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문제 정의
- 따라서 본 연구는 PSD와 관련된 국내의 기존 한의학 논문들과 PubMed를 통해 검색된 국외의 한의학 또는 중의학 논문들을 고찰하여 향후 PSD 치료에 대한 한의학적 접근에 기초 자료를 마련하고자 하였다.
- 본 연구는 PSD와 관련된 국내외 한의학 또는 중의학 논문들을 고찰하여 향후 PSD 치료에 대한 한의학적 접근에 기초 자료를 마련하기 위해 시행되었다. 2000년 1월부터 2012년 9월까지 PSD의 한방 치료(침, 뜸, 한약, 한방 변증 등)와 관련된 연구를 전자 검색 또는 수기 검색하여 22편의 논문을 선정하였고, 이들을 연구 방법에 따라 RCT 연구 9편, NRS 연구 1편, 기타 연구 12편으로 분류하여, RCT 연구 및 NRS 연구에 대해서는 질 평가를 수행 및 일반적인 서지 사항과 치료군과 대조군의 중재방법, 뇌졸중 발병일로부터 경과 시간, PSD 진단 척도, 치료기간, 치료 효과에 대한 평가 척도, 치료 결과 등의 내용에 대해서 분석하였고, 기타 연구들에 대해서는 각 논문들의 연구 방법에 대해 개괄적으로 살펴보았다.
- 하지만 본 연구의 의의는 2000년 이후 출판된 PSD에 대한 국내 한의학적 논문과 PubMed에서 검색되는 국외 한의학 또는 중의학 논문들에 대해 고찰하여 RCT 연구 및 NRS 연구에 대해 질 평가를 시도하고, 국내외 RCT 연구 및 NRS 연구에서 PSD에 대한 한의학적 치료의 효과를 서양의학적 약물 치료와 비교 분석하여, 국내외 연구들의 임상 시험 연구 방법을 정리함으로써, 향후 진행될 PSD 치료에 대한 한의학적 연구에 기초자료를 마련하였다는 데에 있다고 할 수 있을 것이다.
제안 방법
- 본 연구는 PSD와 관련된 국내외 한의학 또는 중의학 논문들을 고찰하여 향후 PSD 치료에 대한 한의학적 접근에 기초 자료를 마련하기 위해 시행되었다. 2000년 1월부터 2012년 9월까지 PSD의 한방 치료(침, 뜸, 한약, 한방 변증 등)와 관련된 연구를 전자 검색 또는 수기 검색하여 22편의 논문을 선정하였고, 이들을 연구 방법에 따라 RCT 연구 9편, NRS 연구 1편, 기타 연구 12편으로 분류하여, RCT 연구 및 NRS 연구에 대해서는 질 평가를 수행 및 일반적인 서지 사항과 치료군과 대조군의 중재방법, 뇌졸중 발병일로부터 경과 시간, PSD 진단 척도, 치료기간, 치료 효과에 대한 평가 척도, 치료 결과 등의 내용에 대해서 분석하였고, 기타 연구들에 대해서는 각 논문들의 연구 방법에 대해 개괄적으로 살펴보았다.
- Selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI)나 tricyclic antidepressant(TCA)와 같은 PSD에 대한 서양의학적 약물 치료를 양성대조군으로 하여 진행한 나머지 8편의 논문들은 모두 HAMD(HRDS, HDRS, HDS)를 이용하여 우울증 치료 효과를 평가하였다. 이 8편의 논문에서 침 또는 한약과 같은 한의학적 치료를 받은 실험군과 SSRI나 TCA를 투여한 대조군의 치료 전후 HAMD 점수를 비교한 결과, 실험군의 HAMD 평균 점수가 대조군의 HAMD 평균 점수와 유사하게 감소하였음을 알 수 있었다(Table 5).
- 은 뇌졸중 발병 3일 이내의 아급성기 환자 37명을 대상으로 비무작위 환자-대조군 연구(NRS: case-control study)를 진행하였다. 따라서 두 종류의 NOS 중에서 환자-대조군 연구 평가 척도로 질 평가를 수행하였다.
- ) Sacc in China)이나 Li 등(2008)42의 Free and Easy Wanderer Plus(FEWP, original Chinese name is Jiaweixiaoyao-san)와 같은 한약을 재료로 하여 만든 신약을 시험 대상으로 하는 경우도 있었다. 우울증 치료 효과에 대한 평가는 BDI, HAMD(HRDS, HDRS, HDS), SDS의 우울증 평가 척도를 이용하였고, 이와 함께 Modified Barthel Index(MBI), Neurofunction Deficit Score(NFD), Functional Independence Measure(FIM), National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS), Short Form Health Survey(SF-36)의 평가 도구를 함께 활용하여 환자들의 일상 생활 기능, 신경 기능 회복 정도 및 기능적 독립 수준도 함께 평가하였다. Li 등(2011)46은 Asberg Antidepressant Side Effect Scale(ASES)를 이용하여, Nie 등47은 Treatment Emergent Symptom Scale(TESS)을 이용하여 우울증 치료의 부작용에 대해서도 함께 평가하였다(Table 4).
- 주요 검색어를 ‘우울’, ‘우울 AND 중풍’, ‘우울 AND 뇌졸중’, ‘우울 AND 뇌경색’, ‘우울 AND 뇌출혈’ 로 하였다.
- 최종적으로 선정된 논문들을 연구 방법에 따라 분류를 하고, 각 논문의 출판연도, 제1저자, 연구 방법, 국가, 시험 대상 환자 수, 실험군 및 대조군(위약군 포함)의 수, 뇌졸중 발병일로부터 경과 시간, PSD 진단 척도, 치료기간, 치료군과 대조군의 중재방법, 치료 효과에 대한 평가 척도, 치료 결과 등의 내용을 추출하였다.
대상 데이터
- PubMed(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)에서 발표시기를 2000년 1월부터 2012년 9월까지로 하고, 제목(title)에 ‘post’, ‘stroke’, ‘depression’을 모두 포함하는 논문을 검색하였다.
- RCT 연구와 NRS 연구를 제외한 국내 한의학 논문은 9편, 국외 한의학 또는 중의학 논문은 3편으로 이들 총 12편의 논문 연구 방법에 대해서 분석하였다. 우선, 연구 설계 방법에 따라 분류하면 증례보고 4편, 단면적 연구 3편, 단일군 전후 비교 연구 2편, 코호트 연구, 종설, 메타분석이 각 1편이 있었다.
- 국내 한의학 논문 중 나 등30의 RCT 연구와 국외 한의학 또는 중의학 논문 중 RCT 연구 논문 8편, 총 9편의 논문에 대하여 분석을 하였다.
- 본 연구에 포함된 총 11편의 국외 한의학 또는 중의학 논문 중 RCT 연구가 8편이었고, 종설, 단면적 연구, 메타분석이 각 1편씩 있었다. 논문이 발표된 시기를 살펴보면 PSD에 관한 연구가 2005년부터 2011년까지 지속적으로 이루어졌음을 알 수 있다(Table 2).
- 본 연구에서 분석한 10편의 RCT 연구와 NRS 연구를 제외한 기타 12편의 논문들 중에서 국내 한의학 논문은 9편으로 이 중 4편이 증례보고였고, 단면적 연구가 2편, 단일군 전후 비교 연구가 2편, 코호트 연구는 1편으로 국외 한의학 또는 중의학 논문 11편 중에서 8편이 RCT 연구인 것과 대조를 이루어, 국내 논문들 중에서는 증례보고가 큰 비율을 차지하고 있었다. 반면, 중국에서 진행된 Han 등44의 논문에서는 424명의 PSD환자들을 대상으로 한의학적 병인과 변증 특성에 대한 연구를 통해 PSD에 대한 한의학적인 접근을 시도하고 있었는데, 이는 아직까지 中風 후에 발생하는 우울증에 대해 鬱證의 관점에서 포괄적으로 접근하고 있는 국내 한의학과는 큰 차이를 보이는 것으로 국내 PSD에 대한 한의학적 연구에 대해 시사하는 바가 크다고 할 수 있다.
- 본 연구에서 분석한 RCT 연구 및 NRS 연구 10편중에서 국내 논문은 나 등30의 RCT 연구 1편, 김 등28의 NRS 연구 1편이 있었다. 나 등30은 PSD에 대한 반하후박탕의 유효성 및 적응증을 알아보기 위해 중풍 치료에 사용되는 타 한약 처방을 대조군의 중재법으로 설정하였고, 김 등28은 동일 병원의 한방내과, 신경과에 입원한 뇌졸중 아급성기 환자들을 각각 실험군과 대조군으로 설정하여 PSD 이환율 및 MBI와의 관련성과 치료 경과 대해 보고 하였다.
- gov/pubmed)를 통해 1차적으로 검색된 국외 논문은 총 164편이었다. 제목과 초록을 통하여 한의학 또는 중의학에 관련 논문 총 12편을 선별하였고, 이 중에서 인터넷을 통하여 원문으로의 접근 또는 원문 내려 받기가 가능한 논문이 8편, 도서관에서 수기 검색을 통해 원문을 구할 수 있었던 논문이 3편이었고, 전자 검색과 수기 검색을 통해 원문을 구하지 못한 나머지 1편은 본 연구에서 제외하였다.
- 한국학술정보(KISS, kiss.kstudy.com), 누리미디어(DBPIA, www.dbpia.co.kr), 학술교육원(E-article, www.earticle.net), 교보문고(Scholar, scholar.dkyobobook.co.kr), 학지사(뉴논문, newnonmun.com), 과학기술학회마을(KISTI, society.kisti.re.kr), 학술연구정보서비스(RISS, www.riss.kr), NDSL(www.ndsl.kr), OASIS 전통의학정보포털(oasis.kiom.re.kr) 총 9개 데이터베이스에서 2000년 1월부터 2012년 9월까지 발표된 논문을 검색하였다. 주요 검색어를 ‘우울’, ‘우울 AND 중풍’, ‘우울 AND 뇌졸중’, ‘우울 AND 뇌경색’, ‘우울 AND 뇌출혈’ 로 하였다.
이론/모형
- 시험 대상 환자의 뇌졸중 발병일로부터 경과시간은 발병 후 2주에서 26년에 이르기까지 다양하였는데, 2편의 논문에서는 뇌졸중 발병일로부터 경과 시간을 기술하고 있지 않았다. PSD 진단은 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 3rd edition revision(DSM-III-R), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th edition(DSM-IV), Chinese Classification of Mental Disorders 2nd version revision(CCMD-2-R), Chinese Classification of Mental Disorders 3rd version(CCMD-3)과 같은 정신질환 진단 척도와 함께 Beck Depression Index(BDI), Hamilton Rating Scale for Depression(HRSD, HDRS, HAMD, HDS), Zung Self-rating Depression Scale(SDS)과 같은 우울증 평가 척도를 함께 사용하여 하였는데, Li 등(2008)42, Guo 등 43의 논문은 우울증 평가 척도만으로 PSD를 진단하였다. 대부분의 논문에서 BDI, HAMD(HRSD, HDRS, HDS), SDS등 우울증 평가 척도의 진단 절단점을 함께 제시하고 있었는데 Li 등(2011)46의 논문에서는 절단점이 기술되지 않았다.
- RCT 연구와 NRS 연구에서 사용된 PSD 진단 및 평가 도구를 살펴보면, 9편의 RCT 연구 중 Li 등(2008)42, Guo 등43의 논문은 HAMD(HDS)만을 진단 도구로 사용하였고, 이를 제외한 7편의 논문에서는 DSM-III-R, DSM-IV 또는 CCMD-3와 같은 정신질환 진단 척도와 BDI, HAMD(HRSD, HDRS, HDS)와 같은 우울증 평가 척도를 함께 사용하였다. 김 등28의 NRS 연구에서는 HDRS만을 진단 도구로 사용하였는데, 이를 통해 대부분의 논문들에서 정신질환 진단 척도와 우울증 평가 척도를 함께 사용하여 PSD를 진단하고 있음을 알 수 있었다.
- 무작위배정 비교임상시험(randomized controlled trial, RCT)과 비무작위 연구(non-randomized study, NRS)에 대해서는 질평가를 시행하였는데, 임 등23의 연구에 따라 RCT에 대해서는 코크란 연합의 질 평가 방법(Cochrane’s assessment of risk of bias)24으로, NRS에 대해서는 뉴캐슬오타와 척도(Newcastle-Ottawa quality assessment scale, NOS)25에 따라 질 평가를 수행하였다.
성능/효과
- 9편의 RCT 연구를 대상으로 코크란 연합의 질 평가 방법을 이용하여 연구 질 평가를 한 결과, ‘배정순서 은폐(allocation concealment)' 및 ’연구 참여자, 연구자에 대한 눈가림(blinding of participants and personnel)' 영역에서 많은 논문들이 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되었다.
- PSD에 대한 한의학적 치료 효과를 알아보기 위해 RCT 연구와 NRS 연구에서 실험군과 대조군의 치료 전후 BDI 또는 HAMD(HRDS, HDRS, HDS) 점수를 비교해 본 결과, 국내 나 등30의 논문에서는 반하후박탕이 PSD 환자의 증상 호전에 유효성이 있으며, 국외 RCT 연구들에서는 한의학적 치료군의 HAMD 평균 점수 감소폭이 서양의학적 약물 치료군의 HAMD 평균 점수 감소폭과 유사한 결과를 보였다. 한편, NRS 연구인 김 등28의 논문에서는 뇌졸중 아급성기 환자에서의 PSD 유병율은 42.
- Selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI)나 tricyclic antidepressant(TCA)와 같은 PSD에 대한 서양의학적 약물 치료를 양성대조군으로 하여 진행한 나머지 8편의 논문들은 모두 HAMD(HRDS, HDRS, HDS)를 이용하여 우울증 치료 효과를 평가하였다. 이 8편의 논문에서 침 또는 한약과 같은 한의학적 치료를 받은 실험군과 SSRI나 TCA를 투여한 대조군의 치료 전후 HAMD 점수를 비교한 결과, 실험군의 HAMD 평균 점수가 대조군의 HAMD 평균 점수와 유사하게 감소하였음을 알 수 있었다(Table 5).
- 김 등28은 뇌졸중 아급성기 환자를 대상으로 HDRS 점수를 측정하여 PSD 이환율을 조사하고 MBI와의 상관성과 한의학적 치료의 효과에 대해 보고하였다. 이 연구에서 PSD 이환율은 42.3%정도이며, MBI가 낮을수록 우울의 정도가 심하였고, 2주간의 한의학적 침 또는 한약 치료 결과 HDRS 평균 점수가 실험군에서 유의하게 감소(P=0.007)하는 것으로 보고하였다(Table 7).
- 대조군의 중재법으로 사용된 서양의학적 약물의 종류를 살펴보면 SSRI인 fluoxetine과 sertraline을 대조군으로 설정한 논문이 6편이었고, TCA인 amitriptyline을 대조군으로 설정한 논문이 1편, Thioxanthen class와 TCA의 복합제제인 Deanxit을 대조군으로 설정한 논문이 1편이었는데, 특히, Fu 등41은 한약 제제인 Wuling capsule과 Deanxit의 병용 투여가 Wuling capsule 또는 Deanxit의 단독 투여보다 높은 효능을 보인다고 보고하였다. 이는 향후 PSD 치료에서 한약과 서양의학적 약물의 병용 투여가 서양의학적 약물의 단독 투여보다 효과가 좋을 수 있음을 시사한다. 즉, PSD의 치료에 있어 한약과 서양의학적 약물의 단독 투여와 병용 투여의 효과를 비교하는 연구가 지속적으로 이루어지는 것이 향후 PSD에 대한 한의학적 치료의 효과를 입증하는데 큰 의미가 있을 것이다.
- 치료 기간은 1주에서 8주에 이르기까지 다양하였고, 치료 기간이 6주인 논문이 4편으로 가장 많았다. 한의학적인 치료는 침치료에 대한 논문이 6편으로 가장 많았는데, Fu 등41의 Wuling Capsule(single herbal formulation, made from mycelia of precious Xylaria nigripes (Kl.
후속연구
- 넷째, 중국에서는 이미 PSD 병인 및 변증에 대한 한의학적인 접근을 시도하고 있으며, 이에 국내에서도 PSD의 한의학적 병인 및 변증을 확립하기 위한 연구가 필요하다.
- 첫째, 국외 한의학 또는 중의학 논문 검색 과정에서 자료의 검색을 PubMed로 제한하였고, 발표시기도 2000년 1월부터 2012년 9월까지로 제한하였으며, 제목(title)에 ‘post’, ‘stroke’, ‘depression’을 모두 포함하는 논문만을 검색하여 PSD의 한의학적 치료에 대한 많은 국외 논문들이 누락되었을 가능성이 있다. 둘째, PSD에 대한 한의학적 치료 효과를 분석함에 있어 국내 연구와 국외 연구의 실험 설계 방법, 실험군 및 대조군 설정, PSD에 대한 한의학적 치료 방법 등 연구 특성의 차이가 커서 메타분석을 하지 못하고, 단순히 BDI 및 HAMD 평균 점수 변화만을 근거로 서양의학적 약물 치료와 비교하였기 때문에, PSD에 대한 한의학적 치료의 효과를 서양의학적 약물 치료와 비교하여 결론내리기에는 무리가 있을 수 있다.
- 둘째, 국내에서도 PSD에 대한 한의학적 치료와 서양의학적 약물 치료 효과를 비교하는 연구와 PSD 치료에 있어 한약과 서양의학적 약물의 병용 투여 가능성 및 그 효능에 대한 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 이처럼 국외에서는 PSD에 대한 한의학적 치료 효과를 SSRI나 TCA와 같은 서양의학적 약물의 효과와 비교하는 연구가 많이 진행되었음을 알 수 있었으나, 국내에서는 PSD에 대한 한의학적 치료의 유효성을 서양의학적 약물 치료 방법과 직접적으로 비교한 연구는 진행되지 않았음을 알 수 있다. 따라서 PSD에 대한 한의학적 치료의 유효성을 입증하기 위해 향후 국내에서도 PSD에 대한 한의학적 치료와 서양의학적 약물 치료를 비교하는 연구가 진행되어 할 것으로 보인다.
- Whyte 등17은 뇌졸중 후 주요 우울 장애가 대략 뇌졸중 발병 3-6개월 후에 그 유병률이 최대가 되고, 점차 유병률이 감소하여 뇌졸중이 발병한지 1년이 되면 유병률이 처음의 절반으로 감소한다고 보고하고 있는데, 이는 뇌졸중 발병일로부터 경과 시간이 주요 우울 장애의 유병률과 질병 경과에 영향을 줄 수 있다는 것을 의미한다. 따라서 향후 진행될 PSD에 관한 임상 연구들에서는 대상 환자군을 설정할 때, 뇌졸중 발병일로부터 경과 시간에 대해 명확한 기준을 마련할 필요가 있을 것으로 보인다.
- 셋째, PSD 환자의 치료에 있어 한의학적 치료가 서양의학적 약물 치료와 동등한 효능이 있을 것이라고 생각되며, 향후 PSD에 대한 한의학적 치료 방법의 효능을 입증하기 위한 연구가 지속적으로 진행되어야 할 것이다.
- 3%정도로 Robinson 등9의 연구보다 약간 높게 보고되고 있으며, MBI가 낮을수록 우울의 정도가 심하다고 하여 뇌졸중 환자의 일상생활 기능의 정도와 우울증과의 관계를 설명하였고, 침 또는 한약 등의 한의학적 치료가 PSD 환자에게서 증상 호전에 효과가 있다고 보고하고 있다. 이러한 결과들을 통해, PSD에 대한 한의학적 치료가 서양의학적 약물과 동등한 효과를 보일 수 있음을 알 수 있고, 향후 국내에서도 PSD에 대한 한의학적 치료 방법의 효능을 입증하기 위해 서양의학적 약물 치료를 대조군의 중재법으로 설정한 RCT 연구가 진행되어야 할 것으로 생각되며, 이러한 연구들을 통해 PSD에 대한 한의학적 치료 방법의 기초 자료를 모을 수 있을 것이라 생각된다.
- 이는 향후 PSD 치료에서 한약과 서양의학적 약물의 병용 투여가 서양의학적 약물의 단독 투여보다 효과가 좋을 수 있음을 시사한다. 즉, PSD의 치료에 있어 한약과 서양의학적 약물의 단독 투여와 병용 투여의 효과를 비교하는 연구가 지속적으로 이루어지는 것이 향후 PSD에 대한 한의학적 치료의 효과를 입증하는데 큰 의미가 있을 것이다. 한편, RCT 연구들에서 실험군의 중재법으로 선택한 한의학적 치료 방법은 침 치료가 6편으로 가장 많았고, 한약 1편, 한약과 침을 포함한 한방치료가 1편, 한약을 재료로 한 신약에 대한 논문이 2편이 있었다.
- 한편, ‘결과평가에 대한 눈가림(blinding of outcome assessment)' 영역에서 과반수이상의 논문이 눈가림 채택 여부를 기술하지 않고 있었는데, 향후 진행될 임상시험의 결과 평가 시에는 평가자에 대한 눈가림을 꼭 실시하고 그 여부를 보고서에 명확하게 기술할 필요가 있어야 할 것이다.
- 반면, 중국에서 진행된 Han 등44의 논문에서는 424명의 PSD환자들을 대상으로 한의학적 병인과 변증 특성에 대한 연구를 통해 PSD에 대한 한의학적인 접근을 시도하고 있었는데, 이는 아직까지 中風 후에 발생하는 우울증에 대해 鬱證의 관점에서 포괄적으로 접근하고 있는 국내 한의학과는 큰 차이를 보이는 것으로 국내 PSD에 대한 한의학적 연구에 대해 시사하는 바가 크다고 할 수 있다. 향후 국내에서도 PSD의 한의학적 병인 및 변증을 확립하기 위한 연구가 진행되어야 할 것으로 보인다.
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