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문제 정의
- 이와 같은 기능성 소화불량에 대한 한의학적 변증유형 개발의 필요성에 따라, 본 연구에서는 기능성 소화불량으로 진단된 환자를 대상으로 역학적 특성을 조사하여 선행연구와 비교하고, 또한 변증설문을 적용시켜 소화불량 환자군을 유형별로 분류하여 통계학적으로 분석하며, 더 나아가 각 유형별 소화불량정도, 우울정도, 삶의 질, 설태에 관한 지표를 비교하고, 변증설문과 타 진단 설문과의 비교를 통해 변증유형설문 진단의 유용성을 평가하고자 하였다.
제안 방법
- 97명의 기능성 소화불량 환자를 대상으로 ‘功能 性消化不良中醫診療規範(草案)’에 의거한 변증유형설문을 사용해 변증유형을 정한 후, GIS, BDI, FD- QoL 및 평위산 변증설문지를 사용하여 각 유형별소화불량정도, 우울정도, 삶의 질 비교 및 각각의 상관성 분석을 시행하고, 디지털 설진기를 이용하여설태를 정량적으로 평가하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- . GIS 설문만으로는 우울증으로 인한 소화불량을 평가하기 어려운 점에 착안하여 BDI를 사용해 우울정도를 평가하였다. BDI는 1961년에 Beck등이 개발한 설문지로 총 21문항으로 구성되어 있다.
- GIS는 총 10개 증상으로, 각 증상마다 ‘증상이 없는 경우 0점’, ‘경도의 증상 1점’, ‘중등도의 증상 2점’, ‘심한 경우 3점’, ‘매우 심한경우 4점’의 5점 Likert scale로 구성되어 있어 환자가 스스로 답하게 하였다(Table 3).
- 피험자는 정면을 바라본 상태로 디지털 설진기의 접안부에 머리를 고정한 후, 입을 최대한으로 벌린 후 혀를 턱 끝에 댄다는 느낌으로 가능한 길게 내민다. UI 프로그램을 통해 환자 정보를 입력한 후 혀의 위치를 잡을 수 있도록 카메라를 조정하여 촬영한다. 디지털 설진기의 결과 확인 프로그램을 통하여 Winkel35)등이 고안한 Winkel Tongue Coating Index(WTCI) 방법에 따라 혀의 영역을 설첨부에서 설근부까지 2등분, 횡으로 3등분하여 총 6구역으로 나누었다(Fig.
- 점수계산 방법은 각 문항의 점수를 합산하되 主症의 점수는 2배로 하여 합하였으며, 舌, 脈의 점수의 경우에는 각 유형의 특이적 舌, 脈으로 진단된 경우에는 1점, 그렇지 않은 경우에는 0점을 부여하여 합하였다. 각 유형 중 최고점수가 나온 항목을 그 환자의 변증유형으로 정하여 肝鬱氣滯型, 肝鬱脾虛型, 脾虛痰濕型, 飮食積滯型, 寒熱錯雜型의 5가지 유형으로 분류하였다(Table 2).
- 각문항에 대하여 ‘전혀 그렇지 않다 0점’, ‘조금 그렇다 1점’, ‘중간 정도 그렇다 2점’, ‘많이 그렇다 3점’, ‘매우 많이 그렇다 4점’의 5점 Likert scale로 구성되어 있어 지난 2주간의 소화불량과 관계된 삶의 질에 대해 환자가 스스로 답하게 하였다(Table 5).
- 외관부는 영상획득 시 혀의 움직임을 최소화 할 수 있도록 환자와 직접 닿는 접안부가 있으며, 접안부에 환자의 얼굴이 고정 되었을 때 효과적으로 암실을 형성할 수 있도록 인체공학적으로 설계되었다. 광원을 표준화하기 위하여 태양광과 가까운 색온도(5500K) 특성을 가진 스트로브(strobe)를 사용하였으며 고감도, 고해상의 카메라를 사용하여 양질의 영상을 얻을 수 있게 하였다. 위치제어부는 혀의 위치에 따른 영상왜곡의 문제를 해결하기 위해 카메라의 위치를 상하 및 좌우로 구동할 수 있도록 하였다.
- 그 결과 우울정도가 심한 것으로 인해 소화불량 증상을 나타낸다고 추정되는 피험자를 배제하였고, 또 각 변증유형과 BDI와의 상관성을 보아 변증설문의 BDI 반영정도와 우울을 겸한 소화불량 파악 가능성을 살펴보았다(Table 4).
- 기능성 소화불량의 정도를 정량적으로 조사하기 위해 개발되어 타당도가 확인된 소화불량증상 설문지를 적용하였다. GIS는 총 10개 증상으로, 각 증상마다 ‘증상이 없는 경우 0점’, ‘경도의 증상 1점’, ‘중등도의 증상 2점’, ‘심한 경우 3점’, ‘매우 심한경우 4점’의 5점 Likert scale로 구성되어 있어 환자가 스스로 답하게 하였다(Table 3).
- UI 프로그램을 통해 환자 정보를 입력한 후 혀의 위치를 잡을 수 있도록 카메라를 조정하여 촬영한다. 디지털 설진기의 결과 확인 프로그램을 통하여 Winkel35)등이 고안한 Winkel Tongue Coating Index(WTCI) 방법에 따라 혀의 영역을 설첨부에서 설근부까지 2등분, 횡으로 3등분하여 총 6구역으로 나누었다(Fig. 2).
- 이와 같이 늘어나는 수요와 다양한 임상증상으로 인해 기능성 소화불량에 대한 적절한 한방적 진단 및 치료가 더욱 요구되는 상황이다. 따라서 기능성 소화불량환자에 맞게 고안된 설문지를 적용하여 변증유형과 그에 따른 특징을 살펴보았다.
- 본 연구는 선행연구 A에서 사용한 변증과는 달리臟腑와 病邪를 조합한 변증을 사용했으며 이는 선행연구 B와 공통된 특징이다. 또한 본 연구의 변증은 변증별 점수화가 가능하여 경중도를 측정할 수 있다는 장점이 있다.
- 설문에 대한 응답은 ‘전혀 그렇지 않다 1점’, ‘그렇지 않다 2점’, ‘그렇지 않은 편이다 3점’, ‘보통이다4점’, ‘약간 그렇다 5점’, ‘그렇다 6점’, ‘매우 그렇다7점’의 7점 척도를 사용하여 답하게 하였다.
- 2001년 中華中醫藥學會內科脾胃病傳業委員會 제 13차 회의에서 통과된 ‘功能性消化不良中醫診療規範(草案)’에 의거한 기능성 소화불량에 대한 변증유형설문을 사용하였다. 설문지는 답변의 용이성을 고려하여 전체 증례기록지(case report form)에 포함되어 제작되었고, 피험자가 직접 답할 수 있도록 하였으며, 숙련된 한방내과 의료진이 표준작업지침에 따라 설진과 맥진을 시행하였다. 점수계산 방법은 각 문항의 점수를 합산하되 主症의 점수는 2배로 하여 합하였으며, 舌, 脈의 점수의 경우에는 각 유형의 특이적 舌, 脈으로 진단된 경우에는 1점, 그렇지 않은 경우에는 0점을 부여하여 합하였다.
- 광원을 표준화하기 위하여 태양광과 가까운 색온도(5500K) 특성을 가진 스트로브(strobe)를 사용하였으며 고감도, 고해상의 카메라를 사용하여 양질의 영상을 얻을 수 있게 하였다. 위치제어부는 혀의 위치에 따른 영상왜곡의 문제를 해결하기 위해 카메라의 위치를 상하 및 좌우로 구동할 수 있도록 하였다. 소프트웨어에서는 실제 색상과 유사하도록 영상의 색상을 보정하고 진단에 필요한 혀 부분을 효과적으로 검출 할 수 있는 알고리즘을 구현하여 혀의 영역을 추출하며, 설질과 설태 부분을 구분한다33)(Fig.
- 설문지는 답변의 용이성을 고려하여 전체 증례기록지(case report form)에 포함되어 제작되었고, 피험자가 직접 답할 수 있도록 하였으며, 숙련된 한방내과 의료진이 표준작업지침에 따라 설진과 맥진을 시행하였다. 점수계산 방법은 각 문항의 점수를 합산하되 主症의 점수는 2배로 하여 합하였으며, 舌, 脈의 점수의 경우에는 각 유형의 특이적 舌, 脈으로 진단된 경우에는 1점, 그렇지 않은 경우에는 0점을 부여하여 합하였다. 각 유형 중 최고점수가 나온 항목을 그 환자의 변증유형으로 정하여 肝鬱氣滯型, 肝鬱脾虛型, 脾虛痰濕型, 飮食積滯型, 寒熱錯雜型의 5가지 유형으로 분류하였다(Table 2).
대상 데이터
- 본 연구는 2009년 5월부터 2010년 8월까지 임상연구 모집공고를 통하여 2기관(경희대학교 한방병원 한방 3내과, 강동경희대학교 한방병원 한방내과)에서 진행한 ‘기능성 소화불량에 대한 반하사심탕의 효능 연구: 무작위 배정, 이중 맹검, 위약 대조군, 2기관 임상연구’의 지원자 가운데 기능성 소화불량으로 진단된 피험자를 대상으로 하였다.
- 에 준하여 기능성 소화불량으로 진단하였다. 연구 시작 후 6개월 동안 다른 치료를 받지 않을 것에 동의한 피험자 가운데 최근 2주간 소화불량으로 인한 불편함을 묻는 GIS 설문 상 중등도 (2점)이상 항목이 3개 이상인 자를 대상으로 하였다(Table 1).
- 연구목적에 동의한 100명의 피험자 중에서 Gastrointestinal Symptom(GIS) 설문 미시행자 2명과 연구 자료가 누락된 1명을 제외한 97명을 선정하였다. 본 연구는 경희대학교 한방병원 및 강동경희대학교 한방병원의 임상시험 심사위원회의 심사 및 승인을 거쳐 환자로부터 동의서를 얻은 후 시행되었다.
데이터처리
- 설태의 본 평가는 경희대학교 한방병원 3내과에 등록된 피험자인 47명에게만 시행하였으며, 전반 설태의 평균(WTCI 6등분 중 D+E+F/3), 후반 설태의 평균(A+B+C/3), 전체 설태값의 평균치를 분석에 이용하였다.
- 수집된 자료는 mean±S.D.로 나타내었으며, 각 지표간의 상관성은 Spearman’s rank correlation analysis를 이용하여 분석하였으며, 변증유형별 GIS, BDI, FD-QoL의 평균비교는 Kruskal-Wallis H 검정을 이용하였고, DTDS 측정값의 평균비교는 one-way ANOVA를 실시한 후 Tukey test로 사후검증을 실시하여 유의성을 측정하였다.
이론/모형
- 2001년 中華中醫藥學會內科脾胃病傳業委員會 제 13차 회의에서 통과된 ‘功能性消化不良中醫診療規範(草案)’에 의거한 기능성 소화불량에 대한 변증유형설문을 사용하였다.
- 기존 소화불량 평가 설문과의 비교 및 상관성 확인을 위해 평위산증의 병인론적 분석을 위한 설문문항 개발26)의 설문문항을 사용하였다. 문헌고찰27-30)과 관련논문31,32), 임상한의사의 의견을 참조하여 선정된 문항을 바탕으로 2회에 걸친 임상한의사들의 설문조사 결과로 개발된 20문항으로 구성되어 있다.
성능/효과
- 1. 97명의 환자 중 남녀비율은 1:1.1이었으며, 연령대 분포는 40-50대가 주류를 이루었다.
- 2. 5개의 변증유형 중 脾虛痰濕型이 가장 많았으며, 그 다음으로 肝鬱脾虛型, 肝鬱氣滯型. 寒熱錯雜型, 飮食積滯型 순의 분포를 나타냈다.
- 3. 5개의 변증유형간의 GIS, BDI, FD-QoL, DTDS평균의 차이는 없었다.
- 4. 5개의 변증유형과 GIS 점수가 각각 유의한 경도의 상관성을 보였고, 5개의 변증유형과 평위산 변증설문 점수도 유의하게 경도의 관련성을 나타내었다.
- 47명에서 DTDS를 이용해 측정한 전반 설태의평균(WTCI 6등분 중 D+E+F/3), 후반 설태의 평균(A+B+C/3), 전체 설태값 평균의 변증별 차이를 확인하는 과정에서 변증 최고점수 동점자 8명을 각 유형에 중복 포함시켜 분석한 결과 유의한 차이가 없었다(Table 8).
- 5. 5개의 변증유형이 각각 서로 유의한 양의 상관관계를 나타내었고, 肝鬱氣滯型이 BDI 점수와 통계적으로 유의한 상관관계를 나타내었다.
- 5개의 변증유형과 GIS 점수가 각각 유의한 약간의 상관성을 나타내었다. 또한 5개의 변증유형과 평위산 변증설문 점수도 각각 약간의 관련성을 유의하게 나타내었다.
- 6. 肝鬱氣滯型, 肝鬱脾虛型, 脾虛痰濕型, 飮食積滯型, 寒熱錯雜型 모두 FD-QoL 총점과 상관성이 있었다. FD-QoL 평가항목에서 섭식, 생활 활력, 정서항목이 각각 飮食積滯型, 脾虛痰濕型, 肝鬱氣滯型과 상관성을 보였다.
- 肝鬱氣滯型, 肝鬱脾虛型, 脾虛痰濕型, 飮食積滯型, 寒熱錯雜型 모두 FD-QoL 총점과 상관성이 있었다. FD-QoL 설문의 평가항목에서 섭식, 생활 활력, 정서항목이 각각 飮食積滯型, 脾虛痰濕型, 肝鬱氣滯型과 상관성이 있었다(Table 11).
- 肝鬱氣滯型, 肝鬱脾虛型, 脾虛痰濕型, 飮食積滯型, 寒熱錯雜型 모두 FD-QoL 총점과 상관성이 있었다. FD-QoL 평가항목에서 섭식, 생활 활력, 정서항목이 각각 飮食積滯型, 脾虛痰濕型, 肝鬱氣滯型과 상관성을 보였다.
- 肝鬱氣滯型, 肝鬱脾虛型, 脾虛痰濕型, 飮食積滯型, 寒熱錯雜型 모두 FD-QoL 총점과 상관성이 있었다. FD-QoL 설문의 평가항목에서 섭식, 생활 활력, 정서항목이 각각 飮食積滯型, 脾虛痰濕型, 肝鬱氣滯型과 상관성이 있었다(Table 11).
- 肝鬱氣滯型, 肝鬱脾虛型, 脾虛痰濕型, 飮食積滯型, 寒熱錯雜型의 점수가 모두 서로 유의한 양의 상관관계를 나타내었으며, 5개의 변증유형 중에서 肝鬱氣滯型이 BDI 점수와 통계적으로 유의한 상관관계를 나타냈다(Table 10).
- . 그 다음으로는 肝鬱脾虛型과 肝鬱氣滯型이 많았으며, 오히려 飮食積滯型 기능성 소화불량 환자의 비율은 가장 낮게 나타났다. 이는 본연구에 등록된 기능성 소화불량 환자들은 만성적인 경과를 보이게 되므로 食積과 같은 實證보다는 오히려 虛證의 경향성을 나타내는 사람이 많다는 것을 보여주는 것으로, 기능성 소화불량 환자 내원 시 적절히 虛實감별을 한 후 치료에 접근해야함을 시사해준다.
- 또 기존연구17)에서 사용한 변증설문은 환자의 유형을 정하는 역할만 했다면 본 연구의 변증유형설문은 경중도 측정이 가능하다는 장점이 있다. 그러나 수집한 데이터를 살펴보았을 때 한 변증의 점수가 높으면 다른 변증의 점수도 대체로 높은 경향성이 있었고, 통계적으로도 변증 유형간의 꽤 높은 상관성을 확인할 수 있었다. 이런 경우 변증의 민감도는 높지만 특이도는 떨어진다고 할 수 있겠다.
- 5개의 변증유형과 GIS 점수가 각각 유의한 약간의 상관성을 나타내었다. 또한 5개의 변증유형과 평위산 변증설문 점수도 각각 약간의 관련성을 유의하게 나타내었다. 그러나 GIS점수와 평위산 변증설문점수 모두 변증유형과의 상관정도가 비슷하여 특정 변증유형에서 두드러진 상관성을 찾을 수는 없었다(Table 9).
- 소화기의 무력감과 관계되는 脾虛痰濕型이 삶의 질에서도 ‘기운이없었다’, ‘피로했다’, ‘자꾸 눕고 싶었다’, ‘낮에 졸렸다’의 내용으로 구성된 생활 활력에 관한 부분과 유의성 있는 상관관계를 가진 것으로 나타났다. 또한 飮食積滯型, 肝鬱氣滯型 환자들도 각각 삶의 질 중섭식, 정서항목과 경도의 관련성이 있음이 통계적으로 유의성 있게 나타났다. 이는 변증설문의 실제적활용 시 변증과정을 통해 개별 환자의 특성을 살핀 맞춤 진료가 가능할 뿐 아니라, 특정 유형 환자들의삶의 질 수준도 동시에 파악하여 치료 시 함께 고려할 수 있음을 말해준다.
- 본 연구는 선행연구 A에서 사용한 변증과는 달리臟腑와 病邪를 조합한 변증을 사용했으며 이는 선행연구 B와 공통된 특징이다. 또한 본 연구의 변증은 변증별 점수화가 가능하여 경중도를 측정할 수 있다는 장점이 있다. 그 외 차이점은 다음과 같다(Table 12).
- 또한 평위산 변증설문26)을 이용하여 각 변증 점수와의 상관성을 본 결과 모든 유형에서 유의하게 경도의 관련성이 있었다. 평위산은 御藥院方37)에서 ‘治脾胃不和, 不思飮食, 心腹脇肋脹滿刺痛, 口苦無味, 胸滿短氣, 嘔噦惡心, 噫氣呑酸, 肌體瘦弱, 怠惰嗜臥, 體重節痛, 常多自利.
- 변증 설문의 특정 유형과 우울증상간의 상관성 평가에서는 肝鬱氣滯型만이 우울증상을 나타내는 BDI와 경도의 관련성을 나타냈다. 우울증은 기능성 소화불량의 장관 외 증상 중 하나로 간주되는데38), 다른 유형에서도 우울증상이 나타날 수 있지만 특히 肝鬱氣滯型의 기능성 소화불량 환자에서 두드러지게 나타남을 알 수 있으며, 본 변증유형설문의 정도의 변화가 우울증상의 변화까지 반영할 수 있는 가능성을 나타낸다고 할 수 있다.
- 분류된 5개의 변증유형별 기능성 소화불량 정도, 우울증상, 삶의 질을 비교하기 위하여 변증설문의 최고점수 동점자 11명을 각 유형에 중복 포함시킨 경우의 GIS, BDI, FD-QoL 평균을 비교한 결과 변증별 차이의 통계적 유의성은 없었다(Table 7).
- 소화기의 무력감과 관계되는 脾虛痰濕型이 삶의 질에서도 ‘기운이없었다’, ‘피로했다’, ‘자꾸 눕고 싶었다’, ‘낮에 졸렸다’의 내용으로 구성된 생활 활력에 관한 부분과 유의성 있는 상관관계를 가진 것으로 나타났다.
- 종합해보면, 변증유형설문은 타 설문에 비해 환자를 특정유형으로 분류하여 심도 있게 환자를 진단할 수 있게 하고, 일반적 소화불량 정도와 특정 삶의 질을 반영한다. 또 기존연구17)에서 사용한 변증설문은 환자의 유형을 정하는 역할만 했다면 본 연구의 변증유형설문은 경중도 측정이 가능하다는 장점이 있다.
- 한편 47명의 피험자를 대상으로 변증 유형별로 디지털 설진기의 전반 설태값의 평균, 후반 설태값의 평균, 전체 설태값의 평균을 비교하였는데, 저자는 脾胃의 기능이 저하되어 痰飮, 濕食, 積滯가 있으면 厚苔를 나타낸다는 문헌근거39) 및 脾虛痰濕型 설문에 ‘혀의 설태가 하얗고 두텁다’라는 문항이 있는것에 착안하여 脾虛痰濕型에서 DTDS로 측정한 설태값이 가장 높을 것으로 예상했으나 전반, 후반, 전체 모두 5개의 유형간 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 한편 각 변증 점수와 기능성 소화불량 증상의 정도를 나타내는 GIS 점수가 경도의 상관성을 보였는데 이는 소화불량의 정도를 변증유형설문이 반영할 수 있음을 의미하는 것으로, 본 연구의 변증유형설문으로 환자 평가 시 점수가 높을수록 기능성 소화불량의 정도도 높은 것으로 판단할 수 있겠다.
후속연구
- 본 연구를 비롯하여 향후 추가적인 역학조사 및 변증설문 연구를 통해 기능성 소화불량에 대한 한국형 변증체계를 세워 더 정확하고 발전된 진단 및 치료가 이루어져야 할 것이다.
- 진단의 정확성을 위해 변증간의 명확한 구분이 요구되며, 앞으로 변증유형 중복을 극복하기 위한 수정이 필요하다. 정확성 보완을 위한 방법으로 설진이외의 타 문항에서도 DTDS와 같은 객관적 진단기기를 사용해야 한다고 사료되며 사용 시 객관성과 정량성에 대한 부분까지도 보완할 수 있을 것이다.
- 그렇지만 脾虛痰濕型의 DTDS 수치가 높지 않다고 해서 디지털 설진기를 이용한 설태 측정 자체가 무의미한 것은 아니며 의사가 주관적으로 판단해야하는 설태를 정량화시키는데 DTDS 측정 의의가 충분히 있으므로41), 변증설정 시 의사의 望診과 더불어 DTDS와 같은 객관적 한방진단기기를 활용할 때 더욱 정확한 변증진단을 내릴 수 있다고 판단된다. 추후 충분한 수의피험자를 대상으로 연구방법을 개선한 추가 연구가 필요한 부분이라 하겠다.
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