증상 발생과 동시에 피판의 괴사가 진행되어 술후 7일째 대흉근 근피부피판(pectoralis major musculocutaneous flap, PMMC)으로 재수술을 시행하였다.
- 성문상 편평상피세포암종 (supraglottic squamous cell carcinoma)종양으로 후두 전 적출술을 시행받은 67세 남자 환자로 술후 항암치료를 시행받은 후 9년째 혀의 기저부에 종양 재발로 내원하였다. 경부 곽청술 및 종양을 제거하고 ALT 피판으로 재건받은 후 3일째까지 피판에 문제가 없었으나, 갑자기 격한 기침을 한 이후 출혈 및 지혈이 되지 않아 응급 수술을 시행하였다.
- 실패한 15례 중 8례는 부분괴사 소견을 보였고 7례는 완전 괴사되었는데 이중 3례의 경우 혈관 문합에는 특별한 문제가 없이 괴사하였다고 하였다. 저자가 시행한 84례 중에서는 부분 피판괴사가 4례, 전체 피판괴사가 5례 있었다. 피판괴사의 원인으로 술전 유의해야 할 것으로, 첫째, 술전 혈관조영술에서 동맥경화의 소견이 심한 당뇨발의 경우, 수혜부 혈관의 도플러 상 양호한 소견이 있더라도 피판술을 시행하지 않는 것이 괴사의 위험성을 줄일 수 있으며, 유리피 판술을 시행하기 전에 혈관 상태에 대한 치료를 먼저 한 후, 피판술의 수술 여부를 신중히 결정해야 하겠다.
- 좌측 제 5 중족지 distal head를 중심으로 연부조직 괴사 및 뼈 노출이 동반된 52세 남자 당뇨발 환자로 ALT 유리피판으로 재건한 후 술후 10일 경 화장실 변기에서 미끄러지면서 피판의 종창 및 색깔 변화가 발생되었던 경우이다. 술후 4주째 피판의 괴사 경계를 따라 괴사조직을 제거하고 일차 봉합 후 술후 6개월째 치유된 모습을 보이고, 보행에 지장 없이 현재까지 경과관찰 중이다(Fig.
성능/효과
- ALT 유리피판술을 시행 하였던 57세 남자 좌측 당뇨발 환자로, 괴사조직 제거 시 감염증이나 뼈 노출 등의 문제를 고려하여 국소피판술이나 식피술보다는 천공지 유리피판술의 생존 가능성이 높을 것이라 판단하였다. 술전 혈관조영술에서 동맥경화 소견이 있었다.
- 수술시간이 20시간 이상 소요되었고, 2일째 전신적인 감염 증상 발생과 동시에 피판의 괴사가 진행되어 술후 7일째 대흉근 근피부피판(pectoralis major musculocutaneous flap, PMMC)으로 재수술을 시행하였다. 그러나 피판의 경계부위에 일부 괴사 및 창상 열개가 발생하여 한 차례 봉합술을 시행하였고, 이후 전신감염증에 대한 치료와 항암치료를 계속하였으나 수개월 후 사망하였다 (Fig. 4).
- 피판을 거상 후 혈관 문합을 하였는데 정맥의 관류 장애가 발생되어 3차례 재문합을 시도하였지만 결국 정맥 울혈이 해결되지 않았고, 술후 5일째부터 피판의 전체적인 괴사가 관찰되었다. 더 이상의 수술은 무의미하다고 판단되어 경과관찰만 하였고 환자는 2개월 뒤 사망하였다.
- 술중 유의해야 할 것으로는 첫째, 수혜부가 이전 연부조직 손상으로 인해 반흔으로 둘러싸여 있는 경우에서 피판의 바닥부위에 골이식 등의 수술을 동시에 시행하면 건강한 유리피판이라 하더라도 생착이 어려우므로 괴사의 위험이 높다. 둘째, 두경부재건에서는 종양을 제거할 때까지 피판의 거상을 기다리지 말고 일부 피판의 손해가 발생되더라도 ALT 피판술의 큰 장점인 two-team approach를 십분 활용하여 전체 수술시간을 단축하는 것이 좋다. 수혜부의 종창을 줄이고 전신 감염증의 예방 등의 장점이 있어 피판의 생착에 도움이 되기 때문이다.
- 수혜부의 종창을 줄이고 전신 감염증의 예방 등의 장점이 있어 피판의 생착에 도움이 되기 때문이다. 셋째, 두경부 재건에서 피판의 크기가 너무 큰 경우 술후 수술 부위의 종창 때문에 위-아래 치아에 피 판이 끼여 괴사되는 경우가 있었으므로, 재발 시 추가적인 절제를 하기 위해 미리 너무 큰 피판으로 재건하는 것은 피하는 것이 좋겠다. 술후 환자 관리에서 유의해야할 점은, 족부의 재건에서는 입원 기간 동안 피판이 바닥에 체중을 실어 닿지 않도록 충분히 설명하고, 두경부 재건에서는 흡인기 끝부분이 피판의 봉합 부위를 찌르지 않도록 주의시키고 술후 중환자실에서 하루만 관리하는 것보다 3~4일 정도 중환자실에서 안정되게 관리하는 것이 피판 생착에 유리할 것으로 판단된다.
- 둘째, 만성창상의 경우 하지 정맥류와 같은 가족력의 여부를 확인하고 피판술에 앞서 이와 같은 질환의 치료가 우선되어야 하겠다. 셋째, 손상 범위가 광범위한 경우, 예를 들어 다발성 골절이 동반된 심부조직의 광범위한 손상 등으로 인해 표재성 정맥이나 심부 정맥의 잔존 가능성이 희박할 경우 등에서는 혈관 연축의 가능성이 높으므로 유리피판 술에 대한 욕심보다는 국소피판술과 식피술을 이용한 재건술 등을 고려하는 것이 좋다. 술중 유의해야 할 것으로는 첫째, 수혜부가 이전 연부조직 손상으로 인해 반흔으로 둘러싸여 있는 경우에서 피판의 바닥부위에 골이식 등의 수술을 동시에 시행하면 건강한 유리피판이라 하더라도 생착이 어려우므로 괴사의 위험이 높다.
- 이후 골수염 발생 및 좌측 경골 전면에 골노출이 동반된 연부조직의 결손 상태에서 전원되어 정형외과 입원하였다. 술전 검사에서 골스캔 상 골수염 소견을 보였고 세균배양검사 상 MRSA가 검출되었으며, 피부과적 문제로 스테로이드 치료를 받고 있었으나 호전이 없어 수차례 수술이 지연되었다. 술전 혈관조영술 및 도플러 검사에서는 동맥순환에 문제가 없다고 판단되었고 술중 동맥 결찰 시 혈행이 관찰되었지만, 깊은 조직까지 반흔조직이 광범위하게 존재하고 있어 양호한 정맥은 찾을 수 없었으며, 동맥 또한 반흔조직으로 둘러싸여 있었다.
- 술전 검사에서 골스캔 상 골수염 소견을 보였고 세균배양검사 상 MRSA가 검출되었으며, 피부과적 문제로 스테로이드 치료를 받고 있었으나 호전이 없어 수차례 수술이 지연되었다. 술전 혈관조영술 및 도플러 검사에서는 동맥순환에 문제가 없다고 판단되었고 술중 동맥 결찰 시 혈행이 관찰되었지만, 깊은 조직까지 반흔조직이 광범위하게 존재하고 있어 양호한 정맥은 찾을 수 없었으며, 동맥 또한 반흔조직으로 둘러싸여 있었다. 일단 동맥 순환은 원활한 것으로 판단되어 피판술 후 구제술을 시행하고자 ALT 유리피판을 거상하였다.
- 술후 8주째에 일부를 제외한 피판괴사 부위를 제거하고 식피술을 시행하였으나 생착되지 않았다. 술후 1년 동안 반복적인 창상이 있었는데, 우연히 하지 정맥류 (varicose vein)의 가족력을 알게 되었고, 검사한 결과 환자에게도 일부 발견되어 하지 정맥류에 대한 혈관 수술을 시행하였고, 이후에 시행한 식피술은 생착되어 현재 치유된 상태이다.
- 34세 여자 환자로 4세경 전신 화상 후 30년이 지난 다음 후두부의 두피에 편평세포암이 발생하여 본원 피부과에서 모스미세도식 수술을 시행하고 성형외과에서 머리덮개 회전피판 및 부분층 피부이식술로 재건하였다. 술후 6개월 만에 골 침범 소견을 포함한 재발로 넓은등근피부 유리피판술 및 부분층 피부이식술로 재건하였다. 이후 목 주위에 다발성 전이가 동반된 국소 재발 소견이 있어 성형외과적 수술이 힘들다고 판단하였지만 환자가 목의 종괴로 인한 불편함을 호소하여 부분 절제술을 시행하였다.
- ALT 유리피판술을 이용해 처음으로 구강내 종양절제 후 재건을 시행하였던 61세 여자 환자로, 편평세포암으로 먼저 이비인후과에서 절제술 시행한 후 비교적 큰 ALT 유리피판으로 재건하였다. 술후 피판의 온도는 일정하게 잘 유지되었고 특별한 문제는 보이지 않았다. 큰 피판에 종창이 동반되어 입을 다물지 못하도록 치아 사이에 보형물을 끼워 두었으나, 술후 5~6일째 보형물이 빠지면서 피판을 깨물게 되었다.
- 셋째, 두경부 재건에서 피판의 크기가 너무 큰 경우 술후 수술 부위의 종창 때문에 위-아래 치아에 피 판이 끼여 괴사되는 경우가 있었으므로, 재발 시 추가적인 절제를 하기 위해 미리 너무 큰 피판으로 재건하는 것은 피하는 것이 좋겠다. 술후 환자 관리에서 유의해야할 점은, 족부의 재건에서는 입원 기간 동안 피판이 바닥에 체중을 실어 닿지 않도록 충분히 설명하고, 두경부 재건에서는 흡인기 끝부분이 피판의 봉합 부위를 찌르지 않도록 주의시키고 술후 중환자실에서 하루만 관리하는 것보다 3~4일 정도 중환자실에서 안정되게 관리하는 것이 피판 생착에 유리할 것으로 판단된다.
- 총 84례 중 동맥경화, 하지정맥류, 환자의 부주의 등의 이유로 부분적인 피판괴사가 4례(증례 1~4) 있었고, 수혜부 혈관 이상, 수술시간의 지연 등으로 전체 피판괴사가 5례(증례 5~9) 있었다 (Table III). 공여부의 합병증으로는 장액종(seroma)이 1례, 상처 치유 지연 1례가 있었다.
후속연구
- 특히 두경부 종양의 제거 후 재건할 경우 수혜부와 공여부를 동시에 준비하여 전체 수술시간을 줄이는 것이 도움이 되며, 술후 관리를 철저히 하는 것 또한 중요하다. 그리고 본 연구와 마찬가지로 천공지 형태 등에 대한 여러 문헌을 보면 비교적 근막피부 천공지가 드물고 근피부 천공지 또한 박리가 힘든 경우가 있으므로 성공적인 ALT 피판의 생착을 위해서는 세심한 주의와 노력, 술기의 적응 과정 등이 필요하다고 사료된다.
- 피판괴사의 원인으로 술전 유의해야 할 것으로, 첫째, 술전 혈관조영술에서 동맥경화의 소견이 심한 당뇨발의 경우, 수혜부 혈관의 도플러 상 양호한 소견이 있더라도 피판술을 시행하지 않는 것이 괴사의 위험성을 줄일 수 있으며, 유리피 판술을 시행하기 전에 혈관 상태에 대한 치료를 먼저 한 후, 피판술의 수술 여부를 신중히 결정해야 하겠다. 둘째, 만성창상의 경우 하지 정맥류와 같은 가족력의 여부를 확인하고 피판술에 앞서 이와 같은 질환의 치료가 우선되어야 하겠다. 셋째, 손상 범위가 광범위한 경우, 예를 들어 다발성 골절이 동반된 심부조직의 광범위한 손상 등으로 인해 표재성 정맥이나 심부 정맥의 잔존 가능성이 희박할 경우 등에서는 혈관 연축의 가능성이 높으므로 유리피판 술에 대한 욕심보다는 국소피판술과 식피술을 이용한 재건술 등을 고려하는 것이 좋다.
- 전외측 대퇴부 천공지 유리피판술(ALT)은 많은 장점 등으로 널리 사용되어지고 있다. 이번 연구의 실패 원인에 비추어 볼 때 처음 이 피판을 시도하여 성공적인 결과를 얻기 위해서 술전 공여부 및 수혜부의 혈관 상태가 양호한지 확인하고, 수혜부의 창상 원인 및 타과와의 수술 내용 등을 꼼꼼히 살펴봐야 할 것이다. 특히 두경부 종양의 제거 후 재건할 경우 수혜부와 공여부를 동시에 준비하여 전체 수술시간을 줄이는 것이 도움이 되며, 술후 관리를 철저히 하는 것 또한 중요하다.
- 저자가 시행한 84례 중에서는 부분 피판괴사가 4례, 전체 피판괴사가 5례 있었다. 피판괴사의 원인으로 술전 유의해야 할 것으로, 첫째, 술전 혈관조영술에서 동맥경화의 소견이 심한 당뇨발의 경우, 수혜부 혈관의 도플러 상 양호한 소견이 있더라도 피판술을 시행하지 않는 것이 괴사의 위험성을 줄일 수 있으며, 유리피 판술을 시행하기 전에 혈관 상태에 대한 치료를 먼저 한 후, 피판술의 수술 여부를 신중히 결정해야 하겠다. 둘째, 만성창상의 경우 하지 정맥류와 같은 가족력의 여부를 확인하고 피판술에 앞서 이와 같은 질환의 치료가 우선되어야 하겠다.
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