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논문 상세정보

투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획

Development of a Medication Error Prevention System and Its Influence on Patient Safety Culture and Initiatives

Abstract

Purpose: The objective of this study was to examine patient safety culture (PSC) and patient safety initiatives (PSI) according to IT-based medication errors prevention system which is constructed in this study, and to identify the relationships among system construction, perception to the usage, PSC and PSI. Methods: The subjects were 180 nurses who work at 12 different hospitals with over 300 beds. The questionnaire included the characteristics of participants, a system construction status, the perception to the usage using electric pharmacopoeia (EP), a drug dose calculation system (DDCS), a patient safety reporting system (PSRS) and a bar-code system (BS). The data were collected from July 2011 to August 2011. Descriptive statistics, ANOVA, Pearson correlation and MANOVA were used for data analysis. Results: Systems were constructed in participating hospitals; For EP and PSRS, 83.9%, DDCS, 50%, and BS, 18.3%. The perceptions on the usage of the system were marked highest in BS as 4.54 followed by EP as 3.85. There were significant positive correlations between PSI and EP construction (r=.17, p=.028); PSRS (r=.17, p=.028) and DDCS (r=.23, p=.002). Conclusion: The developed system for improving the user experiences and reducing medication errors was found out well accepted. It is hoped that the system is helpful for PSC and PSI improvement in clinical settings.

질의응답 

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핵심어 질문 논문에서 추출한 답변
환자안전행위계획
환자안전행위계획이란 무엇인가?
환자안전을 증진시키기 위해 의료인들이 행하는 안전을 위한 수칙 혹은 계획된 행위

‘환자안전행위계획’이란 환자안전을 증진시키기 위해 의료인들이 행하는 안전을 위한 수칙 혹은 계획된 행위를 말하며[14], 투약오류예방을 위한 행위계획의 예로 투약조정행위가 있는데 이는 처방과 투약력을 비교하여 투약적용 시 환자안전을 보장하기 위해 계획된 투약의 타당성을 검증하는 과정이다. 소아병원에서 지속적인 환자안전행위계획으로 인해 투약으로 인한 위험발생이 감소하였고[14], 투약오류 감소의 결정적 요인은 전산화된 시스템이나 단일 오류예방행위가 아닌 조직전반의 안전을 위한 계획행위라는 결론을 도출하기도 하여[15] 안전행위를 위한 계획 혹은 행위도 같은 맥락에서 환자안전을 위해 선행되어야 하는 요소로 알려져 왔다.

환자안전행위계획
시스템의 구축만으로 환자안전문화와 환자안전행위계획에서 차이가 났다는 사실의 해석은 어떠한가?
환자안전을 향상시키기 위해 노력하는 조직풍토는 구성원들의 안전을 위한 행위를 증진시켜 오류감소를 직, 간접적으로 유도하며[21], 환자안전조직풍토는 환자안전문화의 일부로 조직문화보다는 훨씬 가변적이어서 그 양상의 변화관찰이 용이하지만 환자안전문화는 변하기 힘든 변수이므로 시스템 구축이 환자안전문화의 긍정적 변화를 유도하였다 보기에는 약간의 무리가 따를 수 있다. 다만, 각 시스템을 구축하였을 경우 이들의 활용을 향상시키기 위해 어떠한 전략이나 행위를 기획했을 수 있다.

시스템의 구축만으로 환자안전문화와 환자안전행위계획에서 차이가 났다는 것은 해석에 있어 주의를 요한다. 환자안전을 향상시키기 위해 노력하는 조직풍토는 구성원들의 안전을 위한 행위를 증진시켜 오류감소를 직, 간접적으로 유도하며[21], 환자안전조직풍토는 환자안전문화의 일부로 조직문화보다는 훨씬 가변적이어서 그 양상의 변화관찰이 용이하지만 환자안전문화는 변하기 힘든 변수이므로 시스템 구축이 환자안전문화의 긍정적 변화를 유도하였다 보기에는 약간의 무리가 따를 수 있다. 다만, 각 시스템을 구축하였을 경우 이들의 활용을 향상시키기 위해 어떠한 전략이나 행위를 기획했을 수 있다. 예를 들어, 투약간호 시 부적절한 약물용량을 선택했거나 약물에 대한 불충분한 지식을 가진 간호사의 경우 투약오류를 유발할 가능성이 높으므로[27] 이를 보완할 수 있는 약물계산 시스템을 구축하고 약물계산오류를 예방하기 위해서 약물의 지식향상을 위한 교육 프로그램을 운영하거나[28] 간호사의 투약계산능력을 검증하여 일정수준을 유지하도록 하는 것이 환자안전행위계획이 될 수 있겠다.

전산화된 환자안전보고 시스템
전산화된 환자안전보고 시스템의 장점은 무엇인가?
임상에서 발생한 의료 오류에 대해 보고하게 하여 차후의 오류발생을 감소시키도록 해주는 공식적인 보고체계로 웹을 이용한 보고를 통해 발생한 환자안전문제에 즉각적으로 개입할 수 있으며, 조직 관리를 위한 자료를 제공하고 사용하기 간편하다는 장점

즉, 책으로 발간하는 대신 인터넷 상에 전자문서 형식으로 작성하여 질병과 관련된 각종 약품 등에 대해 실시간으로 검색할 수 있어 투약과정에서의 오류가 줄어들 수 있을 것으로 여겨진다. 전산화된 환자안전보고 시스템은 임상에서 발생한 의료 오류에 대해 보고하게 하여 차후의 오류발생을 감소시키도록 해주는 공식적인 보고체계로 웹을 이용한 보고를 통해 발생한 환자안전문제에 즉각적으로 개입할 수 있으며, 조직 관리를 위한 자료를 제공하고 사용하기 간편하다는 장점으로[6] 인해 환자안전에 기여하고 있다. 한편 국외 보고에 의하면 투약오류 중 정확한 용량과 관련된 오류가 21%를 차지했고[7], 응급실에서는 잘못된 주입속도(infusion rates)와과용량으로 잘못 투약한 경우가 각각 33.

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