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문제 정의
- 건강보험과 의료급여를 포함한 의료보장제도는 개인이 질병에 걸렸을 때 누구나 심각한 경제적 곤란을 겪지 않고 의료서비스를 제공 받도록 하는 것을 목적으로 한다. 우리나라는 전국민의료보장의 달성 후 20여년이 지났지만 OECD 회원국 중에서 전체 의료비 대비 가계직접부담금의 비중이 가장 높은 국가군에 속한다(OECD Health Data 2010).
- 이런 점에서, 본 연구는 가구 구성원의 특성 및 건강상태와 ‘과부담의료비 발생률’의 관련성을 파악하고, 저소득가구와 일반가구를 구분하여 보장성강화정책 시행 전후에 나타난 개별 가구의 ‘지불능력 대비 의료비부담’과 ‘과부담의료비 발생률’의 변화를 확인함으로써, 보장성강화정책의 실효성을 확인하는 것을 목적으로 한다.
가설 설정
- 주 : ⬆나 ⬇은 통계적으로 유의한 증감을, ↑ 및 ↓는 증감은 있었지만 통계적으로는 유의하지 않은 것을 가리킴.
제안 방법
- 본 연구에서는 저소득가구와 일반가구를 구분한 분석을 수행한다. 또한, 의료보장의 형태로는 건강보험과 의료급여가 포함되며, 가구 내 만성질환자4) 및 중증질환자5) 유무를 변수로 추가하였다. 이는 2006년에 본격적으로 시행된 보장성 강화대책의 효과를 확인하기 위함이다.
- 본 연구는 건강보험 보장성 강화정책 전후의 ‘지불능력대비 의료비부담’과 과부담의료비 가구의 발생 빈도를 비교하고, 과부담의료비 가구의 발생과 관련된 요인을 가구 구성원의 건강상태(만성질환, 중증질환)까지 확대하여 건강보험 보장성 강화정책의 실효성을 확인했다.
- 과부담 여부를 가리는 역치 기준은 국가의 의료보장 형태와 보장정도에 따라 다양하게 사용되고 있다. 본 연구에서는 기존의 연구를 참고하여 10%, 20%, 30%의 세 가지 기준을 사용한다(Adam Wagstaff et al ; 2003, WHO ; 2005). 또한 균등화 지수(Equivalence Scale)로서 최저생계비 산출방식에서 사용된 4인 가구 기준 방식을 사용하였다(보건복지부 ; 2010).
- 과부담의료비 발생에 영향 미치는 변수로는 소득수준, 의료보장 유형, 연령(65세 이상 및 5세 이하 인구비중), 가구원의 건강상태 등이 거론된다(이수연 ; 1997, 이원영 외 ; 2005, 김학주 ; 2008, 손수인 외 ; 2010, Wyszenwianski ; 1986, Feenberg et al ; 1994, Kawabata et al ; 2002, Chu et al ; 2005, Xu K et al ; 2007). 본 연구에서는 저소득가구와 일반가구를 구분한 분석을 수행한다. 또한, 의료보장의 형태로는 건강보험과 의료급여가 포함되며, 가구 내 만성질환자4) 및 중증질환자5) 유무를 변수로 추가하였다.
대상 데이터
- 여기서 ‘저소득가구’란 ‘중위소득 60% 이하인 가구’를 지칭하며 나머지는 ‘일반가구’로 지칭된다(한국보건사회연구원 등; 2008). 본 연구는 이 중에서 가구변동이 있는 가구(1, 124가구)2), 그리고 3차년도 조사에 참여하지 않은 가구(저소득 279가구, 일반 662가구)를 제외한 5, 007가구(저소득가구 2,219가구, 일반가구 2,788가구)를 분석대상으로 하였다.
- 본 연구에서는 보건사회연구원과 서울대학교 사회복지연구소가 공동으로 생산한 한국복지패널 1, 3차년도 자료를 이용한다1). 동 조사는 인구집단의 생활실태와 복지욕구 등을 파악하고 정책효과성을 평가하여 정책형성에 활용하는 것을 목적으로 2006년부터 매년 실시되고 있다.
- 가구 조사의 경우 전체 가구와 가구원 개개인의 상황을 가장 잘 알고 있는 응답자가 응답하는 것을 원칙으로 하고, 가구원 조사의 경우 가구원 개인을 면접하는 방식을 원칙으로 하나, 조사표 표지에 명시된 대리응답사유에 해당하는 경우는 해당 가구원에 대해 잘 아는 가구원이 대리응답을 했다. 층화집락계통 방법으로 표본가구를 선정하여 조사하는데, 본 연구에서 사용하는 1차년도(2005년) 조사 데이터는 7, 072가구(저소득 3,278가구, 일반 3,794가구)를, 3차년도(2007년) 조사 데이터는 6, 314가구(저소득 2,619가구, 일반 3,695가구)를 포함하고 있다. 여기서 ‘저소득가구’란 ‘중위소득 60% 이하인 가구’를 지칭하며 나머지는 ‘일반가구’로 지칭된다(한국보건사회연구원 등; 2008).
데이터처리
- 2005년에 발표되어 2006년부터 본격적으로 시행된 건강보험 보장성 강화정책이 과부담의료비 가구의 발생에 영향을 미쳤는지 여부에 대한 검증을 위해서는 짝을 지은 두 표본에서 분포의 차이를 검정할 때 사용하는 McNemar's x2-test를 실시하였다.
- 본 연구에서는 빈도분석을 통해 가구주 단위 특성과 가구 단위 특성을 확인하였고, 가계지출, 식료품비, 보건의료비, ‘지불능력 대비 의료비부담’이 2005년 및 2007년 사이에 유의한 변화를 보이고 있는지를 확인하는 데는 대응표본검정(paired t-test)을 이용했다.
- 2005년에 발표되어 2006년부터 본격적으로 시행된 건강보험 보장성 강화정책이 과부담의료비 가구의 발생에 영향을 미쳤는지 여부에 대한 검증을 위해서는 짝을 지은 두 표본에서 분포의 차이를 검정할 때 사용하는 McNemar's x2-test를 실시하였다. 앞에서 언급한 과부담의료비 지출 가구 발생에 대한 영향요인 분석에는 다음과 같은 다중 로지스틱 회귀분석을 이용하였다. 모든 통계분석은 PASW(버전 18.
이론/모형
- 본 연구에서는 기존의 연구를 참고하여 10%, 20%, 30%의 세 가지 기준을 사용한다(Adam Wagstaff et al ; 2003, WHO ; 2005). 또한 균등화 지수(Equivalence Scale)로서 최저생계비 산출방식에서 사용된 4인 가구 기준 방식을 사용하였다(보건복지부 ; 2010).
성능/효과
- 1. 2005년과 2007년 사이에 가구 평균 의료비부담의 절대액은 증가했으나 ‘지불능력 대비 의료비부담’은 감소한 바, 이는 보건의료비의 증가 속도가 지불능력의 증가로 대응할 수 있는 수준이었음을 시사한다.
- 2005년과 2007년의 변화를 보면, 저소득가구와 일반가구 모두 가계지출에서 식료품비를 차감한 ‘지불능력’은 오히려 실질치가 줄었으나 ‘보건의료비’ 실질치의 절대금액은 증가했다.
- 3. 2005년과 2007년 사이에 ‘과부담의료비 발생률’은 감소했지만, ‘중증질환자 보유 저소득가구’의 ‘과부담의료비 발생률’은 유의하게 늘어났다.
- 가구주 나이, 소득수준, 만성/중증질환 보유 여부, 의료보장 형태가 과부담의료비 발생에 통계적으로 유의한 영향을 미쳤다. 65세 이하 가구주 가구에 비해 65세 이상 가구주 가구에서 과부담의료비가 더 많이 발생한 것은 노인은 다른 연령층에 비해 상대적으로 의료필요도가 높고 경제활동을 하지 못하고 있는데 따른 노인가주주 가구의 이중 부담이 반영된 것으로 보인다(손수인 외 ; 2010, Wyszenwianski ; 1986, Feenberg et al ; 1994, Kawabata et al ; 2002, Chu et al ; 2005, Xu K et al ; 2007).
- 그 결과 전체 가구의 ‘지불능력’ 평균(또는 합) 대비 ‘보건의료비(의료비 부담)’ 평균(또는 합)은 증가했다.
- 2009년부터 본인부담상환제도의 상한액을 다시 소득수준별로 차별화한 것은 진일보한 시책이었다. 둘째, 이는 같은 기간 동안에 입원이용량이 늘었고 법정본인부담률이 대폭 인하된 상황에서의 결과라는 점에서 비급여본인부담 항목의 존재와 이를 제외하고 계산되는 본인부담상한제의 한계를 암시한다. 즉, 비급여항목에 대한 본인부담의 증가가 커서 ‘중증질환자 보유 저소득가구’에게는 과부담의료비 발생의 증가로 이어지고 있을 가능성이다(국민건강보험공단, 2009 ; 이용재, 2009).
- 5%로 높아졌다. 또한, 만성질환자가 있는 가구는 저소득가구가 81.5%에서 87.8%로, 일반가구가 38.5%에서 57.7% 급속히 늘어났고, 중증질환자가 있는 가구는 저소득가구가 10.9%에서 12.5%로, 일반가구는 4.6%에서 5.7%로 약간 높아졌다. 일반가구의 경우 대부분의 가구주(05: 54.
- 5%보다 월등히 높았다. 또한, 만성질환자가 있는 가구는 저소득가구가 87.8%로 일반가구 57.7%보다 높았고, 중증질환자가 있는 가구는 저소득가구가 12.5%로 일반가구 5.7%보다 높았다. 의료보장의 형태를 구분해서 보면, 의료급여 대상가구는 대부분이 저소득가구에 속해 있었지만 일반가구에 속한 경우도 일부 있었고, 반면에 일반가구 중 의료급여 수급가구는 1% 내외에 불과했다.
- 또한, 저소득가구가 일반가구보다, 만성질환자/중증질환자 보유 가구가 그렇지 않은 가구보다 ‘지불능력 대비 의료비부담’이 더 많이 감소한 것은 긍정적인 결과이다.
- 만성질환자 보유가구는 과부담의료비 발생률이 유의하게 줄었고, 중질질환자 보유가구는 특히 저소득가구에서 유의하게 증가했다(역치수준 10%에서 59.9%→66.8%, 20%에서 37.6%→45.8%, 30%에서 22.3%→27.4%).
- 0%로 훨씬 높았다. 반면에 의료급여수급가구의 과부담의료비 발생 가능성은 건강보험대상가구보다 유의하게 낮게 나타났고 이는 수급가구의 낮은 본인부담률에 기인하는 것임을 확인할 수 있었다.
- <표 4>는 2005년과 2007년의 과부담의료비 발생률을 보여준다. 역치수준 10%의 경우 전반적으로 발생률이 늘었고, 20%의 경우 저소득가구는 줄고 일반가구는 늘었으며, 30%의 경우 모두 줄었다. 만성질환자 보유가구는 과부담의료비 발생률이 유의하게 줄었고, 중질질환자 보유가구는 특히 저소득가구에서 유의하게 증가했다(역치수준 10%에서 59.
- 의료 이용량을 중심으로 보면, 일반가구의 외래방문건수와 입원일수는 모두 증가했으나, 저소득가구의 경우 입원일수는 증가했고 외래방문건수는 감소했다. 보장성 강화정책이 연간 요양급여일수 365일 상한제를 폐지하여 만성질환자의 외래 접근성을 높이고자 했다면, ‘만성질환자 보유 저소득가구’와 ‘만성질환자 보유 일반가구’의 외래방문건수 감소는 보장성강화정책이 의료 이용의 증가 형태로는 시현되고 있지 않음을 보여준다.
- 입원일수는 미미한 증가를 보였지만 통계적으로 유의하지는 않았으며, 외래방문건수의 경우 일반가구는 유의하게 증가하고(8.7회 → 10.6회) 저소득가구는 유의하게 감소했다(전체 저소득가구 29.1회 → 27.1회).
- 8%이었다. 저소득가구의 과부담의료비 발생률은 각각 44.7%, 23.7%, 13.0%로 훨씬 높았다. 반면에 의료급여수급가구의 과부담의료비 발생 가능성은 건강보험대상가구보다 유의하게 낮게 나타났고 이는 수급가구의 낮은 본인부담률에 기인하는 것임을 확인할 수 있었다.
- 첫째, 본인부담상한제도에 있어서 2006년까지는 상한액을 소득수준 별로 차별화(보험료 하위 50%는 연간 200만원, 중위 30%는 300만원, 상위 20%는 400만원)하던 것을 2007년부터 소득 수준과 상관없이 6개월 간 200만원으로 전환한 것도 이러한 결과에 일조한 것으로 보인다. 소득수준을 고려하지 않은 건강보험 본인부담률 제도의 한계인 것이다.
후속연구
- 일관성 있는 시계열적 자료를 이용하여 보장성 강화정책 시행 전후의 변화를 보고, 이를 통해 보장성강화정책이 의도한 바가 실효적으로 확보되었는지를 검토할 필요가 있다. 과부담의료비 지출가구의 발생이 어떻게 변화했는지 그러한 변화가 어떤 요인에 기인하는지 등을 규명하는 것은 정책에 대한 평가는 물론 향후의 바람직한 변화를 모색하는데 도움이 될 것이다. 이런 점에서, 본 연구는 가구 구성원의 특성 및 건강상태와 ‘과부담의료비 발생률’의 관련성을 파악하고, 저소득가구와 일반가구를 구분하여 보장성강화정책 시행 전후에 나타난 개별 가구의 ‘지불능력 대비 의료비부담’과 ‘과부담의료비 발생률’의 변화를 확인함으로써, 보장성강화정책의 실효성을 확인하는 것을 목적으로 한다.
- 다만, 외래방문건수와 입원일수에 대한 측정이 가능하고 외래 및 입원 의료비를 구분할 수 있기 때문에 어느 정도 분석에 필요한 정보는 제공되고 있다. 또한 한국복지패널 조사가 저소득가구와 일반가구로 나누어 진행됨으로써 본 연구 결과를 국민 전체의 것으로 일반화하기에는 한계를 갖고 있다. 물론 일반화 자체가 불가능한 것은 아니다.
- 물론 일반화 자체가 불가능한 것은 아니다. 시계열 자료가 축적되면, 향후 과도한 보건의료비 지출이 역으로 가구 변동에 어떠한 영향을 주고 있는지에 대한 분석도 가능할 것이며 의미가 있을 것이다.
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