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문제 정의
- 기존의 증례 보고에서는 변증을 통해 처방을 선정하게 되는 과정에 대한 일련의 기술이 생략되어 있거나 미흡하였고, 경과의 호전을 평가한 객관적 지표를 제시하지 못하였다. 이에 저자는 크론병 진단을 받고 약물 치료를 시작하였으나 장기적 경과로 만성적인 관해와 재발을 반복하면서 설사, 혈변의 증상이 지속되어 보존적 치료를 유지하고 있던 소양인 환자에게 導赤降氣湯을 양약과 병용하여 유의한 호전 반응을 얻었기에 이에 보고하는 바이다.
- 또한 면역억제제의 용량도 감량할 수 있었다. 이와 같이 크론병에 한방치료를 병행하여 단기간에 증상이 호전되면서 다수의 유해반응15)을 유발할 수 있는 스테로이드제, 면역억제제를 복용을 중단하거나 용량을 줄일 수 있다는 것은 크론병 환자의 치료와 관리에 있어서 시사하는 바가 크다고 사료되어 보고하는 바이다.
가설 설정
- ② 식욕·소화: 평소 식욕은 보통이고 소화는 양호하다.
- ② 용모사기: 얼굴형이 둥글고 안면 세로 길이가 짧은 편이다. 측면에서 보았을 때 이마가 돌출되어 있고 두상이 전후로 발달하였다.
제안 방법
- 『東醫壽世保元』 처방인 導赤降氣湯 增 生地黃 4g 加 石膏 4g(生地黃 16g 木通 8g 玄蔘 瓜蔞仁6g 前胡 羌活 獨活 荊芥 防風 茯笭 澤瀉 石膏 각 4g) 3첩을 4회에 나누어 매 식후 1시간, 취침 전에 복용하였다.
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(3) (2)의 방제 2첩을 3회에 나누어 매 식후 1시간에 복용하였다. (2011년 12월 23일~2012년 1월 20일, 29일)
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(4) (2)의 방제에 生地黃 8g, 木通 4g, 石膏 4g을가하여 2첩을 3회에 나누어 매 식후 1시간에 복용하였다. (2012년 1월 21일~2월 14일, 24일)
- 20mm, 길이 40mm인 일회용 stainless 毫鍼을 사용하여 1일 1회 시술하였다. 20분간 유침하였으며 자침의 심도는 3~20mm로 하였다. 소양인의 脾大腎小의 臟局大小에 근거하여 腎正格(經渠 復溜 補, 太白 太谿 瀉), 太極鍼法에 근거하여 陰少海(補), 陽陵泉(瀉)을 취혈하였다.
- 4) 진단: 외형, 설문지 결과, 소증 및 현증 등에 근거하여 소양인 脾受寒表寒病 結胸證으로 진단하였다.
- OO대학교병원 소화기내과에서 2011년 11월 16일 처방받은 약물을 입원기간 동안 복용하였고, 이후 한방병원에서 한방치료를 하면서 양방치료를 병행하였다. 양약 복약 내역은 다음과 같다.
- 結胸證 범주의 병증에서 드러나는 설사와 혈변의 병태적 특수성에 초점을 맞추어 同出一屬3)인 痢疾 로 접근하여 黃連淸腸湯4)으로 용약을 시작하였다. 이는 기존 한의학에서도 크론병의 병태를 泄瀉, 痢疾, 脾泄, 大腸泄의 범주로 접근한 것6과 상통한다.
- 상기 환자는 容貌詞氣, 體形氣像, 사상체질진단 설문지(QSCCⅡ+), 素證 및 顯證 등을 종합하여 소양인으로 판단하였다. 즉 어깨를 비롯하여 가슴이 발달한 체형, 동그랗게 돌출된 이마와 전후로 발달한 두상, 위로 올라간 눈꼬리, 약간 위로 들려있는 코 끝과 윗입술, 얇은 입술의 외형과 사상체질진단설문지 결과, 배변상태가 불량한데 비하여 상대적으로 양호하게 유지 되는 식욕과 소화상태, 불량한 수면습관 등의 素證과顯證을 근거로 하였다.
- 상기 환자는 크론병을 진단받고 Mesalazine으로 치료를 시작하여 단기적인 경과로는 관해에 이르렀으나, 1년이 경과한 시점에서 active stage로 재발하여 스 테로이드 치료를 시작하였다. 스테로이드 치료는 활동성 크론병에 대한 단기적 관해 효과가 입증되면서 중등도 이상의 크론병에 표준 치료제로 사용되고 있다.
- 20분간 유침하였으며 자침의 심도는 3~20mm로 하였다. 소양인의 脾大腎小의 臟局大小에 근거하여 腎正格(經渠 復溜 補, 太白 太谿 瀉), 太極鍼法에 근거하여 陰少海(補), 陽陵泉(瀉)을 취혈하였다. 외래치료 기간에는 침치료는 시행되지 않았다.
- 이러한 시점에 한의약 치료를 시작하여 환자는 치료기간 동안 한방치료와 양방치료를 병행하였다. 한방병원에서 11일간 입원치료 이후 원래 복용해오던 양약 처방에서 스테로이드제(Prednisolone)가 제외되 었고, 외래치료를 유지하는 동안 면역억제제 (Azathioprine)의 용량이 하루 2정에서 1.
- 입원치료 기간 동안 직경 0.20mm, 길이 40mm인 일회용 stainless 毫鍼을 사용하여 1일 1회 시술하였다. 20분간 유침하였으며 자침의 심도는 3~20mm로 하였다.
- ), 素證 및 顯證 등을 종합하여 소양인으로 판단하였다. 즉 어깨를 비롯하여 가슴이 발달한 체형, 동그랗게 돌출된 이마와 전후로 발달한 두상, 위로 올라간 눈꼬리, 약간 위로 들려있는 코 끝과 윗입술, 얇은 입술의 외형과 사상체질진단설문지 결과, 배변상태가 불량한데 비하여 상대적으로 양호하게 유지 되는 식욕과 소화상태, 불량한 수면습관 등의 素證과顯證을 근거로 하였다. 소양인의 병증은 脾受寒表寒病과 胃受熱裏熱病으로 구분하는데, 表病과 裏病을 구분하는 지표는 表寒, 裏熱의 한열을 기본으로 하여 임상적으로 배변양상, 땀, 소화식욕, 구건, 소변양상 등으로 판단한다.
- 소양인의 병증은 脾受寒表寒病과 胃受熱裏熱病으로 구분하는데, 表病과 裏病을 구분하는 지표는 表寒, 裏熱의 한열을 기본으로 하여 임상적으로 배변양상, 땀, 소화식욕, 구건, 소변양상 등으로 판단한다. 환자는 소증으로 대변이 1일 3회 이상의 설사 양상이고, 땀이 적고, 추위와 더위에 모두 민감하면서 손발이 차므로 表寒病으로 판단하였다.14 脾受寒表寒病은 保命之主인 腎의 陰淸之氣 손상여부에 따라 順逆을 기준으로 少陽傷風證, 結胸證과 亡陰證으로 나누어진다.
- 환자를 소양인 結胸證의 범주에서 접근하여 『東醫壽世保元』 처방인 黃連淸腸湯(生地黃 16g 木通 茯笭 澤瀉 각 8g 猪苓 車前子 黃連 羌活 防風 각 4g) 3첩을 4회에 나누어 매 식후 1시간, 취침 전에 복용하였다. (2011년 12월 13일~12월 18일, 6일)
대상 데이터
- 14 脾受寒表寒病은 保命之主인 腎의 陰淸之氣 손상여부에 따라 順逆을 기준으로 少陽傷風證, 結胸證과 亡陰證으로 나누어진다.15 상기 환자는 소증으로 설사와 함께 하복부 복만감이 있지만 식욕과 소화가 비교적 양호하게 유지되므로 順證인 結胸證 의 범주로 판단하였다.
- 하지만 높은 단기적인(1개월) 효과에 비교하여 장기적(1년)으로는 치료 반응이 감소하여 관해 효과를 유지하기 어렵고, 다양한 단기, 장기적인 부작용이 문제가 되고 있다.18 환자는 스테로이드를 사용하고 4개월이 경과하여도 증상의 호전을 보이지 않아 면역억제제를 추가하여 11개월간 스테로이드 치료를 지속하였으나 설사와 혈변 증상이 완화되지 않고 지속되었다. 이와 같이 크론병의 스테로이드 치료에서 스테로이드에 불응성을 보여 면역억제제 추가하여 사용하는 경우는 치료 반응이 좋지 않은 것으로 보고 있다.
- 2011년 1월 17일 OO대학교병원 소화기내과에 내원하여 복부 컴퓨터 단층촬영(Computed tomography; CT)상 active Crohn's disease 재확인 후 약물치료 지속 중이나 호전 없어 한방치료 병행하기 위해 2011년 12월 13일 OO대학교한방병원에 내원하였다.
- 이는 환자가 크론병 진단을 받고 치료 시작 이후 만성적인 관해와 재발을 반복한 경과와 상 통한다. 내원 당시 환자는 치료 시작 이후 1년이 경과한 시점에서 active stage로 재발하여 Mesalazine과 스테로이드제제, 면역억제제를 병용하여 관해에 이르렀으나 설사, 변혈의 증상이 지속되어 보존적 치료를 유지하고 있는 상태였다.
- 상기 환자는 2009년 6월부터 매일 2-3회 이상 복통 및 설사 증상 있어 2009년 9월 OO병원에 내원하여 Crohn's disease 진단받고 약물치료를 시작하였다.
- 상기 환자는 2009년 6월부터 복통, 설사 증상이 지속되어 2009년 9월에 크론병 진단 하에 약물 치료(Mesalazine)를 시작하였다. 이후 약물 치료 유지하였으나 설사, 혈변 증상 지속되어 2011년 1월에 CT상 active crohn's disease 재확인 후 Mesalazine과 함께 스테로이드제(Prednisolone), 면역억제제(Azathioprine)를 11개월간 복용하였으나 호전 없어 적극적인 한방치료를 위해 내원하였다.
- 이후 약물 치료 유지하였으나 설사, 혈변 증상 지속되어 2011년 1월에 CT상 active crohn's disease 재확인 후 Mesalazine과 함께 스테로이드제(Prednisolone), 면역억제제(Azathioprine)를 11개월간 복용하였으나 호전 없어 적극적인 한방치료를 위해 내원하였다.
성능/효과
- (2) 처방에서 ANTIBIO 300mg(Lactobacillus acidophillus)이 제외되고, AZAFRINE 50mg(Azathioprine)이 2정에서 1.5정으로 감량됨.
- 이처럼 배변량이 늘면서 대변이 시원하게 소통되는 것은 소양인의 병이 풀어지려는 좋은 징조로 볼 수 있다.13) 퇴원일까지 이러한 배변 양상을 유지하였고, 퇴원일을 기점으로 약물 복용 횟수를 1일 4회에서 1일 3회로 줄여서 복용을 유지하였다. 퇴원 이후에는 배변이 1일 1회로 양호하게 유지 되었고 복진상 좌우 天樞穴 주위 압통도 현저하게 감소하였다.
- 3. 치료기간 : 2011년 12월 13일~2011년 12월 23일 입원치료 이후 2012년 2월 14일까지 외래치료 중이다.
- 黃連淸腸湯에서 導赤降氣湯으로 처방을 변경한 시점을 기점으로 배변 양상이 죽처럼 무른 양상에서 처음에는 형태가 있으나 뒤로 갈수록 풀어지는 양상으로 변화하였고, 배변 횟수는 1일 1-2회로 감소하였고, 배변량이 평소의 2-3배로 증가하였고, 가스배출과 함께 배변 후 시원한 느낌도 더 증가하였다. 이처럼 배변량이 늘면서 대변이 시원하게 소통되는 것은 소양인의 병이 풀어지려는 좋은 징조로 볼 수 있다.
- 내원 당시 92.5점에서 한의약치료 2개월 후 47점으로 감소하였다.
- 17 그러므로 한의약 치료 전후의 CRP 수치 변화를 통해 환자의 질병 활성도가 감소하였고 치료에 유의한 반응을 보였다고 평가할 수 있었다. 또한 CDAI를 내원 당시와 한의약치료 2개월 후를 비교하면 92.5점에서 47점으로 현저히 감소하였다. 이는 질병의 활성도가 현저히 감소하였다는 것을 보여준다.
- 4) 東醫壽世保元․辛丑本 11-12 少陽人 痢疾 宜用黃連淸腸湯5) 東醫壽世保元․辛丑本 11-11 痢疾之比結胸 則痢疾爲順證也 而痢疾之謂重證者 以其與浮腫相近也6) 東醫壽世保元․辛丑本 導赤湯木通 滑石 黃柏 赤茯苓 生地黃 山梔子 甘草梢 各一錢枳殼 白朮 各五分 此方 出於龔信萬病回春書中 治尿如米泔色 不過二服7) 荊防導赤散, 導赤降氣湯후에 있던 후중감이 배변 후 시원한 느낌이 있는 정도로 호전되었고, 간헐적으로 발생하던 혈변도 치료 시작 이후 없어졌다. 소변 횟수와 소변량도 증가하고, 소변색이 맑아지고, 배뇨 후 시원한 느낌도 증가하였다. 이와 같이 배변과 배뇨에 호전 양상을 보였지만, 대변 양상이 여전히 죽처럼 무른 양상으로 변화가 없 었고, 복진상 좌우 天樞穴 주위 압통의 뚜렷한 감소가 보이지 않아 黃連淸腸湯에서 導赤降氣湯으로 처방을 변경하게 되었다.
- 임상병리검사 결과에서 한방병원 내원 30여일 전과 한방치료 후 50여일 후를 비교하면 Hb가 10.8g/dL 에서 11.5g/dL으로 증가하였으나 참고치인 12.5-15.0에는 미치지 못하였고, CRP는0.81mg/dL에서 0.36mg/dL으로 정상범위(참고치: 0-0.5)로 감소하였다. CRP는 크론병의 임상적 활동성을 평가하는데 유의하며 치료 반응의 평가에 있어서도 도움이 되는 것으로 알려져 있다.
- 13) 퇴원일까지 이러한 배변 양상을 유지하였고, 퇴원일을 기점으로 약물 복용 횟수를 1일 4회에서 1일 3회로 줄여서 복용을 유지하였다. 퇴원 이후에는 배변이 1일 1회로 양호하게 유지 되었고 복진상 좌우 天樞穴 주위 압통도 현저하게 감소하였다. 이러한 경과를 평소 배변의 소통이 양호해야 完實無病14)한 소양인의 특징에 근거하여 살펴보면, 치료 반응이 양호하여 환자의 소병이 호전되었다고 판단할 수 있다.
- 黃連淸腸湯에서 導赤降氣湯으로 처방을 변경한 12월 19일을 기점으로 배변량(평소의 2-3배)과 가스배출이 증가하고 배변 후 시원한 느낌도 증가하여 퇴원일(12월 23일)까지 유지되었다. 퇴원 후복진상 좌우 天樞穴 압통도 감소하였다. 1월 1일에 육류 섭취후 복만감이 일시적으로 증가하였으나 이후에는 육류 섭취하여도 복만감의 증가가 없었다.
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