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문제 정의
- 사회자본이 여러 경로를 통해 의료서비스에 영향을 미치는 자원이라면, 그 경로를 규명함으로써 정책 개입에 대한 근거를 제시하는 것은 중요한 의미를 가진다. 따라서 이 연구는 대표성과 신뢰성을 갖춘 전국 표본조사 자료를 이용하여 노인의 사회자본과 건강위해 행위, 그리고 건강수준이 의료서비스 이용에 미치는 영향과 그 경로를 파악하는 것이 목적이다.
- 한편, 노인의 의료서비스 이용에 영향을 미치는 주요 요인인 건강증진 행위(운동 실천, 식습관 등)와 신체 기능 상태(일상생활 수행능력, 운동능력 등)는 한국복지패널 조사문항에 포함되지 않아 이 연구에서 고려하지 못했다는 제한점이 있다. 마지막으로 이 연구는 노인의 의료서비스 이용에 대한 인과관계를 분석한 횡단면적적 연구(cross-sectional study)이다. 그러나 주요 예측 변수인 소득, 가정 및 지역사회 내 사회자본, 건강위해 행위, 건강 수준은 시간에 따라서 변화하는 변수이기 때문에 향후 패널자료가 축적되면 시간에 따른 예측요인의 영향을 검증하는 연구를 추가적으로 수행해야 할 것이다.
- 이 연구는 대표성과 신뢰성이 확보된 전국표본 조사자료를 이용하여 노인의 의료서비스 이용에 영향을 미치는 요인을 규명하였다. 분석 자료인 ‘한국복지패널’은 ‘인구주택총조사’를 모집단으로 하여 표본이 추출된 대표성 높은 가구패널이다.
- 이 연구에서는 노인들을 대상으로 사회자본, 건강위해 행위 그리고 건강수준이 의료서비스 이용에 미치는 영향을 파악하고자 다음과 같은 연구가설과 연구모형을 설정하였다(그림 1). 의료서비스 유형별로 이용에 영향을 미치는 요인이 다를 것이라는 선행연구에 근거하여, 입원서비스와 외래서비스로 구별하여 분석하였다(Penning, 2005; 이미진, 2009; 전해숙과 강상경, 2012).
- 이 연구에서는 노인의 인구학적 특성, 사회자본, 건강위해 행위 그리고 건강수준이 의료서비스 이용에 미치는 영향과 그 경로를 규명하고, 주요 요인들 간의 관련성을 분석하였다. 구조방정식 모형분석 결과, 입원서비스와 외래서비스 이용을 결정하는 가장 중요한 요인은 주관적 건강수준과 만성질환으로 구성된 건강수준이었고, 이를 제외하고는 입원서비스와 외래서비스 이용에 영향을 미치는 요인들은 다소 차이를 보였다.
- 05이하로 기준치에 미달하고 있다. 이에 대한 대안으로 다른 적합지수를 살펴보았다. 모형의 전체적인 적합도를 나타내는 GFI, AGFI, RMR, CFI, NFI의 적합지수로 평가한 결과, 대부분의 지수들이 최적 모형에 근접한 수치를 보였다.
가설 설정
- 성, 연령, 소득의 인구학적 변수는 매개변수와 내생변수들 간에 밀접한 연관성이 있을 것으로 판단하여 공변량(possible covariates)으로서 연구모형에 포함하여 분석하였다. 따라서 실제 외생변수는 사회자본과 인구학적 변수로 설정하였으나, 이 연구에서의 주요 외생변수는 사회자본이기 때문에 검증하고자 하는 가설에서는 사회자본 만을 제시하였다. 다음은 이론적인 배경을 토대로 이 연구의 가설을 나타낸 것이다.
제안 방법
- 먼저 가정 내 사회자본은 가족 구성원수와 혼인상태를 포함하였고(Nyqvist 등, 2006; 송예리아와 남은우 2009; 김선숙, 2010), 지역사회 내 사회자본은 주변사람에 대한 도움 의향(Perry, 2008; Bakeera 등, 2010), 지역사회에서 제공하는 복지서비스 참여 경험(Laporte, 2008), 사회친분관계 만족도를 포함하였다(Lee 등, 2004; 임재영 등 2010). 가족구성원은 1년 동안 9개월 이상 생계를 같이한 가구원을 1인을 1, 2인을 2, 3인 이상을 3으로 구분하여 분석하였다. 혼인상태는 사별, 이혼, 별거 등으로 인한 배우자 없음(1)과 배우자 있음(2) 2점 척도로 하였다.
- 또한 구조방정식 모형분석을 실시하기 이전에 연구에 포함된 각 요인의 하위변수에 대한 단일차원성을 확인하기 위하여 확인적 요인분석과 각 요인 사이의 관련성 정도 및 방향성을 파악하기 위해서 상관분석을 실시하였다. 구조방정식의 모형 적합성은 카이지수, GFI(Goodness of Fit Index; 0.9이상이면 적합함), AGFI(Ajusted GFI; 0.9이상이면 적합함), RMSEA(Root Mean Square Error of Approximation; 0.05이하이면 적합함)의 절대부합지수계열과 NFI(Normed Fit Index; 0.9이상이면 적합함), NNFI (Non-Normed Fit Index; 0.9이상이면 적합함), CFI(Comparative Fit Index; 0.9이상이면 적합함) 등의 증분적합지수계열, 간명적합지수계열의 지수를 이용하였다.
- 노인의 입원서비스 이용에 영향을 미치는 요인에 대한 구조모형을 검증하기 위하여 초기모형에 대한 대한모형의 적합도를 평가하였고, 초기모형의 적합도를 향상시키기 위해서 수정지수(Modification Index)를 반영하여 1차례의 수정을 실시하였다. 그 결과, 가구 소득 변수와 가족 구성원 변수 사이에 공분산을 설정한 새로운 경로가 추가되었다.
- 공공의료와 민간의료를 포함한 법정의료기관을 통해 이용한 외래 및 입원 서비스를 분석에 포함하되, 검진을 포함한 예방 서비스는 제외하였다. 또한 입원서비스와 외래서비스의 유형에 따라 인구학적 특성을 포함한 여러 예측요인들이 다를 수 있다는 선행연구를 토대로 각각 분석하였다(이미진, 2009; 전해숙과 강상경 2012). 의료서비스 이용의 측정은 지난 1년 동안 진료 받은 외래서비스와 입원서비스의 횟수를 이용하였다.
- 만성질환은 ‘6개월 이상 투병·투약’을 1로, ‘3개월 이상 6개월 미만 투병·투약’을 2로, ‘3개월 미만 투병·투약’을 3으로, ‘만성질환 없음’을 4로 구분하여 분석에 포함하였다.
- 전체적인 모형의 적합도를 향상시기기 위해서 수정지수(Modification Index)를 반영하여 관측변수인 음주량과 음주횟수(1차 수정), 성별과 혼인상태(2차 수정) 간에 새로운 경로를 연결하였다. 분석결과, 카이자승의 확률값(p)이 0.05이하로 기준치에 미달하고 있기 때문에 이에 대한 대안으로 다른 적합지수를 살펴보았다. 모형의 전체적인 적합도를 나타내는 GIF, AGFI, RMR, CFI, NFI의 적합지수로 평가한 결과 대부분의 지수들이 최적 모형에 근접한 수치를 보이고 있어 최종 모형으로 선정하였다(표 8).
- 분석에 포함된 인구학적 변수는 성, 연령, 소득으로, 성은 ‘남성’을 1, ‘여성’을 2로 코딩하였고, 연령은 ‘65-74세’를 1, ‘75-84세’를 2, ‘85세 이상’을 3으로 코딩하였다.
- 사회자본과 건강위해 행위 및 건강수준, 의료서비스 이용 간의 연관성을 분석하였다. 이를 위해서 기술통계 분석, 확인적 요인분석(CFA: Confirmatory Factor Analysis), 상관분석(correlation analysis), 그리고 구조방정식 모형분석(structural equation modeling; SEM)을 순차적으로 실시하였다.
- 의료서비스 유형별로 이용에 영향을 미치는 요인이 다를 것이라는 선행연구에 근거하여, 입원서비스와 외래서비스로 구별하여 분석하였다(Penning, 2005; 이미진, 2009; 전해숙과 강상경, 2012). 사회자본은 직접적으로 내생변수인 의료서비스 이용에 영향을 미치면서, 매개변수인 건강수준과 건강위해 행위에 영향을 미치는 외생변수로 구축하였다. 매개변수 중에서 건강위해 행위는 건강수준에 영향을 미치는 중간기제로 고려하였다(Sohn, 1997; Carpiano, 2007; 이미숙, 2009; 송예리아와 남은우, 2009).
- 즉, 인구학적 요인과 사회자본에 따라 개인이 취하는 건강위해 행위에 차이가 발생하고, 이는 건강수준과 의료서비스 이용에 영향을 미치는 것으로 설명할 수 있다. 성, 연령, 소득의 인구학적 변수는 매개변수와 내생변수들 간에 밀접한 연관성이 있을 것으로 판단하여 공변량(possible covariates)으로서 연구모형에 포함하여 분석하였다. 따라서 실제 외생변수는 사회자본과 인구학적 변수로 설정하였으나, 이 연구에서의 주요 외생변수는 사회자본이기 때문에 검증하고자 하는 가설에서는 사회자본 만을 제시하였다.
- 소득은 ‘한국복지패널’에서 정의한 균등화 소득구분을 이용하였는데, 이는 균등화된 경상소득을 기준으로 중위소득 60%미만이면, ‘저소득 가구(1)’로 그렇지 않으면‘일반 가구(2)’로 구분하여 분석하였다.
- 외래서비스 이용 횟수는 분포의 문제를 해결하기 위해 4분위수(Quartile)를 이용하여 ‘이용 안함-9회’를 1로, ‘10-15회 이용’을 2로, ‘16-33회 이용’을 3으로, ‘34회 이상 이용’을 4로 구분하였고, 입원 서비스는 이용 유무(1 없음, 2 있음)로 구분한 이항변수(binary variable)로 분석하였다.
- 외래서비스 이용에 대한 건강위해 행위 및 건강수준의 매개효과를 파악하기 위하여 직접효과와 간접효과의 크기를 분석하였다. 사회자본은 직접적으로 외래서비스 이용을 감소시키는 경향이 있었고(direct effect = -0.
- 이 연구에서는 노인들을 대상으로 사회자본, 건강위해 행위 그리고 건강수준이 의료서비스 이용에 미치는 영향을 파악하고자 다음과 같은 연구가설과 연구모형을 설정하였다(그림 1). 의료서비스 유형별로 이용에 영향을 미치는 요인이 다를 것이라는 선행연구에 근거하여, 입원서비스와 외래서비스로 구별하여 분석하였다(Penning, 2005; 이미진, 2009; 전해숙과 강상경, 2012). 사회자본은 직접적으로 내생변수인 의료서비스 이용에 영향을 미치면서, 매개변수인 건강수준과 건강위해 행위에 영향을 미치는 외생변수로 구축하였다.
- 또한 입원서비스와 외래서비스의 유형에 따라 인구학적 특성을 포함한 여러 예측요인들이 다를 수 있다는 선행연구를 토대로 각각 분석하였다(이미진, 2009; 전해숙과 강상경 2012). 의료서비스 이용의 측정은 지난 1년 동안 진료 받은 외래서비스와 입원서비스의 횟수를 이용하였다. 외래서비스 이용 횟수는 분포의 문제를 해결하기 위해 4분위수(Quartile)를 이용하여 ‘이용 안함-9회’를 1로, ‘10-15회 이용’을 2로, ‘16-33회 이용’을 3으로, ‘34회 이상 이용’을 4로 구분하였고, 입원 서비스는 이용 유무(1 없음, 2 있음)로 구분한 이항변수(binary variable)로 분석하였다.
- 의료서비스 이용에 대한 영향 요인들 중에서 가장 일관적인 설명을 하는 변수가 건강수준이다. 이 연구에서 건강수준은 주관적 건강상태와 만성질환 여부 및 이환 기간을 포함하였다. 주관적 건강상태는 ‘매우 건강이 안 좋음’을 1로, ‘건강하지 않은 편임’을 2로, ‘보통’을 3으로, ‘건강한 편임’을 4로, ‘매우 건강함’을 5로 코딩하여 분석하였다.
- 모형의 전체적인 적합도를 나타내는 GIF, AGFI, RMR, CFI, MFI의 적합지수로 평가한 결과, 대부분의 지수들이 최적 모형에 근접한 수치를 보였다. 이를 통해서 수용 가능한 적합성이 있는 것으로 판단하고 최종 모형으로 선정하였다(표 5).
- 입원서비스 이용과 관련하여 건강위해 행위 및 건강수준이 매개효과가 있는지를 파악하기 위해 각 요인의 직접효과와 간접효과를 분해하였다. 인구학적 변수에서 연령은 입원서비스 이용에 직접적으로 영향을 미치며(direct effect = 0.
- 외래서비스 이용 요인의 초기모형에 대한 적합도를 검정한 결과, 최적 모형으로 판단하기에는 무리가 있었다. 전체적인 모형의 적합도를 향상시기기 위해서 수정지수(Modification Index)를 반영하여 관측변수인 음주량과 음주횟수(1차 수정), 성별과 혼인상태(2차 수정) 간에 새로운 경로를 연결하였다. 분석결과, 카이자승의 확률값(p)이 0.
- 조사대상자의 인구학적 특성은 내생변수인 의료서비스 이용에 직접적으로 영향을 미칠 뿐만 아니라 다른 변수들과도 상관관계가 있기 때문에 모형에 포함하여 분석하였다. 분석에 포함된 인구학적 변수는 성, 연령, 소득으로, 성은 ‘남성’을 1, ‘여성’을 2로 코딩하였고, 연령은 ‘65-74세’를 1, ‘75-84세’를 2, ‘85세 이상’을 3으로 코딩하였다.
- 주관적 건강상태는 ‘매우 건강이 안 좋음’을 1로, ‘건강하지 않은 편임’을 2로, ‘보통’을 3으로, ‘건강한 편임’을 4로, ‘매우 건강함’을 5로 코딩하여 분석하였다.
- 지역사회 내 사회자본은 주변사람에게 필요할 때 도움을 줄 의향에 대해 ‘전혀 그렇지 않다(1)’, ‘별로 그렇지 않다(2)’, ‘보통이다(3)’, ‘대체로 그렇다(4)’, ‘매우 그렇다(5)’로 구분하였고, 지역사회에서 제공하는 사회복지서비스 참여경험 없는 경우 1로, 참여경험 있는 경우 2로 재코딩 하여 분석하였다.
- 또한 이 연구의 분석에 이용한 4차년도 자료는 1차년도 자료 대비 87%이상의 표본 유지율을 보임으로써 종단면분석 뿐만 아니라 횡단면 분석에서의 신뢰성도 확보된 것으로 평가받고 있다. 한편, 이 연구에서는 구조방정식모형 분석의 통계기법을 이용하였는데, 이를 통해 변수들간의 다양한 경로를 동시에 추정하였고, 직접효과 및 간접효과 그리고 총효과를 파악하였다.
- 확인적 요인분석을 통하여 사회자본, 건강위해 행위, 건강수준으로 구분된 잠재변수와 각각의 관측변수간의 요인부하량(factor loading)을 측정하였고, 모형의 전반적인 적합성을 평가하였다. 특히, 사회자본의 경우에는 ‘가정 내 사회자본’과 ‘지역사회 내 사회자본’의 잠재변수와 각 하부의 관측변수 간에 관계를 검증할 뿐만 아니라 두개의 잠재변수가 2차 요인인 ‘사회자본’으로 표현될 수 있는지를 파악하는 고차확인요인분석(high-order factor analysis)을 실시하였다.
- 흡연은 전체 흡연량을 ‘5갑 이상(1)’, ‘5갑 미만(2)’, ‘피운적 없음(3)’의 3점 척도로 구분하였고, 이외에 담배를 피운 전체 기간을 4분위수로 구분하여 ‘50년 이상 흡연’을 1로, ‘42-49년’을 2로, ‘30-41년’을 3으로, ‘0-29년’을 4로 구분하였다.
대상 데이터
- 가장 최근에 공개된 한국 복지패널은 5차년도 자료이지만, 주요 사회자본 문항이 포함된 ‘사회적 환경에 대한 인식’의 일부 문항이 3년 주기로 설문하도록 설정되면서, 5차년도 자료에는 이러한 문항들이 없어 4차년도 자료를 분석에 이용하였다.
- 이 연구에서는 한국보건사회연구원과 서울대학교 사회복지연구소가 공동으로 수행한 ‘한국복지패널’ 자료를 이용하였다.
- 가장 최근에 공개된 한국 복지패널은 5차년도 자료이지만, 주요 사회자본 문항이 포함된 ‘사회적 환경에 대한 인식’의 일부 문항이 3년 주기로 설문하도록 설정되면서, 5차년도 자료에는 이러한 문항들이 없어 4차년도 자료를 분석에 이용하였다. 최종 분석은 가구단위와 가구원단위의 자료가 통합된 원시자료를 이용하였고, 노인의 의료서비스 이용에 영향을 미치는 요인분석에 투입되는 정보를 포함하고 있는 65세 이상 노인 4,087명의 자료를 분석하였다.
데이터처리
- 연구 대상자의 인구학적 특성을 파악하기 위하여 기술통계분석을 실시하였다. 또한 구조방정식 모형분석을 실시하기 이전에 연구에 포함된 각 요인의 하위변수에 대한 단일차원성을 확인하기 위하여 확인적 요인분석과 각 요인 사이의 관련성 정도 및 방향성을 파악하기 위해서 상관분석을 실시하였다. 구조방정식의 모형 적합성은 카이지수, GFI(Goodness of Fit Index; 0.
- 연구 대상자의 인구학적 특성을 파악하기 위하여 기술통계분석을 실시하였다. 또한 구조방정식 모형분석을 실시하기 이전에 연구에 포함된 각 요인의 하위변수에 대한 단일차원성을 확인하기 위하여 확인적 요인분석과 각 요인 사이의 관련성 정도 및 방향성을 파악하기 위해서 상관분석을 실시하였다.
- 이 연구에서는 기술통계분석을 위하여 SPSS프로그램 18.0 version 을 이용하였고, 구조방정식 분석은 Amos프로그램 version 7을 이용하였다.
- 사회자본과 건강위해 행위 및 건강수준, 의료서비스 이용 간의 연관성을 분석하였다. 이를 위해서 기술통계 분석, 확인적 요인분석(CFA: Confirmatory Factor Analysis), 상관분석(correlation analysis), 그리고 구조방정식 모형분석(structural equation modeling; SEM)을 순차적으로 실시하였다.
- 특히, 사회자본의 경우에는 ‘가정 내 사회자본’과 ‘지역사회 내 사회자본’의 잠재변수와 각 하부의 관측변수 간에 관계를 검증할 뿐만 아니라 두개의 잠재변수가 2차 요인인 ‘사회자본’으로 표현될 수 있는지를 파악하는 고차확인요인분석(high-order factor analysis)을 실시하였다.
- 확인적 요인분석 결과 단일차원성이 입증된 예측요인들의 관련성과 방향성을 파악하기 위하여 상관분석을 실시하였다. 모형에 포함된 변수들 간에 상관관계가 상당부분 통계적으로 유의하였으며, 변수간의 상관계수는 0.
이론/모형
- 원자료에 결측치가 있다는 점을 고려하여 최대우도비측정(maximum likelihood estimation)방법을 대표하는 EM(expectation-maximization)방법을 이용하였다. EM법은 반복적인 두 단계 기법(iterative two stage)으로서 첫 번째 E단계(expectation)에서는 결측치에 대한 최상의 추정치를 구하고, 두 번째인 M단계(maximization)에서는 도출된 추정치로 평균, 표준편차, 상관관계를 이용하여 모수의 추정치를 구하는 방법이다(김계수, 2005).
성능/효과
- 음주 및 흡연과 같은 건강위해 행위의 관리를 잘 할수록 건강한 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다. 건강위해 행위는 연령과 가구소득에 따라 차이가 없는 반면, 성별과 사회자본은 통계적으로 유의한 영향을 미치고 있었다. 남성보다는 여성이(p<0.
- 결론적으로 사회자본은 노인의 건강수준을 향상시키고, 이를 통해 간접적으로 의료서비스 이용을 감소시키는 효과를 가지고 있었다. 이러한 결과에 근거하여 노인계층의 건강수준을 향상시키고, 효율적인 의료서비스 이용을 위한 정책방안으로 사회자본의 순기능을 높이는 전략을 모색할 필요가 있다.
- 이 연구에서는 노인의 인구학적 특성, 사회자본, 건강위해 행위 그리고 건강수준이 의료서비스 이용에 미치는 영향과 그 경로를 규명하고, 주요 요인들 간의 관련성을 분석하였다. 구조방정식 모형분석 결과, 입원서비스와 외래서비스 이용을 결정하는 가장 중요한 요인은 주관적 건강수준과 만성질환으로 구성된 건강수준이었고, 이를 제외하고는 입원서비스와 외래서비스 이용에 영향을 미치는 요인들은 다소 차이를 보였다. 또한 의료서비스 이용을 결정하는데 영향력이 가장 큰 요인은 건강수준이지만, 사회자본, 즉 가족관계망과 사회관계망을 통해 제공받은 지원은 건강위해 행위를 관리하며 건강수준을 향상시키고, 간접적으로 의료서비스 이용에 영향을 미치는 요인이었다.
- 노인의 입원서비스 이용에 영향을 미치는 요인에 대한 구조모형을 검증하기 위하여 초기모형에 대한 대한모형의 적합도를 평가하였고, 초기모형의 적합도를 향상시키기 위해서 수정지수(Modification Index)를 반영하여 1차례의 수정을 실시하였다. 그 결과, 가구 소득 변수와 가족 구성원 변수 사이에 공분산을 설정한 새로운 경로가 추가되었다. 수정 모형의 적합도 검증 결과, 카이자승 통계량의 확률값(p)이 0.
- 이 연구에서는 성, 연령, 소득을 공변수(possible covariates)로 하여 분석에 포함시킨 결과, 의료서비스 이용에 영향을 미치는 변수는 연령과 가구소득이었다. 그러나 이러한 결과는 서비스 유형별로 상반된 결과를 나타냈는데, 연령이 높을수록 입원서비스를 이용할 가능성이 높은 반면, 외래서비스는 덜 이용하는 경향을 보였다. 이와 같이 연령이 증가할수록 외래서비스 이용이 줄어드는 현상은 현세대 고령집단은 건강문제로 외래진료를 받는 것에 덜 익숙하기 때문으로 볼 수 있다(Deeg 등, 1996; 이미진, 2009).
- 그러나 위와 같은 연구결과는 사회자본이 의료서비스에 미치는 직접적인 영향만을 검증했을 때 나타나는 결과이다. 노인의 의료서비스 이용에 영향을 미치는 요인들의 경로와 매개변수의 효과를 파악하기 위해 각 요인의 직접효과와 간접효과를 분해한 결과, 입원서비스에서 사회자본과 입원서비스와의 양(+)의 연관성은 건강위해 행위와 건강수준이 개입되면서 그 효과가 약화되었고, 의료서비스에 미치는 총효과의 영향은 통계적으로 유의하지 않게 변화하였다. 이것은 건강위해 행위와 건강수준이 사회자본과 연관되어 있으면서 직접적으로는 입원서비스 이용을 감소시키는 효과때문이다.
- 다음으로 건강수준에 영향을 미치는 요인을 살펴보면, 남성보다는 여성이, 고연령층 보다는 저연령층 노인의 건강수준이 높지만 통계적으로 유의하지 않은 반면, 소득은 건강수준을 유의하게 높이는 경향을 보였다(p<0.001).
- 다음으로 사회자본과 건강위해 행위, 건강수준과의 연관성을 살펴보면, 사회자본은 의료서비스 유형에 관계없이 건강수준을 향상시키고 있었다. 이러한 결과는 사회자본이 건강증진에 긍정적인 효과가 있다는 국내외 선행연구와 일치하고 있다(서지원, 2006; Mohseni와 Lindstrom, 2007; Silva 등, 2007; 이홍직, 2009; 송예리아와 남은우, 2009; Nyqvist 등, 2010).
- 512). 따라서 사회자본은 건강수준을 높이고, 외래서비스 이용을 감소시키는 직접적인 효과를 가지면서, 동시에 건강수준을 통해 외래서비스 이용을 줄이는 간접효과를 가지고 있었다. 한편, 건강위해 행위는 외래서비스 이용과 직접적인 효과는 없었으나 건강수준 요인으로 인하여 유의한 관계가 성립되는 완전매개효과를 보였다(표 10).
- 구조방정식 모형분석 결과, 입원서비스와 외래서비스 이용을 결정하는 가장 중요한 요인은 주관적 건강수준과 만성질환으로 구성된 건강수준이었고, 이를 제외하고는 입원서비스와 외래서비스 이용에 영향을 미치는 요인들은 다소 차이를 보였다. 또한 의료서비스 이용을 결정하는데 영향력이 가장 큰 요인은 건강수준이지만, 사회자본, 즉 가족관계망과 사회관계망을 통해 제공받은 지원은 건강위해 행위를 관리하며 건강수준을 향상시키고, 간접적으로 의료서비스 이용에 영향을 미치는 요인이었다.
- 특히, 빈곤층 및 차상위층의 생활실태를 안정적으로 파악할 수 있도록 유리하게 표집 된 자료로서 경제적으로 취약한 노인을 대상으로 한 본 연구의 분석에 적합하다고 할 수 있다. 또한 이 연구의 분석에 이용한 4차년도 자료는 1차년도 자료 대비 87%이상의 표본 유지율을 보임으로써 종단면분석 뿐만 아니라 횡단면 분석에서의 신뢰성도 확보된 것으로 평가받고 있다. 한편, 이 연구에서는 구조방정식모형 분석의 통계기법을 이용하였는데, 이를 통해 변수들간의 다양한 경로를 동시에 추정하였고, 직접효과 및 간접효과 그리고 총효과를 파악하였다.
- 확인적 요인분석 결과 단일차원성이 입증된 예측요인들의 관련성과 방향성을 파악하기 위하여 상관분석을 실시하였다. 모형에 포함된 변수들 간에 상관관계가 상당부분 통계적으로 유의하였으며, 변수간의 상관계수는 0.68 이하로 나타났다. 입원서비스와 외래서비스 이용은 대부분의 변수와 유의미한 상관관계를 보이고 있으나, 그 방향성이나 상관성 정도는 입원서비스와 외래서비스 간에 차이를 보였다(표 4).
- 이에 대한 대안으로 다른 적합지수를 살펴보았다. 모형의 전체적인 적합도를 나타내는 GFI, AGFI, RMR, CFI, NFI의 적합지수로 평가한 결과, 대부분의 지수들이 최적 모형에 근접한 수치를 보였다.
- 이에 대한 대안으로 다른 적합지수를 살펴보았다. 모형의 전체적인 적합도를 나타내는 GIF, AGFI, RMR, CFI, MFI의 적합지수로 평가한 결과, 대부분의 지수들이 최적 모형에 근접한 수치를 보였다. 이를 통해서 수용 가능한 적합성이 있는 것으로 판단하고 최종 모형으로 선정하였다(표 5).
- 05이하로 기준치에 미달하고 있기 때문에 이에 대한 대안으로 다른 적합지수를 살펴보았다. 모형의 전체적인 적합도를 나타내는 GIF, AGFI, RMR, CFI, NFI의 적합지수로 평가한 결과 대부분의 지수들이 최적 모형에 근접한 수치를 보이고 있어 최종 모형으로 선정하였다(표 8).
- 이것은 건강위해 행위와 건강수준이 사회자본과 연관되어 있으면서 직접적으로는 입원서비스 이용을 감소시키는 효과때문이다. 반면, 외래서비스에서 사회자본은 직접적으로 건강수준을 높이고, 외래서비스 이용을 감소시키면서 동시에 건강수준이라는 매개체를 통해 외래서비스 이용을 줄이는 간접효과가 있었다. 이와 같은 결과를 통해 의료서비스 이용에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 건강수준이라는 것을 확인할 수 있다.
- 이러한 결과는 사회자본이 건강증진에 긍정적인 효과가 있다는 국내외 선행연구와 일치하고 있다(서지원, 2006; Mohseni와 Lindstrom, 2007; Silva 등, 2007; 이홍직, 2009; 송예리아와 남은우, 2009; Nyqvist 등, 2010). 사회자본과 건강위해 행위와의 연관성을 살펴보면, 사회자본이 높을수록 음주와 흡연과 같은 건강유해 행위의 관리가 잘되는 경향을 보였다. 이는 양호한 수준의 사회자본이 음주, 흡연 등의 좋지 않은 건강 습관을 억제하는 효과가 있다는 선행연구와 일치하는 결과이다(김태면, 2006; 송예리아와 남은우, 2009; 임재영 등, 2010).
- 109) 부분매개효과가 있었다. 사회자본과 입원서비스 이용 사이의 관계는 직접효과와 간접효과가 모두 유의하게 나타나 부분 매개효과가 있는 것으로 입증되었다. 사회자본은 직접적으로 입원서비스의 이용을 증가시키는 경향이 있으나(direct effect = 0.
- 사회자본은 의료서비스 이용에 직접적으로 영향을 미칠 뿐만 아니라 노인의 건강수준을 향상시킴으로써, 의료서비스 이용을 줄이는 효과가 있었다. 또한 사회자본은 노인의 건강위해 행위를 관리하는 효과도 있었다.
- 사회자본은 입원서비스 이용 노인들과 동일하게 건강수준에 유의한 양(+)의 영향을 미치고 있었고(p<0.001), 건강위해 행위를 관리하는 행태는 건강수준을 저하시키는 결과를 보였으나 통계적 유의성은 보이지 않았다.
- 001) 건강수준을 강화시키는 것으로 나타났다. 사회자본이 높은 사람은 그렇지 않은 사람보다 건강수준이 높았으며, 통계적으로도 유의한 수준이었다(p=0.044). 음주 및 흡연과 같은 건강위해 행위의 관리를 잘 할수록 건강한 것으로 나타났으나 통계적으로 유의한 차이는 아니었다.
- 한편, 소득은 사회경제적 지위를 결정하는 주요한 변수로서 소득불평등은 의료서비스 이용의 불평등을 발생시키는 요인이다(Wallace, 2005). 이 연구에서 가구의 소득수준은 외래서비스에서는 의료이용을 증가시키는 효과가 있었다. 국내에서 수행된 일부 선행연구에서는 공공의료보험이 의료접근성을 보장하고 있기 때문에, 소득수준은 의료서비스 이용에 유의미한 영향을 미치지 않는다는 결과를 제시하고 있다(강상경, 2010).
- 선행연구를 통해 인구학적 변수가 의료서비스 이용을 결정하는 중요한 변수라는 것은 입증되었다. 이 연구에서는 성, 연령, 소득을 공변수(possible covariates)로 하여 분석에 포함시킨 결과, 의료서비스 이용에 영향을 미치는 변수는 연령과 가구소득이었다. 그러나 이러한 결과는 서비스 유형별로 상반된 결과를 나타냈는데, 연령이 높을수록 입원서비스를 이용할 가능성이 높은 반면, 외래서비스는 덜 이용하는 경향을 보였다.
- 이 연구의 결과에서 입원서비스와 외래서비스 이용에 영향을 미치는 요인들은 건강수준을 제외하고 다소 차이를 보였다. 이는 노인을 대상으로 형평성·효율성·효과성 있는 의료서비스 이용을 위해서는 서비스 유형별로 독립된 정책 개입이 필요하다는 것을 시사한다.
- 반면, 외래서비스에서 사회자본은 직접적으로 건강수준을 높이고, 외래서비스 이용을 감소시키면서 동시에 건강수준이라는 매개체를 통해 외래서비스 이용을 줄이는 간접효과가 있었다. 이와 같은 결과를 통해 의료서비스 이용에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 건강수준이라는 것을 확인할 수 있다. 실제로 분석결과에 따르면, 입원서비스 이용에 영향을 미치는 요인의 총효과는 건강수준(-0.
- 일반적 특성이 건강수준에 영향을 미치는 요인을 살펴보면, 여성보다는 남성이(p=0.037), 가구소득이 높을수록(p<0.001) 건강수준을 강화시키는 것으로 나타났다.
- 68 이하로 나타났다. 입원서비스와 외래서비스 이용은 대부분의 변수와 유의미한 상관관계를 보이고 있으나, 그 방향성이나 상관성 정도는 입원서비스와 외래서비스 간에 차이를 보였다(표 4).
- 노인의 입원서비스 이용에 영향력을 나타내는 최종모형의 경로계수를 분석한 결과는 표 6과 같다. 조사 대상자의 일반적 특성을 보면, 입원서비스 이용은 남성보다 여성이, 저소득 가구 노인보다 일반가구 노인이 입원서비스를 이용하는 경향을 보였으나, 통계적으로 유의하지 않은 반면, 노인의 연령이 높을수록 입원서비스 이용을 많이 하는 것으로 나타났다(p=0.007). 또한 가정과 지역사회를 통한 사회자본이 높을수록(p=0.
- 이 연구에서도 사회자본의 영향은 의료서비스 유형별로 차이를 보였다. 즉, 사회자본은 직접적으로는 입원서비스의 이용을 높이는 효과가 있는 반면, 외래서비스 이용을 감소시키는 것으로 나타났다. 이는 가족 및 지역사회를 통한 관계가 입원이 필요한 정도의 심한 질환에 대해서 서비스 이용을 가능하게 하는 반면, 외래서비스는 상대적으로 심각성이 낮은 질병으로써 가족 또는 주변 사람들이 간병을 제공하는 방법으로 의료서비스를 대체하기 때문으로 이해할 수 있다(이미진, 2009).
- 한편, 건강위해 행위는 연령과 소득수준의 유의한 영향을 받지 않는 것으로 나타났으나, 성별에서는 여성이 남성보다 건강위해 행위를 잘 관리하고 있었고(p<0.001), 사회자본이 높은 사람은 그렇지 않은 사람보다 음주와 흡연과 같은 건강유해 행위의 관리를 잘 하고 있었다(p<0.05)(표 9).
- 한편, 노인의 건강수준이 의료서비스 이용에 영향을 미치는 주요한 변수라는 것이 확인되었다. 더욱이 노인의 건강수준은 연령이 증가할수록 낮아지는 경향을 보이고 있다는 것을 고려할 때, 노인의 건강유지 및 증진을 위한 예방적 정책개입이 필요하다.
- 확인적 요인분석 결과, 1차 확인적 요인분석에서 가정 내 사회자본에 포함된 ‘가족 관계 만족도(λ = 0.212)’와 지역사회 내 사회자본에 포함된 ‘주변사람에 대한 신뢰(λ =0.254)’는 요인부하량이 통계적으로 유의하지 않아(λ < 0.05) 모형에서 제거하였다.
후속연구
- 마지막으로 이 연구는 노인의 의료서비스 이용에 대한 인과관계를 분석한 횡단면적적 연구(cross-sectional study)이다. 그러나 주요 예측 변수인 소득, 가정 및 지역사회 내 사회자본, 건강위해 행위, 건강 수준은 시간에 따라서 변화하는 변수이기 때문에 향후 패널자료가 축적되면 시간에 따른 예측요인의 영향을 검증하는 연구를 추가적으로 수행해야 할 것이다.
- 실제로 사회자본이 바람직한 의료이용을 증가시킬 수 있는 가능성이 존재함에도 불구하고, 이러한 부문의 존재여부와 크기를 확인하지 못하였다. 따라서 사회자본 증가가 건강수준의 향상, 건강위해 행위의 감소, 의료이용의 감소에 구체적으로 어떻게 영향을 미치는 지에 대해서는 미시적인 방법을 이용한 추가 분석을 할 필요가 있다. 한편, 노인의 의료서비스 이용에 영향을 미치는 주요 요인인 건강증진 행위(운동 실천, 식습관 등)와 신체 기능 상태(일상생활 수행능력, 운동능력 등)는 한국복지패널 조사문항에 포함되지 않아 이 연구에서 고려하지 못했다는 제한점이 있다.
- 더욱이 노인의 건강수준은 연령이 증가할수록 낮아지는 경향을 보이고 있다는 것을 고려할 때, 노인의 건강유지 및 증진을 위한 예방적 정책개입이 필요하다. 또한 이 연구에 포함된 대상자와 같이 노인계층은 연령이 증가하면서 만성질환 및 복합 질환을 가지고 있을 가능성이 높기 때문에 지속적이면서 일관성 있는 진료를 필요로 한다. 따라서 노인들을 대상으로 체계적이고 지속적으로 이들의 질병을 관리할 수 있는 정책도입이 요구된다.
- 따라서 보건의료 환경에 초점을 둔 사회자본 측정도구를 개발하여 그 영향을 명확하게 검증 할 필요성이 있다. 또한 이 연구에서는 의료서비스 이용을 감소시키는 사회자본의 효과가 긍정적인 것인지에 대한 사후평가가 이루어지지 못했다. 실제로 사회자본이 바람직한 의료이용을 증가시킬 수 있는 가능성이 존재함에도 불구하고, 이러한 부문의 존재여부와 크기를 확인하지 못하였다.
- 따라서 사회자본 증가가 건강수준의 향상, 건강위해 행위의 감소, 의료이용의 감소에 구체적으로 어떻게 영향을 미치는 지에 대해서는 미시적인 방법을 이용한 추가 분석을 할 필요가 있다. 한편, 노인의 의료서비스 이용에 영향을 미치는 주요 요인인 건강증진 행위(운동 실천, 식습관 등)와 신체 기능 상태(일상생활 수행능력, 운동능력 등)는 한국복지패널 조사문항에 포함되지 않아 이 연구에서 고려하지 못했다는 제한점이 있다. 마지막으로 이 연구는 노인의 의료서비스 이용에 대한 인과관계를 분석한 횡단면적적 연구(cross-sectional study)이다.
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