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문제 정의
- 또한 유방암 환자의 인지기능에 대한 연구의 활성화를 위하여 우선적으로 체계적인 문헌연구가 이루어져야 할 것으로 본다. 따라서 본 연구는 보조적 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능과 관련된 문헌을 고찰하여 제시함으로써 항암화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 어떠한 연관이 있는지 확인하여 유방암 생존자의 장기적 관리에 기초자료를 제시하고자 한다.
- 본 연구는 발표된 일차문헌을 근거로 하여 보조적 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능에 대하여 탐색하기 위한 이차연구이다.
- 본 연구는 보조적 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능을 탐색하기 위해 관련 논문을 분석하는 서술적 조사연구이다.
- 본 연구는 보조적 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능을 탐색하기 위해 일차문헌을 근거로 하여 관련 논문을 분석하는 서술적 조사연구이다. 연구의 대상은 ‘Chemotherapy’, ‘Breastcancer’, ‘Cognitive function’ 혹은 ‘Cognitive’를 키워드로 하여 2001년 1월부터 2011년 11월까지 최근 약 10년간 발표된 국외논문 중 영문과 성인 여성으로 제한하여 4개의 검색엔진으로 검색하여 연구목적에 따라 선정된 32편의 문헌이다.
가설 설정
- 18) 최근 영상학 연구에서 항암화학요법 후 뇌 영역에서 대뇌위축, 대뇌피질경화, 대사활동감소 등 항암화학요법이 신경학적 기능에 직접적 영향을 미치는 증거들이 보고하기도 한다.4) 객관적 측정도구는 연구에서 권장되는 도구형태이다. 그러나 많은 연구자들이 항암화학요법을 받는 유방암 생존자의 경미하고 미묘한 인지기능의 변화를 평가하기 위한 도구로서 신경학적 검사의 타당성에 의문을 가지게 되었으며, 경제적 타당성도 떨어진다.
제안 방법
- com)에서 19편으로 총 304편이 검색되었다. 검색된 논문 중에서 유방암 치료 중 항암화학요법을 받거나 항암요법 후 보조적 호르몬요법의 병행요법을 받으며 이에 대한 인지기능의 변화 정도를 측정한 양적연구를 선택하였다. 또한 서술적 문헌고찰 논문과 양적 연구이지만 중복되거나 항암요법을 제외한 유방암 치료 및 본 연구와 관련이 없는 것은 제외하였다.
- 본 연구에서는 항암요법과 인지기능, 호르몬요법과 인지기능, 연구디자인, 인지기능 측정 등 4가지 영역으로 탐색하였다. 항암요법과 인지기능에서는 인지기능 변화 정도, 인지기능 변화 시기, 항암제의 독성 및 용량에 따른 인지기능 변화 등을 탐색하였다.
- 본 연구에서는 항암요법과 인지기능, 호르몬요법과 인지기능, 연구디자인, 인지기능 측정 등 4가지 영역으로 탐색하였다. 항암요법과 인지기능에서는 인지기능 변화 정도, 인지기능 변화 시기, 항암제의 독성 및 용량에 따른 인지기능 변화 등을 탐색하였다. 호르몬 요법과 인지기능에서는 항암요법과 병행 혹은 항암요법 후 보조요법으로 호르몬요법을 받는 유방암 환자에게서 호르몬요법에 따른 인지기능의 변화 정도를 탐색하였다.
- 항암요법과 인지기능에서는 인지기능 변화 정도, 인지기능 변화 시기, 항암제의 독성 및 용량에 따른 인지기능 변화 등을 탐색하였다. 호르몬 요법과 인지기능에서는 항암요법과 병행 혹은 항암요법 후 보조요법으로 호르몬요법을 받는 유방암 환자에게서 호르몬요법에 따른 인지기능의 변화 정도를 탐색하였다. 연구디자인에서는 횡단적 혹은 종단적 연구설계, 인지기능의 baseline 측정 및 대조군 설정 유무에 대하여 탐색하였다.
- 호르몬 요법과 인지기능에서는 항암요법과 병행 혹은 항암요법 후 보조요법으로 호르몬요법을 받는 유방암 환자에게서 호르몬요법에 따른 인지기능의 변화 정도를 탐색하였다. 연구디자인에서는 횡단적 혹은 종단적 연구설계, 인지기능의 baseline 측정 및 대조군 설정 유무에 대하여 탐색하였다. 인지기능 측정에서는 다양한 인지기능 영역에서 유방암 환자에게 측정된 인지기능 영역 및 관련이 높은 영역, 주관적 혹은 객관적 인지기능 측정도구 등에 대하여 탐색하였다.
- 본 연구의 신뢰도를 높이기 위해서는 동일 키워드를 사용해 두 명의 연구자가 각각 일관되게 문헌을 탐색하여 보조적 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능 혹은 인지와 관련된 논문을 검색하여 서로 비교하여 선정하였다. 연구의 타당도를 높이기 위하여 간호학 박사로서 유방암 관련 연구자 4인에게 자문하여 본 연구의 목적과 부합되는지 평가한 후 유방암 환자의 인지기능과 관련된 연구를 선택하여 문헌을 고찰하였다.
- 본 연구의 신뢰도를 높이기 위해서는 동일 키워드를 사용해 두 명의 연구자가 각각 일관되게 문헌을 탐색하여 보조적 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능 혹은 인지와 관련된 논문을 검색하여 서로 비교하여 선정하였다. 연구의 타당도를 높이기 위하여 간호학 박사로서 유방암 관련 연구자 4인에게 자문하여 본 연구의 목적과 부합되는지 평가한 후 유방암 환자의 인지기능과 관련된 연구를 선택하여 문헌을 고찰하였다.
- 횡단적 연구 설계는 어느 한 시점에서 변수를 평가하는 것으로 본 연구의 유방암 환자의 인지기능에 대한 횡단적 연구 10편의 연구결과에서 모두 항암화학요법이 인지기능의 변화와 관련이 있는 것으로 보고되었다. 종단적 연구는 두 시점 이상 변수를 반복 측정하거나 6개월 이상 5년 후까지 장기적 시간 간격으로 평가되었다. 본 연구에서 전망적 장기적 연구 설계 중 10편의 연구결과에서 항암화학요법이 치료 동안이나 치료 후에 나타난 인지기능의 변화가 6개월 이상 지난 후 평가한 결과 인지기능이 개선되는 경향이 나타났다.
대상 데이터
- 본 연구에서 선정된 논문은 2001년 1월부터 2011년 11월까지 간호학, 의학, 보건학 등의 분야에서 발표된 국외논문 32편이며 선정방법은 다음과 같다.
- 국외논문은 ‘Chemotherapy’, ‘Breast cancer’, ‘Cognitive function’ 혹은 ‘Cognitive’를 키워드로 하여 2001년 1월부터 2011년 11월까지 최근 약 10년간 발표된 논문 중 영문과 성인 여성으로 제한하여 4개의 검색엔진으로 검색하였다. 검색결과, Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov)에서 201편, Ovid (http://ovidsp.tx.ovid.com/sp-3.2/ovidweb.cgi)에서57편, Proquest(http://proquest.umi.com)에서 27편 및 Medline (http://www.ebscohost.com)에서 19편으로 총 304편이 검색되었다. 검색된 논문 중에서 유방암 치료 중 항암화학요법을 받거나 항암요법 후 보조적 호르몬요법의 병행요법을 받으며 이에 대한 인지기능의 변화 정도를 측정한 양적연구를 선택하였다.
- 또한 서술적 문헌고찰 논문과 양적 연구이지만 중복되거나 항암요법을 제외한 유방암 치료 및 본 연구와 관련이 없는 것은 제외하였다. 그 결과 항암화학요법을 받는 유방암의 인지기능과 관련된 문헌 32편을 선택하여 고찰하였다.
- 연구의 대상은 ‘Chemotherapy’, ‘Breastcancer’, ‘Cognitive function’ 혹은 ‘Cognitive’를 키워드로 하여 2001년 1월부터 2011년 11월까지 최근 약 10년간 발표된 국외논문 중 영문과 성인 여성으로 제한하여 4개의 검색엔진으로 검색하여 연구목적에 따라 선정된 32편의 문헌이다.
성능/효과
- 2) 유방암 생존자의 약 83%가 다양한 인지기능의 변화를 호소하며3) 항암화학요법과 보조적 항암치료를 받은 환자가 받지 않은 사람보다 인지기능의 변화를 더 많이 호소한다.
- 10) 또한 약물 용량도 인지기능의 손상에 영향을 미친다는 보고도 있다.11) 암 치료로 인한 인지기능의 변화는 여성의 작업능력에 영향을 주기도 한다.6) 유방암 생존자는 일상적인 작업수행에 어려움을 인식하며 수행해야 할 업무의 인식 및 의사결정 능력의 한계를 호소한다.
- 11) 암 치료로 인한 인지기능의 변화는 여성의 작업능력에 영향을 주기도 한다.6) 유방암 생존자는 일상적인 작업수행에 어려움을 인식하며 수행해야 할 업무의 인식 및 의사결정 능력의 한계를 호소한다. 암 치료 후 기억력, 집중력 및 정보체계화능력 등의 감소는 장기적으로 업무 및 작업능력의 변화로 인해 고용 결정에 중대한 영향을 미칠 수 있다.
- 항암요법과 병행하여 혹은 항암요법 후 보조적 호르몬요법을 투여받은 유방암 생존자는 인지기능의 지속적 감소를 호소하여 호르몬요법이 인지기능의 저하와 연관이 있음을 시사하였다.5) 유방암 치료를 위해 보조요법으로 투여받는 tamoxifen과 exemestane 간의 유의한 차이는 없었으나 tamoxifen을 투여받는 유방암 환자는 언어적 기능의 저하를 보였고, exemestane을 투여받는 유방암 환자는 운동속도기능의 저하를 보였으며, 두 군 모두 언어적 유창성과 정보처리속도 등의 인지기능이 건강한 여성보다 저하되었다.
- 5) 유방암 치료를 위해 보조요법으로 투여받는 tamoxifen과 exemestane 간의 유의한 차이는 없었으나 tamoxifen을 투여받는 유방암 환자는 언어적 기능의 저하를 보였고, exemestane을 투여받는 유방암 환자는 운동속도기능의 저하를 보였으며, 두 군 모두 언어적 유창성과 정보처리속도 등의 인지기능이 건강한 여성보다 저하되었다. 또한 항암요법과 호르몬요법을 병행한 유방암 환자는 항암요법 단독치료나 체계적 치료를 받지 않은 여성보다 인지기능의 감소가 더 많았다.
- 5) 유방암 치료를 위해 보조요법으로 투여받는 tamoxifen과 exemestane 간의 유의한 차이는 없었으나 tamoxifen을 투여받는 유방암 환자는 언어적 기능의 저하를 보였고, exemestane을 투여받는 유방암 환자는 운동속도기능의 저하를 보였으며, 두 군 모두 언어적 유창성과 정보처리속도 등의 인지기능이 건강한 여성보다 저하되었다. 또한 항암요법과 호르몬요법을 병행한 유방암 환자는 항암요법 단독치료나 체계적 치료를 받지 않은 여성보다 인지기능의 감소가 더 많았다.5)
- 종단적 연구는 두 시점 이상 변수를 반복 측정하거나 6개월 이상 5년 후까지 장기적 시간 간격으로 평가되었다. 본 연구에서 전망적 장기적 연구 설계 중 10편의 연구결과에서 항암화학요법이 치료 동안이나 치료 후에 나타난 인지기능의 변화가 6개월 이상 지난 후 평가한 결과 인지기능이 개선되는 경향이 나타났다. 또한 항암화학요법을 받기 전에 이미 인지기능의 장애가 존재하였을 가능성을 간과해서는 안 된다.
- 이 중 항암화학요법으로 인한 인지기능 변화와 관련이 높은 영역은 정보처리속도, 집중력, 기억력, 실행기능, 작업 능력 등의 영역이다.4) 본 연구에서 문헌의 연구결과 항암화학요법을 받은 유방암 생존자에게 인지기능의 변화가 많이 나타났던 인지 기능의 영역으로는 기억력의 감소가 9편으로 가장 많았으며, 실행 기능 4편, 집중력 3편, 시공간기능 3편, 언어학습력 2편, 운동조정력 2편 그리고 반응속도, 추리력, 정신운동속도, 작업능력, 정보처리속도 등에 감소를 보였다. 한편, 시간의 경과에 따라 항암화학요법을 받은 유방암 생존자의 감소된 인지기능이 개선 및 회복을 보인 연구결과가 보고되고 있다.
- 문헌에서 객관적 측정도구와 주관적 측정도구를 함께 평가한 경우, 유방암 환자의 인지기능에 대하여 신경학적 검사를 통한 객관적 측정 결과와 자가보고를 통한 주관적 측정 결과가 다르게 나타나기도 한다. 즉, 신경학적 검사 결과에는 인지기능의 변화가 없는 경우에도 자가보고적 주관적 검사 결과는 인지기능에 부정적 영향을 미치는 것으로 나타났다.28)또한 항암화학요법을 받은 유방암 환자는 기억력과 집중력의 인지기능에 변화를 호소하였으나 객관적 인지기능 측정에는 변화가 없었으며 항암요법을 받은 6개월 후 개선되는 것을 보였다.
- 4) 고용량을 투여받은 유방암 환자가 표준용량을 투여받은 유방암 환자보다 인지기능의 손상이 나타날 가능성이 더 높다.24) 유방암 치료는 대게 6주기 이상의 항암화학요법을 시행하는 경우가 많으며, 고용량의 항암요법을 받은 유방암 생존자가 건강한 여성과 비교하여 인지기능의 변화가 많다는 연구결과가 보고된다.
- 호르몬요법을 받는 유방암 환자는 estrogen의 결핍으로 인지기능의 변화를 일으킬 수도 있다는 것이 추측된다.5) 호르몬 요법은 estrogen 결핍을 유발하며 이것은 다양한 갱년기 증상, 우울증, 성적활동, 신체이미지, 인지기능 등에 부정적 효과로 여성의 삶의 질에 중요한 영향을 미칠 수 있다.15) 호르몬요법으로 인한 인지기능 손상의 발생기전은 치료로 유도된 폐경이 뇌 위축을 증가시킴으로써 인지기능의 감소를 유발할 수 있다.
- 5) 호르몬 요법은 estrogen 결핍을 유발하며 이것은 다양한 갱년기 증상, 우울증, 성적활동, 신체이미지, 인지기능 등에 부정적 효과로 여성의 삶의 질에 중요한 영향을 미칠 수 있다.15) 호르몬요법으로 인한 인지기능 손상의 발생기전은 치료로 유도된 폐경이 뇌 위축을 증가시킴으로써 인지기능의 감소를 유발할 수 있다. 호르몬요법으로 인한 폐경기 증상은 자연적 폐경기 여성의 증상보다 더 심한 증상을 경험하기도 한다.
- 그러나 많은 연구자들이 항암화학요법을 받는 유방암 생존자의 경미하고 미묘한 인지기능의 변화를 평가하기 위한 도구로서 신경학적 검사의 타당성에 의문을 가지게 되었으며, 경제적 타당성도 떨어진다.28) 인지기능의 객관적 평가와 주관적 평가의 연관성의 부족은 실제로 인지기능의 감소를 느끼는 대상자와 검사 결과에 의한 인지기능 감소 대상자가 다르게 나타나는 현상이 일어나며, 연구에서 이 두 평가 방법의 결과가 일치하는 경우가 일치하지 않는 경우보다 많지 않다.28) 이는 유방암 생존자의 인지기능을 평가하기 위한 측정도구의 선정에 신중해야 함을 시사한다.
후속연구
- 급증하는 유방암 생존자의 삶의 질 향상을 위하여 먼저 암 치료로 인하여 발생할 수 있는 인지기능의 변화에 대한 관심 및 이해가 필요하다. 또한 유방암 환자의 인지기능에 대한 연구의 활성화를 위하여 우선적으로 체계적인 문헌연구가 이루어져야 할 것으로 본다. 따라서 본 연구는 보조적 항암화학요법을 받는 유방암 환자의 인지기능과 관련된 문헌을 고찰하여 제시함으로써 항암화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 어떠한 연관이 있는지 확인하여 유방암 생존자의 장기적 관리에 기초자료를 제시하고자 한다.
- 감소된 인지기능이 개선된 시기를 살펴보면, 치료를 완료한 6개월 후 개선된 연구가 4편, 1년 후 개선된 연구가 4편 있었으며, 2년 이상 경과 후 개선이 나타난 연구도 2편 있었다. 항암화학요법을 받은 후 급성기에는 경미한 인지기능의 감소를 보였으나 치료가 완료된 1년 후 개선되는 경우와 유방암 환자의 기억력 영역의 손상이 항암요법을 받은 6개월 후에도 지속되다가 1년 후 개선되는 경우도 있어, 유방암의 인지기능에 대한 연구 설계는 장기적 비교 연구가 필요함을 제시하였다.
- 일부 연구는 항암요법을 받은 10년 후에 인지기능의 변화를 보여 항암요법이 장기적 인지기능의 감소와도 관련이 있음을 보여준다.4,11) 많은 선행연구에서 항암요법이 인지기능에 부정적 영향을 미친다는 결과를 보고하고 있으나, 일부 연구에서는 인지기능의 변화가 없거나 경미하며 6개월 이상 시간의 경과 후 개선된다는 결과도 보고되므로, 인지기능에 대한 체계적인 문헌고찰을 통한 반복 연구가 축적되어야 할 것으로 본다.
- 25) 많은 연구에서 항암요법으로 인한 신경독성과 뇌세포 손상으로 인지기능의 변화를 유발하는 것으로 보고하지만, 치료와 관련된 병태생리학적 기전을 설명하는 연구는 일부 동물실험을 제외하고 부족한 실정이다. 따라서 앞으로 항암요법이 인지기능의 변화를 초래하는 요인 및 기전을 확인하고 설명하는 연구가 수행되어야 한다.
- 따라서 유방암 생존자의 호르몬요법으로 인한 연구결과의 축적이 요구된다. 또한 호르몬요법이 인지기능에 영향을 주지 않거나 치료 후 약간의 경미한 인지기능의 감소가 있으나 치료를 완료하거나 중단한 후에는 인지기능이 개선되었다는 연구결과가 있으므로, 앞으로의 연구는 종단적 연구로 시기별 반복측정을 고려해야 할 것이다.
- 29) 따라서 기존에 개발된 객관적 인지기능 측정도구를 유방암 대상자에게 그대로 적용하기에 어려움이 있다. 유방암의 인지기능에 대한 연구의 활성화를 위하여 항암화학요법으로 변화되는 인지기능의 속성을 확인하여 타당도 및 신뢰도가 높은 한국형 유방암 환자를 위한 인지기능 측정 도구의 개발이 선행되어야 할 것이다.
- 또한 항암화학요법이 유방암 환자의 인지기능에 미치는 요인에 대한 이해와 연구결과의 일관성이 부족한 실정이다. 따라서 항암화학요법과 인지기능에 대한 체계적인 연구를 통하여 유방암 생존자의 인지기능에 영향을 미치는 요인을 탐색하고 그 발생기전을 밝히며 나아가 인지기능의 증진 및 관리를 위한 중재를 개발함이 필요하다. 또한 항암요법과 호르몬요법을 병행하거나 항암요법 후 보조적 호르몬요법을 받는 유방암 환자는 그렇지 않은 경우보다 인지기능의 변화를 더 일으킬 수 있음을 보고하였다.
- 또한 항암요법과 호르몬요법을 병행하거나 항암요법 후 보조적 호르몬요법을 받는 유방암 환자는 그렇지 않은 경우보다 인지기능의 변화를 더 일으킬 수 있음을 보고하였다. 그러나 일부 호르몬요법이 인지기능에 영향을 주지 않거나 치료 후 경미한 인지기능의 감소가 있으나 치료를 완료한 후에는 인지기능이 개선되었다는 연구결과가 있으므로 반복 연구가 필요하다.
- 횡단적 연구 설계는 유방암 환자의 인지기능의 변화가 항암화학요법으로 인한 유일한 결과인지를 구별하기가 어려운 제한점이 있다. 따라서 유방암의 인지기능에 대한 연구는 횡단적 연구보다는 장기적 종단적 연구 설계 및 시기별 반복측정으로 평가하는 것이 필요할 것으로 사료된다.
- 유방암 생존자의 인지기능 변화는 심리적인 영향이 많이 작용하므로 객관적 평가 방법만으로 측정하기 어려운 제한점이 있다. 따라서 유방암 환자를 대상으로 항암화학요법으로 변화되는 인지기능의 속성을 확인하여 타당도 및 신뢰도가 높은 한국형 유방암 환자를 위한 인지기능 측정도구의 개발이 선행되어야 할 것이다.
- 이상으로 항암화학요법으로 인한 인지기능의 변화 정도는 뇌손상이나 치매 등에 비하여 경미한 편이지만, 앞으로 장기 생존율이 높은 유방암 환자의 삶의 질 향상을 위하여 인지기능의 변화에 대한 많은 관심과 인지기능 증진을 위한 연구가 이루어져야 할 것으로 본다.
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