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문제 정의
- 저자들은 종축 절골을 최소화시킨 스카프 절골술을 “단축 스카프 절골술(short scarf osteotomy)”이라 명명하고, 경도 및 중등도의 무지 외반증 환자들을 대상으로 시행하였다. 이를 통해 수술창의 범위를 줄이면서 연부 조직의 절개를 최소화하여 수술 후 합병증을 줄이고 보행과 재활을 빠르게 하는 동시에 스카프 절골술의 기본 술식이 유지되는 한 비교적 큰 교정력과 안정성을 얻을 수 있다고 판단하였으며,이에 따른 임상적 및 방사선학적 결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- , Lyon, France)을 이용하여 절골면을 고정하였다. 내측 관절낭을 봉합할 때 중족-족지 관절이 중립위임을 확인한 후에 시행하였고, 장력을 이용한 아탈구의 정복은 시도하지 않았다(Fig. 1).
- 수술은 전신 또는 척수 마취 하에 하퇴 지혈대를 이용하여 시행하였다. 제1 중족지간 관절을 중심으로 내측에서 원위부로 5 mm, 근위부로 20 mm 가량 피부를 절개한 후, 관절낭 절개를 중족골 종축 중앙보다 약간 족저부에서 시행하여 절개된 관절낭 양측의 두께를 확보함으로써 추후 봉합이 수월하도록 하였다.
- 제1 중족골 경부에서 시작하여 근위부로 향하는 종축 절골을 약 15 mm에서 20 mm 정도 시행한 후, 종축 절골의 양 끝에서 시작하여 절골면으로 향하는 약 60˚의 갈매기형 절골을 각각 원위 족배부 및 근위 족저부에서 추가로 시행하였다. 예리한 골절단기(osteotome)를 이용하여 절골이 완전히 이루어졌음을 확인한 후, 제1 중족골두를 포함한 절골 원위부를 외측으로 이동시켰다. 이때 수술 당시의 육안 및 방사선 소견(mini-C arm)을 통하여 판정한 제1 중족지간 관절의 정복 여부에 따라 원위 절골편의 원위부와 근위부의 외측 이동을 서로 달리하여 결과적으로 약간의 회전을 추가하였다.
- 예리한 골절단기(osteotome)를 이용하여 절골이 완전히 이루어졌음을 확인한 후, 제1 중족골두를 포함한 절골 원위부를 외측으로 이동시켰다. 이때 수술 당시의 육안 및 방사선 소견(mini-C arm)을 통하여 판정한 제1 중족지간 관절의 정복 여부에 따라 원위 절골편의 원위부와 근위부의 외측 이동을 서로 달리하여 결과적으로 약간의 회전을 추가하였다. 이후 1개 또는 2개의 Barouk 나사못(Depuy S.
- 제1 중족지간 관절을 중심으로 내측에서 원위부로 5 mm, 근위부로 20 mm 가량 피부를 절개한 후, 관절낭 절개를 중족골 종축 중앙보다 약간 족저부에서 시행하여 절개된 관절낭 양측의 두께를 확보함으로써 추후 봉합이 수월하도록 하였다. 이어서 노출된 제1 중족골두에 대한 육안 관찰을 시행하였으며, 시상구(sagittal groove)로부터 2 mm 정도 외측에서 내측 돌출부(medial eminence)를 절제하였다. 제1 중족골 경부에서 시작하여 근위부로 향하는 종축 절골을 약 15 mm에서 20 mm 정도 시행한 후, 종축 절골의 양 끝에서 시작하여 절골면으로 향하는 약 60˚의 갈매기형 절골을 각각 원위 족배부 및 근위 족저부에서 추가로 시행하였다.
- 이에 저자들은 기본적으로 중족골 간부에 시행하도록 고안되어 심한 변형의 무지 외반증에서 시행하였던 스카프 절골술에서 종축 절골을 최소화하여 중족골 경부를 포함한 원위부에 국한시키는 수술로 변형하여 시행하였으며, 절골면 자체의 안정성과 금속 나사를 이용한 고정 등의 스카프 절골술의 장점을 유지한 채 피부를 포함한 연부 조직에 대한 절개를 최소화하여 양호한 결과를 얻었다. 이렇게 수술 후 얻어진 안정성으로 인해 조기에 체중부하 보행 및 관절 운동을 적극적으로 허용하 였으며, 3례에서 발생하였던 수술 후 합병증의 경우도 스카프 절골술에 특이적이라기 보다는 일반적인 절골술에 따른 합병증으로 판단된다.
- 이때 수술 당시의 육안 및 방사선 소견(mini-C arm)을 통하여 판정한 제1 중족지간 관절의 정복 여부에 따라 원위 절골편의 원위부와 근위부의 외측 이동을 서로 달리하여 결과적으로 약간의 회전을 추가하였다. 이후 1개 또는 2개의 Barouk 나사못(Depuy S.A., Lyon, France)을 이용하여 절골면을 고정하였다. 내측 관절낭을 봉합할 때 중족-족지 관절이 중립위임을 확인한 후에 시행하였고, 장력을 이용한 아탈구의 정복은 시도하지 않았다(Fig.
- 이어서 노출된 제1 중족골두에 대한 육안 관찰을 시행하였으며, 시상구(sagittal groove)로부터 2 mm 정도 외측에서 내측 돌출부(medial eminence)를 절제하였다. 제1 중족골 경부에서 시작하여 근위부로 향하는 종축 절골을 약 15 mm에서 20 mm 정도 시행한 후, 종축 절골의 양 끝에서 시작하여 절골면으로 향하는 약 60˚의 갈매기형 절골을 각각 원위 족배부 및 근위 족저부에서 추가로 시행하였다. 예리한 골절단기(osteotome)를 이용하여 절골이 완전히 이루어졌음을 확인한 후, 제1 중족골두를 포함한 절골 원위부를 외측으로 이동시켰다.
- 수술은 전신 또는 척수 마취 하에 하퇴 지혈대를 이용하여 시행하였다. 제1 중족지간 관절을 중심으로 내측에서 원위부로 5 mm, 근위부로 20 mm 가량 피부를 절개한 후, 관절낭 절개를 중족골 종축 중앙보다 약간 족저부에서 시행하여 절개된 관절낭 양측의 두께를 확보함으로써 추후 봉합이 수월하도록 하였다. 이어서 노출된 제1 중족골두에 대한 육안 관찰을 시행하였으며, 시상구(sagittal groove)로부터 2 mm 정도 외측에서 내측 돌출부(medial eminence)를 절제하였다.
- 체중부하 족부 전후방 방사선 사진을 수술 전과 수술 후 3개월 그리고 12개월에 촬영하여 무지 외반각과 제1-2 중족골간각을 측정하였다. 한편, 미국 정형외과 족부족관절학회 무지 점수(American Orthopaedic Foot and Ankle Society hallux score, AOFAS 점수)는 수술 전과 수술 후 12개월에 평가하였다.
- 체중부하 족부 전후방 방사선 사진을 수술 전과 수술 후 3개월 그리고 12개월에 촬영하여 무지 외반각과 제1-2 중족골간각을 측정하였다. 한편, 미국 정형외과 족부족관절학회 무지 점수(American Orthopaedic Foot and Ankle Society hallux score, AOFAS 점수)는 수술 전과 수술 후 12개월에 평가하였다.8,9) 또한, 환자의 수술에 대한 주관적 만족도를 매우만족, 만족, 보통, 불만족, 매우 불만족 등 다섯 단계로 나누어 수술 후 12개월에 AOFAS 점수 작성 시 같이 질문하였다.
- 한편, 제1 중족골에 대한 수술후 무지의 정렬상태가 만족스럽지 못하였던 7례에 대하여 Akin 절골술을 시행한 후 꺽쇠(staple)를 이용하여 고정하였고, 제2 중족골두 하방으로 굳은못(callus)과 함께 소족지 중족골 통을 동반하였던 4례에 대하여 Weil 절골술을 동시에 시행하였다.
대상 데이터
- 2009년 9월부터 2011년 2월까지 방사선 검사 상 무지 외반증으로 진단되었으며, 최소 3개월 이상의 약물치료 및 패드가 장착된 신발을 착용하였지만 보행 시 통증 및 파행 등의 증상이 개선되지 않아 수술을 시행하였던 환자들 중 단축 스카프 절골술을 시행한 26명 28례의 환자들을 대상으로 하였다. 이들 중 6례는 수술 전 방사선 검사 상 무지 외반각이 20도 미만인 경도의 무지 외반증으로 판정되었는데, 일반적으로 경도의 변형은 수술 전은 물론 수술 후에도 중등도 이상의 변형에 비하여 결과가 양호한 경향이 있으므로 연구 대상에서 제외하였다.
- Figure 1. Photograph and plain radiographs of 41 year-old female patient. The skin incision was minimized to 15 mm to 20mm and the scarf osteotomy that has short longitudinal cut was marked in line (A).
- 저자들은 종축 절골을 최소화시킨 스카프 절골술을 “단축 스카프 절골술(short scarf osteotomy)”이라 명명하고, 경도 및 중등도의 무지 외반증 환자들을 대상으로 시행하였다.
데이터처리
- 통계 분석은 SPSS 11 프로그램(SPSS Inc, Chicago, Illinois)을 이용한 윌콕슨 부호순위 검정법(Wilcoxon matched pairs signed-rank test)으로 분석하였고, 유의 수준은 5%로 하였다.
성능/효과
- 12명 중 8명이 수술 후 3개월까지 맨발이나 딱딱한 바닥의 신발을 신었을 때 제1 중족골 골두 및 수술 창 부위의 통증을 호소하였으며, 이들 중 6명은 점차 증상이 소실되었으나, 나머지 2명은 수술 후 12개월에도 통증은 감소하였지만 완전히 소실되지는 않아 만족도 평가에서 보통이라고 답하였다. 한편, 수술 후 3명에게서 합병증이 발생하였는데, 52세 환자 1명에서 나사못 삽입 과정 중 종축 골절(crack)이 발생하여 수술 후 4주간 단하지 석고 고정을 통한 부분적 체중부하를 허용한 이후, 수술 후 3개월에 시행한 방사선 검사 상 유합 소견을 보였다.
- 수술 후 3개월에 모든 환자에서 골소주들이 절골부를 연결하는 유합 소견을 보였으며, 수술 시 고정된 절골면 사이의 부정 유합은 발생하지 않았다. 체중 부하 족부 전후방 방사선상 제1-2 중족골간 각과 무지 외반각은 수술 전 평균 14.
- 또한, 2명은 최종 추시가 불가능하여 연구 대상에서 제외하였다. 이상으로 연구에 포함된 환자들은 총 12명 12례로 모두가 여성이었으며, 평균 연령은 41.5세(범위, 26~52세)였고, 평균 추시 기간은 21.2개월(범위, 15~37개월)이었다. 한편, 본 연구는 저자가 속한 기관의 임상연구 심의 위원회(Institutional review board, IRB)의 승인을 얻은 후 진행하였다.
- 임상적 결과로 AOFAS 점수는 수술 전 평균 52.4점에서 수술 후 12개월에 평균 88.2점으로 증가하였으며, 수술에 대한 만족도는 7명이 매우 만족, 2명이 만족, 2명이 보통, 그리고 1명이 불만족이라는 답변을 하였다.
- 수술 후 3개월에 모든 환자에서 골소주들이 절골부를 연결하는 유합 소견을 보였으며, 수술 시 고정된 절골면 사이의 부정 유합은 발생하지 않았다. 체중 부하 족부 전후방 방사선상 제1-2 중족골간 각과 무지 외반각은 수술 전 평균 14.6˚ 및 32.8˚에서 수술 후 12개월에 6.5˚ 및 11.2˚로 통계적으로 유의하게 감소하였다(Table 1).
- 12명 중 8명이 수술 후 3개월까지 맨발이나 딱딱한 바닥의 신발을 신었을 때 제1 중족골 골두 및 수술 창 부위의 통증을 호소하였으며, 이들 중 6명은 점차 증상이 소실되었으나, 나머지 2명은 수술 후 12개월에도 통증은 감소하였지만 완전히 소실되지는 않아 만족도 평가에서 보통이라고 답하였다. 한편, 수술 후 3명에게서 합병증이 발생하였는데, 52세 환자 1명에서 나사못 삽입 과정 중 종축 골절(crack)이 발생하여 수술 후 4주간 단하지 석고 고정을 통한 부분적 체중부하를 허용한 이후, 수술 후 3개월에 시행한 방사선 검사 상 유합 소견을 보였다. 이는 12개월 추시에서도 타 환자들과 임상 결과 비교 시 차이를 보이지 않았으며, 무지 외반각과 제1-2 중족골간각의 변화도 관찰되지 않았다.
- 환자들은 수술 후 3일 이내에 퇴원하였으며, 중족지간 관절의 족배굴곡을 방지하는 무지 외반증 환자용 신발(stiff-soled postoperative shoes)을 착용하고 후 족부 위주의 보행을 수술 후 다음날부터 허용하여 4주간 유지하였으며, 그 후 환자가 원하는 신발을 신고 전 체중부하 보행을 권장하는 동시에 중족지간 관절에 대한 적극적인 운동을 시행하였다.
후속연구
- 다만, 본 연구는 단축 스카프 절골술을 기존의 원위 갈매기 절골술이나 고식적인 스카프 절골술과 비교를 하지 못하였고, 수술 후 결과에 영향을 미칠 수 있는 Akin 절골술 및 Weil 절골술을 12례들 중 7례 및 4례에서 동시에 시행하였다는 제한이 있다.
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