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문제 정의
- 임상적으로 유력한 렘수면 행동장애 (clinically probable RBD) 또는 유력 렘수면 행동장애(probable RBD)라는 용어는 반복되는 야간 꿈 유발 행동과 동일 어로 사용되며 수면다원검사를 통한 확진이 어려운 역학 연구에서 흔히 사용되어왔다(Boeve 2010). 본 연구에서는 오산시에 거주하는 60세 이상 노인 표본에서 유력 렘수면 행동장애 환자의 유병률과 임상 양상 등에 대해 고찰해보고자 하였다.
가설 설정
- 나이와 성별에 따른 무작위 계층화 방법을 통해 약 10%인 1,588명의 표본 집단을 선정했다. 이들을 대상으로 일차적으로 오산시 정신건강센터를 방문하도록 홍보하였고, 방문하지 않은 군을 대상으로는 직접 가정을 찾아가서 조사하였다. 가정 방문 조사는 사전에 충분한 훈련을 받은 세 명의 정신건강 관리 요원이 시행하였다.
제안 방법
- 인지기능 저하를 판별하기 위해 치매선별용 한국어판 간이정신상태평가(MMSE-DS)를 이용했고 성별, 나이, 교육연한에 따라 세부화된 규준을 이용하여 평가했다(Han 등 2010). 2차 진단평가 단계, 수면의학 전문가와의 면담 과정에서는 꿈의 내용과 양상, 잠꼬대 여부, 수면중 행동문제의 양상, 발생 시기, 발생 빈도, 손상 여부 등과 같은 렘수면 행동장애의 전반적인 임상 특성을 평가하였고, 그 밖에 파킨슨병 같은 동반질환의 유무, 흡연, 약물, 알코올 같은 물질 사용 여부도 함께 조사했다.
- 이들을 대상으로 일차적으로 오산시 정신건강센터를 방문하도록 홍보하였고, 방문하지 않은 군을 대상으로는 직접 가정을 찾아가서 조사하였다. 가정 방문 조사는 사전에 충분한 훈련을 받은 세 명의 정신건강 관리 요원이 시행하였다. 본 연구는 분당서울대학교병원 윤리위원회의 승인을 받았으며 모든 피험자는 연구 참여에 동의하는 동의서를 작성하였다.
- 일차적으로 오산시 정신 건강센터 방문하여 대면 평가를 받도록 권유하였고, 방문하지 않은 피험자에 대해서는 전화 통화를 통해 면담을 진행하였다. 대면 평가와 전화 면담은 분당 서울대학교병원 수면 클리닉에서 수면의학 전공과정에 있는 신경 정신과 전문의 2인이 시행하였다. 대부분 피험자 본인에게서 임상 정보를 얻었고, 가능하지 않을 경우에는 수면을 같이 하는 가족 혹은 함께 거주 중인 가족을 대상으로 면담하였다.
- 대부분 피험자 본인에게서 임상 정보를 얻었고, 가능하지 않을 경우에는 수면을 같이 하는 가족 혹은 함께 거주 중인 가족을 대상으로 면담하였다. 면담 결과에 대해서는 수면 의학 전문가들이 모여 논의하는 과정을 거친 뒤 유력 렘수면 행동장애로 최종 진단을 내렸다.
- 유력 렘수면 행동장애의 유병률은 성별, 연령을 표준화하여 95% 신뢰수준으로 계산하였다. 유력 렘수면 행동장애의 성별에 따른 유병률 차이는 chi-square test 를 이용해서 분석했다.
- 2차 진단평가 단계는 2010년 5월부터 2011년 2월 사이에 진행되었고, 선별평가 단계에서 렘수면 행동장애 선별검사 질문의 점수가 5점 이상으로 나온 145명을 대상으로 하였다. 일차적으로 오산시 정신 건강센터 방문하여 대면 평가를 받도록 권유하였고, 방문하지 않은 피험자에 대해서는 전화 통화를 통해 면담을 진행하였다. 대면 평가와 전화 면담은 분당 서울대학교병원 수면 클리닉에서 수면의학 전공과정에 있는 신경 정신과 전문의 2인이 시행하였다.
- 또한 수면 중 행동 문제는 렘수면 행동장애뿐만 아니라 비렘수면 이상수면과 연관되어 있으므로(Ohayon 등 1997), 수면다원검사로 확진하는 과정이 필요하다. 하지만 본 연구에서는 2차 진단평가에서 진단된 환자 중 단 한 명만이 수면다원검사를 시행하였다. 피험자들이 수면다원검사를 거부한 이유로는 환자들의 주관적인 불편감이 적었을 가능성, 병원을 방문하고 하루 밤 동안 수면을 취하면서 검사를 해야 하는 번거로움, 수면 문제가 질병이고 의학적 도움이 필요하다는 인식의 부족 등 복합적 요인이 작용했을 것으로 생각된다.
대상 데이터
- 모집단에서 선출된 1,588명의 표본 집단의 연령 분포는 60~64세 367명, 65~69세 396명, 70~74세 298명, 75~79세 199명, 80~84세 188명, 85세 이상 140명이었다. 1,588명의 표본집단 중 사망 21명, 이사 56명, 미거주 89명을 제외한 나머지 1,422명(89.5%)이 최종 대상자가 되었다. 최종 대상자 1,422명 중 부재, 조사 거부, 인지기능 저하 등의 사유로 인해 평가가 불가능한 536명을 제외하고 886명(62.
- 8%)이 평가를 마쳤다. 123명 중 83명은 오산시 정신건강 센터에 방문해서 평가하였으며, 40명은 전화 통화로 평가하였다. 2차 진단평가 단계를 완료한 123명중 11명이 유력 렘수면 행동장애로 진단되었다(그림 1).
- 4%)으로 나왔다. 145명을 대상으로 2차 평가를 시행하였는데, 10명은 평가를 거부하였고 12명은 여러 차례의 시도에도 불구하고 연락이 되지 않아 이들 22명을 제외한 123명(84.8%)이 평가를 마쳤다. 123명 중 83명은 오산시 정신건강 센터에 방문해서 평가하였으며, 40명은 전화 통화로 평가하였다.
- 1차 선별평가 단계는 자가식 질문지를 사용해서 진행되었는데, 질문 항목에는 수면 중 이상행동 외에도 수면의 질, 우울증, 인지기능을 평가하는 항목이 포함 되었다. 2차 진단평가 단계는 2010년 5월부터 2011년 2월 사이에 진행되었고, 선별평가 단계에서 렘수면 행동장애 선별검사 질문의 점수가 5점 이상으로 나온 145명을 대상으로 하였다. 일차적으로 오산시 정신 건강센터 방문하여 대면 평가를 받도록 권유하였고, 방문하지 않은 피험자에 대해서는 전화 통화를 통해 면담을 진행하였다.
- 123명 중 83명은 오산시 정신건강 센터에 방문해서 평가하였으며, 40명은 전화 통화로 평가하였다. 2차 진단평가 단계를 완료한 123명중 11명이 유력 렘수면 행동장애로 진단되었다(그림 1). 연령과 성별을 표준화해서 계산한 유력 렘수면 행동장애의 유병률은 1.
- 모집단은 인구 통계 자료에 따라 오산시에 거주중인 60세 이상 인구 14,050명을 대상으로 하였다. 나이와 성별에 따른 무작위 계층화 방법을 통해 약 10%인 1,588명의 표본 집단을 선정했다. 이들을 대상으로 일차적으로 오산시 정신건강센터를 방문하도록 홍보하였고, 방문하지 않은 군을 대상으로는 직접 가정을 찾아가서 조사하였다.
- 수면다원검사를 통해 확진된 자료를 기반으로 한 역학 연구가 거의 없기 때문에 렘수면 행동장애의 유병률은 명확히 밝혀져 있지 않은 실정이다. 다양한 어려움으로 인해 수면다원검사가 불가능한 역학연구에서는 임상적으로 유력한 렘수면 행동장애(clinically probable RBD) 또는 유력 렘수면 행동장애(probable RBD)라는 진단을 주로 사용해왔는데(Boeve 2010), 본 연구에서도 최종 11명을 유력 렘수면 행동장애로 진단하였다.
- 대면 평가와 전화 면담은 분당 서울대학교병원 수면 클리닉에서 수면의학 전공과정에 있는 신경 정신과 전문의 2인이 시행하였다. 대부분 피험자 본인에게서 임상 정보를 얻었고, 가능하지 않을 경우에는 수면을 같이 하는 가족 혹은 함께 거주 중인 가족을 대상으로 면담하였다. 면담 결과에 대해서는 수면 의학 전문가들이 모여 논의하는 과정을 거친 뒤 유력 렘수면 행동장애로 최종 진단을 내렸다.
- 본 연구는 2010년 3월부터 2011년 2월까지 시행된 경기도 오산시 치매환자 선별 사업의 일환으로 진행되었다. 모집단은 인구 통계 자료에 따라 오산시에 거주중인 60세 이상 인구 14,050명을 대상으로 하였다. 나이와 성별에 따른 무작위 계층화 방법을 통해 약 10%인 1,588명의 표본 집단을 선정했다.
- 본 연구는 2010년 3월부터 2011년 2월까지 시행된 경기도 오산시 치매환자 선별 사업의 일환으로 진행되었다. 모집단은 인구 통계 자료에 따라 오산시에 거주중인 60세 이상 인구 14,050명을 대상으로 하였다.
- 5%)이 최종 대상자가 되었다. 최종 대상자 1,422명 중 부재, 조사 거부, 인지기능 저하 등의 사유로 인해 평가가 불가능한 536명을 제외하고 886명(62.3%)이 1차 선별평가를 마쳤다. 886명 중 렘수면 행동장애 선별 질문(RBDSQ) 점수가 5 이상인 사람은 145명(16.
데이터처리
- 유력 렘수면 행동장애의 성별에 따른 유병률 차이는 chi-square test 를 이용해서 분석했다. 유력 렘수면 행동장애 유무에 따른 임상양상 분석은 증상, 비증상군이 전체 대상군에서 차지하는 비율을 chisquare test 를 이용하여 비교분석 하였다. 통계분석은 SPSS v.
- 유력 렘수면 행동장애의 유병률은 성별, 연령을 표준화하여 95% 신뢰수준으로 계산하였다. 유력 렘수면 행동장애의 성별에 따른 유병률 차이는 chi-square test 를 이용해서 분석했다. 유력 렘수면 행동장애 유무에 따른 임상양상 분석은 증상, 비증상군이 전체 대상군에서 차지하는 비율을 chisquare test 를 이용하여 비교분석 하였다.
이론/모형
- 수면 중 이상행동 평가를 위한 선별검사 설문은 RBD screening questionnaire(RBDSQ)의 한국어 번역본(표 1)을 이용했다. REM Sleep behavior disorder screening questionnaire(Stiasny-Kolster 등 2007)는 렘수면 행동장애 환자의 조기 진단을 위해 개발되었다.
- 1차 선별평가 단계에서는 렘수면 행동장애 선별검사 질문 이외에도 다른 임상양상 평가를 위한 도구가 사용되었다. 수면의 질 평가를 위해 피츠버그 수면 질 척도(Pittsburg Sleep Quality Index, PSQI)를 사용했고 PSQI 점수가 5 초과인 경우 수면의 질이 좋지 못한 것으로 간주했다(Buysse 등 1989). 우울증 평가는 한국어판 노인 우울 척도(Geriatric Depression Scale Korean version, GDS-K)를 사용했고 GDS-K점 수가 15점 초과인 경우 우울증상이 있는 것으로 정의했다 (Bae와 Cho 2004).
- 수면의 질 평가를 위해 피츠버그 수면 질 척도(Pittsburg Sleep Quality Index, PSQI)를 사용했고 PSQI 점수가 5 초과인 경우 수면의 질이 좋지 못한 것으로 간주했다(Buysse 등 1989). 우울증 평가는 한국어판 노인 우울 척도(Geriatric Depression Scale Korean version, GDS-K)를 사용했고 GDS-K점 수가 15점 초과인 경우 우울증상이 있는 것으로 정의했다 (Bae와 Cho 2004). 인지기능 저하를 판별하기 위해 치매선별용 한국어판 간이정신상태평가(MMSE-DS)를 이용했고 성별, 나이, 교육연한에 따라 세부화된 규준을 이용하여 평가했다(Han 등 2010).
- 우울증 평가는 한국어판 노인 우울 척도(Geriatric Depression Scale Korean version, GDS-K)를 사용했고 GDS-K점 수가 15점 초과인 경우 우울증상이 있는 것으로 정의했다 (Bae와 Cho 2004). 인지기능 저하를 판별하기 위해 치매선별용 한국어판 간이정신상태평가(MMSE-DS)를 이용했고 성별, 나이, 교육연한에 따라 세부화된 규준을 이용하여 평가했다(Han 등 2010). 2차 진단평가 단계, 수면의학 전문가와의 면담 과정에서는 꿈의 내용과 양상, 잠꼬대 여부, 수면중 행동문제의 양상, 발생 시기, 발생 빈도, 손상 여부 등과 같은 렘수면 행동장애의 전반적인 임상 특성을 평가하였고, 그 밖에 파킨슨병 같은 동반질환의 유무, 흡연, 약물, 알코올 같은 물질 사용 여부도 함께 조사했다.
성능/효과
- 넷째, 본 연구에 사용된 선별검사 도구가 민감도는 높지만 특이도가 낮다는 점에서 위양성의 위험성이 있으며, 따라서 렘수면 행동장애와 관련 없는 증상을 착각해서 보고했을 가능성이 있다.
- 첫째, 본 연구에서 정의된 유력 렘수면 행동장애환자 중 일부분은 실제 야간수면다원검사를 시행했을 때 렘수면 행동장애의 특징이 나타나지 않을 수도 있다. 둘째, 2차 진단평가 단계에서 면담은 주로 대상자 본인을 통해 이루어졌는데, 수면 중 행동 문제는 심각한 손상이 발생하지 않는다면 본인에게 인식되지 못 할 가능성이 높다. 따라서 수면을 함께하는 관찰자로부터의 보조적인 정보가 필요한데 본 연구에서는 이런 과정이 부족했다.
- 본 연구에서는 유력 렘수면 장애가 60세 이상 인구의 1.5%에서 있는 것으로 나왔다. 최근의 연구에 따르면, 전화 인터뷰를 통한 조사에서 일반 인구의 2.
- 렘수면 행동장애 환자 중 상당수가 이와 같은 신경퇴행성 질환으로 진행하는 것이 알려져 있고(Iranzo 등 2006), 렘수면 행동장애에서 나타나는 신경 심리학적 기능부전이 신경퇴행성 질환의 조기 표지자로 기능할 가능성이 있는 것으로 알려졌다(Terzaghi 등 2008). 본 연구에서는 인지기능 저하의 빈도가 유발 렘수면 행동장애로 진단된 군에서 그렇지 않은 군에 비해 유의미하게 증가된 것으로 나왔다. 특발성 렘수면 행동장애 환자에서 시공간 구성 능력 손상(43.
- 한편 수면제 혹은 항정신병 약물이 렘수면 행동장애로 오인될 수 있는 수면중 보행증(sleepwalking) 혹은 수면연관 식이장애(sleep-related eating disorder, SRED)를 초래할 수 있어 약물복용여부에 대한 면밀한 조사가 필요하다. 본 연구의 2차 진단평가 단계에서 유력 렘수면 행동장애로 진단된 경우 약물에 의한 것이 아님을 확인하였다.
- 0 점으로 나왔다. 선별 검사 점수 5점 이상을 렘수면 행동 장애로 진단하였을 때 민감도는 0.96, 특이도는 0.56이었다.
- 2차 진단평가 단계를 완료한 123명중 11명이 유력 렘수면 행동장애로 진단되었다(그림 1). 연령과 성별을 표준화해서 계산한 유력 렘수면 행동장애의 유병률은 1.5%(95% CI=0.70-2.30%)로 나왔다. 연령별로 유병률을 살펴보면, 60세에서 69세 사이 유병률 1.
- 1%에서 나왔다(Ohayon 등 1997). 이 연구에서 수면 중 폭력행동은 잠꼬대, 수면 반사, 기면 환각, 수면 보행, 야경증과 같은 다양한 이상 수면과 관련되어 있었다. 렘수면 행동장애는 일반 인구의 0.
- 본 연구에서 산출된 유병률을 해석할 때 다음 요인을 고려해야 할 것이다. 첫째, 본 연구에서 정의된 유력 렘수면 행동장애환자 중 일부분은 실제 야간수면다원검사를 시행했을 때 렘수면 행동장애의 특징이 나타나지 않을 수도 있다. 둘째, 2차 진단평가 단계에서 면담은 주로 대상자 본인을 통해 이루어졌는데, 수면 중 행동 문제는 심각한 손상이 발생하지 않는다면 본인에게 인식되지 못 할 가능성이 높다.
- 그럼에도 불구하고, 본 연구에서는 다수의 표본집단을 대상으로 선별검사를 실시하였으며, 수면의학 전문가의 직접 면담을 통해 임상 자료를 얻고, 전문가 협의를 통해 최종 진단을 내렸다는 점에서 수면다원검사를 실시하지 않은 제한점을 어느 정도 극복할 수 있었던 것으로 생각된다. 폐쇄성 수면 무호흡에 관한 기존 연구에서 수면다원검사를 포함하지 않는 Sleep-EVAL expert system을 이용 하여 96.7%의 진단적 일치율을 보이기도 했다는 점(Maurice 등 1999)을 고려할 때, 비록 수면다원검사를 통해 확진하는 과정을 거치지는 못했지만 본 연구에서 얻어진 유병률은 충분한 의미를 가지는 것으로 신뢰할 수 있겠다. 수면다원검사를 통해 확진된 자료를 기반으로 한 역학 연구가 거의 없기 때문에 렘수면 행동장애의 유병률은 명확히 밝혀져 있지 않은 실정이다.
후속연구
- 최근 연구에서는 특발성 렘수면 행동장애 환자의 50%와 렘수면 행동장애가 동반된 파킨슨병 환자의 73%에서 경도인지장애가 있는 것으로 나왔다(Gagnon 등 2009). 본 연구에서는 우울증의 빈도 또한 렘수면 행동장애로 진단된 군에서 유의미하게 증가된 것으로 나왔으므로, 우울증으로 인한 인지기능 저하를 감별할 필요가 있을 것으로 생각된다.
- 하지만 설문지의 민감도가 96%로 매우 높아 위음성의 가능성은 낮았을 것이다. 한편 수면제 혹은 항정신병 약물이 렘수면 행동장애로 오인될 수 있는 수면중 보행증(sleepwalking) 혹은 수면연관 식이장애(sleep-related eating disorder, SRED)를 초래할 수 있어 약물복용여부에 대한 면밀한 조사가 필요하다. 본 연구의 2차 진단평가 단계에서 유력 렘수면 행동장애로 진단된 경우 약물에 의한 것이 아님을 확인하였다.
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