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문제 정의
- 10,11,14) 일부 연구에서 염증성 관절염이나 결정성 관절병증(crystalline arthropathy), 가성 화농성 관절염(pseudo-septic arthritis)21) 등 위양성(false-positive)의 포함 가능성을 배제하기 위해 배양 검사로 증명된 Newman A 등급22)의 화농성 관절염에 대한 치료 결과를 보고하고 있으나,18-20) 이들 역시 단기적인 임상결과에 영향을 미칠 수 있는 소아 및 인공 관절 치환술 후 감염 등을 연구 대상에 포함하고 있고, 더욱이 슬관절 외의 다른 관절의 감염까지 포함하여 장기적인 기능적 결과에 대한 분석은 부족한 실정이다. 이에 저자들은 관절경적 세척술 및 변연 절제술을 시행하고 배양 검사로 확진된 화농성 슬관절염을 가진 선택적인 환자들(homogeneous cohort)에서, 화농성 슬관절염의 (1) 단기적 임상 경과와 (2) 중장기적 기능적 결과를 확인하고, (3) 이들 결과에 미치는 인자를 확인하고자 하였다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 배양 검사상 양성인 환자만을 대상으로 한 연구로, 위음성(false-negative)의 가능성을 배제하지 못하며, 따라서 실제 균 감염은 있으나 부적절한 검체보관 및 항생제의 선행 사용 등으로 배양 검사상 음성을 보일 수 있는 위음성군에 대한 어떠한 결론도 내릴 수 없다. 반면 발병빈도가 흔하지 않은 화농성 관절염에서 균 감염 여부가명확치 않은 위양성의 가능성을 배제하고, 배양 검사로 확진 받은 동질적인 환자군(homogeneous cohort)만을 대상으로 분석을 시행하였다는 데 본 연구의 의미가 있겠다. 둘째, 검체 채취 및 보관시 오염(contamination)으로 인한 위양성의 가능성이다.
가설 설정
- 1,2) 화농성 관절염의 확진은 활액에서의 균의 증명이다.1-3) 그러나, 대부분의 경우 질환의 심각성 및 배양에 소요되는 기간으로 인해, 치료의 결정은 배양 검사에 의한 확진 전에 임상 증상 및 검사실 소견을 토대로 주관적인 판단(index of suspicion)에 의해 이루어진다.
제안 방법
- 1999년 1월부터 2009년 12월까지 본원에서 화농성 슬관절염 의심하에 관절경적 세척술 및 변연절제술을 시행받은 19세 이상의 성인 환자 68명을 의무기록, 검사실 및 방사선 소견을 중심으로 후향적으로 조사하였다. 활액 배양 검사는 최초 내원시 항생제 투여 전 시행을 원칙으로 하였고, 마취 후 수술장에서 1회 추가 시행하였다. 치료의 결정은 활액 배양검사결과에 의한 확진 전에 임상적 소견과 검사실 소견을 토대로 술자의 판단에 의해 시행되었다.
- 4일(범위, 1-31)이었다. 관절경적 시술은 통상적인 전외측(anterolateral), 전내측(anteromedial) 및 상외측(superolateral) 입구를 통해 시행하였고, 괴사된 활막 조직이나 유착이 후방 구획에 관찰되는 경우 필요에 따라 추가적인 후내측(posteromedial) 및 후외측(posterolateral) 입구를 만들어 시행하였으며(10예, 31%), 후격막 통과 도달법은 사용하지 않았다. 균 배양검사를 위한 흡인 후 생리식염수로 세척술 및 변연절제술을 시행하였고, 배액관은 하루 배액량이 30 mL 이하로 줄어들고 삼출액이 투명해지면 제거하였으며, 대부분 7일 이내에 제거하였다.
- 관절경적 시술은 통상적인 전외측(anterolateral), 전내측(anteromedial) 및 상외측(superolateral) 입구를 통해 시행하였고, 괴사된 활막 조직이나 유착이 후방 구획에 관찰되는 경우 필요에 따라 추가적인 후내측(posteromedial) 및 후외측(posterolateral) 입구를 만들어 시행하였으며(10예, 31%), 후격막 통과 도달법은 사용하지 않았다. 균 배양검사를 위한 흡인 후 생리식염수로 세척술 및 변연절제술을 시행하였고, 배액관은 하루 배액량이 30 mL 이하로 줄어들고 삼출액이 투명해지면 제거하였으며, 대부분 7일 이내에 제거하였다. 부목 고정은 동통 등의 임상적 소견에 따라 약 7일 정도 시행하였다.
- 부목 고정은 동통 등의 임상적 소견에 따라 약 7일 정도 시행하였다. 대퇴사두근 강화 운동은 술 후 약 3-5일경 시행하였고, 배액관 및 부목 제거 후 지속적 수동 운동(continuous passive motion, CPM) 시행 후 능동적 관절 및 점진적인 체중 부하 운동을 시행하였다. 광범위 항생제를 균 동정 전까지 사용하였고, 균 동정 결과에 따라 감수성있는 항생제로 바꿔 투여하였다.
- 대퇴사두근 강화 운동은 술 후 약 3-5일경 시행하였고, 배액관 및 부목 제거 후 지속적 수동 운동(continuous passive motion, CPM) 시행 후 능동적 관절 및 점진적인 체중 부하 운동을 시행하였다. 광범위 항생제를 균 동정 전까지 사용하였고, 균 동정 결과에 따라 감수성있는 항생제로 바꿔 투여하였다. 보행 운동을 시작한 뒤에도 C-반응성 단백 수치가 이전보다 상승하지 않을 때까지 정맥 주사를 시행하였으며, C-반응성 단백의 수치가 정상화되는 기간에 따라 경구용 항생제를 사용하였다.
- 광범위 항생제를 균 동정 전까지 사용하였고, 균 동정 결과에 따라 감수성있는 항생제로 바꿔 투여하였다. 보행 운동을 시작한 뒤에도 C-반응성 단백 수치가 이전보다 상승하지 않을 때까지 정맥 주사를 시행하였으며, C-반응성 단백의 수치가 정상화되는 기간에 따라 경구용 항생제를 사용하였다. 임상적으로 동통 및 부종 등의 증상 호전이 없을 시 C-반응성 단백 수치를 확인하였으며, 직전 수치보다 2회 연속 상승시 재수술을 시행하였다.
- 보행 운동을 시작한 뒤에도 C-반응성 단백 수치가 이전보다 상승하지 않을 때까지 정맥 주사를 시행하였으며, C-반응성 단백의 수치가 정상화되는 기간에 따라 경구용 항생제를 사용하였다. 임상적으로 동통 및 부종 등의 증상 호전이 없을 시 C-반응성 단백 수치를 확인하였으며, 직전 수치보다 2회 연속 상승시 재수술을 시행하였다.
- 감염에 대한 임상적 평가로 화농성 관절염과 관련된 사망을 확인하였고, 사망자를 제외한 30예에서 입원 중 재발 여부, 적혈구 침강 속도와 C-반응성 단백 수치의 정상화 기간, 재입원 여부, 정주용 항생제 투여 기간을 조사하였다. 경구용 항생제 투여 기간은 퇴원시 환자의 요구에 의한 주치의의 처방, 환자 사정에 의한 타원으로의 전원 및 전원된 기관에서의 항생제 투여 권고 등으로 조사대상에서 제외하였으며, 재입원은 최종 수술 후 90일 이내에, 증상이 환자의 주관적 판단에 의해 최초 증상과 유사하고, 객관적으로 C-반응성 단백 상승 등 재발의 가능성을 염두에 둔 시술자에 의한 입원으로 정의하였으며, 기왕의 내과적 문제로 인한 입원이나 추후의 인공 관절 치환술을 위한 입원은 제외하였다.
- 3일(범위, 5-28)에 시행하였으며, 이 중 5예는 최초 수술 후 2주 이내에 시행되었다. 1예(3%)에서 2차 변연절제술 후에도 증상이 호전되지 않아 2차 수술 후 33일째에 추가적인 변연절제술을 시행하였다. 입원 중 재발은 만성 신부전이 동반된 환자에서 빈발하였으며(P=0.
대상 데이터
- 1999년 1월부터 2009년 12월까지 본원에서 화농성 슬관절염 의심하에 관절경적 세척술 및 변연절제술을 시행받은 19세 이상의 성인 환자 68명을 의무기록, 검사실 및 방사선 소견을 중심으로 후향적으로 조사하였다. 활액 배양 검사는 최초 내원시 항생제 투여 전 시행을 원칙으로 하였고, 마취 후 수술장에서 1회 추가 시행하였다.
- 균배양 검사상 음성 소견을 보인 31예 중 활액 검사상 백혈구 수치가 80,000/mm3 이상이 9예 (29%), 30,000-80,000/mm3이 18예 (58%), 30,000/mm3 이하가 4예(13%)였다(Table 1). 균 배양 검사상 상기 음성 소견을 보인 31예, 수술 후 감염 1예, 골수염이 동반된 1예, 다발성 화농성 관절염 1예, 결핵균 1예, 진균 감염 1예는 본 연구에서 제외하였으며, 배양 검사상 양성소견을 보인 32예를 대상으로 하였다. 우측 10예, 좌측 22예(69%), 남자 11예, 여자 21예(66%)이었으며, 연령은 평균 63.
- 활액 검사상 백혈구 수치는 평균 141,413±84,477/mm3(범위, 19,800-300,000)이었으며, 80,000/mm3 이상이 21예(66%), 30,000-80,000/mm3이 9예(28%)였다. 활액 백혈구 분석상 30,000/mm3 이하였던 2예(6%)는 반복적인 배양 검사에서도 양성소견을 보인 증례였다(Table 1).
- 2예(6%)의 환자에서 화농성 슬관절염과 관련하여 사망하였다. 사망한 2예 중 1예는 69세 알코올 중독자(alcoholics)로 간경화와 고혈압의 동반 질환이 있었으며, 활액 및 혈액 백혈구 수치가 250,000과 16,300/mm3, 적혈구 침강 속도 114mm, C-반응성 단백 149.9 mg/l 였다. 배양 검사상 항생제 내성 황색 포도상 구균이 검출되었으며, 술 후 전신 상태가 서서히 악화되고 급성 신부전, 폐렴, 부정맥 및 알코올 금단 증상 발생하여 중환자실에서 치료받던 중 19일째 사망하였다.
- 배양 검사상 항생제 내성 황색 포도상 구균이 검출되었으며, 술 후 전신 상태가 서서히 악화되고 급성 신부전, 폐렴, 부정맥 및 알코올 금단 증상 발생하여 중환자실에서 치료받던 중 19일째 사망하였다. 나머지 1예는 79세 여자환자로 진행된 골관절염 및 고혈압의 동반 질환이 있었으며, 내원시 40℃의 고열과 함께 활액 및 혈액 백혈구 수치가 138,200과 13,600/mm3, 적혈구 침강 속도 56 mm, C-반응성 단백 366.9 mg/l 였다. 배양 검사상 E.
데이터처리
- 범주형 변수간의 검증은 chi-square test 및 Fisher’s exact test를 이용하였고, 연속형 변수간의 상관관계는correlation analysis로 통계적 유의성을 검증하였다.
- SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)를 사용하여 평균치는 t-test를 이용하였으며, 기능적 결과의 평균치는 Mann-Whitney test를 이용하였다. 범주형 변수간의 검증은 chi-square test 및 Fisher’s exact test를 이용하였고, 연속형 변수간의 상관관계는correlation analysis로 통계적 유의성을 검증하였다.
이론/모형
- 방사선학적 평가로 사망자를 제외한 전례에서 Kellgren과 Lawrence의 방법23)에 따라 술 전 및 최종 추시 시 관절염 진행 정도를 조사하였고, 인공 슬관절 치환술 여부를 확인하였다. 기능적 평가로 사망자 및 인공 슬관절 치환술을 시행 받은 환자를 제외한 25예에서 최종 추시 시 modified Lysholmscore24), Tegner activity score25) 및 Korean version of the Western Ontario and McMaster Universities (KWOMAC) score26)를 평가하였다.
- 에 따라 술 전 및 최종 추시 시 관절염 진행 정도를 조사하였고, 인공 슬관절 치환술 여부를 확인하였다. 기능적 평가로 사망자 및 인공 슬관절 치환술을 시행 받은 환자를 제외한 25예에서 최종 추시 시 modified Lysholmscore24), Tegner activity score25) 및 Korean version of the Western Ontario and McMaster Universities (KWOMAC) score26)를 평가하였다.
성능/효과
- 적혈구 침강 속도(erythrocyte sedimentation rate, ESR)는 평균 62.2±36.1 mm(범위, 2-125)였으며, 30예(94%)에서 정상보다 상승해 있었다.
- C반응성 단백(C-reactive protein, CRP) 수치(참고치, <4)는 평균 143.6±97.0 mg/l(범위, 8.5-375.8)로 전례에서 상승한 상태였다.
- 0)였다. 총 18 예의 환자에서 동반질환이 확인되었고, 고혈압 15예(47%), 당뇨병 3예(9%), 악성 종양 3예(9%), 만성 신부전 2예(6%), 허혈성 심질환 1예(3%), 간경화 1예(3%), 통풍성 관절염 1예 (3%)였다. 선행 요인으로 증상 발현 전 관절강 내 주사를 맞은 경우가 9예(28%), 침을 맞은 경우가 4예(13%)에서 관찰되었다.
- 황색 포도상 구균(160.0±93.2)이 비황색 포도상 구균(75.7±46.0)에 비해 최초 내원시 C-반응성 단백이 높았으나(P=0.023), C-반응성 단백의 정상화 기간에는 차이가 없었다(P=0.337).
- 항생제 투여 기간은 평균 34.7±18.3일(범위, 11-84)이었고, C-반응성 단백 수치의 정상화 기간과 강한 양의 상관관계(P=0.004, r=0.756)를 보였다.
- 수술횟수가 증가할수록 정상화 기간이 증가하는 소견을 보였으나(P=0.037), 나이와는 관련이 없었다(P>0.05).
- 적혈구 침강 속도의 정상화 기간은 평균 78.0±53.1일(범위, 12-167)로, 악성 종양이 있는 경우 유의하게 증가하였고(159.0±11.3일, P=0.018), 나이가 많은 경우 증가하는 경향이 있었다(P=0.060, r=0.497).
- 재발 환자에서 C-반응성 단백 수치 정상화가 지연되고, 낮은 체질량 지수를 가지는 경향을 보였으나(P=0.069, P=0.06), 재발은 수술까지의 시간, 나이와는 관련이 없었다(P>0.05).
- 증상 발현 후 내원까지의 기간은 나이가 젊을수록 길었고(P=0.008, r=-0.469), 당뇨병이 동반된 환자에서 지연되는 경향이 있었다(P=0.092). 가장 많이 동정된 균은 황색 포도상 구균으로 21예(66%)에서 동정되었으며, 항생제 내성 황색 포도상 구균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)가 3예(9%)에서 확인되었다(Table 3).
- 092). 가장 많이 동정된 균은 황색 포도상 구균으로 21예(66%)에서 동정되었으며, 항생제 내성 황색 포도상 구균(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)가 3예(9%)에서 확인되었다(Table 3). 황색 포도상 구균(160.
- 9 mg/l 였다. 배양 검사상 항생제 내성 황색 포도상 구균이 검출되었으며, 술 후 전신 상태가 서서히 악화되고 급성 신부전, 폐렴, 부정맥 및 알코올 금단 증상 발생하여 중환자실에서 치료받던 중 19일째 사망하였다. 나머지 1예는 79세 여자환자로 진행된 골관절염 및 고혈압의 동반 질환이 있었으며, 내원시 40℃의 고열과 함께 활액 및 혈액 백혈구 수치가 138,200과 13,600/mm3, 적혈구 침강 속도 56 mm, C-반응성 단백 366.
- 1예(3%)에서 2차 변연절제술 후에도 증상이 호전되지 않아 2차 수술 후 33일째에 추가적인 변연절제술을 시행하였다. 입원 중 재발은 만성 신부전이 동반된 환자에서 빈발하였으며(P=0.034), 수술 횟수도 만성 신부전이 동반된 환자에서 유의하게 증가하였다(P=0.026). 재발 환자에서 C-반응성 단백 수치 정상화가 지연되고, 낮은 체질량 지수를 가지는 경향을 보였으나(P=0.
- 30예 중 5예(16%)의 환자에서 퇴원 후 화농성 관절염 재발의 의심 하에 재입원이 시행되었으며, 최초 내원시 방사선 검사상 관절염 정도가 심하고(P=0.032), 입원 중 수술 횟수가 많을 수록 재입원의 가능성이 높았다(P=0.006).
- 최종 추시 시 21예(70%)에서 Kellgren-Lawrence 등급이 악화되었고, 최종 Kellgren-Lawrence 등급은 최초 내원 시 등급과 관련이 있었다(P=0.007). 최종 KellgrenLawrence 등급이 높은 군에서 수술 시 연령도 높았다(P=0.
- 007). 최종 KellgrenLawrence 등급이 높은 군에서 수술 시 연령도 높았다(P=0.004).
- 사망(2예) 및 인공 슬관절 치환술(5예)을 제외한 25례에서 최종 추시 시 modified Lysholm score는 평균 53.5±26.8점(범위, 13-95), Tegner activity score는 평균 2.7±1.3점(범위, 1-6)이었고, K-WOMAC score는 평균 44.2±29.4점(범위, 2-83)이었다.
- modified Lysholm score, Tegner activity score 및 K-WOMAC score는 나이, 최초 및 최종추시 시 관절염 정도와는 관련이 없었다(P>0.05).
- modified Lysholm score는 최초 내원시 적혈구 침강 속도(P=0.012, r=-0.649), KWOMAC score (P<0.001, r=-0.911)와 음의 상관관계가 있었으며, Tegner activity score와 양의 상관관계(P=0.011, r=0.656)가 있었다.
- 656)가 있었다. K-WOMAC score는 최초 내원시 적혈구 침강 속도(P=0.040, r=0.554), Tegner activity score (P=0.018, r=-0.618)와 상관관계가 있었고, 당뇨병 동반 환자들에서 K-WOMAC score가 높은 경향을 보였다(P=0.053). modified Lysholm score, Tegner activity score 및 K-WOMAC score는 나이, 최초 및 최종추시 시 관절염 정도와는 관련이 없었다(P>0.
- 1,2) 화농성 슬관절염에 대한 연구에서 배양검사 음성률은 해외의 경우 7-35%,2,3,5,9,13-15) 국내의 경우 48-65%8,10-12,16) 정도로 보고자 간의 차이를 보이고 있다. 이는 상기의 이유로 화농성 관절염의 가능성을 높게 염두에 두고(high index of suspicion) 치료를 시행한 후, 후향적 연구에서는 이를 감안하지 못할 수 있고,3,8,12-15) 배양 음성 환자에서 화농성 관절염의 진단기준이 저자들마다 상이한 데 기인한다(Table 4).
- 본 연구에서는 2예(6%)의 사망이 발생하여, 기존에 보고된 배양 양성 화농성 관절염에서의 사망률 11-15%11,19,20)보다는 다소 낮았다. Gupta 등19)은 배양 양성 군에서의 사망률을 15%로 보고하면서, 사망환자에서 혈중 백혈구 수치가 유의하게 높았다고 보고하여 본 연구와 비슷한 결과를 얻었다.
- 2kg/m2)가 영향을 미친 2차 변수로 판단된다. 재입원의 빈도는 최초 내원시 방사선 검사상 관절염 정도가 심하고, 입원 중 수술 횟수가 많을수록 유의하게 높았다. 이는 해당 환자군이 장기간의 관절염 및 재수술의 경험 등으로 통증에 대한 주관적인 역치가 낮고, 재발에 대한 두려움이 크며, 술자의 편견이 일부 작용한 것으로 판단된다.
- 기능적 결과상 Modified Lysholm score와 K-WOMAC score는 최초 내원 시 적혈구 침강 속도 와 유의한 상관관계가 관찰되었다. 이는 내원 시 적혈구 침강 속도가 최초 방사선 사진상 관절염 정도가 심한 환자에서 높았고(P=0.
- 반면 발병빈도가 흔하지 않은 화농성 관절염에서 균 감염 여부가명확치 않은 위양성의 가능성을 배제하고, 배양 검사로 확진 받은 동질적인 환자군(homogeneous cohort)만을 대상으로 분석을 시행하였다는 데 본 연구의 의미가 있겠다. 둘째, 검체 채취 및 보관시 오염(contamination)으로 인한 위양성의 가능성이다. 그러나, 현실적으로 위양성을 구분할 수 있는 명확한 방법은 없는 것으로 보고되고 있으며,1) 다만 균배양양성시 도말 검사 양성, 많은 수의 집락(colony), 반복 배양에서의 양성 등은 균 배양 검사가 위양성이 아닌 것을 시사하는 소견으로 알려져 있다.
- 3) 실제 국내외의 보고에서도 배양 음성군에서 화농성 관절염의 진단 기준이 활액 백혈구 수치 10,000/mm3이상,8) 30,000/mm3 이상,10,11) 50,000/mm3 이상,17) 80,000/mm3 이상16) 등으로 저자에 따라 차이를 보이며, 본 연구에서도 배양 양성군에서 활액 백혈구가 높은 수치를 보이나(P<0.05),30,000/mm3이하에서 2예(6%)의 화농성 관절염을 확인할 수 있었고(Table 1), 또한 상기 염증성 관절염이나 통풍 등이 1예(3%)로 다른 보고들에 비해 적은 수치를 보였다.
- 이는 해당 환자군이 장기간의 관절염 및 재수술의 경험 등으로 통증에 대한 주관적인 역치가 낮고, 재발에 대한 두려움이 크며, 술자의 편견이 일부 작용한 것으로 판단된다. 또한, 재활시에 유발될 수 있는 관절 내 자극(irritation)에 대한 역치가, 잦은 수술이나 기왕의 진행된 관절염으로 인해 상대적으 재입원의 빈도는 최초 내원시 방사선 검사상 관절염 정도가 심하고, 입원 중 수술 횟수가 많을수록 유의하게 높았다. 이는 해당 환자군이 장기간의 관절염 및 재수술의 경험 등으로 통증에 대한 주관적인 역치가 낮고, 재발에 대한 두려움이 크며, 술자의 편견이 일부 작용한 것으로 판단된다.
후속연구
- 10) 이는 젊은 환자들에서 호발할 수 있는 염증성 관절염이나 결정성 관절병증의 가능성으로 타과 혹은 타원에서의 전원이 늦어진 결과로 판단된다.16) 따라서, 슬관절 동통, 부종 등의 증상이 있는 경우 항상화농성 관절염의 가능성을 염두에 두고, 필요시 균배양을 위한 흡인 및 조기 치료가 이루어져야 할 것으로 판단된다.2-4) Dubost 등31)은 20년간의 화농성 관절염의 원인균 추이를 보고하면서 황색 포도상 구균이 전체의 66%, 이중 항생제 내성균이 16.
- 10,14) Lee 등10)은 기존의 관절염이 심할수록술후 퇴행성 변화가 더 빨라지는 경과를 보인다고 보고하였는데, 본 연구에서 기존의 연구보다 높은 진행율(70%)을 보인 것은 56%의 환자에서 기왕의 Kellgren-Lawrence 3등급 이상의 관절염이 관찰되었고, 사망한 2예를 제외한 30예의 환자 중 8예(27%)에서 7년 이상의 추시를 가지는 등 추시 기간이 기존 연구에 비해 긴 점에 기인한 것으로 생각된다. 따라서, 최초 내원 시 방사선 검사상 관절염 정도가 심할수록 재입원 혹은 최종 추시 시 진행된 관절염을 가질 가능성이 유의하게 높으므로 이들 환자에서 세심한 추시 관찰이 이루어져야 할 것으로 사료된다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, 배양 검사상 양성인 환자만을 대상으로 한 연구로, 위음성(false-negative)의 가능성을 배제하지 못하며, 따라서 실제 균 감염은 있으나 부적절한 검체보관 및 항생제의 선행 사용 등으로 배양 검사상 음성을 보일 수 있는 위음성군에 대한 어떠한 결론도 내릴 수 없다. 반면 발병빈도가 흔하지 않은 화농성 관절염에서 균 감염 여부가명확치 않은 위양성의 가능성을 배제하고, 배양 검사로 확진 받은 동질적인 환자군(homogeneous cohort)만을 대상으로 분석을 시행하였다는 데 본 연구의 의미가 있겠다.
- 34) 본 연구에서 활액 백혈구 수치상 30,000/mm3이하에서 배양 양성 소견을 보인 2예 모두 수술장에서 시행한 배양 검사상에서도 양성 소견을 보인 증례였다. 셋째, 비교적 적은 수의 증례를 포함하여 통계학적 검증력이 떨어지는 한계가 있다. 이는 부위 및 연령에 관계없이 배양검사로 확진되는 화농성 관절염의 연간 발병률이 10만 명당 1.
- 셋째, 비교적 적은 수의 증례를 포함하여 통계학적 검증력이 떨어지는 한계가 있다. 이는 부위 및 연령에 관계없이 배양검사로 확진되는 화농성 관절염의 연간 발병률이 10만 명당 1.6-2.1명 정도임을 고려한다면,18,20) 향후 다기관 연구를 통해 보완되어야 할 것으로 사료된다. 넷째, 후향적 연구로 발병 전 기능 평가가 이루어지지 못했고, 마지막으로 자기공명영상이나 관절경적 소견에 근거한 관절 내 병변에 대한 분석을 시행하지 못했다는 제한점이 있다.
- 1명 정도임을 고려한다면,18,20) 향후 다기관 연구를 통해 보완되어야 할 것으로 사료된다. 넷째, 후향적 연구로 발병 전 기능 평가가 이루어지지 못했고, 마지막으로 자기공명영상이나 관절경적 소견에 근거한 관절 내 병변에 대한 분석을 시행하지 못했다는 제한점이 있다.
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