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문제 정의
- 협응(coordination)은 신체분절 혹은 분절과 관절간의 상호작용에 의해 형성되며(류지선, 2009), 경직형 양하지 마비 아동은상지와 하지에서의 협응에 문제가 있으며 특별히 하지에서 관절내(intralimb), 관절간 협응(interlimbcoordination)에 어려움을 보인다. 이러한 협응성은 시간적인 방법과 공간적인 방법으로 관찰할 수 있으며(류지선, 2009), 본 연구에서는 임상에서 손쉽게 사용할 수 있는 하지의 선택적인 운동조절 평가(Selective Control Assessment of the LowerExtremity; SCALE)를 이용하여 하지의 협응을 보고자 하였다.
- 본 연구의 목적은 경직형 양하지 뇌성마비 아동에게 보이타 치료를 적용하여 치료 전,후의 대동작 운동기능과 하지의 선택적인 수의적 운동조절에 미치는 영향을 살펴보고자 한다.
- 본 연구에서는 경직형 양하지 뇌성마비 아동 4명을 대상으로 보이타 치료를 적용한 후 대동작 운동기능, 선택적인 수의적 운동조절 능력의 변화를 알아보고자 다음과 같이 연구를 진행하였다.
- 유지기는 중재 종결(8주) 후 개선된 대동작 운동 기능 평가와 하지의 선택적인 수의적 운동조절의 유지를 알아보기 위하여 각 아동의 중재가 끝난 후 기초선과 동일한 조건에서 유지 검사를 실시하였다. 본 연구의 대상자 치료와 결과 측정은 측정자간에 발생할 수 있는 오염변인을 최소화하기 위하여 동일한 연구자에 의하여 실시되었다. 연구기간은 2010년 5월 22일 부터 2011년 1월 31일까지 실시하였다.
- 본 연구에서는 보행이 가능한 경직형 양하지 뇌성마비 아동 4명을 대상으로 보이타 치료를 적용하여 대동작 운동기능과 하지의 선택적인 수의적 운동조절의 변화를 알아보고자 하였다. 연구결과 대동작 운동기능에서 대상자 1은 보이타 치료를 실시하지 않은 기초선 기간에 87.
- 본 연구는 보이타 치료를 통하여 경직형 양하지 뇌성마비 아동의 대동작 운동기능 및 선택적인 수의적 운동조절에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 이에 다음과 같은 결론을 얻었다.
제안 방법
- 평가 장소는 G장애전담어린이집 소아운동치료실로 비교적 외부의 방해가 없는 개별 운동치료실에서 실시하였으며,GMFM & SCALE 평가시간은 총 40분가량 소요되었다.
- 본 연구에서는 개별사례 실험 연구방법(Singlesubject Experimental Research Design) 중 반전연구(Reversal design or ABA design)를 이용하였다. 실험은 기초선, 중재 1, 중재 2, 유지기로 나누어 진행되었다. 총 실험 회기는 12회로 기초선, 중재 1,중재 2, 유지기 모두 각각 3회 측정하였다.
- 실험은 기초선, 중재 1, 중재 2, 유지기로 나누어 진행되었다. 총 실험 회기는 12회로 기초선, 중재 1,중재 2, 유지기 모두 각각 3회 측정하였다. 대상자 모두 치료 횟수는 24회였다.
- 대상자 모두 치료 횟수는 24회였다. 기초선 동안에는 보이타 치료를 실시하지 않았으며, 대상자 모두 신경발달치료 접근법을 이용하여 치료를 실시하였다. 기초선 기간 동안 대동작 운동기능 평가(GMFM), 선택적인 수의적 운동조절을 하지의 선택적 운동조절 평가(SCALE)로 측정하였다.
- 기초선 동안에는 보이타 치료를 실시하지 않았으며, 대상자 모두 신경발달치료 접근법을 이용하여 치료를 실시하였다. 기초선 기간 동안 대동작 운동기능 평가(GMFM), 선택적인 수의적 운동조절을 하지의 선택적 운동조절 평가(SCALE)로 측정하였다. 평가 장소는 G장애전담어린이집 소아운동치료실로 비교적 외부의 방해가 없는 개별 운동치료실에서 실시하였으며,GMFM & SCALE 평가시간은 총 40분가량 소요되었다.
- 평가 장소는 G장애전담어린이집 소아운동치료실로 비교적 외부의 방해가 없는 개별 운동치료실에서 실시하였으며,GMFM & SCALE 평가시간은 총 40분가량 소요되었다. 중재기간 동안에는 G장애전담 어린이집 소아 운동치료실에서 아동은 보이타 치료를 주 3회 30분씩 8주 동안 총 24회 실시하였다. 보이타 치료는 10년 이상 뇌성마비 아동의 치료 경력이 있는 물리치료사로 국제보이타 협회에서 주관하는 8주간의보이타 코스를 이수하였다.
- 중재기간 동안에는 G장애전담 어린이집 소아 운동치료실에서 아동은 보이타 치료를 주 3회 30분씩 8주 동안 총 24회 실시하였다. 보이타 치료는 10년 이상 뇌성마비 아동의 치료 경력이 있는 물리치료사로 국제보이타 협회에서 주관하는 8주간의보이타 코스를 이수하였다.
- 중재기간 동안의 평가는 4주, 8주 후 기초선과같이 실시하였다. 유지기는 중재 종결(8주) 후 개선된 대동작 운동 기능 평가와 하지의 선택적인 수의적 운동조절의 유지를 알아보기 위하여 각 아동의 중재가 끝난 후 기초선과 동일한 조건에서 유지 검사를 실시하였다.
- 중재기간 동안의 평가는 4주, 8주 후 기초선과같이 실시하였다. 유지기는 중재 종결(8주) 후 개선된 대동작 운동 기능 평가와 하지의 선택적인 수의적 운동조절의 유지를 알아보기 위하여 각 아동의 중재가 끝난 후 기초선과 동일한 조건에서 유지 검사를 실시하였다. 본 연구의 대상자 치료와 결과 측정은 측정자간에 발생할 수 있는 오염변인을 최소화하기 위하여 동일한 연구자에 의하여 실시되었다.
- 실시방법은 측와위에서무릎을 펴고 고관절 굴곡과 신전검사, 앉은 자세에서 무릎굴곡과 신전검사, 앉은 자세에서 무릎펴고족관절 배측굴곡과 족관절 저측굴곡 검사, 앉은 자세에서 목말밑관절(subtarlar joint)의 내·외반 검사,앉은 자세에서 발가락 굴곡과 신전 검사로 이루어졌다.
- 본 연구에서는 대상자별로 측정된 대동작 운동기능, 하지의 선택적인 수의적 운동조절 점수의 평균값을 기술 통계량으로 제시하고 시각적 그래프를 통하여 기초선, 중재 1, 중재 2, 유지기의 변화를 비교하였다.
- 본 연구에서 중재 방법으로 적용한 보이타 치료는 반사적 기기, 반사적 기기의 최종반응 자세인 3점 지탱, Erste position(첫 번째 자세), 가슴 유발점,반사적 기기의 변형 자세인 얼굴측 다리 매트 아래로 내린 자세에서 각각 좌, 우 3분씩 총 30분간 적용하였다. 이러한 보이타 치료를 통하여 나타나는 반사적 응답은 각각 열린 · 닫힌사슬운동(open &closed kinetic chain exercise) 형태로 나타나며, 특히 닫힌사슬운동에서는 열린사슬운동에서와 활성화되는 근육이 다르다고 하였다(박태준 등, 2011).
대상 데이터
- 대상자 선정기준은 경직형 양하지 뇌성마비로 의사의 진단을 받은 아동, 심혈관계 및 호흡기계의 질환이 없고, 보행 및 이동을 위한 보조장비 없이 10m 이상 독립 보행이 가능한 아동으로 전신 운동 기능 분류 시스템(gross motor function classification system, GMFCS) 평가 상 I~II 단계에 속하고, 연구자가 지시하는 내용을 이해하고 협조할 수 있는 아동으로 하였다. 또한 최근 6개월이내 보이타 치료와 보톡스(Botulinum toxin) 주사 시술을 받지 않은 아동을 대상으로 하였으며, 최근 1년 이내 정형외과적 수술을 받은 아동은 배제하였다(Table 1).
- 본 연구의 대상자 치료와 결과 측정은 측정자간에 발생할 수 있는 오염변인을 최소화하기 위하여 동일한 연구자에 의하여 실시되었다. 연구기간은 2010년 5월 22일 부터 2011년 1월 31일까지 실시하였다.
- 대상자 선정기준은 경직형 양하지 뇌성마비로 의사의 진단을 받은 아동, 심혈관계 및 호흡기계의 질환이 없고, 보행 및 이동을 위한 보조장비 없이 10m 이상 독립 보행이 가능한 아동으로 전신 운동 기능 분류 시스템(gross motor function classification system, GMFCS) 평가 상 I~II 단계에 속하고, 연구자가 지시하는 내용을 이해하고 협조할 수 있는 아동으로 하였다. 또한 최근 6개월이내 보이타 치료와 보톡스(Botulinum toxin) 주사 시술을 받지 않은 아동을 대상으로 하였으며, 최근 1년 이내 정형외과적 수술을 받은 아동은 배제하였다(Table 1).
이론/모형
- 본 연구에서는 개별사례 실험 연구방법(Singlesubject Experimental Research Design) 중 반전연구(Reversal design or ABA design)를 이용하였다. 실험은 기초선, 중재 1, 중재 2, 유지기로 나누어 진행되었다.
성능/효과
- 60%로 감소하였으나, 기초선 수준의 대동작 운동기능 평가 결과 값을 유지하였다. 대상자 2는 기초선 평균 80.98%, 중재기간 1, 중재기간 2는 각각 83.48%, 86.69%로 증가하였으며, 유지기에도 86.69%로 중재기간의 대동작 운동기능 평균값을 유지하였다. 대상자 3은 기초선 77.
- 69%로 중재기간의 대동작 운동기능 평균값을 유지하였다. 대상자 3은 기초선 77.06%, 중재기간 1, 중재기간 2는 각각 78.73%, 82.64%로 증가하였으며, 유지기에는 81.88%로 감소하였으나 기초선보다 높은 대동작 운동기능 평균값을 유지하였다. 대상자 4는 기초선 96.
- 88%로 감소하였으나 기초선보다 높은 대동작 운동기능 평균값을 유지하였다. 대상자 4는 기초선 96.51%, 중재기간 1, 중재기간 2는 각각 96.79%, 97.86%로 증가하였으며, 유지기에는 97.86%로 중재기간의 대동작 운동기능 평균값을 유지하였다(Fig 1).
- 치료 전후 대동작 운동 기능의 영역별 점수는 다음과 같다(Table 2). 대상자 모두 각 영역 네발기기와 무릎서기(C), 서기(D), 걷기, 달리기, 도약(E)에서 대동작 운동기능 점수의 증가를 나타냈으며, E영역에서 가장 높은 점수의 증가를 보였다. 또한 특별히 대상자 2와 3은 보이타 치료 8주 후 네발기기와 무릎서기 영역에서 점수의 증가를 보였다.
- 대상자 2는 기초선에서 우측과 좌측 각각 3점과 2점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 4점과 7점, 4점과 6점으로 증가하였으며, 유지기에서는 4점과 6점으로 중재기간 수준을 유지하였다. 대상자 3은 기초선에서 우측과 좌측 각각 0점과 2점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 3점과 5점, 3점과 6점으로 증가했으며, 유지기에서는 좌우측 각각 3점으로 감소하였으나 기초선 수준보다 높은 능력을 유지하였다. 대상자 4는 기초선에서 우측과 좌측 각각 4점과 9점, 중재기간 1, 2에서 우측 각각 7점과 좌측 각각 10점으로 증가하였으며, 유지기에서는 우측과 좌측 7점과 9점으로 중재기간 수준을 유지하였다(Fig 2, 3).
- 대상자 3은 기초선에서 우측과 좌측 각각 0점과 2점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 3점과 5점, 3점과 6점으로 증가했으며, 유지기에서는 좌우측 각각 3점으로 감소하였으나 기초선 수준보다 높은 능력을 유지하였다. 대상자 4는 기초선에서 우측과 좌측 각각 4점과 9점, 중재기간 1, 2에서 우측 각각 7점과 좌측 각각 10점으로 증가하였으며, 유지기에서는 우측과 좌측 7점과 9점으로 중재기간 수준을 유지하였다(Fig 2, 3).
- 본 연구에서는 보행이 가능한 경직형 양하지 뇌성마비 아동 4명을 대상으로 보이타 치료를 적용하여 대동작 운동기능과 하지의 선택적인 수의적 운동조절의 변화를 알아보고자 하였다. 연구결과 대동작 운동기능에서 대상자 1은 보이타 치료를 실시하지 않은 기초선 기간에 87.06%에서 보이타 치료 중재 8주 후 88.66%로 1.6% 증가했으며, 다시 보이타치료를 실시하지 않은 유지기에서는 0.5%증가로 중재기간 보다 다소 감소하였다. 대상자 2는 기초선 기간에 80.
- 본 연구결과에서 보이타 치료 전 · 후 하지의 협응(coordination) 평가로 사용된 하지의 선택적인 조절 평가에서 대상자 모두 기초선보다 중재기간에서 선택적인 수의적 운동조절 점수의 많은 향상을 보였다.
- 본 연구 결과에서 대상자 모두 중재기간에서 대 동작 운동기능 평가 결과 점수가 향상되었다. 또한 대상자 모두 E영역인 걷기, 달리기, 도약에서 가장 높은 향상을 보였으며, 대상자 2와 3은 기초선보다 중재기간에 각각 12점, 11점으로 가장 많은 향상을 나타내었다.
- 본 연구 결과에서 대상자 모두 중재기간에서 대 동작 운동기능 평가 결과 점수가 향상되었다. 또한 대상자 모두 E영역인 걷기, 달리기, 도약에서 가장 높은 향상을 보였으며, 대상자 2와 3은 기초선보다 중재기간에 각각 12점, 11점으로 가장 많은 향상을 나타내었다. 선행 연구에서 근력이 뇌성마비 아동의 보행능력에 영향을 미친다고 보고하였으며(Eek와Beckung, 2008), 근력과 GMFM 간의 높은 상관관계가 있음을 보고하였다(Ross와 Engsberg, 2007;Eek와 Beckung, 2008; Damiano 등, 2010).
- Houglum과 Peggy(2005)는 민첩성과 균형, 협응이 고유수용성 감각 수용기에 의해 조절되며, 고유수용성 감각은 정확한 행동을 하기 위해 필수적이라고 하였다. 따라서 본 연구 결과에서 협응의 향상은 보이타의 고유수용성감각 자극에 의하여 개선되었다고 할 수 있다. NDT만을 적용한 기초선에서는 GMFM 보다는 상대적으로 SCALE 점수가 낮았다.
- 따라서 본 연구 결과에서 협응의 향상은 보이타의 고유수용성감각 자극에 의하여 개선되었다고 할 수 있다. NDT만을 적용한 기초선에서는 GMFM 보다는 상대적으로 SCALE 점수가 낮았다. 중재를 통하여 특별히 SCALE 점수가 향상되었으며, 보이타 치료를 실시하지 않은 유지기에서는 증가된 점수가 비교적 유지되었다.
- NDT만을 적용한 기초선에서는 GMFM 보다는 상대적으로 SCALE 점수가 낮았다. 중재를 통하여 특별히 SCALE 점수가 향상되었으며, 보이타 치료를 실시하지 않은 유지기에서는 증가된 점수가 비교적 유지되었다. 따라서 본 연구결과만을 놓고 해석한다면 뇌성마비아동에게 적용한 NDT와 보이타 치료 모두 GMFM 점수의 향상이 있었으며, 특별히 보이타 치료에서 괄목할 만큼 하지의 협응 척도인 SCALE 점수가 향상되었다고 할 수 있다.
- 중재를 통하여 특별히 SCALE 점수가 향상되었으며, 보이타 치료를 실시하지 않은 유지기에서는 증가된 점수가 비교적 유지되었다. 따라서 본 연구결과만을 놓고 해석한다면 뇌성마비아동에게 적용한 NDT와 보이타 치료 모두 GMFM 점수의 향상이 있었으며, 특별히 보이타 치료에서 괄목할 만큼 하지의 협응 척도인 SCALE 점수가 향상되었다고 할 수 있다. 또한 GMFM에서는 대상자 1을 제외하고 중재기간 2 즉, 8주 후 점수의 향상이 컸으며, 유지기에서는 변화가 적었다.
- 따라서 본 연구결과만을 놓고 해석한다면 뇌성마비아동에게 적용한 NDT와 보이타 치료 모두 GMFM 점수의 향상이 있었으며, 특별히 보이타 치료에서 괄목할 만큼 하지의 협응 척도인 SCALE 점수가 향상되었다고 할 수 있다. 또한 GMFM에서는 대상자 1을 제외하고 중재기간 2 즉, 8주 후 점수의 향상이 컸으며, 유지기에서는 변화가 적었다. 반면 SCALE는 대상자 1을 제외하고 중재기간 1 즉, 4주 후 점수의 향상이 컸으며, 유지기에는 다소 감소하는 경향을 보였다.
- 또한 GMFM에서는 대상자 1을 제외하고 중재기간 2 즉, 8주 후 점수의 향상이 컸으며, 유지기에서는 변화가 적었다. 반면 SCALE는 대상자 1을 제외하고 중재기간 1 즉, 4주 후 점수의 향상이 컸으며, 유지기에는 다소 감소하는 경향을 보였다.
- 첫째, 양하지 뇌성마비 아동에게 보이타 치료를 통하여 대동작 운동 기능을 향상시킬 수 있었다. 둘째, 양하지 뇌성마비 아동에게 보이타 치료를 통하여 선택적인 수의적 운동조절을 향상시킬 수 있었다.
- 첫째, 양하지 뇌성마비 아동에게 보이타 치료를 통하여 대동작 운동 기능을 향상시킬 수 있었다. 둘째, 양하지 뇌성마비 아동에게 보이타 치료를 통하여 선택적인 수의적 운동조절을 향상시킬 수 있었다.
- 보이타 치료 전후 각 대상자 별로 기초선과 중재 기간, 그리고 유지기 동안 대동작 운동기능의 변화는 다음과 같다. 대상자 1의 평균 대동작 운동기능평가는 기초선 87.06%에서 중재 기간 1, 중재기간 2는 각각 88.68%, 88.66%로 증가하였으며, 유지기에는 87.60%로 감소하였으나, 기초선 수준의 대동작 운동기능 평가 결과 값을 유지하였다. 대상자 2는 기초선 평균 80.
- 보이타 치료 전후 각 대상자 별로 기초선과 중재기간, 그리고 유지기 동안 하지의 선택적인 수의적 운동조절의 변화는 다음과 같다. 대상자 1은 기초선에서 우측과 좌측 각각 2점과 5점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 2점과 6점, 5점과 8점으로 증가하였으며, 유지기에서 우측과 좌측 각각 7점과 7점으로 우측에서 향상을 보였다. 대상자 2는 기초선에서 우측과 좌측 각각 3점과 2점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 4점과 7점, 4점과 6점으로 증가하였으며, 유지기에서는 4점과 6점으로 중재기간 수준을 유지하였다.
- 대상자 1은 기초선에서 우측과 좌측 각각 2점과 5점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 2점과 6점, 5점과 8점으로 증가하였으며, 유지기에서 우측과 좌측 각각 7점과 7점으로 우측에서 향상을 보였다. 대상자 2는 기초선에서 우측과 좌측 각각 3점과 2점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 4점과 7점, 4점과 6점으로 증가하였으며, 유지기에서는 4점과 6점으로 중재기간 수준을 유지하였다. 대상자 3은 기초선에서 우측과 좌측 각각 0점과 2점, 중재기간 1, 2에서 우측과 좌측 각각 3점과 5점, 3점과 6점으로 증가했으며, 유지기에서는 좌우측 각각 3점으로 감소하였으나 기초선 수준보다 높은 능력을 유지하였다.
- 이러한 결과는 보행훈련을 하지 않았음에도 불구하고 보폭이 길어지고 편각기립 시간이 길어져 평형기능이 향상된다는 보이타 박사의 보고와 일치한다고 할 수 있다(Vojta, 1984). 이상의 선행연구를 종합해 보면 경직형양하지 마비 아동에게 근력강화 운동을 적용했을 때 GMFM의 향상을 보이며, 근력과 GMFM점수의 증가는 보행에 영향을 미친다고 할 수 있다. 보이타 치료에서는 치료사에 의한 저항운동과 지탱 쪽 지절의 닫힌 사슬 운동과 반대쪽 지절의 열린사슬 운동을 통하여 각기 다른 근육의 활성화(박태준 등, 2011)와 반사적 응답으로 나온 전신 반응은 다양한 형태의 근 수축으로 표출되며 이때 치료사의 저항은 더욱 큰 근력증강을 도모할 수 있을 것으로 본다.
- 이상에서 논의한 바와 같이 보이타 치료를 통하여 대상자 모두 GMFM과 SCALE의 점수가 향상되었다. 그러나, 본 연구에서는 대상자의 치료시간 외의 활동에 대해서는 통제하지 못하였고, 대상자 수가 적어 일반화시키기에는 제한점을 가지고 있다.
후속연구
- 이상에서 논의한 바와 같이 보이타 치료를 통하여 대상자 모두 GMFM과 SCALE의 점수가 향상되었다. 그러나, 본 연구에서는 대상자의 치료시간 외의 활동에 대해서는 통제하지 못하였고, 대상자 수가 적어 일반화시키기에는 제한점을 가지고 있다.
- 그러나, 본 연구는 대상자 수가 적어 일반화시키기에는 어려움이 있다. 향후 연구에서는 보이타 치료에 따른 기능개선의 변화를 좀 더 객관화시키기 위해 대상자 수를 늘리고 대조군을 둔 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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