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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 신장이식환자 교육프로그램을 제작하고 개별교육을 실시한 후 지식수준의 증가와 자가간호 수행정도를 측정해 교육의 효과를 확인해 보고자 한다.
- 본 연구는 신장이식환자에 대한 개별교육프로그램의 효과를 검증하기 위한 단일군 전후실험설계이다.
- 본 연구는 신장이식환자에 대해 개별교육을 적용한 후 자가간호 지식과 자가간호수행에 미치는 효과를 확인하기 위한 단일군 전후 실험설계 연구이다. 자료수집기간은 2010년 6월 1일부터 2011년 1월 30일까지 6개월이었으며 교육중재는 2010년 8월 1일부터 11월 30일까지 4개월에 걸쳐 실시되었다.
- 본 연구의 목적은 신장이식환자에 대한 개별교육프로그램이 자가간호 지식과 자가간호수행도에 미치는 효과를 규명하기 위한 것이며 본 연구의 구체적인 목표는 다음과 같다.
제안 방법
- 2) 사전조사와 사후조사의 간격을 2개월 후로 하여 시험효과를 통제하였다.
- 2010년 6월 1일부터 7월 31일 사이에 장기이식센터 외래를 방문한 환자 중 연구의 윤리적 측면을 고려하여 대상자에게 연구의 목적을 설명하고 대상자가 원치 않을 시에는 언제라도 철회할 수 있고 수집된 자료는 익명으로 처리하고 학문적 발전을 위한 연구목적으로만 사용할 것이라는 것을 설명한 후 연구참여 동의서를 서면으로 받은 후 설문조사를 시행하였다. 참여를 수락한 대상자에게 사전조사로 자가간호 지식정도와 자가간호 수행도를 조사하였다.
- 교육매체로는 제작한 소책자와 power point 등이 사용되었고 개별 교육시간은 1회 50-60분, 2회에 걸쳐 실시하였다. 강의식 설명과 질의 및 응답 순으로 진행하였고 하루에 2명 정도 교육시간을 계획하여 총 16주에 걸쳐 실시되었다(1회차 교육과 2회 차 교육의 간격은 2주를 넘지 않도록 하였다). 1회차 교육은 약물관리 및 검사, 합병증과 예방법 영역을, 2회차 교육에는 영양관리, 운동관리, 일반적 건강관리 영역을 교육하였다.
- 또한 이식기간이 경과할수록 심혈관계합병증 위험이 커지므로 이식 후 36개월 이상의 25명의 대상자에게는 검사수치를 토대로 하여 고혈압, 당뇨, 고지혈증의 관리에 대해 더 강조하였다. 교육매체로는 제작한 소책자와 power point 등이 사용되었고 개별 교육시간은 1회 50-60분, 2회에 걸쳐 실시하였다. 강의식 설명과 질의 및 응답 순으로 진행하였고 하루에 2명 정도 교육시간을 계획하여 총 16주에 걸쳐 실시되었다(1회차 교육과 2회 차 교육의 간격은 2주를 넘지 않도록 하였다).
- 교육자료 제작을 위해 신장이식 관련 저널과 논문 등의 교육자료를 수집한 후 환자교육 매뉴얼의 범주를 결정하고 내용을 수정보완하였다. 장기이식병동의 간호사 2명, 장기이식센터외래 간호사 1명, 장기이식 코디네이터 1명의 1차 자문을 거쳐 일반적 건강관리, 영양관리, 운동요법, 약물요법, 합병증과 예방법으로 범주를 구분하였다.
- 교육중재는 2010년 8월 1일부터 11월 30일 사이에 예약된 외래방문 1-2일 전, 사전조사로 확인된 환자의 자가간호 지식과 자가간호 수행도, 검사결과 및 신체 상태에 따라 장기이식 코디네이터가 환자별 교육자료를 준비하였고 이에 따라 외래를 방문한 대상자에게 외래 상담실에서 장기이식 코디네이터가 교육 및 상담을 진행하였다. 제작된 소책자를 배부하여 전반적인 항목을 교육하면서 자가간호지식과 이행도 측정에서 점수가 낮은 영역 및 개별적인 위험요인을 확인하여 강조하도록 하였다.
- 둘째, 신장이식환자의 자가간호지식과 자가간호수행 정도 간의 상관관계를 파악한다.
- 본 연구는 프로그램 개발, 사전조사, 교육실시, 사후조사 순으로 진행되었다.
-
4) 사후조사
사후설문조사는 2010년 10월 1일부터 2011년 1월 30일 사이에 교육실시 후 2개월 후 외래를 방문한 대상자에게 외래상담실에서 장기이식코디네이터가 사전조사 때와 같은 자가간호에 대한 지식 정도와 자가간호수행도를 조사하였다.
- 효율적인 교육을 위해 사진과 그림 등 자료를 시각화하였고 내용타당도 검증을 위해 신장이식 분야 전문의에게 2차 자문을 거친 후 매뉴얼을 최종확정하였다. 새로운 합병증이 발생하여 개별적으로 교육을 강화해야 할 질환으로는 고혈압, 고지혈증, 비만, 당뇨, 통풍으로 하였다.
- 자료수집기간은 2010년 6월 1일부터 2011년 1월 30일까지 6개월이었으며 교육중재는 2010년 8월 1일부터 11월 30일까지 4개월에 걸쳐 실시되었다. 실험군에 참여한 42명의 대상자별로 사전지식 자료, 검사자료에 따라 개별적인 교육을 2회 실시하였으며 1회 교육시간은 60분 정도가 소요되었다.
- 자가간호에 대한 지식 측정도구는 Kim (1995)의 신장이식환자의 지식측정도구, Park (2002)의 자가관리 측정도구를 토대로 본 연구자가 개발하였다. 질문지의 내용은 약물복용과 검사에 관한 8문항, 열, 감염, 거부반응을 포함한 합병증과 그것에의 예방에 관한 8문항, 체중조절과 운동에 관한 2문항, 음식섭취, 금주, 금연에 관한 3문항, 감정조절과 대처에 관한 2문항 등 총 23개 문항으로 구성되어 있다.
- 교육자료 제작을 위해 신장이식 관련 저널과 논문 등의 교육자료를 수집한 후 환자교육 매뉴얼의 범주를 결정하고 내용을 수정보완하였다. 장기이식병동의 간호사 2명, 장기이식센터외래 간호사 1명, 장기이식 코디네이터 1명의 1차 자문을 거쳐 일반적 건강관리, 영양관리, 운동요법, 약물요법, 합병증과 예방법으로 범주를 구분하였다. 효율적인 교육을 위해 사진과 그림 등 자료를 시각화하였고 내용타당도 검증을 위해 신장이식 분야 전문의에게 2차 자문을 거친 후 매뉴얼을 최종확정하였다.
- 자가간호에 대한 지식 측정도구는 Kim (1995)의 신장이식환자의 지식측정도구, Park (2002)의 자가관리 측정도구를 토대로 본 연구자가 개발하였다. 질문지의 내용은 약물복용과 검사에 관한 8문항, 열, 감염, 거부반응을 포함한 합병증과 그것에의 예방에 관한 8문항, 체중조절과 운동에 관한 2문항, 음식섭취, 금주, 금연에 관한 3문항, 감정조절과 대처에 관한 2문항 등 총 23개 문항으로 구성되어 있다. 문항의 예를 들어보면 ‘나는 약의 부작용을 알고 있다’, ‘나는 감염에 잘 걸리지 않는 방법을 알고 있다’, ‘나는 예상되는 합병증을 알고 있다’ 등의 문항으로 각 문항은 ‘전혀 아니다’에서 ‘매우 그렇다’의 5점 척도로 점수가 높을수록 지식정도가 높음을 나타낸다.
- 2010년 6월 1일부터 7월 31일 사이에 장기이식센터 외래를 방문한 환자 중 연구의 윤리적 측면을 고려하여 대상자에게 연구의 목적을 설명하고 대상자가 원치 않을 시에는 언제라도 철회할 수 있고 수집된 자료는 익명으로 처리하고 학문적 발전을 위한 연구목적으로만 사용할 것이라는 것을 설명한 후 연구참여 동의서를 서면으로 받은 후 설문조사를 시행하였다. 참여를 수락한 대상자에게 사전조사로 자가간호 지식정도와 자가간호 수행도를 조사하였다. 사전조사는 외래상담실에서 장기이식 코디네이터에 의해 이루어졌으며 20분 정도가 소요되었다.
- 장기이식병동의 간호사 2명, 장기이식센터외래 간호사 1명, 장기이식 코디네이터 1명의 1차 자문을 거쳐 일반적 건강관리, 영양관리, 운동요법, 약물요법, 합병증과 예방법으로 범주를 구분하였다. 효율적인 교육을 위해 사진과 그림 등 자료를 시각화하였고 내용타당도 검증을 위해 신장이식 분야 전문의에게 2차 자문을 거친 후 매뉴얼을 최종확정하였다. 새로운 합병증이 발생하여 개별적으로 교육을 강화해야 할 질환으로는 고혈압, 고지혈증, 비만, 당뇨, 통풍으로 하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 한국의 모든 신장이식 환자들을 표적모집단으로 하고 서울에 소재한 일 대학병원에서 신장이식수술을 받고 장기이식센터 외래에서 추후관리를 받고 있는 자를 근접모집단으로 하여 임의표출하였으며 대상자 선정기준은 다음과 같다.
- 본 연구는 신장이식환자에 대해 개별교육을 적용한 후 자가간호 지식과 자가간호수행에 미치는 효과를 확인하기 위한 단일군 전후 실험설계 연구이다. 자료수집기간은 2010년 6월 1일부터 2011년 1월 30일까지 6개월이었으며 교육중재는 2010년 8월 1일부터 11월 30일까지 4개월에 걸쳐 실시되었다. 실험군에 참여한 42명의 대상자별로 사전지식 자료, 검사자료에 따라 개별적인 교육을 2회 실시하였으며 1회 교육시간은 60분 정도가 소요되었다.
- 88이었다. 장기이식 코디네이터 1명, 신장이식 전문의에게 내용타당도 검증을 거친 후 사용하였다.
- 80으로 정하여 계산했을 때 필요한 최소 표본수는 34명이었다. 탈락자를 고려하여 본 연구에서는 실험군을 42명으로 하였고 실험군에서 중도탈락자는 없었다.
데이터처리
- 일반적특성, 치료특성에 따른 종속변수의 차이는 t-test, ANOVA로 분석하였다. 교육프로그램 실시 전후의 자가간호지식과 자가간호수행도의 차이를 검증하기 위해 Paired t-test를 사용하였다.
- 0 for Windows를 이용하여 전산통계 처리하였다. 대상자의 일반적 특성 및 치료관련 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차의 서술통계를 사용하였다. 일반적특성, 치료특성에 따른 종속변수의 차이는 t-test, ANOVA로 분석하였다.
- 수집된 자료는 기호화하여 컴퓨터에 입력한 후 SPSS PC+ 11.0 for Windows를 이용하여 전산통계 처리하였다. 대상자의 일반적 특성 및 치료관련 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차의 서술통계를 사용하였다.
- 연구 대상자수는Faul, Erdfelder, Lang과Buchner(2007)의G*Power 3.0 프로그램을 이용하여 두 개 이상의 평균값을 비교할 때 필요한 표본의 수를 계산하였다. 유의수준 σ=.
- 대상자의 일반적 특성 및 치료관련 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차의 서술통계를 사용하였다. 일반적특성, 치료특성에 따른 종속변수의 차이는 t-test, ANOVA로 분석하였다. 교육프로그램 실시 전후의 자가간호지식과 자가간호수행도의 차이를 검증하기 위해 Paired t-test를 사용하였다.
이론/모형
- 자가가간호수행 측정 도구는 Kim (1995)이 개발한 도구를 사용하였다. 자가간호수행 도구는 면역억제제 등의 투약에 관한 3문항, 식이 및 체중 조절에 관한 4문항, 스트레스 및 혈압조절, 금연에 관한 5문항, 활동영역 및 기타 주의사항에 관한 8문항의 총 20문항으로 구성되어 있다.
성능/효과
- 07점으로, 100점 만점으로 환산할 경우 78.26점으로 나타났으며 응답범위 1-5점 사이에 평균 3.91± 0.62으로 중간보다 높았다.
- 가장 점수가 높은 문항은 ‘약 먹는 시간을 알고 있다’였고(평균4.39) ‘약의 모양을 알고 있다’(평균 4.24), ‘각 약을 먹어야 하는 이유들을 알고 있다’(평균 4.21), ‘운동의 필요성을 알고 있다’(평균 4.20)의 순으로 점수가 높았다.
- 교육 전 신장이식환자의 자가간호지식과 자가간호수행 간에는 유의한 상관관계가 있었다(r=.325, p=.041)(Table 4).
- 교육 후 자가간호 수행도는 교육전과 비교해 유의하게 증가하였고 전 영역에서 수행도는 증가하였으며 식이 조절 및 체중 조절 영역에서 가장 수행도가 증가하였다. 본 연구결과에서 스트레스관리, 식사조절, 활동과 휴식의 조화 등 일상생활 영역에서 자가간호 수행도가 낮았으므로 간호사가 제공하는 추후관리교육이 질병중심적이고 치료적인 면에서 일상생활에 필요한 영역과 예방중심적인 면으로 실행된다면 환자는 보다 자가간호 수행정도를 높일 수 있을 것이며 보다 질적인 삶을 살 수 있을 것이다.
- 교육프로그램 중재 후 자가간호 지식점수는 사전검사 90.07±14.38점에서 사후검사 102.24±14.75점으로 증가하여 유의한 차이를 보였다(t=-4.10, p<.001)(Table 3)
- 교육프로그램 중재 후 자가간호 행위 수준은 사전검사 80.24±9.60점에서 사후검사 84.60 ± 6.40점으로 증가하여 유의한 차이를 보였다(t=-6.07, p<.001) (Table 5).
- 교육프로그램 중재 후 투약, 식이관리 및 체중조절, 스트레스관리와 혈압관리, 금연과 금주, 일상생활 활동과 일반적 건강관리의 모든 영역에서 자가간호 이행수준이 유의하게 증가하였고(t=-6.07, p<.001) 식이관리 및 체중 조절의 하부 영역에서 가장 이행도가 증가하였다.
- 교육프로그램 중재 후 투약과 정규검사, 합병증(감염과 거부반응 포함)과 예방, 식이관리(금연, 금주포함), 운동, 감정적 어려움과 대처의 모든 영역에서 지식 수준이 유의하게 증가하였으며 감정적 어려움과 대처의 하부영역이 가장 높게 지식수준이 증가하였다. 교육 후 가장 지식수준이 높은 문항은 ‘금연의 필요성을 알고 있다’, ‘약 먹는 시간을 알고 있다’, ‘운동의 필요성을 알고 있다’의 순이었다.
- 대상자의 자가간호이행 정도는 100점 만점에 80.24점으로 응답범위 1-5점 사이에 평균 4.01± 0.48로 중간보다 높았다.
- 문항으로 보면 ‘용량을 지켜 약물을 복용하고 있다’, ‘병원에 오는 날짜와 시간을 지킨다’, ‘약물 복용시간을 지킨다’, ‘병원에서 처방하지 않은 약은 복용하지 않는다’ 순으로 높아 약물복용과 외래방문에 대해서는 점수가 높았다.
- 본 교육프로그램의 결과로 가장 지식수준이 증가한 항목은 운동의 필요성에 대한 것으로 약물복용이 모든 것을 해결할 수 있는 것이 아니며 혈압과 체지방, 콜레스테롤을 낮추고 고지혈증을 방지할 수 있는 가장 좋은 방법이 운동임을 강조함으로써 환자에게 긍정적인 결과를 이끌어낼 수 있었다고 보인다. 만성적인 면역억제는 약물학적인 관리를 필요로 하는 질환 특히 심혈관계 질환의 위험성을 유의하게 증가시켜 신장이식환자는 일반 인구집단과 비교했을 때 훨씬 빠른 속도로 심혈관계 질환으로 사망한다(Liefeldt & Budde, 2010).
- 신장이식환자는 수술 후에도 주기적인 치료와 자가간호를 행하지 않는 경우 거부반응 등의 합병증이 발생하여 생명을 위협하게 되므로 수술 후 질병관리에 대한 올바른 지식을 갖고 자가간호를 수행하는 것이 절대 필요하다. 본 연구에서는 환자가 추후관리를 위해 병원을 방문하는 날에 외래에서 개별교육을 실시했으며 이런 개별교육은 사전조사 결과를 확인하여 환자의 요구와 지식수준에 맞추어 각자에게 필요한 내용을 교육할 수 있었으므로 지식수준과 자가간호 정도가 향상되는 결과를 가져왔다.
- 셋째, 개별 교육이 신장이식 환자의 자가간호 지식정도에 미치는 효과를 파악한다.
- 연구결과는 교육프로그램 제공 후 자가간호에 대한 지식정도가 유의하게 증가되었으며(t=-4.10, p<.001), 자가간호 수행도 유의하게 증가하였다(t= 6.07, p<.001)
- 5%) 이었다. 이식 후 기간은 평균 7.6년으로 최소 2개월에서 325개 월(27년)의 분포를 보였다(Table 2).
- 일반적 특성에 따른 자가간호 지식에서 유의한 차이를 보인 것은 성별로,여자가(평균94.68)남자보다(평균85.14) 자가간호지식이 유의하게 더 높았다(t=2.29, p<.05).
- 연령, 교육정도, 이식후 기간, 직업, 결혼상태, 이식 후 교육경험 유무에 따른 차이는 없었다. 일반적 특성에 따른 자가간호 행위의 차이에서 여자가 남자보다 자가간호행위를 더 잘하고 있었으나 성별에 따른 유의한 차이는 없었다(t=1.135, p=.26) 이식기간에 따른 지식과 자가간호 행위에서도 유의한 차이는 없었다.
- 자가간호 이행정도가 가장 높은 하부영역은 약물복용(평균 4.68± 0.58) 영역이었고 스트레스관리와 혈압관리 영역이 가장 점수가 낮았다(평균 3.58±0.62).
- 장기이식 코디네이터와 이식병동의 수간호사, 신장이식 전문의에게 내용 타당도를 검증받았으며 10명의 연구대상자에게 예비조사를 실시하여 문항을 수정보완하여 내용을 확정하였으며 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α=.95였다.
- 하부영역 중 약물복용과 정규검사는 4.06± 0.59, 감염과 거부반응을 포함한 합병증과 예방은 3.70 ±0.72, 식이관리, 금연, 금주는 4.08± 0.72, 운동과 체중관리는 4.15±0.67,감정조절은 3.54± 0.94로 나타났다.
후속연구
- 또 Bae(2005)의 연구에서 사후조사를 상담 4주 후에 실시한 것과 달리 본 연구에서는 개별교육을 제공하고 8주 후의 사후조사에서 자가간호 지식과 자가간호 수행도가 증가하였으므로 비교적 자가간호가 유지될 수 있을 것이라고 예측할 수 있다. 단, 지식과 자가간호 수행정도가 언제까지 지속되는지, 언제 프로그램이 반복 적용되어야 하는지를 확인하기 위해서는 추후 연구기간을 연장하여 측정해 보는 것이 필요하다.
- 본 연구는 대조군을 설정하지 않은 원시실험연구이므로 제 3변수 개입 등 외생변수의 영향을 배제할 수 없으며 일개 병원의 신장이식환자를 대상으로 수행하였으므로 연구결과를 모든 신장이식 환자에게 확대 해석하여 일반화시킬 수 없고 중재효과를 1회만 측정하여 자가간호 지식과 자가간호 수행을 지속적으로 측정하지 못한 제한점이 있다. 따라서 본 교육프로그램의 효과를 규명하기 위해서는 대상자수를 확대하고 대조군과의 비교를 통한 반복연구를 제언한다.
- 첫째, 연구측면에서 신장이식 환자에 대한 개별교육과 집단교육 효과의 차이를 비교하는 연구 및 교육의 효과를 우울, 불안, 스트레스, 자기효능감, 삶의 질 등을 포함해 여러 종속변수에 미치는 영향을 확인하는 연구를 제언한다. 또한 개별교육프로그램 실시 후 장기간에 걸친 반복 측정을 통해 교육효과의 지속성을 규명하는 연구를 제언한다.
- 이런 관점에서 볼 때 본 연구에서 사용한 교육프로그램은 실무에서 자가간호에 대한 지식을 증가시켜 자가간호 이행도를 높이며 신장이식 환자의 건강을 유지, 증진하기 위한 효과적인 간호중재법으로 활용할 수 있을 것으로 생각된다. 본 개별교육프로그램이 신장이식 코디네이터와 신장이식 간호사에게 유용한 자료로 널리 활용되기를 기대해 본다.
- 교육 후 자가간호 수행도는 교육전과 비교해 유의하게 증가하였고 전 영역에서 수행도는 증가하였으며 식이 조절 및 체중 조절 영역에서 가장 수행도가 증가하였다. 본 연구결과에서 스트레스관리, 식사조절, 활동과 휴식의 조화 등 일상생활 영역에서 자가간호 수행도가 낮았으므로 간호사가 제공하는 추후관리교육이 질병중심적이고 치료적인 면에서 일상생활에 필요한 영역과 예방중심적인 면으로 실행된다면 환자는 보다 자가간호 수행정도를 높일 수 있을 것이며 보다 질적인 삶을 살 수 있을 것이다. 본 연구에서 장기이식 코디네이터가 직접 교육을 수행한 점도 수행정도를 높였다고 할 수 있다.
- 본 연구는 대조군을 설정하지 않은 원시실험연구이므로 제 3변수 개입 등 외생변수의 영향을 배제할 수 없으며 일개 병원의 신장이식환자를 대상으로 수행하였으므로 연구결과를 모든 신장이식 환자에게 확대 해석하여 일반화시킬 수 없고 중재효과를 1회만 측정하여 자가간호 지식과 자가간호 수행을 지속적으로 측정하지 못한 제한점이 있다. 따라서 본 교육프로그램의 효과를 규명하기 위해서는 대상자수를 확대하고 대조군과의 비교를 통한 반복연구를 제언한다.
- 자가간호수행 영역에 있어 감정조절이나 스트레스관리, 혈압관리, 체중관리와 일상생활 활동의 영역에서 자가간호 이행도가 낮았던 것은 Kim (1995)의 연구에서 감정관리와 스트레스관리, 일상생활 활동 영역에서 치료지시 이행도가 낮았던 것과 같은 결과이다. 신장이식환자의 주요 사망원인인 심혈관질환 발생을 예방하기 위해 스트레스관리, 체중조절과 운동처방, 식이관리 등의 적극적인 심혈관질환 예방 교육이 필요함을 확인시켜주는 결과라 할 것이다.
- 둘째. 실무측면에서는 장기이식 수술 전부터 장기이식 전반에 관한 교육을 담당하는 장기이식코디네이터의 더 많은 활용으로 이식 환자에 대한 교육제공자로서의 역할 확대가 이루어져야 할 것이며 이식 후 신장이식환자의 요구를 사정하고 현 건강상태와 자가간호 이행 정도, 개별 위험요인을 감안하여 정규적, 주기적인 개별교육프로그램을 계획, 실시할 것을 제언한다.
- 효율적인 환자교육을 통해 지속적인 생활양식 행동의 수정과 약물학적 중재를 통한 위험감소는 이식환자 관리와 연관된 비용과 질환의 부담을 감소시키고 장기간의 결과를 최대화한다. 이런 관점에서 볼 때 본 연구에서 사용한 교육프로그램은 실무에서 자가간호에 대한 지식을 증가시켜 자가간호 이행도를 높이며 신장이식 환자의 건강을 유지, 증진하기 위한 효과적인 간호중재법으로 활용할 수 있을 것으로 생각된다. 본 개별교육프로그램이 신장이식 코디네이터와 신장이식 간호사에게 유용한 자료로 널리 활용되기를 기대해 본다.
- 첫째, 연구측면에서 신장이식 환자에 대한 개별교육과 집단교육 효과의 차이를 비교하는 연구 및 교육의 효과를 우울, 불안, 스트레스, 자기효능감, 삶의 질 등을 포함해 여러 종속변수에 미치는 영향을 확인하는 연구를 제언한다. 또한 개별교육프로그램 실시 후 장기간에 걸친 반복 측정을 통해 교육효과의 지속성을 규명하는 연구를 제언한다.
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