[논문]중증도 분류 간호사에 의한 응급환자 중증도 분류 신뢰도 측정 연구: Emergency Severity Index Version 4를 중심으로

최희강; 최민진; 김주원; 이지연; 신선화; 이현정

문제 정의

본 연구는 응급실에 내원한 환자를 대상으로 중증도 분류 간호사와 연구 간호사 사이의 일치도를 파악하여 ESI 중증도 분류도구의 신뢰도를 평가하는 조사연구이다.
본 연구는 일개 권역응급의료센터 성인응급실에 내원한 15세 이상의 성인 환자를 대상으로 중증도 분류를 시행하고, 측정자간의 신뢰도를 평가하기 위한 조사 연구이다.
본 연구는 일개 서울 권역 응급의료센터 응급실에 내원한 15세 이상의 응급환자를 대상으로 ESI version 4 를 이용하여 중증도를 분류하고 측정자간 신뢰도를 측정하여 임상에 적용 가능성을 평가하고자 시행하였다.
본 연구는 중증도 분류 간호사 제도를 도입하여 중증도 분류 간호사 간의 ESI 중증도 분류 도구의 신뢰도를 입증한 연구이다. 중증도 분류 간호사는 임상적 경험과 지속적인 교육을 통하여 빠르고 정확하게 중증도를 분류할 수 있어야 하고, 응급실에 내원한 환자의 진료 우선 순위와 치료의 질을 결정하는 중요한 역할을 담당해야 한다.
본 연구의 목적은 응급실에 내원한 환자를 대상으로 중증도 분류를 하여 측정자간의 중증도 분류 일치도를 검증하고자 한다.
이에 본 연구는 ESI version 4를 원형 그대로 사용하여 중증도 분류를 시행하고 간호사간의 중증도 분류의 일치도를 확인하는 신뢰도 평가를 시행하고자 한다.

제안 방법

2008년 7월부터 실제 환자에게 적용하면서 ESI level을 결정하기에 혼돈이 되거나 어려웠던 사례에 대해 6개월 동안 주 1회 1시간 논의하는 시간을 가졌으며, 응급의학과 교수 1인과 교육을 시행했던 수간호사와 함께 환자 사례에 대해 의견을 나누고 자문을 구하였다.
2010년 8월 11일부터 9월 7일까지 연구 간호사는 근무외 시간에 9회 중증도 분류 구역에서 중증도 분류 간호사와 함께 응급실에 내원하는 환자의 병력을 청취한 후 별도의 ESI 기록지에 중증도 분류 결과를 작성하였다. 중증도 분류 간호사의 ESI 중증도 분류는 전자의무기록의 초기 간호정보 조사지 내에 있는 기록지에 입력하여 수집하였다.
본 연구에서는 Wuerz, Milne, Eitel, Wiencek와 Simonds (1999)이 개발하였고 2004년 version 4로 개정된 ESI를 도구로 사용하여 중증도 분류를 하였다. 본 연구에서의 중증도 분류는 응급환자 내원시에 환자의 급성도와, 활력징후, 응급실 자원 사용을 고려하여 ESI에 따라 환자를 5단계로 분류하는 것이다. level 1은 즉각적인 생명구조술이 필요한 경우 이며, level 2는 고위험상태, 갑작스런 의식변화가 있는 환자, level 3는 응급실 자원을 2개 이상 사용하는 환자이며, level 4는 응급실 자원을 1개 사용하는 환자이다.
본 응급실에서는 2008년 7월부터 예진 또는 중환 담당 간호사가 ESI version 4를 번안한 기록지에 환자별 중증도를 기입하면서 ESI 분류를 시행하였다. 2008년 10월부터는 전자 의무기록에 있는 초기 간호정보조사지에 번안한 ESI를 삽입하여 모든 내원환자에 대하여 예진 및 신환, 중환 담당 간호사가 중증도를 판단하여 입력하고 있다.
2010년 8월 11일부터 9월 7일까지 ESI 중증도 분류도구의 신뢰도 평가를 위해 중증도 분류 간호사 중에서 ESI 신뢰도 평가 연구 경험이 있고 응급실 경력 6년이면서 중환 담당 간호사 팀에서 2명의 간호사를 연구 간호사로 선정하였다. 연구기간 동안 2명의 연구 간호사는 중증도 분류 간호사 10명과 함께 동일한 환자에 대하여 ESI 중증도 분류를 시행하였다. 중증도 분류의 결과를 중증도 분류 간호사와 연구 간호사는 서로 모르게 하였다.
중증도 분류 간호사 제도 도입을 위해 2010년 5월에 5회의 교육이 이루어졌다. 응급의학과 전문의 5인이 중증도 분류 간호사를 대상으로 신체검진, 활력징후, 병력청취, 신경계질환의 신체검진 등의 초기 평가에 필요한 내용들을 교육하였다. 중증도 분류 간호사로 선정된 간호사들은 두 그룹으로 나누어 Emergency Severity Index, version 4 : implementation handbook (Gilboy et al.
응급의학과 전문의 5인이 중증도 분류 간호사를 대상으로 신체검진, 활력징후, 병력청취, 신경계질환의 신체검진 등의 초기 평가에 필요한 내용들을 교육하였다. 중증도 분류 간호사로 선정된 간호사들은 두 그룹으로 나누어 Emergency Severity Index, version 4 : implementation handbook (Gilboy et al., 2005)으로 4시간 이상 그룹 토의를 시행하였다.
2010년 8월 11일부터 9월 7일까지 연구 간호사는 근무외 시간에 9회 중증도 분류 구역에서 중증도 분류 간호사와 함께 응급실에 내원하는 환자의 병력을 청취한 후 별도의 ESI 기록지에 중증도 분류 결과를 작성하였다. 중증도 분류 간호사의 ESI 중증도 분류는 전자의무기록의 초기 간호정보 조사지 내에 있는 기록지에 입력하여 수집하였다.

대상 데이터

2010년 8월 11일부터 9월 7일까지 ESI 중증도 분류도구의 신뢰도 평가를 위해 중증도 분류 간호사 중에서 ESI 신뢰도 평가 연구 경험이 있고 응급실 경력 6년이면서 중환 담당 간호사 팀에서 2명의 간호사를 연구 간호사로 선정하였다. 연구기간 동안 2명의 연구 간호사는 중증도 분류 간호사 10명과 함께 동일한 환자에 대하여 ESI 중증도 분류를 시행하였다.
본 연구의 연구 간호사는 응급실 근무 경력 6년 이상의 응급전문 간호사 팀에 속한 간호사이며 2008년 ESI 도입 이후 지속적인 중증도 분류에 참여하였다. 또한, 2008년 연구에 참여 하여 지속적 교육과 훈련을 통해 ESI 에 대한 지식과 임상 경험이 있다고 판단된 2명의 간호사이다.
본 연구의 연구 간호사는 응급실 근무 경력 6년 이상의 응급전문 간호사 팀에 속한 간호사이며 2008년 ESI 도입 이후 지속적인 중증도 분류에 참여하였다. 또한, 2008년 연구에 참여 하여 지속적 교육과 훈련을 통해 ESI 에 대한 지식과 임상 경험이 있다고 판단된 2명의 간호사이다.
일개 권역응급의료센터 응급실에 2010년 8월 11일부터 9월 7일까지 내원한 15세 이상의 환자 중 편의 추출한 233명이 연구 대상으로 포함되었다.
중증도 분류구역은 응급실 입구에 위치하고 있고 중증도 분류간호사는 초기의 환자를 대응하며 2분에서 5분 이내에 환자의 상태를 파악하여 ESI 중증도 분류를 시행한다. 중증도 분류간호사는 응급 전문간호사 자격증을 소지한 간호사와 응급실 경력 3년 이상이면서 중환 담당 간호사 팀의 팀원인 간호사들로 총 10명으로 구성하였다.

데이터처리

환자의 일반적 특성은 SPSS를 통해 빈도 분석을 시행하였고 신뢰도 평가를 위하여 중증도 분류 간호사 10명과 연구 간호사 2명을 각각의 그룹으로 정하여 측정자간의 일치도를 SAS프로그램을 통하여 weighted kappa analysis로 분석하였다.

이론/모형

본 연구에서는 Wuerz 등(1999)이 개발한 증상, 활력징후를 통한 급성도 뿐만 아니라 예상되는 자원의 사용까지를 포함하는 포괄적인 개념의 중증도 분류 5단계 도구인 ESI를 수정·보완하여 2005년 표준화된 ESI version 4를 2008년 7월에 본 병원 응급의학과 전문의가 번안한 것을 도구로 사용하였다(Table 1).
, 1993). 본 연구에서는 Wuerz, Milne, Eitel, Wiencek와 Simonds (1999)이 개발하였고 2004년 version 4로 개정된 ESI를 도구로 사용하여 중증도 분류를 하였다. 본 연구에서의 중증도 분류는 응급환자 내원시에 환자의 급성도와, 활력징후, 응급실 자원 사용을 고려하여 ESI에 따라 환자를 5단계로 분류하는 것이다.

성능/효과

하지만, 연구 대상자로 선정된 환자에 대해서는 진료 절차나 다른 가능성 있는 문제에 대하여 불이익은 없었다. 또한 수집된 자료는 지정된 장소에 보관하였으며, 빠른 시간 내에 보안된 엑셀 파일에 입력하여 자료 유출 및 다른 사람의 접근을 방지 하였다.
본 응급실에 ESI를 도입하는 초기인 2008년 8월 1일부터 31일까지 시행했던 신뢰도 측정 연구에서 일반 간호사와 연구 간호사의 weighted kappa는 0.49 (95% CI 0.42-0.56)의 moderate 단계로 낮게 측정되었다. 신뢰도가 낮게 측정되었던 이유에는 도입 초기에는 간호사들이 ESI에 대한 경험과 이해가 부족하였고 중증도 분류를 담당하는 전담인력 없이 응급실 경력 1년 이상인 35명의 간호사가 환자의 중증도 분류를 시행하였기 때문이라고 생각된다.
본 응급실에서도 2008년 7월에 ESI version 4를 도입하였으며, 2008년 8월 1일부터 31일까지 측정자간 신뢰도 검증을 하였으나 weighted kappa 값이 0.49로 측정되어 측정자간의 도구 사용 결과에 차이가 있는 것으로 나타났다. George 등(1993)은 평가 오류를 감소시키기 위해서는 연속적인 재훈련과 계속적인 관찰이 필요하며 응급실 내 훈련된 중증도 분류 전문 인력의 보유가 필수적이라고 강조하여 중증도 분류의 정확성을 확보하기 위해 지속적인 훈련과 경험을 하도록 하였다.
과소평가로 분류된 14명의 환자 중 9명은 중증도 분류 간호사는 level 3 환자로, 연구 간호사는 level 2 환자로 분류하였고, 4명의 환자는 중증도 분류 간호사는 level 4 환자로, 연구 간호사는 level 3 환자로 분류하였으며, 1명의 환자는 중증도 분류 간호사는 level 5 환자로, 연구 간호사는 level 3 환자로 분류하였다. 연구 간호사가 level 2와 level 3 환자로 분류하여 불일치한 사례의 의무기록을 검토한 결과, 고위험 상태로 분류한 것이 4례, 의식변화로 분류한 것이 2례, 통증과 정신적 고통으로 분류한 것이 2례, 활력징후를 고려하여 level 2로 승격을 한 것이 1례로 나타났다. 응급실에서의 중증도 분류는 환자의 상태에 따른 객관적 자료와 간호사의 임상경력과 직관에 따라 분류되어 측정자간에 오차가 있을 수 있지만 응급환자의 특성을 고려해볼 때 정확한 환자 분류를 위해서는 이러한 불일치한 사례에 대한 검토와 논의를 지속적으로 시행하여 과소분류의 오류를 줄이도록 개선해 나가야 할 것이며 중증도 분류 간호사를 위한 지속적인 훈련과 교육이 이루어져야 할 것이다.
연구기간 동안 내원한 환자의 중증도를 분석해 본 결과, level 3 환자가(67.8%)로 가장 많았고, 그 다음으로 level 2 환자(21.0%), level 4 환자(9.5%), level 1 환자(0.4%), level 5 환자(1.3%)의 순서로 나타났다. ESI version 2를 이용한 Eitel, Travers, Rosenau, Gilboy와 Wuerz(2003)의 연구에서는 미국의 7개 병원을 대상으로 중증도 분류를 적용하였고 5개의 병원에서 level 3 환자가 30∼50%를 차지한다고 하였다.
89로 높은 일치도를 보였다. 이를 통해 ESI 중증도 분류의 일치도가 미국과 국내에서 차이가 있다는 것을 알 수 있었다. ESI는 미국에서 개발된 도구로 국내 적용을 하기 앞서 여러 병원에서 신뢰도 검증을 하여 국내의 적용 가능성을 평가해야 할 필요가 있다.
둘째. 중증도 분류도구에 대한 신뢰도 평가에서 중증도 분류 간호사 10명과 연구 간호사 2명의 중증도 분류의 일치율은 weighted kappa 0.79 (95% CI 0.74-0.83)로 나타나 good의 단계로 측정되었다. 이는 훈련된 중증도 분류 간호사에 의한 중증도 분류는 신뢰도가 높다고 할 수 있다.
중증도 분류의 일치도 조사를 위해 중증도 분류 간호사와 연구 간호사가 동시에 중증도 분류를 시행한 결과, weighted kappa 값은 0.79 (95% Confidence Interval, CI 0.74-0.83)로 나타나 Good 단계로 측정되었다. weighted kappa analysis는 0 (완전 불일치)에서 1 (완전 일치)까지의 값이 측정되고, 일치하지 않는 정도를 교정하여 등급 간의 차이가 클수록 weighted kappa값은 떨어지게 된다.
첫째, 중증도 분류에 따른 환자 분포는 level 3의 환자가 68.2%로 가장 많았으며, 응급처치가 필요한 중증도가 높은 level 1과 level 2의 환자가 20.0%로 나타났다. 둘째.
총 233명 환자 중에서 203명(87.1%)이 중증도 분류가 일치하였는데, 일치하지 않은 환자 중 14명(6.0%)의 환자는 중증도 분류 간호사가 과소분류(under-triage)를 하였고 16명(6.9%)은 과대분류(over-triage)를 하였다(Table 4).

후속연구

둘째, 본 연구에서는 도구의 신뢰도만 측정 하였으나 중증도 분류에 따른 간호활동 시간을 측정하여 환자에 대한 중증도 분류와 간호 인력과의 관계 연구와 자원 소모, 비용, 체류시간 예측, 생존율 등의 타당도 검증 연구를 하여 임상 적용성 평가를 제언한다.
또한, 중증도 분류를 전담하는 중증도 분류 간호사 양성을 위한 교육 프로그램이 개설과 중증도 분류 간호사의 중증도 분류에 따라 환자 진료에 대한 인력과 자원 배분을 결정할 수 있도록 하는 법적·제도적 근거를 포함한 역할의 범위 규정이 정해지면 간호사의 중증도 분류 제도 및 중증도 분류 도구 정착에 도움이 될 것이다.
연구 간호사가 level 2와 level 3 환자로 분류하여 불일치한 사례의 의무기록을 검토한 결과, 고위험 상태로 분류한 것이 4례, 의식변화로 분류한 것이 2례, 통증과 정신적 고통으로 분류한 것이 2례, 활력징후를 고려하여 level 2로 승격을 한 것이 1례로 나타났다. 응급실에서의 중증도 분류는 환자의 상태에 따른 객관적 자료와 간호사의 임상경력과 직관에 따라 분류되어 측정자간에 오차가 있을 수 있지만 응급환자의 특성을 고려해볼 때 정확한 환자 분류를 위해서는 이러한 불일치한 사례에 대한 검토와 논의를 지속적으로 시행하여 과소분류의 오류를 줄이도록 개선해 나가야 할 것이며 중증도 분류 간호사를 위한 지속적인 훈련과 교육이 이루어져야 할 것이다.
첫째, 병원의 종류에 따라 환자의 중증도 및 특성이 다르게 나타날 수 있으므로 응급실에서 사용할 수 있는 표준화된 중증도 분류도구로 ESI version 4 적용성에 대한 신뢰도의 다기관 반복 연구를 제언한다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	중증도 분류 간호사 제도의 목적은 무엇인가?	응급실의 과밀화 현상으로 중증도 분류를 통해 중증 환자의 처치가 우선적으로 이루어지도록 환자를 선별하는 중증도 분류간호사의 역할이 중요시되면서, 본 응급실에서는 2010년 6월에 중증도 분류 간호사 제도를 도입하게 되었다. 중증도 분류 간호사 제도는 간호사의 중증도 분류에 따라 치료 구역과 주치의를 결정하여 중증 환자의 치료가 우선적으로 시행되고 효율적으로 관리되도록 하는 것이 목적이다.
	응급실의 과밀화 현상은 어떠한 문제를 야기하고 있는가?	, 2004). 이러한 과밀화 현상은 세계적인 추세이며(Derlet, 2002), 응급의료 자원 및 업무 과중화와 의료서비스 질의 저하, 중환자 진료지연과 치료결과, 예후, 환자만족도 등에 직ㆍ간접적으로 많은 문제를 야기하고 있다(Sun et al., 2000).
	중증도 분류란 무엇인가?	중증도 분류는 응급실 내원 환자를 대상으로 질병이나 상해의 심각도를 판단하여 적절한 순서에 따라 응급처치를 받을 수 있도록 환자를 배치하는 것으로 응급실 등 치료를 위한 장소에서 위급한 상황에 있는 환자를 초기 사정하고 분류하여 한정된 자원 안에서 급성도가 높은 환자에게 가장 먼저 의료를 제공하게 하는 과정이다(George et al., 1993).

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