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문제 정의
- 본 연구는 동종 조혈모세포 이식 환자의 이식 전후 영양 상태를 평가하는 서술적 조사 연구로서 동종 조혈모세포 이식을 받기 위해 입원한 환자를 대상으로 조사하였다.
- 본 연구는 동종 조혈모세포 이식 환자의 이식 전후의 영양 상태를 평가하고 변화를 확인함으로써 추후 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양을 중재하기 위한 기초자료로 활용하고자 시도되었다. 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양 상태를 사정하기 위해 PG-SGA 도구, 신체 계측, 생화학적 지표를 사용하였다.
- 이 연구는 동종 조혈모세포 이식 환자에서 이식 전후 영양 상태를 확인하기 위해 실시된 서술적 조사연구이다.
- 조혈모세포 이식 환자를 대상으로 이식 전후 영양 상태를 평가하고자 함이며, 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- PG-SGA 도구 항목에 삼두박근 피하지방 두께와 중앙 상박부 근육둘레가 포함되어 있으나 각각의 결과가 단백질과 열량 저장 상태를 반영하기 때문에 PG-SGA 점수와 중복된 결과를 보여주기는 하지만 따로 구별하여 분석하였다.
- 연구를 시행하기 전에 조사대상 병원의 임상심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의를 통과하여 연구계획서를 승인(IRB 승인 번호2010-0827)받고 소속 병원 간호부에서 자료 수집을 허락받았으며, 연구 대상자가 연구 참여에 동의하는 경우 동의서에 자필 서명한 후 자료 수집을 시작하였다. 개인적 특성에 관한 정보는 입원 당일 수집하였으며, 이식 전 영양상태는 무균실 입원한 시점에서 1차 측정하고, 이식 후 영양 상태는 이식 후 2주되는 시점에서 2차측정을 하였다.
- 덜 사용하는 팔의 중간부위 삼두박근 피하 지방의 양을 추정하는 방법으로 연구자가 직접 피하지방 측정기인 스킨폴더 캘리퍼(Skinfold caliper)를 이용하여 3회 측정한 후 평균값을 얻었다.24) 90%초과는 정상적인 영양상태, 51-90%는 경한 영양불량 상태, 30-50%는 중등도의 영양불량 상태, 30% 미만은 중증의 영양불량 상태를 의미한다.
- 동종 조혈모세포 이식 시 정해진 환자의 프로토콜 처방에 따라 입실 다음날 새벽과 이식 2주 후 시행한 채혈검사를 전자의무기록을 통해 확인하였다. 3.
- 동종 조혈모세포 이식 시 정해진 환자의 프로토콜 처방에 따라 입실 당일과 이식 2주 후 시행한 채혈검사를 전자의무기록을 통해 확인하였다. 200 mg/dL 이상이면 정상적인 영양상태, 199 mg/dL 이하는영양불량 상태를 의미한다.
- 둘째, 조혈모세포 이식 후 환자의 영양 상태를 PG-SGA 도구, 신체 계측, 생화학 지표를 이용하여 평가한다.
- 그러나 이러한 결과는 측정자에 따라 오차 발생할 가능성을 배제할 수 없기 때문에 숙련된 측정 기술로 반복 측정이 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 연구 대상자 전수를 본 연구자가 직접 측정하였으며 3회 반복 측정하여 평균치를 구함으로써 측정 오차를최소화하였다.
- 셋째, 조혈모세포 이식 전후 환자의 영양 상태 변화를 PG-SGA 도구, 신체 계측, 생화학 지표를 이용하여 확인한다.
- 이식 전 체중 측정을 위해 무균실 입원한 당시 소변을 본 뒤 체중을 측정하였으며 이식 후 2주되는 시점에서 아침 식사 전 소변을 본 뒤 체중을 측정하였다.
- 키와 몸무게를 이용하여 지방의 양을 추정하는 방법으로 체중을 키의 제곱으로 나누는 방법(kg/m2)으로 산출하였다. 이식 전 체질량 지수는 입실 당시의 키와 체중을 이용하였고, 이식 후 체질량지수는 입실 당시 키와 이식 후 2주되는 시점의 체중을 이용하였다.
- 환자의 오른쪽 팔을 편 상태에서 견봉돌기와 주두돌기 사이의 중간지점에 줄자를 대고 피부가 눌리지 않을 정도로 팔 둘레의 피부에 접촉시켜 측정하며 연구자가 3회 반복 측정하여 평균치를 상완위 둘레로 계산하였으며, 상완위 근육둘레는 다음의 공식으로 산출하였다.24)
대상 데이터
- 본 연구는 2011년 1월 31일부터 3월 31일까지 서울시에 있는 일개 종합병원에서 동종 조혈모세포 이식을 받기 위해 입원한 모든 환자를 대상으로 하였다. 본 연구기간 동안 동종 조혈모세포 이식 환자는 총 27명이었으며, 그 중 정신과 치료를 병행하고 있는 2명은 의사소통에 제한이 있어 제외하였다.
- 본 연구의 자료 수집 기간은 2011년 1월 31일부터 4월 30일까지였으며 구체적인 자료 수집 절차는 다음과 같다. 연구를 시행하기 전에 조사대상 병원의 임상심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의를 통과하여 연구계획서를 승인(IRB 승인 번호2010-0827)받고 소속 병원 간호부에서 자료 수집을 허락받았으며, 연구 대상자가 연구 참여에 동의하는 경우 동의서에 자필 서명한 후 자료 수집을 시작하였다.
- 연구 대상자 총 25명의 환자 중 남자 환자는 13명(52.0%), 여자 환자는 12명(48.0%)이었고 평균 연령은 42.0±13.7세였다.
데이터처리
- 둘째, 동종 조혈모세포 이식 전후의 영양 상태에 대한 평가는 빈도와 백분율, 평균과 표준편차로 기술하였다.
- 셋째, 동종 조혈모세포 이식 전후 영양 지표에 따른 영양 상태 변화는 Chi-squaretest로 분석하였다.
- 첫째, 대상자의 일반적 특성과 질병관련 특성, 영양 상태는 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 기술하였다.
이론/모형
- 본 연구는 동종 조혈모세포 이식 환자의 이식 전후의 영양 상태를 평가하고 변화를 확인함으로써 추후 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양을 중재하기 위한 기초자료로 활용하고자 시도되었다. 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양 상태를 사정하기 위해 PG-SGA 도구, 신체 계측, 생화학적 지표를 사용하였다. 이식 전 영양 상태 평가 결과를 보면 PG-SGA 점수에서 대부분 중등도 이상의 영양 불량 상태를 보였고 신체계측 중에서 삼두박근 피하지방두께와 중앙 상박부 근육둘레에서 60% 이상이 중증도 이상의 영양 불량 상태로 나타났다.
- 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양상태를 평가하기 위해Ottery23)가 개발한 PG-SGA 도구를 사용하였으며, 간호학과 교수 1인과 종양내과 전문 간호사 2인의 감수를 받아 사용하였다. 이 도구는 체중 변화, 식이 형태, 식이 섭취와 관련된 문제점, 활동과 기능, 진단 및 연령, 대사적 스트레스, 신체 평가의 총 7개의 영역을 평가한다.
- 첫째, 조혈모세포 이식 전 환자의 영양 상태를 Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) 도구, 신체 계측, 생화학 지표를 이용하여 평가한다.
성능/효과
- 3) 이러한 위장관계의 독성작용은 음식 섭취와 영양 흡수 장애와 같은 심각한 영양불량을 초래하게 되어,4,5) 동종 조혈모세포이식환자의영양결핍가능성은더욱높아지게된다.6,7)암 환자의 영양 결핍은 질병의 경과와 치료 과정에 의해 다른 질환을 가진 환자들보다 높고,8)암의 진행, 성별, 연령, 암 발생 부위, 치료 유형에 따라 영양 결핍의 정도는 다양하며,9) 이들 연구결과에서 암환자의 약 40-80% 정도가 영양 불량 상태라고 지적하였다.
- 17,20,21) 환자의 영양 상태를 사정하기 위해서는 정확한 사정 도구 및 지표가 요구되며 객관적이고 정확한 영양 평가를 통한 체계적인 영양 지원이 환자의 영양 결핍을 예방하고 정상적인 영양 상태를 유지하는 데 필수적인 요소가 된다.6) 객관화된 영양 평가는 영양 결핍 환자의 영양 관리 및 영양 결핍 예방을 위한 간호중재의 기본이며, 적절한 영양지원은 동종 조혈모세포 환자의 사망률과 이환율을 감소시키며 이식의 성공률을 높이는 중요한 요인이 된다.6,7,22) 조혈모세포 이식 환자의 영양 평가 및 영양 평가에 근거한 영양지원은 매우 중요하다.
- 3) 이러한 위장관계의 독성작용은 음식 섭취와 영양 흡수 장애와 같은 심각한 영양불량을 초래하게 되어,4,5) 동종 조혈모세포이식환자의영양결핍가능성은더욱높아지게된다.6,7)암 환자의 영양 결핍은 질병의 경과와 치료 과정에 의해 다른 질환을 가진 환자들보다 높고,8)암의 진행, 성별, 연령, 암 발생 부위, 치료 유형에 따라 영양 결핍의 정도는 다양하며,9) 이들 연구결과에서 암환자의 약 40-80% 정도가 영양 불량 상태라고 지적하였다.10,11) Monica 등6)은 환자의 초기 영양 상태가 질병의 진행 과정 및 치료 과정에 매우 중요하기 때문에 현재 영양 상태가 좋다고 하더라도 구강 섭취를 방해하는 부작용이 나타나기 전에 적극적인 영양지원을 함으로써 체중감소 및 회복률을 높일 수 있다고 강조하였다.
- 이 도구는 체중 변화, 식이 형태, 식이 섭취와 관련된 문제점, 활동과 기능, 진단 및 연령, 대사적 스트레스, 신체 평가의 총 7개의 영역을 평가한다. 각 항목의 점수를 합산하여 영양상태를 평가하며, 점수의 범위는 0점에서 59점으로 점수가 높을수록 영양 상태가 불량함을 의미한다. 0-1점은 정상적인 영양상태, 2-3점은 경한 영양불량 상태, 4-8점은 중등도 영양불량 상태, 9점 이상은 중증의 영양불량 상태를 의미한다.
- 결론적으로, 동종 조혈모세포 이식 전 이미 환자들은 영양 불량 군에 속하였으며 이식 과정을 통해 더 심한 영양 불량 상태에 빠지게 되었음을 알 수 있었다. 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양 상태를 개선하기 위해 이식 전부터 체계화된 영양 상태 사정이 필요하고 지속적으로 영양 상태를 평가하고 영양 장애 정도에 따른 적절한 중재를 제공하여 이식 기간 동안 환자의 영양 상태를 개선하는데 도움을 주어야 할 것이다.
- 동종 조혈모세포 이식 전 환자의 PG-SGA 점수 평균은 7.32±1.68점이었으며 22명(88.0%)은 중등도 영양 불량 상태였고 3명(12.0%)은 중증 영양 불량 상태였다.
- 동종 조혈모세포 이식 환자의 신체 계측에서 체질량 지수, 삼두박근 피하지방두께, 중앙 상박부 근육둘레가 모두 감소하였으나 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 동종 조혈모세포 이식 후 체질량 지수, 상완위 근육둘레가 유의하게 감소하였다고 연구한 Park27) 의 연구 결과와는 차이가 있으나 항암화학요법 전후 신체 계측을 비교한 결과 체질량 지수, 삼두박근 피하지방두께에서 모두 유의한 차이가 없었던 Yang 등3)의 연구와 일치한 결과를 보였다.
- 동종 조혈모세포 이식 환자의 이식 전후 영양 상태 변화를 확인한 결과, 동종 조혈모세포 이식 환자는 이식 전과 비교할 때 이식 후 PG-SGA 점수가 4.59점 증가하였으며 이식 전 중등도 영양 불량 상태의 환자가 이식 후 대부분 중증 영양 불량 상태로 악화되었음을 보여주었다.
- 동종 조혈모세포 이식 후 PG-SGA 점수는 이식 전에 비해 증가하였으며 중증 영양 불량 상태의 환자가 유의하게 증가하였다. 동종 조혈모세포 이식 후 체질량 지수, 삼두박근 피하 지방 두께, 상완위 근육 둘레, 삼두박근 피하 지방 두께에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 동종 조혈모세포 이식 후 PG-SGA 점수는 이식 전에 비해 증가하였으며 중증 영양 불량 상태의 환자가 유의하게 증가하였다. 동종 조혈모세포 이식 후 체질량 지수, 삼두박근 피하 지방 두께, 상완위 근육 둘레, 삼두박근 피하 지방 두께에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 생화학적 지표를 이용한 영양 상태 평가에서는 알부민과 트란스페린의 혈중 농도는 통계적으로 유의한 변화를 보이지 않았다.
- 동종 조혈모세포 이식 후 환자의 PG-SGA 점수 평균은 11.92±3.26이었으며 중등도 영양 불량이 1명(4.0%)이었고 나머지 24명(96.0%)이 중증 영양불량 상태였다.
- 0%)으로 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한, 상완위 근육둘레 길이에 있어서 동종 조혈모세포 이식 전 23명(92.0%)의 환자가 상완위 근육둘레에 있어 중증 영양 불량 상태였으며 이식 후 여전히 중증 영양불량 상태로 통계적으로 유의하지 않았다.
- 본 연구에서는 동종 조혈모세포 이식 환자의 대부분이 이식 전부터 중등도 이상의 영양 불량 상태로 조사되었고 이식 과정을 통해 영양 상태가 악화됨을 확인하였다. 대부분의 환자들이 음식 섭취와 관련하여 식욕 저하 및 구강내 통증을 호소하였으며, 이러한 증상 완화를 위한 중재가 요구됨을 알 수 있었다.
- 동종 조혈모세포 이식 후 체질량 지수, 삼두박근 피하 지방 두께, 상완위 근육 둘레, 삼두박근 피하 지방 두께에서 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 생화학적 지표를 이용한 영양 상태 평가에서는 알부민과 트란스페린의 혈중 농도는 통계적으로 유의한 변화를 보이지 않았다.
- 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양 상태를 사정하기 위해 PG-SGA 도구, 신체 계측, 생화학적 지표를 사용하였다. 이식 전 영양 상태 평가 결과를 보면 PG-SGA 점수에서 대부분 중등도 이상의 영양 불량 상태를 보였고 신체계측 중에서 삼두박근 피하지방두께와 중앙 상박부 근육둘레에서 60% 이상이 중증도 이상의 영양 불량 상태로 나타났다. 체중과 키로 산출된 체질량지수는 대부분 정상범위였으며, 이는 체질량질수가 임상적으로 영양불량을 예측하는 데는 한계가 있다는 지적과 일치한다.
- 조혈모세포 이식 전후 체질량 지수 변화를 보면, 정상 환자가 12명(48.0%), 이식 후 17명(68.0%)으로 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 삼두박근 피하지방두께 측정치에서도 동종 조혈모세포 이식 전 중증 환자가 10명(40.0%)이었으며 이식 후 13명(52.0%)으로 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한, 상완위 근육둘레 길이에 있어서 동종 조혈모세포 이식 전 23명(92.
후속연구
- 이는 동종 조혈모세포 이식 후 체질량 지수, 상완위 근육둘레가 유의하게 감소하였다고 연구한 Park27) 의 연구 결과와는 차이가 있으나 항암화학요법 전후 신체 계측을 비교한 결과 체질량 지수, 삼두박근 피하지방두께에서 모두 유의한 차이가 없었던 Yang 등3)의 연구와 일치한 결과를 보였다. 그러나 이러한 결과는 측정자에 따라 오차 발생할 가능성을 배제할 수 없기 때문에 숙련된 측정 기술로 반복 측정이 필요할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 연구 대상자 전수를 본 연구자가 직접 측정하였으며 3회 반복 측정하여 평균치를 구함으로써 측정 오차를최소화하였다.
- 28) 본 연구에서 이식 전후 알부민의 혈중농도에 있어서 거의 차이가 없었는데 이는 검사결과에 따른 알부민 처방과 관련되며, 긴 반감기로 인해 3주간의 영양 상태를 반영하는 데 제한이 있는 것으로 보인다. 그러나, 추후 연구에서는 동종 조혈모세포 이식 환자들의 이식 후 외래에서도계속된 영양 상태를 혈중 알부민 농도를 측정하여 평가함으로써 영양 중재를 계획할 수 있을것이다.
- 넷째, 동종 조혈모세포 이식 환자의 퇴원 후 가정에서의 영양 상태를 평가하고 결과를 바탕으로 중재할 수 있는 추후 연구가 필요하다.
- 결론적으로, 동종 조혈모세포 이식 전 이미 환자들은 영양 불량 군에 속하였으며 이식 과정을 통해 더 심한 영양 불량 상태에 빠지게 되었음을 알 수 있었다. 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양 상태를 개선하기 위해 이식 전부터 체계화된 영양 상태 사정이 필요하고 지속적으로 영양 상태를 평가하고 영양 장애 정도에 따른 적절한 중재를 제공하여 이식 기간 동안 환자의 영양 상태를 개선하는데 도움을 주어야 할 것이다.
- 따라서 동종 조혈모세포 이식 과정에 앞서 환자의 영양 상태를 평가하고 영양 불량 정도에 따른 지속적인 영양 중재가 필요할 것으로 사료된다. 동종 조혈모세포 이식 환자의 특성을 반영하며 임상에서 간편하게 지속적으로 영양 평가를 할 수 있는 적절한 영양 평가 도구의 개발도 필요할 것으로 생각된다.
- 둘째, 동종 조혈모세포 이식 환자의 이식 시기별 영양 상태를 평가하고 결과를 바탕으로 이식 시기에 따른 적절한 영양 중재 개발이 필요하다.
- 대부분의 환자들이 음식 섭취와 관련하여 식욕 저하 및 구강내 통증을 호소하였으며, 이러한 증상 완화를 위한 중재가 요구됨을 알 수 있었다. 따라서 동종 조혈모세포 이식 과정에 앞서 환자의 영양 상태를 평가하고 영양 불량 정도에 따른 지속적인 영양 중재가 필요할 것으로 사료된다. 동종 조혈모세포 이식 환자의 특성을 반영하며 임상에서 간편하게 지속적으로 영양 평가를 할 수 있는 적절한 영양 평가 도구의 개발도 필요할 것으로 생각된다.
- 국내외 조혈모세포 이식 환자의 영양에 관한 연구는 주로 입원 및 퇴원 등 한 시점에서 단편적으로 시행되었으며, 대상 환자를 치료기간 동안 추적 관찰하여 영양 평가를 시행한 연구는 거의 없다. 따라서 본 연구를 통해 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양 상태를 입실 단계부터 정확하고 객관적으로 평가하고 이식 전후의 영양상태 변화를 확인하는 연구가 필요하다. 이는 향후 조혈모세포 이식 환자의 영양지원 지침개발을 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.
- 본 연구에서 사용된 PG-SGA 도구가 개발 당시 주로 고형암 환자를 대상으로 개발되었기 때문에 동종 조혈모세포 이식 환자의 특성을 제대로 반영하지 못한 면에서 제한점이 있다. 동종 조혈모세포 이식 환자의 경우, 장기적인 면역 억제제 사용으로 인해 다른 고형암에 비해 면역력이 더 저하된다는 점과 무균실이라는 고립된 공간에서 병원에서 제공되는 멸균식만 먹어야 한다는 점이 특별히 고려되어야 할 사항이다.
- 셋째, 더 많은 수의 동종 조혈모세포 이식 환자를 대상으로 영양 상태에 대한 추후 연구가 필요하며 자가 조혈모세포 이식 환자까지 확대한 연구도 필요하다.
- 따라서 본 연구를 통해 동종 조혈모세포 이식 환자의 영양 상태를 입실 단계부터 정확하고 객관적으로 평가하고 이식 전후의 영양상태 변화를 확인하는 연구가 필요하다. 이는 향후 조혈모세포 이식 환자의 영양지원 지침개발을 위한 기초 자료로 활용될 수 있을 것으로 기대된다.
- 첫째, 동종 조혈모세포 이식 환자의 특성을 반영한 영양 사정 도구의 개발이 필요하다.
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