외상성 복부 장기 손상 및 골반 손상에 의한 혈복강으로 동맥 색전술을 시행 받은 환자에서 예후 인자 Prognostic Factors in Patients Who Performed Angiographic Embolization for the Bleeding from Injury of the Intraabdominal Organ and Pelvic Area원문보기
Purpose: In patients with traumatic hemoperitoneum or pelvic bone fracture who underwent angiography and embolization, we want to find the prognostic factors related with mortality. Methods: Patients(333 patients) who visited our hospital with traumatic injury from March 2008 to April 2012 were incl...
Purpose: In patients with traumatic hemoperitoneum or pelvic bone fracture who underwent angiography and embolization, we want to find the prognostic factors related with mortality. Methods: Patients(333 patients) who visited our hospital with traumatic injury from March 2008 to April 2012 were included in this study. Only 37 patients with traumatic hemoperitoneum or pelvic bone fracture underwent angiography and embolization. A retrospective review was conducted, and Glasgow coma scale (GCS), Revised trauma score (RTS), Injury severity score (ISS), initial laboratory finding and time interval, the amount of transfusion from the arrival at the ER to the start of embolization, and the vital signs before and after procedure were checked. Stastical analysis was conducted using the Chi square and Mann-Whitney U test. Results: In univariate analysis, the amount of transfusion, the base deficit before procedure, the systolic blood pressure before and after the procedure, the GCS, the RTS and the ISS were significantly associated with prognosis. In the multivariate analysis, the ISS and the base deficit had significant association with prognosis. Of the 37 patients who underwent angiography and embolization, 31 patients needed not additional procedure (Group A) while the other 6 patients needed an additional procedure (Group B). After procedure, a statistically significant higher blood pressure was observed in Group A than in Group B. As to the difference in blood pressure before and after the procedure, a statistically significant decrease in systolic blood pressure was observed in Group B, but an increase was observed in Group A. Conclusion: In traumatic hemoperitoneum or pelvic bone fracture patients who underwent angiography and embolization, GCS, ISS, RTS, transfusion amount before the procedure, initial base deficit and systolic blood pressure were factors related to mortality. When patients who underwent angiography and embolization only were compared with patients who underwent re-embolization or additional procedure after the first embolization, an increase in systolic blood pressure after embolization was a prognostic factor for successful control of bleeding.
Purpose: In patients with traumatic hemoperitoneum or pelvic bone fracture who underwent angiography and embolization, we want to find the prognostic factors related with mortality. Methods: Patients(333 patients) who visited our hospital with traumatic injury from March 2008 to April 2012 were included in this study. Only 37 patients with traumatic hemoperitoneum or pelvic bone fracture underwent angiography and embolization. A retrospective review was conducted, and Glasgow coma scale (GCS), Revised trauma score (RTS), Injury severity score (ISS), initial laboratory finding and time interval, the amount of transfusion from the arrival at the ER to the start of embolization, and the vital signs before and after procedure were checked. Stastical analysis was conducted using the Chi square and Mann-Whitney U test. Results: In univariate analysis, the amount of transfusion, the base deficit before procedure, the systolic blood pressure before and after the procedure, the GCS, the RTS and the ISS were significantly associated with prognosis. In the multivariate analysis, the ISS and the base deficit had significant association with prognosis. Of the 37 patients who underwent angiography and embolization, 31 patients needed not additional procedure (Group A) while the other 6 patients needed an additional procedure (Group B). After procedure, a statistically significant higher blood pressure was observed in Group A than in Group B. As to the difference in blood pressure before and after the procedure, a statistically significant decrease in systolic blood pressure was observed in Group B, but an increase was observed in Group A. Conclusion: In traumatic hemoperitoneum or pelvic bone fracture patients who underwent angiography and embolization, GCS, ISS, RTS, transfusion amount before the procedure, initial base deficit and systolic blood pressure were factors related to mortality. When patients who underwent angiography and embolization only were compared with patients who underwent re-embolization or additional procedure after the first embolization, an increase in systolic blood pressure after embolization was a prognostic factor for successful control of bleeding.
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문제 정의
따라서 외상에 의한 복강내 손상이나 골반 손상에 의한 출혈이 있는 환자에서 동맥 색전술을 시행한 후 예후를 예측할 수 있는 인자를 확인하는 것이 필요하나, 이에 대한 보고는 많지 않다. 따라서 저자들은 본 연구를 통해 외상성 복강내 출혈이나 골반골절에 의한 출혈환자에서 동맥 색전술을 시행한 경우 환자의 예후와,이에 영향을 미치는 인자를 찾아보고자 하였다.
제안 방법
초기 혈액검사 결과(혈색소, 혈소판,PT/aPTT, AST/ALT, BUN/Creatinine), 초기 동맥혈 가스분석 결과(PH, 염기부족)를 분석하였으며, 응급실 입실부터 혈관 조영술이 시작된 시간까지 투여된 농축적혈구양(Packed Red Cell Unit), 내원시 활력징후(이완기, 수축기 혈압 및 심박수)와 색전술 시행직후의 활력징후, 시술 전 후의 활력징후의 차이 값을 기록하였다. 또한 동맥조영술에서 확인된 출혈부위와 시술 후 추가적인 수술 또는 색전술의 여부를 확인하였다. 환자의 생존 유무에 따라 생존군과 사망군으로 나누어 두 군간의 사망과 관련된 인자를 분석하였고 동맥 조영술 후 추가 시술이나 수술을 시행하지 않았던 군(Group A)과 추가 시술을 시행하였던군(Group B)에서 재시술과 관련된 인자를 비교하였다.
1). 응급 개복술을 추가적으로 시행 받은 환자 중 3명은 골반 골절로 인해, 동맥조영하 색전술로 장골동맥의 출혈부위를 우선 지혈하고 시험적 개복술을 통해 장천공과 복부의 출혈 부위를 복구하였으며, 2명은 상장간막 동맥의 분지 부 출혈을 색전술로 지혈한 후, 추가 개복수술을 통해 장천공을 확인하고 봉합하였다. 색전술 후 추가 색전술을 받은 환자는 골반 골절로 우 내장골동맥 색전술을 받은 후, 지속적인 출혈이 있어 10시간 후에 좌 내장골 동맥 분지의 추가 색전술을 시행 받는 경우이다.
내원 당시 심정지 상태였거나 내원 후 1시간 이내에 사망한 환자는 본 연구에서 제외하였다. 의무기록 분석을 통하여, 내원 당시의 의식상태와 중증도를 확인하기 위해 GCS (Glasgow coma scale),RTS (Revised Trauma Score)와 ISS (Injury Severity Score)를 확인하였다. 초기 혈액검사 결과(혈색소, 혈소판,PT/aPTT, AST/ALT, BUN/Creatinine), 초기 동맥혈 가스분석 결과(PH, 염기부족)를 분석하였으며, 응급실 입실부터 혈관 조영술이 시작된 시간까지 투여된 농축적혈구양(Packed Red Cell Unit), 내원시 활력징후(이완기, 수축기 혈압 및 심박수)와 색전술 시행직후의 활력징후, 시술 전 후의 활력징후의 차이 값을 기록하였다.
의무기록 분석을 통하여, 내원 당시의 의식상태와 중증도를 확인하기 위해 GCS (Glasgow coma scale),RTS (Revised Trauma Score)와 ISS (Injury Severity Score)를 확인하였다. 초기 혈액검사 결과(혈색소, 혈소판,PT/aPTT, AST/ALT, BUN/Creatinine), 초기 동맥혈 가스분석 결과(PH, 염기부족)를 분석하였으며, 응급실 입실부터 혈관 조영술이 시작된 시간까지 투여된 농축적혈구양(Packed Red Cell Unit), 내원시 활력징후(이완기, 수축기 혈압 및 심박수)와 색전술 시행직후의 활력징후, 시술 전 후의 활력징후의 차이 값을 기록하였다. 또한 동맥조영술에서 확인된 출혈부위와 시술 후 추가적인 수술 또는 색전술의 여부를 확인하였다.
시술후 수축기 혈압의 변화 유무가 있는지 확인하고, 상황에 따라 추가적인 시술의 가능성을 항상 염두 하여야 하겠다. 추가 수술을 받았던 5명의 환자 중 1명은 응급실에서 시행한 복부 전산화단층촬영에서 조영제의 혈관외 누출이 확인되지 않아서 중환자실에 입원하였으며, 입원 6시간 후 지속적인 출혈과 복막염이 의심되어 동맥조영하 색전술을 받고 수술을 통해 소장천공 부위를 분절절제 하였다. 이처럼 초기 복부 전산화단층촬영에서 조영제의 혈관 외 누출이 확인되지 않는 경우에도 동맥조영하 색전술을 시행하는 경우가 10~50%까지 보고 되고 있으므로(5) 지속적인 혈역학적 감시와 이학적 검사가 필요하겠다.
추가 시술이나 수술여부에 따라 비시술군(A군)과 추가시술군(B군)으로 나누어 혈압의 변화 여부에 대해서 분석하였다. 시술전 수축기 혈압은 A군(112.
또한 동맥조영술에서 확인된 출혈부위와 시술 후 추가적인 수술 또는 색전술의 여부를 확인하였다. 환자의 생존 유무에 따라 생존군과 사망군으로 나누어 두 군간의 사망과 관련된 인자를 분석하였고 동맥 조영술 후 추가 시술이나 수술을 시행하지 않았던 군(Group A)과 추가 시술을 시행하였던군(Group B)에서 재시술과 관련된 인자를 비교하였다.
대상 데이터
2008년 3월부터 2012년 4월까지 연세대학교 세브란스 병원에서 외상으로 외과에 입원한 환자 333명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 입원 전 후에 외상성혈복강 또는 골반내 출혈로 동맥조영술 및 색전술을 시행 받은 37명의 환자를 선택하였다.
2008년 3월부터 2012년 4월까지 연세대학교 세브란스 병원에서 외상으로 외과에 입원한 환자 333명을 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 입원 전 후에 외상성혈복강 또는 골반내 출혈로 동맥조영술 및 색전술을 시행 받은 37명의 환자를 선택하였다. 내원 당시 심정지 상태였거나 내원 후 1시간 이내에 사망한 환자는 본 연구에서 제외하였다.
01) (Table 2). 추가 시술을 시행 받은 환자 6명 중,5명은 추가 응급개복술을 받았고, 1명은 추가적인 색전술을 받았다(Fig. 1). 응급 개복술을 추가적으로 시행 받은 환자 중 3명은 골반 골절로 인해, 동맥조영하 색전술로 장골동맥의 출혈부위를 우선 지혈하고 시험적 개복술을 통해 장천공과 복부의 출혈 부위를 복구하였으며, 2명은 상장간막 동맥의 분지 부 출혈을 색전술로 지혈한 후, 추가 개복수술을 통해 장천공을 확인하고 봉합하였다.
데이터처리
통계 분석은 SPSS version 20.0(SPSS inc, Chicago, IL,US)를 이용하였으며 단변량 분석은 카이 제곱검정과 Mann-Whitney U 검정을 통해 시행하였고, 다변량 분석은 다중 회귀분석을 통해 분석하였다. 유의 수준은 p값이 0.
성능/효과
(12) 또한 Smith 등은 혈역학적으로 불안정한 골반골절 환자의 예후와 관련 있는 초기인자로 ISS, RTS, 수상 후 24시간 동안의 수혈량 그리고 60세 이상의 나이를 보고하였다.(13) 본 연구에서도 초기수축기 혈압, 시술 후 수축기 혈압, 초기 염기부족, 시술 전까지의 농축적혈구 수혈량, 초기 GCS, ISS, RTS가 단변량 분석에서 의미 있는 예후 인자로 나타났으며, 다변량 분석에서는 초기 염기부족과 ISS가 유의한 인자로 나타났다. 중증 외상환자를 대상으로 한 이전 연구들에서 염기부족은 예후와 관련된 인자로 잘 알려져 있다.
6%에서 추가 수술이 필요했다는 결과를 보고하였으며 이는 시술 전 신선동결 혈장의 수혈량과 환자의 임상양상 악화가 관련 있다고 하였다.(4) 본 연구에서는 이와 관련하여 수술이나 추가적인 동맥 색전술이 필요하였던 환자에서 시술 후 수축기 혈압이 낮았으며, 특히 시술 전후의 수축기 혈압의 차가 유의하게 낮았다. 이런 경우 동맥 색전술이 성공적으로 시행되지 못했을 가능성과 동맥 출혈뿐만 아니라 정맥 출혈이나 복강내 출혈이 동반되어 있을 가능성을 생각하여야 한다.
단변량 분석에서 통계적으로 유의 하였던 변수들은 시술 전의 적혈구 수혈량, 시술 전후 수축기 혈압, 초기 혈액검사상 염기부족, GCS, RTS 및 ISS였으며, 다변량 분석에서는 ISS와 염기부족이 두 군간에 의미 있는 차이를 보였다.
본 연구를 통하여 외상성 혈복강 및 골반골절에 의해 출혈이 있는 환자에서 동맥 색전술과 관련하여 환자의 예후를 예측할 수 있는 인자로 단변량 분석에서 시술 전후의 수축기 혈압, 시술전 수혈량, 초기 염기부족, GCS,RTS, ISS 등이 의미 있는 결과를 보였으며, 다변량 분석에서는 염기부족과 ISS가 의미 있는 결과를 보였다. 이는 동맥 색전술을 시행한 다발성 외상환자에서 환자의 예후를 예측하는데 있어 손상 정도의 정확한 평가가 중요하며,손상 초기의 대사성 산혈증의 정도가 환자의 예후와 관계있음을 의미한다.
시술 전후의 수축기 혈압차이는 A군이 12.2±23.9 mmHg 였고, B군은 -9.7±11.7 mmHg로 재시술을 받지 않았던 환자에서 유의하게 혈압상승 정도가 높았다(p=0.01) (Table 2).
후속연구
이는 동맥 색전술을 시행한 다발성 외상환자에서 환자의 예후를 예측하는데 있어 손상 정도의 정확한 평가가 중요하며,손상 초기의 대사성 산혈증의 정도가 환자의 예후와 관계있음을 의미한다. 또한 사망환자에서는 색전술 후에도 혈압이 안정적으로 유지되지 않고 추가 혈압보다 낮게 측정되었으며, 이는 색전술 중이나 후에도 혈압이 안정화 되지 않는 경우에는 신속한 지혈을 위한 추가적인 수술 등의 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다. 하지만 본 연구의 특성상 소수의 환자를 대상으로 한 후향적 연구이므로 이를 확인하기 위한 전향적인 연구가 필요하다.
이런 경우 동맥 색전술이 성공적으로 시행되지 못했을 가능성과 동맥 출혈뿐만 아니라 정맥 출혈이나 복강내 출혈이 동반되어 있을 가능성을 생각하여야 한다. 시술후 수축기 혈압의 변화 유무가 있는지 확인하고, 상황에 따라 추가적인 시술의 가능성을 항상 염두 하여야 하겠다. 추가 수술을 받았던 5명의 환자 중 1명은 응급실에서 시행한 복부 전산화단층촬영에서 조영제의 혈관외 누출이 확인되지 않아서 중환자실에 입원하였으며, 입원 6시간 후 지속적인 출혈과 복막염이 의심되어 동맥조영하 색전술을 받고 수술을 통해 소장천공 부위를 분절절제 하였다.
그러나 본 연구와 관련되어 몇 가지 제한점이 존재한다. 첫째는 후향적으로 자료를 수집하여 환자의 임상정보나 소생술의 적정성에 대한 평가가 어렵다는 점이다. 둘째는 3차 의료기관임에도 불구하고 복강내 출혈이나 후복막 출혈로 인한 출혈성 쇼크로 동맥 색전술을 시행한 환자가 많지 않아 통계분석에 어려움이 있다는 점이다.
또한 사망환자에서는 색전술 후에도 혈압이 안정적으로 유지되지 않고 추가 혈압보다 낮게 측정되었으며, 이는 색전술 중이나 후에도 혈압이 안정화 되지 않는 경우에는 신속한 지혈을 위한 추가적인 수술 등의 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다. 하지만 본 연구의 특성상 소수의 환자를 대상으로 한 후향적 연구이므로 이를 확인하기 위한 전향적인 연구가 필요하다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
외상환자에서 복강 내 장기손상이나 골반 골절 등에 의한 복강 내 출혈의 위험성은 무엇인가?
외상환자에서 복강 내 장기손상이나 골반 골절 등에 의한 복강 내 출혈은 대량출혈의 가능성이 높고, 이에 따른 저혈량성 쇼크로 사망까지 이를 수 있다.(1) 최근에는 동맥 조영술을 통한 색전술이 고형장기나 골반손상에 의한 출혈 환자에서 지혈목적으로 이용되면서, 혈복강에 의한 저혈량성 쇼크 환자의 치료 방법중의 하나로 시행되고 있다.
최근 동맥 조영술을 통한 색전술이 이용되는 환자 유형은 무엇인가?
외상환자에서 복강 내 장기손상이나 골반 골절 등에 의한 복강 내 출혈은 대량출혈의 가능성이 높고, 이에 따른 저혈량성 쇼크로 사망까지 이를 수 있다.(1) 최근에는 동맥 조영술을 통한 색전술이 고형장기나 골반손상에 의한 출혈 환자에서 지혈목적으로 이용되면서, 혈복강에 의한 저혈량성 쇼크 환자의 치료 방법중의 하나로 시행되고 있다.(1,2) 특히 쇼크에 대해서 수액요법이나 수혈 등의 초기치료에도 불구하고 쇼크가 지속되는 경우에는 손상부위에서 지속적인 출혈을 예상할 수 있다.
손상부위에서 지속적인 출혈이 예상되는 경우 지혈을 위해 시행할 수 있는 수술법은 무엇인가?
(1,2) 특히 쇼크에 대해서 수액요법이나 수혈 등의 초기치료에도 불구하고 쇼크가 지속되는 경우에는 손상부위에서 지속적인 출혈을 예상할 수 있다. 이런 경우 조기에 동맥조영술을 시행하여 출혈 혈관에 대한 색전술을 시행함으로써 성공적인 지혈을 기대할 수 있다. 혈압이 안정화되거나 혈압이 상승하는 경우에는 성공적인 지혈을 예측할 수 있다.
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