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문제 정의
- 따라서 본 연구는 ‘de novo’ IPD 환자와 정상인을 대상으로 읽기 시 호흡 특성을 비교하고 1회 호흡당 음절수의 차이에 영향을 미치는 요인들을 살펴보기 위하여 (1) 정상인과 IPD 환자 간 폐활량, 평균 호기류율 및 성문하압, MPT, 발성 시간, 평균 음도와 강도 그리고 VHI에 차이가 있는가? (2) 문단 읽기 과제에서 1회 호흡당 음절수는 폐활량, MPT, 평균호기류율 그리고 VHI와 어떤 관련성이 있는가를 알아보고자 하였다.
- 따라서 본 연구는 ‘de novo’ IPD 환자와 정상인을 대상으로 읽기 시 호흡 특성을 비교하고 1회 호흡당 음절수의 차이에 영향을 미치는 요인들을 살펴보기 위하여 (1) 정상인과 IPD 환자 간 폐활량, 평균 호기류율 및 성문하압, MPT, 발성 시간, 평균 음도와 강도 그리고 VHI에 차이가 있는가?
- 본 연구에서 대상자들의 연령, 신장, 몸무게, K-MMSE, VHI, H-Y 단계, 유병기간, UPDRS에 관한 일반적 특성은 과 같다.
- 그러므로 폐의 기능은 IPD 환자군의 병의 진행 정도에 따라 다른 특성을 보인다는 것을 알 수 있었다. 본 연구에서는 약물 치료를 받기 전 경도의 IPD 환자 폐의 기능이 언제 어떻게 달라지는지에 대한 참고 자료를 제시할 수 있을 것이다.
제안 방법
- PAS측정 프로그램은 최대 60초 이내 연속발화 녹음이 가능하므로 피검자들에게 ‘가을’ 문단을 60초까지 읽게 하였으며, 60초가 지나면 읽기를 중지하도록 하였다.
- 특히, IPD 환자를 대상으로 말할 때의 호흡에 관한 연구는 발화에 영향을 미치는 요소를 이해하는데 유용하고 말 평가와 언어 치료의 방향을 결정하는데 도움을 주므로, 이에 관한 연구가 필요하다. 그러므로 본 연구에서는 대상자가 표준화된 문단을 읽는 동안 실제로 산출한 총 음절 수를 호흡 비율로 나누고 이 값을 1회 호흡당 음절수라고 칭하여 이것을 분석하였다. 더불어 말 할 때의 호흡에는 심리적인 요소가 영향을 미칠 것으로 생각되므로, 음성에 관한 주관적 평가를 할 수 있는 한국판 음성장애지수(Voice handicap index, VHI)[16]를 사용하였다.
- 5년 Hoehn & Yahr 2(범위 1～3) 20명과 정상군 20명, 총 40명을 대상으로 하였다. 그리고 이들의 폐활량, MPT, 공기역학적 기능의 차이를 알아보았고 어떤 요인이 문단 읽기 과제에서의 1회 호흡당 음절수를 가장 잘 설명할 수 있는지 분석하였다.
- 대상자가 똑바로 선 자세에서 폐쇄 순환법으로 공기가 비강으로 유입되지 않도록 코집게로 비강을 막고 공기를 모두 내뱉은 후 마우스피스를 입에 물고, 공기를 최대한 들이마시도록 하였다. 그리고 편안하게 3회에 걸쳐 호흡을 한 후, 이어지는 네 번째 흡기에 공기를 최대한 많이 들이 마신 다음 최대한 빠른 속도로 가능한 한 폐의 공기를 모두 내뱉게 하였다. 폐활량계의 호흡곡선을 통해 피검자의 수행력을 관찰하면서 수차례 연습하게 하였다.
- 이 값들은 성별, 연령, 신장과 체중이 유의한 설명력을 갖는 변수이다[10]. 그리고 후두스트로보스코피를 통하여 IPD 환자의 성대 진동을 관찰하여 성문 폐쇄(glottal closure), 위상 폐쇄(phase closer) 등[11]을 기록한다. 일반적으로 음성장애 환자의 발성 및 발화의 지속 능력과 호흡능력을 측정하고자 할 때 주로 최대발성지속시간(Maximum Phonation Time, MPT)이 사용되는데, 이것은 성대를 통과하는 공기의 흐름과 관련성이 있다.
- /FVC)를 측정하였다. 대상자가 똑바로 선 자세에서 폐쇄 순환법으로 공기가 비강으로 유입되지 않도록 코집게로 비강을 막고 공기를 모두 내뱉은 후 마우스피스를 입에 물고, 공기를 최대한 들이마시도록 하였다. 그리고 편안하게 3회에 걸쳐 호흡을 한 후, 이어지는 네 번째 흡기에 공기를 최대한 많이 들이 마신 다음 최대한 빠른 속도로 가능한 한 폐의 공기를 모두 내뱉게 하였다.
- 발화 자료는 문단 읽기를 통하여 읽기 속도를 측정할 수 있는 표준화 문단 ‘가을’[31]을 사용하였다. 발화 속도(Speech Rate, syllables/sec) 측정은 1분 동안 읽은 음절수를 60초로 나누어 1초 동안의 읽은 음절수로 비교하였다. 1분 동안의 흡기 수는 호흡 비율(Respiratory Rate, breaths/minute)이라고 하였다[34].
- 흡기 수는 신뢰도 높은 측정을 위해 PAS의 그래프에 나타난 구강기류가 0 이하 지점을 그래프를 통해 확인하였다. 발화의 시작 시나 종결 시에 흡기의 양상이 피검자마다 다를 수 있으므로 발화 시작과 종결 시의 흡기는 계산하지 않고 흡기 수에 1을 더하여 호흡 그룹(Breath Group) 횟수를 구하였다[33]. 1회 호흡 당 음절수는 각 피검자의 1분 동안 읽은 음절수를 호흡 횟수로 나누어서 산출하였다[5].
- 소음이 통제된 방에서 편안한 자세로 앉은 다음 Computerized Speech Lab(KayPENTAX, NJ, USA, Model 4300B, CSL)의 Multi-Dimensional Voice Program(MDVP)을 사용하여 측정하였다. 연구 대상자에게 이름, 주소 등을 질문하여 대답을 통해 평소 일상 대화 시 음도와 강도 수준을 파악한 후, 연구 대상자에게 최대 흡기를 시킨 후 모음 /아/를 최대한 길게, 일상생활에서의 음도와 강도를 일정하게 유지하면서 지속 발성하게 하였다.
- 소음이 통제된 방에서 편안한 자세로 앉은 다음 Phonatory Aerodynamic System(KayPENTAX electrics corp, USA, Model 4500, PAS)을 사용하여 공기역학적 검사 중 음성효율성(Voicing Efficiency)을 측정하였다. 이 방법은 일회용 플라스틱 튜브를 뉴모타코그라프에 연결한 후 마스크를 얼굴에 밀착시킨다.
- 소음이 통제된 방에서 편안한 자세로 앉은 다음 Computerized Speech Lab(KayPENTAX, NJ, USA, Model 4300B, CSL)의 Multi-Dimensional Voice Program(MDVP)을 사용하여 측정하였다. 연구 대상자에게 이름, 주소 등을 질문하여 대답을 통해 평소 일상 대화 시 음도와 강도 수준을 파악한 후, 연구 대상자에게 최대 흡기를 시킨 후 모음 /아/를 최대한 길게, 일상생활에서의 음도와 강도를 일정하게 유지하면서 지속 발성하게 하였다. 이 과정을 1회 시범보이고 2～3회 연습 과정을 거친 후 발성 지속시간을 측정하였다.
- 본 연구에서의 IPD 환자군은 서울 OO 병원 신경과 환자로 신경과 의사에 의해 파킨슨병으로 판정받은 환자 50대 이상 80대 이하 20명을 피검자로 하였다. 우선적으로 이비인후과 의사가 후두정밀내시경 검사를 실시하여 성대의 병리 유무를 관찰하였다. 신경과 의사가 파킨슨병장애평가척도 Unified Pakinson's Disease Rating Scale Ⅲ(운동척도, UPDRS)[19]와 Hoehn & Yahr stage[20]을 사용하였다.
- 연구 대상자에게 이름, 주소 등을 질문하여 대답을 통해 평소 일상 대화 시 음도와 강도 수준을 파악한 후, 연구 대상자에게 최대 흡기를 시킨 후 모음 /아/를 최대한 길게, 일상생활에서의 음도와 강도를 일정하게 유지하면서 지속 발성하게 하였다. 이 과정을 1회 시범보이고 2～3회 연습 과정을 거친 후 발성 지속시간을 측정하였다. 모음 /아/를 연속 3회 발성하여 최대수행력을 최종 분석의 대상으로 하였다[12][26][27][28][29].
- 발화 자료는 문단 읽기를 통하여 흡기 빈도를 측정할 수 있는 표준문단 읽기 ‘가을’[31]을 사용하였다. 읽기 자료에는 모든 구두점을 생략하여 피검자는 읽으면서 스스로 쉼을 조절할 수 있도록 하였다. 읽기 과제의 경우 내용의 익숙함이 말 속도에 영향을 미칠 수 있기 때문에[32] 눈으로 1～2회 읽게한 후 검사를 시행하였다.
- 그리고 편안하게 3회에 걸쳐 호흡을 한 후, 이어지는 네 번째 흡기에 공기를 최대한 많이 들이 마신 다음 최대한 빠른 속도로 가능한 한 폐의 공기를 모두 내뱉게 하였다. 폐활량계의 호흡곡선을 통해 피검자의 수행력을 관찰하면서 수차례 연습하게 하였다. 그리고 올바르게 수행하는 것으로 판단되면 연속 반복 실시하는데, 폐활량 검사치 선택은 여러 번 시행한 검사에서 최대치를 선택하는 방법(best value selection method)을 이용하였다[8][10][12][25].
- 호흡 기능 검사를 위한 전자 폐활량계 MicroQuarkⓇ로 노력성 폐활량(Forced Expiratory Vital capacity, FVC), 1초간 노력성 호기량(Forced Expiratory volume in 1sec, FEV1), 1초간 노력성 폐활량에 대한 비(FEV1 as a percentage of FVC, 이하 FEV1/FVC)를 측정하였다. 대상자가 똑바로 선 자세에서 폐쇄 순환법으로 공기가 비강으로 유입되지 않도록 코집게로 비강을 막고 공기를 모두 내뱉은 후 마우스피스를 입에 물고, 공기를 최대한 들이마시도록 하였다.
- PAS측정 프로그램은 최대 60초 이내 연속발화 녹음이 가능하므로 피검자들에게 ‘가을’ 문단을 60초까지 읽게 하였으며, 60초가 지나면 읽기를 중지하도록 하였다. 흡기 수는 신뢰도 높은 측정을 위해 PAS의 그래프에 나타난 구강기류가 0 이하 지점을 그래프를 통해 확인하였다. 발화의 시작 시나 종결 시에 흡기의 양상이 피검자마다 다를 수 있으므로 발화 시작과 종결 시의 흡기는 계산하지 않고 흡기 수에 1을 더하여 호흡 그룹(Breath Group) 횟수를 구하였다[33].
대상 데이터
- 이 과정을 1회 시범보이고 2～3회 연습 과정을 거친 후 발성 지속시간을 측정하였다. 모음 /아/를 연속 3회 발성하여 최대수행력을 최종 분석의 대상으로 하였다[12][26][27][28][29].
- 발화 자료는 문단 읽기를 통하여 읽기 속도를 측정할 수 있는 표준화 문단 ‘가을’[31]을 사용하였다.
- 발화 자료는 문단 읽기를 통하여 흡기 빈도를 측정할 수 있는 표준문단 읽기 ‘가을’[31]을 사용하였다.
- 본 연구는 치료 받기 전의 IPD 환자군으로 평균 나이 64세, 발병기간 1.5년 Hoehn & Yahr 2(범위 1～3) 20명과 정상군 20명, 총 40명을 대상으로 하였다.
- 본 연구에서의 IPD 환자군은 서울 OO 병원 신경과 환자로 신경과 의사에 의해 파킨슨병으로 판정받은 환자 50대 이상 80대 이하 20명을 피검자로 하였다. 우선적으로 이비인후과 의사가 후두정밀내시경 검사를 실시하여 성대의 병리 유무를 관찰하였다.
- 연구의 대상자는 신경과에서 분류한 약물을 투약한 경험이 없는 자(‘De novo’ Patient), IPD 이외에 언어나 음성에 영향을 줄 수 있는 이비인후과, 치과 또는 다른 신경학적 질환이 없는 경우, 호흡 훈련 경험이 없고, K-MMSE 검사 결과 치매가 없는 경우였다.
- 정상군은 서울 및 경기 지역에 거주하고 일상적인 의사소통에 문제가 없으며, IPD 환자군의 성별과 연령을 빈도대응(frequency matching)시킨 고졸 이상의 정상 성인 20명을 대상으로 하였다. 그리고 이들의 신체적 특성은 폐활량 같은 호흡 기능이 나이와 키에 직접적으로 연관이 있다고 알려졌기 때문에 IPD 환자와 연령 ±3살 이내, 키 ±6cm 이내, 몸무게 ±10kg 이내를 동일한 신체 조건으로 고려하여 빈도대응 시켰다[5][23][24].
데이터처리
- 0, SPSS Inc, 2001)을 이용하였다. IPD 환자군과 정상군에 따른 호흡 기능, MPT, 공기역학적 기능, 문단 읽기 특성, 음도와 강도에 대한 하위 변수들의 평균 값과 표준편차를 구하였다. 종속 변수들 값을 비교하기 위해 각각 독립표본 t-검정을 실시하였다.
- 종속 변수들 값을 비교하기 위해 각각 독립표본 t-검정을 실시하였다. 그리고 성별과 연령을 통제한 상태에서 집단 간 문단 읽기 과제에서 1회 호흡당 음절 수에 영향을 주는 변수들과의 관련성을 알아보기 위해 다중회귀분석(multiple regression)을 실시하였다. 통계적 유의수준은 0.
- 수집된 자료에 대한 통계분석은 Statistical Product and Service Solution(Version 15.0, SPSS Inc, 2001)을 이용하였다. IPD 환자군과 정상군에 따른 호흡 기능, MPT, 공기역학적 기능, 문단 읽기 특성, 음도와 강도에 대한 하위 변수들의 평균 값과 표준편차를 구하였다.
- 편안한 음높이와 강도로 정확한 /pa/를 1초에 한 번씩 산출하는 속도로 5～7번 반복 연습하는데, 이 때 앞니 사이에 위치시킨 튜브를 강하게 물지 않도록 주의시켰다. 자료 분석은 음성 효율성을 측정하는 동안 발성 시 평균 호기류율(Mean Airflow Rate, MFR)과 평균 성문하압(Subglottal Pressure, Psub)을 측정하였으며 5～7회 반복한 것 중 앞과 뒤의 것을 제외시킨 3회 반복의 평균값을 채택하였다[30].
- IPD 환자군과 정상군에 따른 호흡 기능, MPT, 공기역학적 기능, 문단 읽기 특성, 음도와 강도에 대한 하위 변수들의 평균 값과 표준편차를 구하였다. 종속 변수들 값을 비교하기 위해 각각 독립표본 t-검정을 실시하였다. 그리고 성별과 연령을 통제한 상태에서 집단 간 문단 읽기 과제에서 1회 호흡당 음절 수에 영향을 주는 변수들과의 관련성을 알아보기 위해 다중회귀분석(multiple regression)을 실시하였다.
이론/모형
- 신경과 의사가 파킨슨병장애평가척도 Unified Pakinson's Disease Rating Scale Ⅲ(운동척도, UPDRS)[19]와 Hoehn & Yahr stage[20]을 사용하였다. VHI[16], 한국형 노인 우울검사(Korean Form of Geriatric Depression Scale, K-GDS)[21]와 인지 기능 평가를 위하여 Korean Mini-Mental State Examination(K-MMSE)[22]를 사용하였다. 연구의 대상자는 신경과에서 분류한 약물을 투약한 경험이 없는 자(‘De novo’ Patient), IPD 이외에 언어나 음성에 영향을 줄 수 있는 이비인후과, 치과 또는 다른 신경학적 질환이 없는 경우, 호흡 훈련 경험이 없고, K-MMSE 검사 결과 치매가 없는 경우였다.
- 폐활량계의 호흡곡선을 통해 피검자의 수행력을 관찰하면서 수차례 연습하게 하였다. 그리고 올바르게 수행하는 것으로 판단되면 연속 반복 실시하는데, 폐활량 검사치 선택은 여러 번 시행한 검사에서 최대치를 선택하는 방법(best value selection method)을 이용하였다[8][10][12][25].
- 그러므로 본 연구에서는 대상자가 표준화된 문단을 읽는 동안 실제로 산출한 총 음절 수를 호흡 비율로 나누고 이 값을 1회 호흡당 음절수라고 칭하여 이것을 분석하였다. 더불어 말 할 때의 호흡에는 심리적인 요소가 영향을 미칠 것으로 생각되므로, 음성에 관한 주관적 평가를 할 수 있는 한국판 음성장애지수(Voice handicap index, VHI)[16]를 사용하였다. 마지막으로 선행 연구에서는 약물 효과에 따른 말 산출 능력이 향상되었다는 연구들[17][18]이 대부분이므로 호흡과 말 명료도에 관한 기초선 자료 수집을 위해 약물 복용을 배제한 IPD 환자의 연구가 필요함을 시사한다.
- 신경과 의사가 파킨슨병장애평가척도 Unified Pakinson's Disease Rating Scale Ⅲ(운동척도, UPDRS)[19]와 Hoehn & Yahr stage[20]을 사용하였다.
성능/효과
- 이는 상부 기도의 방해[37][38]로 설명될 수 있고, 다른 선행연구에서는 IPD 환자의 말 산출은 큰 소리를 만드는 기제(bellow mechanism)의 운동이 느려지고 이와 관련된 공기 흐름이 감소되기 때문에 소리를 형성하는 성대 기관에 약한 공기가 반영되어 과소운동형 마비말장애로 산출된다고 설명하였다[39]. IPD 환자의 음성에서 단조로운 음도와 감소된 강도가 관찰된다[1][2][3]고 하였는데, 본 연구를 통해 음도와 강도에 있어 말할 때의 음도가 단조로워지는 특성(monotony of pitch)이 더 먼저 나타난다는 것을 알수 있었다. 그러므로 이들의 음성 치료에 있어 호흡훈련과 성대내전 증가를 통해 호기류를 효율적으로 사용할 수 있도록 하고 음도의 범위를 확장시켜 주는 음성 치료가 우선적으로 필요한 것임을 시사한다.
- 둘째, MPT, MFR와 Psub의 경우, IPD 환자군이 정상군보다 적게 나타났지만 통계적으로 유의하지 않았다. 그러므로 IPD 환자군이 정상군에 비해 MPT가 짧은 이유는 폐 기능과 공기역학적 기능은 정상이었지만 표준편차를 고려하면 정상치보다 낮은 수치들이 있었으므로 기능이 저하되어있고 비효율적 으로 사용되고 있다는 것을 알 수 있었다. 이러한 이유는 IPD 환자군에게 아직 호흡과 성대 수준의 문제는 발생되지 않았지만, 성문 상부 수준에서의 호기류 조절 능력이 저하되어있고 상부 기도의 방해로 호기류를 적절하게 제공해주지 못하는 것[37][38]으로 예측 할 수 있었다.
- 본 연구에서 대상자들의 연령, 신장, 몸무게, K-MMSE, VHI, H-Y 단계, 유병기간, UPDRS에 관한 일반적 특성은 <표 1>과 같다. 그리고 K-GDS 검사 결과, 정상군은 우울증이 0명이였으나 IPD 환자는 우울증이 10명(50%)이였다.
- 5%)에게서 관찰되었다. 그리고 후두스트로보스코피를 통하여 IPD 환자의 성대 진동을 관찰한 결과, 성대 휨, 위상 폐쇄는 없었으나, 성문폐쇄부전 1명, 위산 역류로 인한 성대부종 1명 그리고 가래가 있는 성대 1명이 있었다.
- 넷째, 문단 읽기 특성에 대한 비교 결과, IPD 환자의 경우 1회 호흡당 음절수가 정상군보다 통계적으로 유의하게 적었다. 이러한 결과는 1회 호흡당 음절수가 IPD 환자군이 정상군보다 유의하게 적었고 말을 산출하는 시간이 정상군보다 짧았다는 선행연구[5][7]들과 유사하였다.
- 둘째, MPT, MFR와 Psub의 경우, IPD 환자군이 정상군보다 적게 나타났지만 통계적으로 유의하지 않았다. 그러므로 IPD 환자군이 정상군에 비해 MPT가 짧은 이유는 폐 기능과 공기역학적 기능은 정상이었지만 표준편차를 고려하면 정상치보다 낮은 수치들이 있었으므로 기능이 저하되어있고 비효율적 으로 사용되고 있다는 것을 알 수 있었다.
- 1분 동안의 흡기 수는 호흡 비율(Respiratory Rate, breaths/minute)이라고 하였다[34]. 문단 읽기 동안의 발화가 PAS에 저장되면, 분석 결과를 통해 발성 시간(Phonation time), 평균 음도(Mean Pitch), 음도 범위(Pitch Range)와 최대 강도(Maximum Sound Pressure Level, SPL)를 수량화한 결과로부터 객관적으로 알 수 있었다.
- 본 연구를 통해 표준화 문단 읽기 과제에서 1회 호흡당 음절수를 예측할 수 있는 요인은 FVC와 MFR임을 알 수 있었다. MFR은 호기류가 성대를 진동시키기 위해 어느 정도의 공기를 소모하느냐를 보는 중요한 변수이다.
- 셋째, 자신의 음성장애에 대한 주관적인 VHI점수는 IPD 환자군이 정상군보다 높은 경향을 보였지만 통계적으로 유의하지는 않았다.
- MFR은 호기류가 성대를 진동시키기 위해 어느 정도의 공기를 소모하느냐를 보는 중요한 변수이다. 정상인의 경우, 좋은 발성을 위하여 발성을 시작하기 전 성대 수준에서 성대 내전과 호기류의 시작의 정확한 협응 과정은 매우 중요하고 양측 성대가 내전된 상태에서 폐로부터 나오는 호기가 성문의 좁은 통로를 지나면서 소리가 유발되는데[8], IPD 환자의 경우, 발성할 때 폐에서 나오는 호기류를 비효율적으로 사용하고 있다는 것을 알 수 있었다. 이는 상부 기도의 방해[37][38]로 설명될 수 있고, 다른 선행연구에서는 IPD 환자의 말 산출은 큰 소리를 만드는 기제(bellow mechanism)의 운동이 느려지고 이와 관련된 공기 흐름이 감소되기 때문에 소리를 형성하는 성대 기관에 약한 공기가 반영되어 과소운동형 마비말장애로 산출된다고 설명하였다[39].
- 첫째, 폐 기능 검사 결과, IPD 환자군의 FEV1/FVC%값은 평균 77%으로 정상군과 유의한 차이를 보이지 않았고, 이 값은 폐 기능 검사의 해석에서 FEV1/FVC%의 비가 70%이상을 정상치 기준[35]이라고 할 때 정상 범주에 있었다. 이러한 결과는 IPD 환자군에서 비정상적인 폐 기능 장애가 관찰된다[3][36]는 내용과 차이가 있었다.
후속연구
- 그러나 IPD 환자의 말 속도가 정상군보다 느리다는 연구도 있는데, 이러한 원인은 IPD 환자가 마지막 호기 수준에서 말하기 때문이라고 하였다[7]. 그러므로 IPD 환자의 발화 특성을 이해하기위해서는 먼저 폐활량과 성대 기능을 측정하여 호흡과 성대 기능이 발화에 미치는 영향에 대해 밝혀야 하고 이러한 평가들로부터 얻은 정보들은 좀 더 총체적인 음성 치료에 효율성을 증가시킬 수 있을 것이다. 그러나 국내에서는 IPD 환자의 연속 발화 과제에서의 호흡 특성에 대한 연구가 없었다.
- 그리고 지속적인 발성을 하는 동안에 사용될 수 있는 최대 공기의 양 또는 폐활량, 성별, 연령, 키, 몸무게, 음성 문제, 연습 효과, 피로 효과 등에 영향을 받는다[8]. 그러므로 병이 진행됨에 따라 폐와 성대의 기능이 저하되는 IPD 환자군의 MPT 측정 시에도 발성능력과 호흡능력을 모두 평가하여 발성단계의 문제인지 혹은 호흡단계의 문제인지를 구별하여 치료계획에 적절하게 반영해야 할 것이다.
- 후속 연구의 제안으로는 말 구성의 해부학적 기질 중 하나인 상위 후두단계(턱, 입술, 혀, 연구개, 인두) 중 턱 운동 통제와 성대, 호흡 체계가 신경학적으로 강한 연계성이 있다고 하였으므로[40] 상위 후두단계와 성대, 호흡 각 기관과의 운동성 및 음성 강도, 음도와의 연관성을 살펴볼 필요가 있을 것이다. 그리고 연구 대상의 수가 적어 성별, 연령별 표본수를 일정하게 고려하지 못하였는데, 연령과 호흡과의 관계에서 만 70세 이후에는 후두의 밸브 기능이 떨어져 호흡 기능이 유의하게 감소된다고 하였으므로 연령에 따른 후속 연구가 필요할 것이다.
- 더불어 말 할 때의 호흡에는 심리적인 요소가 영향을 미칠 것으로 생각되므로, 음성에 관한 주관적 평가를 할 수 있는 한국판 음성장애지수(Voice handicap index, VHI)[16]를 사용하였다. 마지막으로 선행 연구에서는 약물 효과에 따른 말 산출 능력이 향상되었다는 연구들[17][18]이 대부분이므로 호흡과 말 명료도에 관한 기초선 자료 수집을 위해 약물 복용을 배제한 IPD 환자의 연구가 필요함을 시사한다.
- 그러므로 이들의 음성 치료에 있어 호흡훈련과 성대내전 증가를 통해 호기류를 효율적으로 사용할 수 있도록 하고 음도의 범위를 확장시켜 주는 음성 치료가 우선적으로 필요한 것임을 시사한다. 후속 연구의 제안으로는 말 구성의 해부학적 기질 중 하나인 상위 후두단계(턱, 입술, 혀, 연구개, 인두) 중 턱 운동 통제와 성대, 호흡 체계가 신경학적으로 강한 연계성이 있다고 하였으므로[40] 상위 후두단계와 성대, 호흡 각 기관과의 운동성 및 음성 강도, 음도와의 연관성을 살펴볼 필요가 있을 것이다. 그리고 연구 대상의 수가 적어 성별, 연령별 표본수를 일정하게 고려하지 못하였는데, 연령과 호흡과의 관계에서 만 70세 이후에는 후두의 밸브 기능이 떨어져 호흡 기능이 유의하게 감소된다고 하였으므로 연령에 따른 후속 연구가 필요할 것이다.
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