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문제 정의
- 또한 치료기간이 짧아 체중이동훈련을 통한 관절가동화기법의 중, 장기효과를 관찰할 수 없었으나, 관절가동화기법은 단기 적용에도 관절가동범위 및 움직임 개선에 효과가 있는 것으로 나타났고, 8∼12회기에 치료효과를 나타냈다(Collins 등, 2004; Kluding과 Santos, 2008). 따라서 본 연구에서는 선행연구의 12회기를 매일 총 2주에 걸쳐 적용하여 체중이동훈련을 통한 관절가동화기법의 효과를 알아보았다. 다른 제한점으로 관절가동화기법의 경우 편마비환자를 대상으로 한 선행 연구가 거의 없어 연구결과에 대한 비교에 어려움이 있었다.
- 뇌졸중으로 인한 편마비환자는 근육의 생역학적 변화로 초래되는 발목관절의 뻣뻣함과 관절구축으로 건강한사람에 비해 배측굴곡의 관절가동범위가 감소하고 마비측으로의 체중이동 능력이 저하되며, 균형 및 보행에 장애를 받는다(Chung 등, 2004; Gao 등, 2009; Harlaar 등, 2000). 따라서 본 연구에서는 편마비환자의 마비측 발목에 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법을 적용한 후 배측굴곡 수동관절가동범위와 균형 및 보행속도의 향상 여부를 알아보고, 관절가동화기법이 편마비환자의 균형 및 보행속도 향상에 적합한 치료방법인지 알아보고자 실시하였다. 그 결과, 실험군에서 배측굴곡 수동관절가동범위가 증가되고 균형 및 보행 속도가 향상된 것을 볼 수 있었다.
- 따라서 본 연구의 목적은 기립자세에서 마비측 하지로의 체중이동능력 향상을 위한 체중이동 훈련과 배측 굴곡 관절가동범위증가를 위한 관절가동화기법을 접목하여 적용하였을 때, 마비측 발목의 배측굴곡 수동관절가동범위와 균형 및 보행속도에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고자 실시하였다. 연구의 가설은 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법적용의 그룹에서 배측굴곡 수동관절가동범위의 증가, 균형의 향상, 보행속도의 증가를 보일 것이라 설정하였다.
가설 설정
- 따라서 본 연구의 목적은 기립자세에서 마비측 하지로의 체중이동능력 향상을 위한 체중이동 훈련과 배측 굴곡 관절가동범위증가를 위한 관절가동화기법을 접목하여 적용하였을 때, 마비측 발목의 배측굴곡 수동관절가동범위와 균형 및 보행속도에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고자 실시하였다. 연구의 가설은 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법적용의 그룹에서 배측굴곡 수동관절가동범위의 증가, 균형의 향상, 보행속도의 증가를 보일 것이라 설정하였다.
제안 방법
- 대상자의 발뒤꿈치가 들리지 않는 범위까지 체중을 이동하도록 하고, 30초간 치료사에 의한 전방 미끄러짐과 마비 측 체중부하 자세를 유지한 후 시작자세로 되돌아와 20초간 이완하였다(Collins 등, 2004)(그림 1). 관절의 전방 미끄러짐은 가동범위 증가를 목적으로 3등급의 강도로 적용하였다. 세트 당 10회씩 총 3세트 시행하였으며, 세트 간 2분의 휴식시간을 두어 총 30분간 시행하였다.
- 이때 대상자의 세 번째 중수골 원위부가 이동한 거리를 줄자를 사용하여 측정하였다. 기능적 전방 팔 뻗기 검사 시 대상자의 어깨나 팔이 벽에 닿지 않게 하기 위해 어깨와 벽면 간에 10 ㎝의 간격을 두었다. 기능적 전방 팔 뻗기 검사는 측정자 간 신뢰도(r=.
- 대상자 선정조건은 발병 후 6개월 이상 경과한 편마비환자, 근 긴장검사(modified Ashworth Scale; MAS) 1∼3등급으로 발목의 배측굴곡에 제한이 있는 자, 보행 보조도구의 착용에 관계없이 14 ｍ이상 독립적인 보행이 가능한 자, 한국판 간이정신상태검사 결과 24점 이상으로 연구자의 지시내용을 이해하고 수행할 수 있는 자(박종한과 권용철, 1989), 양쪽 하지의 관절에 통증이나 수술, 정형외과적 질환이 없는 자로 하였으며 대상자의 일반적 특성은 다음과 같다 (표 1).
- 대상자의 배측굴곡 각도의 변화를 알아 보기위하여 수동관절가동범위를 측정하였고, 균형 평가를 위하여 기능적 전방 팔 뻗기 검사(functional reaching test)와 일어나 걸어가기 검사(timed up and go test)를 시행하였으며, 보행속도를 알아 보기위하여 10 ｍ 보행속도검사(10 ｍ walk test)를 측정하였다.
- 두 축이 90°를 이루도록 하여 대상자의 발목을 중립에 위치시킨 후 수동적으로 배측굴곡 시켜 각도를 측정한다.
- 또 대상자의 마비 측 다리를 전방으로 하고 양측 발을 고정한 상태에서 전방과 후방으로의 체중이동을 반복 시행 후 마비 측 다리를 입각기에 두고 비마비측 다리를 전·후로 이동하는 등 마비 측 다리의 체중부하와 체중이동을 목적으로 한 중추신경발달치료를 30분간 시행하였다.
- 선정된 14명의 대상자를 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법적용을 추가로 적용한 실험군 7명과 중추신경발달치료만을 적용한 대조군 7명으로 무작위로 나누었다. 실험에 앞서 모든 대상자의 마비측 발목 배측굴곡의 수동관절가동범위와 기능적 전방 팔 뻗기 검사, 일어나 걸어가기 검사, 10 ｍ 보행속도를 평가하였다.
- 관절의 전방 미끄러짐은 가동범위 증가를 목적으로 3등급의 강도로 적용하였다. 세트 당 10회씩 총 3세트 시행하였으며, 세트 간 2분의 휴식시간을 두어 총 30분간 시행하였다.
- 수동관절가동범위측정은 관절각도계를1)사용하였다. 대상자는 테이블에 누운 상태에서 슬관절을 90°로 굴곡 시킨다.
- 선정된 14명의 대상자를 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법적용을 추가로 적용한 실험군 7명과 중추신경발달치료만을 적용한 대조군 7명으로 무작위로 나누었다. 실험에 앞서 모든 대상자의 마비측 발목 배측굴곡의 수동관절가동범위와 기능적 전방 팔 뻗기 검사, 일어나 걸어가기 검사, 10 ｍ 보행속도를 평가하였다. 치료기간 중 오전에는 실험군과 대조군 모두 중추신경 발달치료를 30분간 받았으며, 오후에 실험군은 마비측 다리에 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법을 30분간, 대조군은 중추신경발달치료를 30분간 받았다.
- 팔걸이가 있고 46 ㎝ 높이의 높이가 조절되는 의자에 앉아 슬관절 90°굴곡상태로 높이를 조절 한 후 "시작"이라는 말과 동시에 의자에서 일어나 편안한 속도로 걸어가 3 ｍ 지점의 반환점을 돌아 제자리로 돌아와 앉기까지 소요되는 시간을 초시계를 사용하여 측정하였다(Podsiadlo와 Richardson, 1991). 이 검사에서 반환점을 돌때 마비측과 비마비측 중 편한 방향으로 돌게 하였고, 반복검사 동안 처음과 같은 방향으로 돌도록 하였다. 일어나 걸어가기 검사는 측정자 간 신뢰도(r=.
- 두 축이 90°를 이루도록 하여 대상자의 발목을 중립에 위치시킨 후 수동적으로 배측굴곡 시켜 각도를 측정한다. 이 때, 내반과 외반을 피해 측정하였으며 오차를 줄이기 위해 총 3회 반복 실시하여 평균을 측정값으로 사용하였다. 관절각도계를 사용한 발목 배측굴곡의 수동가동범위측정은 측정자 내 신뢰도(ICC=.
- 대상자는 팔을 전방으로 최대한 뻗는다. 이때 대상자의 세 번째 중수골 원위부가 이동한 거리를 줄자를 사용하여 측정하였다. 기능적 전방 팔 뻗기 검사 시 대상자의 어깨나 팔이 벽에 닿지 않게 하기 위해 어깨와 벽면 간에 10 ㎝의 간격을 두었다.
- 총 14 ｍ의 거리를 걸어가는 동안 출발점과 도착지점에 각각 2 ｍ씩 가속과 감속 구간을 설정한 후 그 구간을 제외한 중간 10 ｍ를 이동하는데 소요된 시간을 초시계를 사용하여 측정하였다. 거리를 측정된 시간(초)으로 나누어 속도(㎧)를 구한 뒤 보행속도에 대한 측정 변수로 사용하였다(Dean 등, 2000).
- 실험에 앞서 모든 대상자의 마비측 발목 배측굴곡의 수동관절가동범위와 기능적 전방 팔 뻗기 검사, 일어나 걸어가기 검사, 10 ｍ 보행속도를 평가하였다. 치료기간 중 오전에는 실험군과 대조군 모두 중추신경 발달치료를 30분간 받았으며, 오후에 실험군은 마비측 다리에 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법을 30분간, 대조군은 중추신경발달치료를 30분간 받았다. 치료는 주 5회씩 2주간 총10회 실시하였으며, 2주 후 대상자에 대한 재평가를 실시하였다.
- 치료기간 중 오전에는 실험군과 대조군 모두 중추신경 발달치료를 30분간 받았으며, 오후에 실험군은 마비측 다리에 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법을 30분간, 대조군은 중추신경발달치료를 30분간 받았다. 치료는 주 5회씩 2주간 총10회 실시하였으며, 2주 후 대상자에 대한 재평가를 실시하였다.
- 치료사는 대상자의 신체 정렬을 맞춘 후 체간에 전·후, 좌·우, 대각선, 회전에 대한 힘을 가한다.
- 팔걸이가 있고 46 ㎝ 높이의 높이가 조절되는 의자에 앉아 슬관절 90°굴곡상태로 높이를 조절 한 후 "시작"이라는 말과 동시에 의자에서 일어나 편안한 속도로 걸어가 3 ｍ 지점의 반환점을 돌아 제자리로 돌아와 앉기까지 소요되는 시간을 초시계를 사용하여 측정하였다(Podsiadlo와 Richardson, 1991).
대상 데이터
- 대상자는 마비측 다리를 전방으로 하고 치료대위에 편안한 자세로 선다. 치료사는 대상자의 정면에 서서 다리를 앞뒤로 벌려 선 뒤 치료용 벨트를 치료사의 엉덩이와 환자의 아킬레스건 부착부위 상방 4 ㎝ 하퇴에 두른다.
- 본 연구의 대상자는 뇌졸중으로 인한 편마비환자로 대전광역시 W병원에서 입원 치료를 받는 환자 중 연구에 참가하기로 동의한 14명을 대상으로 2011년 2월 14일부터 2월 28일까지 총 2주간 12회기 실시하였다. 대상자 선정조건은 발병 후 6개월 이상 경과한 편마비환자, 근 긴장검사(modified Ashworth Scale; MAS) 1∼3등급으로 발목의 배측굴곡에 제한이 있는 자, 보행 보조도구의 착용에 관계없이 14 ｍ이상 독립적인 보행이 가능한 자, 한국판 간이정신상태검사 결과 24점 이상으로 연구자의 지시내용을 이해하고 수행할 수 있는 자(박종한과 권용철, 1989), 양쪽 하지의 관절에 통증이나 수술, 정형외과적 질환이 없는 자로 하였으며 대상자의 일반적 특성은 다음과 같다 (표 1).
데이터처리
- 대상자의 일반적 특성은 빈도분석과 기술통계를 이용하여 제시하였다. 각 항목의 측정 자료는 평균과 표준편차로 표시되었으며, 비모수통계방법을 사용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 수동관절가동범위, 기능적 전방 팔 뻗기 검사, 일어나 걸어가기 검사와 보행속도의 실험 전, 후 차이를 비교하기 위하여 윌콕슨 부호순위검정(Wilcoxon signed rank test)을 시행하였으며, 그룹 간 수동관절가동범위와 대상자 연령을 비교하기 위해 만 휘트니 U검정(Mann-Whitney U test)을 시행하였다.
- 0 프로그램을 이용하여 통계처리 하였다. 대상자의 일반적 특성은 빈도분석과 기술통계를 이용하여 제시하였다. 각 항목의 측정 자료는 평균과 표준편차로 표시되었으며, 비모수통계방법을 사용하여 분석하였다.
- 각 항목의 측정 자료는 평균과 표준편차로 표시되었으며, 비모수통계방법을 사용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 수동관절가동범위, 기능적 전방 팔 뻗기 검사, 일어나 걸어가기 검사와 보행속도의 실험 전, 후 차이를 비교하기 위하여 윌콕슨 부호순위검정(Wilcoxon signed rank test)을 시행하였으며, 그룹 간 수동관절가동범위와 대상자 연령을 비교하기 위해 만 휘트니 U검정(Mann-Whitney U test)을 시행하였다. 통계학적 유의 수준은 α=.
- 89)가 높은 검사방법으로 편마비 환자의 균형을 평가하기에 적합한 평가도구이다(Duncan 등, 1990). 평가는 총 3회 반복 실시하여 평균을 측정값으로 사용하였다.
- 즉 발목관절 배측굴곡의 장애를 가지고 있는 자, 뇌졸중 진단 후 6개월이 경과한 자, 근 긴장검사(MAS) 1〜3등급인 자 등 엄격한 선정기준 때문에 대상자 모집에 어려움이 있었다. 하지만 이러한 엄격성 때문에 대상자의 동질성을 높일 수 있었고 비모수검정을 통해 분석하였다. 또한 치료기간이 짧아 체중이동훈련을 통한 관절가동화기법의 중, 장기효과를 관찰할 수 없었으나, 관절가동화기법은 단기 적용에도 관절가동범위 및 움직임 개선에 효과가 있는 것으로 나타났고, 8∼12회기에 치료효과를 나타냈다(Collins 등, 2004; Kluding과 Santos, 2008).
성능/효과
- 군 간 관절각도의 변화량을 비교한 결과, 실험군은 실험 전보다 실험 후 평균 6.86°증가하였고, 대조군은 실험 전보다 실험 후 평균 2.50°증가하여 실험군이 대조군 보다 더 많은 증가량을 보였다(p<.05)(표 2).
- Kluding과 Santos(2008)의 연구에서는 본 연구와 다르게 체중을 부하하지 않은 상태에서 관절가동화기법을 적용하였다. 그 결과 관절가동범위 증가와 앉은 자세에서 일어나기 시간의 향상을 보였지만 기능적 활동에서의 발목 운동성과 체중부하에 따른 기능적 요소는 대조군과 차이를 보이지 않았다. Mulligan(1999)은 체중을 부하하지 않은 상태에서 회복된 움직임은 기립 시 소실될 수 있으며, 체중을 부하한 상태에서 회복된 움직임이 더 잘 유지된다고 하였다.
- 따라서 본 연구에서는 편마비환자의 마비측 발목에 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법을 적용한 후 배측굴곡 수동관절가동범위와 균형 및 보행속도의 향상 여부를 알아보고, 관절가동화기법이 편마비환자의 균형 및 보행속도 향상에 적합한 치료방법인지 알아보고자 실시하였다. 그 결과, 실험군에서 배측굴곡 수동관절가동범위가 증가되고 균형 및 보행 속도가 향상된 것을 볼 수 있었다.
- 기능적 전방 팔 뻗기 검사에서 실험군은 실험 전 평균 24.80 ㎝에서 실험 후 평균 29.19 ㎝로 유의한 증가를 보였으나(p.05)(표 3).
- 대상자의 균형향상을 알아보기 위해 실시한 기능적 전방 팔 뻗기 검사에서 실험군은 실험 전 평균 24.80㎝에서 실험 후 평균 29.19 ㎝로 유의한 향상을 보였으나(p<.05), 대조군은 실험 전 평균 24.84 ㎝에서 실험후 평균 24.70 ㎝로 유의한 차이가 없었다.
- 대상자의 발목 배측굴곡 수동관절가동범위를 측정 한결과 실험군은 실험 전 평균 0°에서 실험 후 평균 6.86°로 유의한 증가를 보였고(p<.05), 대조군은 실험 전 평균 .71°에서 실험 후 평균 2.57°로 유의한 증가를 보였다(p<.05).
- 대상자의 일반적 특성 중 실험군과 대조군 간 평균 연령에서 9세 이상 차이를 보여 만 휘트니 U검정을 실시한 결과 유의한 차이는 발견되지 않았다. 연구 결과에서 실험군의 배측굴곡 수동관절가동범위가 실험전 평균 0°에서 실험 후 평균 6.
- Kluding과 Santos(2008)의 선행연구에서는 관절가동화기법 후 회복된 움직임이 일부 소실되어 기능적 활동에서의 향상을 보이지 않은 것으로 볼 수 있다. 따라서 본 연구에서는 체중부하상태에서 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법을 적용하였으며 그 결과 배측굴곡 각도 증가에 따라 향상된 발목관절움직임이 잘 유지되어 지면에 대한 발의 안정성 증가와 마비측 하지로 체중이동을 도와 균형을 향상시켰다고 볼 수 있다.
- 또한 각도의 변화량 비교에서 실험군은 평균 6.86°증가한 반면 대조군은 평균 2.50°증가하여 실험군이 대조군에 비해 더 많은 관절가동범위의 증가(p<.05)를 보였다.
- 발목 배측굴곡에 제한이 있는 만성 편마비환자의 마비측 발목에 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법을 적용하였을 때 발목 배측굴곡 수동관절가동범위가 증가하였고, 균형이 향상되었으며, 보행속도가 증가하였다. 이러한 결과는 편마비환자에게 이차적인 근골격계 문제가 발생할 수 있으며, 중추신경발달치료와 함께 근골격계 문제를 해결하기 위한 치료의 접목이 빠른 기능회복에 도움이 된다고 할 수 있다.
- 보행속도의 변화를 알아보기 위해 10 ｍ보행속도를 측정한 결과 실험군은 실험 전 평균 .49 ㎧에서 실험후 .55 ㎧로 속도가 유의하게 증가하였고(p<.05), 대조군은 실험 전 평균 .47 ㎧에서 실험 후 평균 .48 ㎧로 소폭 증가하였으나 유의한 차이가 없었다.
- 본 연구에서 관절가동화기법의 적용이 짧은 기간에 편마비환자의 마비측 발목의 배측굴곡 수동관절가동범위의 향상과, 균형 및 보행속도를 증가시켰다는 결과를 얻었다. 이는 관절가동화기법이 편마비환자의 발목관절가동범위를 증가시켜 균형과 보행속도 향상에 즉각적인 효과를 나타냈으며, 재활에 중요한 목표인 균형과 보행 속도 향상에 중추신경발달치료만 적용한 것보다 관절가동범위 제한에 대한 치료방법을 함께 적용하였을 때 더 좋은 효과를 보였다고 할 수 있다.
- Perry(1974)는 체중이동에 따른 물리적 하중과 관절 및 근육의 조절기능이 보행속도와 밀접한 관련이 있다고 하였다. 본 연구의 실험군에서 보행속도가 증가하였는데 이는 배측굴곡 각도의 증가로 보행 시 마비측 다리가 중간 입각기에서 말기 입각기로 넘어갈 때 발목이 배측굴곡 방향으로 원활히 움직이게 되고, 체중이동 훈련과의 상호작용으로 관절 및 근육의 조절기능이 향상되어 보행속도의 증가를 가져온 것으로 사료된다.
- 연구 결과에서 실험군의 배측굴곡 수동관절가동범위가 실험전 평균 0°에서 실험 후 평균 6.86°로 증가하였고(p<.05), 대조군 역시 실험 전 평균 .71°에서 실험 후 평균 2.57°로 배측굴곡 수동관절가동범위가 증가하였다(p<.05).
- 본 연구에서 관절가동화기법의 적용이 짧은 기간에 편마비환자의 마비측 발목의 배측굴곡 수동관절가동범위의 향상과, 균형 및 보행속도를 증가시켰다는 결과를 얻었다. 이는 관절가동화기법이 편마비환자의 발목관절가동범위를 증가시켜 균형과 보행속도 향상에 즉각적인 효과를 나타냈으며, 재활에 중요한 목표인 균형과 보행 속도 향상에 중추신경발달치료만 적용한 것보다 관절가동범위 제한에 대한 치료방법을 함께 적용하였을 때 더 좋은 효과를 보였다고 할 수 있다. 따라서 본 연구가 편마비환자에게 이차적으로 발생하는 근골격계 문제에 대한 검사와 치료방법을 재조명하는 기회를 제공하고, 환자의 빠른 기능회복을 위한 치료방법의 선택에 도움이 될 수 있을 것이다.
- 일어나 걸어가기 검사에서도 실험군은 실험 전 평균 26.61초에서 실험 후 평균 24.50초로 유의하게 감소한(p<.05) 반면, 대조군은 실험 전 평균 24.78초에서 실험 후 23.14초로 시간이 감소하긴 하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
후속연구
- 이는 관절가동화기법이 편마비환자의 발목관절가동범위를 증가시켜 균형과 보행속도 향상에 즉각적인 효과를 나타냈으며, 재활에 중요한 목표인 균형과 보행 속도 향상에 중추신경발달치료만 적용한 것보다 관절가동범위 제한에 대한 치료방법을 함께 적용하였을 때 더 좋은 효과를 보였다고 할 수 있다. 따라서 본 연구가 편마비환자에게 이차적으로 발생하는 근골격계 문제에 대한 검사와 치료방법을 재조명하는 기회를 제공하고, 환자의 빠른 기능회복을 위한 치료방법의 선택에 도움이 될 수 있을 것이다.
- 다른 제한점으로 관절가동화기법의 경우 편마비환자를 대상으로 한 선행 연구가 거의 없어 연구결과에 대한 비교에 어려움이 있었다. 따라서 향후 많은 편마비환자를 대상으로 한 체중이동 훈련을 통한 관절가동화기법의 장기적 효과와 지속효과(follow-up) 에 대한 연구가 필요하고, 체중이동 훈련과 관절가동범위회복의 목적이 기능회복에 있는 만큼 연구결과의 타당성을 높이기 위해 평가 장비의 사용으로 보행과 관절 운동성(kinematic)에 대한 세밀한 분석이 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 연구 대상자의 수가 부족하여 일반화하기 힘들다는 제한점이 있었다. 즉 발목관절 배측굴곡의 장애를 가지고 있는 자, 뇌졸중 진단 후 6개월이 경과한 자, 근 긴장검사(MAS) 1〜3등급인 자 등 엄격한 선정기준 때문에 대상자 모집에 어려움이 있었다.
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