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문제 정의
- 검정으로 분석하였다. 아울러 각 집단의 환자 수가 30명 이하이므로 Kolmogorov-Smirnov의 정규성 검정을 통해 표본의 모집단 분포가 정규 분포를 따르는 지 확인하고자 하였다. 정규성 가정이 충족된 변인들은 집단 간 평균 차이 검증을 위해 공변량분석(ANCOVA)을 실시하였고, 대상자들의 연령이 공변인(covariant)으로 포함되었다.
- 본 연구에서는 정신과 병동에 입원한 우울장애 환자들 중 과거 자살을 시도한 환자와 자살 시도의 경험이 없는 환자들의 심리적 특성을 MMPI-2를 중심으로 분석하였다. 이를 통해 우울증 환자들 중에서도 자살 시도의 위험성이 높은 환자를 변별하는 데 도움을 주고자 하였으며, 특히 자살 위험성의 평가를 위한 MMPI-2 해석에 도움을 제공하고자 하였다.
- 모든 우울증 환자가 자살을 시도하는 것은 아니기 때문에, 우울증 환자군 내에서도 어떤 심리적 특성을 가진 환자들이 자살 시도의 위험성을 높게 가지는 지 밝히는 것이 중요하며 이는 곧 자살 예방에 함의를 제공할 수 있을 것이다. 이에 본 연구에서는 우울장애로 진단된 환자들 중 과거 자살 시도 경험이 있는 환자와 자살 시도 경험이 없는 환자 간의 심리적 특성의 차이를 MMPI-2를 중심으로 살펴보고자 하였다.
제안 방법
- 총 567 문항이며 8개의 타당도 척도, 10개의 임상 척도, 15개의 내용 척도, 15개의 보충 척도, 9개의 재구성 임상척도, 성격병리 5요인 척도, 그 밖에 임상 척도와 내용 척도의 하위 척도들로 구성되어 있다. 본 연구에서는 임상 척도와 내용 척도의 하위 척도를 제외한 모든 척도를 분석에 포함하였다.
- 현재까지 자살시도자와 비시도자, 자살희생자의 MMPI 프로파일로 각각의 심리적 특성을 비교하고자 하는 시도는 있었으나,17) 우울장애 환자군 내에서 자살 시도 여부에 따라 MMPI 프로파일을 비교한 연구는 아직 없다. 본 연구에서는 정신과 병동에 입원한 우울장애 환자들 중 과거 자살을 시도한 환자와 자살 시도의 경험이 없는 환자들의 심리적 특성을 MMPI-2를 중심으로 분석하였다. 이를 통해 우울증 환자들 중에서도 자살 시도의 위험성이 높은 환자를 변별하는 데 도움을 주고자 하였으며, 특히 자살 위험성의 평가를 위한 MMPI-2 해석에 도움을 제공하고자 하였다.
대상 데이터
- 연구 참여에 대한 설명을 듣고 서면 동의한 58명이 초기에 포함되었으나, 임상 장면에서의 BDI 절단점인 16점을 넘지 않는 환자와 MMPI-2의 타당도 척도를 기준으로 프로파일이 타당하지 않다고 판단된 환자의 자료는 분석에서 제외되어 결과적으로 37명의 자료가 분석에 포함되었다. 그 중 자살시도군에는 과거 자살을 시도한 경험이 있는 15명의 환자가, 비 시도군에는 자살 시도 경험이 없는 22명의 환자가 각각 할당되었다. 정신증적 증상을 보이는 환자는 인지적 혼란으로 인해 자기보고식 검사를 적절히 수행하지 못할 가능성이 있어 연구에서 제외되었다.
- 본 연구는 2009년 3월부터 2010년 3월까지 경기도 소재 C대학병원 정신과 병동에 입원한 환자를 대상으로 하였다. 정신과 전문의들이 한국어판 SCID(Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ)18,19)에 기초한 의학적 면담을 실시하여, 주 진단이 Major Depressive Disorder 또는 Depressive Disorder Not Otherwise Specified로 진단된 환자들이 연구에 포함되었다.
- 모든 평가는 입원 후 일주일 이내에 실시되었다. 연구 참여에 대한 설명을 듣고 서면 동의한 58명이 초기에 포함되었으나, 임상 장면에서의 BDI 절단점인 16점을 넘지 않는 환자와 MMPI-2의 타당도 척도를 기준으로 프로파일이 타당하지 않다고 판단된 환자의 자료는 분석에서 제외되어 결과적으로 37명의 자료가 분석에 포함되었다. 그 중 자살시도군에는 과거 자살을 시도한 경험이 있는 15명의 환자가, 비 시도군에는 자살 시도 경험이 없는 22명의 환자가 각각 할당되었다.
데이터처리
- 두 집단 간의 성별 비율, 결혼 여부, 성격장애와 일반의학적 상태 유무의 비교는 χ2 검정으로 분석하였다.
- 정규성 가정이 충족된 변인들은 집단 간 평균 차이 검증을 위해 공변량분석(ANCOVA)을 실시하였고, 대상자들의 연령이 공변인(covariant)으로 포함되었다. 정규성 가정이 충족되지 않은 변인들은 비모수 검증인 Mann-Whitney 검정을 실시하였다. 통계 처리는 SPSS for Windows 12.
- 아울러 각 집단의 환자 수가 30명 이하이므로 Kolmogorov-Smirnov의 정규성 검정을 통해 표본의 모집단 분포가 정규 분포를 따르는 지 확인하고자 하였다. 정규성 가정이 충족된 변인들은 집단 간 평균 차이 검증을 위해 공변량분석(ANCOVA)을 실시하였고, 대상자들의 연령이 공변인(covariant)으로 포함되었다. 정규성 가정이 충족되지 않은 변인들은 비모수 검증인 Mann-Whitney 검정을 실시하였다.
이론/모형
- Hamilton이 고안한 불안 증상의 심각도를 평가하는 임상가 평정 척도로, 14문항으로 구성되어 있고 점수가 높을수록 심한 불안 증상을 의미한다. 본 연구에서는 김창윤28) 이 번안한 도구를 사용하였다.
- BDI는 우울증상을 측정하기 위한 자기 보고식 검사지로 4점 척도 21문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 이영호와 송종용23)이 번안하고 신뢰도와 타당도를 검증한 도구를 사용하였다. BDI는 임상 현장에서는 16점, 일반인 대상으로는 22점이 주요우울증 진단의 절단점으로 권고되고 있다.
- 17문항으로 구성되어 있으며 점수가 높을수록 심한 우울증을 의미한다. 본 연구에서는 이중서 등26) 이 번안하고 신뢰도와 타당도를 검증한 도구를 사용하였다.
- BAI는 불안을 측정하기 위한 자기 보고식 검사지로 4점 척도 21문항으로 구성되어 있다. 본 연구에서는 조용래, 김은정25)이 번안한 척도를 사용하였다.
성능/효과
- 일례로 229명의 자살 희생자를 대상으로 한 심리적 부검 연구 결과, 50% 이상이 하나 또는 그 이상의 정신과적 장애를 가지고 있었으며 그들 중 60% 가량이 우울증을 앓고 있었다.4)이처럼 우울증 환자에게는 자살의 위험이 특히 높으며 자살에 대한 특별한 주의가 필요하다.
- 각 척도들 간에 높은 상관을 보이는 임상 척도의 문제점을 해결하고 수렴 타당도 및 변별 타당도를 향상시키기 위해 개발된 재구성 임상 척도 결과, 자살시도군은 RC1(신체증상 호소)척도 상에서 비시도군에 비해 유의하게 높은 점수를 보였다. 이는 자살시도군이 여러 가지 신체 증상을 호소하고, 신체 기능에 높은 주의를 기울이며, 심리적 혹은 대인 관계적 곤란을 겪을 때 신체 증상을 드러낼 가능성이 높은 것으로 해석될 수 있겠다.
- 내용 척도 상에서 자살시도군은 ANX(anxiety, 불안), OBS(obsessiveness, 강박성), DEP(depression, 우울), LSE(low self-esteem, 낮은 자존감), WRK(work interference, 직업적 곤란), TRT(negative treatment Indicators, 부정적 치료 지표)의 T점수가 65점 이상으로 상승하였으며, 시도하지 않은 군은 ANX(anxiety, 불안)과 DEP(depression, 우울)의 T 점수만 65점 이상으로 상승하였다. 자살시도군은 시도하지 않은 군보다 DEP척도 상에서 유의하게 높은 점수를 보였으며(F=10.
- 둘째, 자살시도자들은 비시도자들에 비해 타인에 대한 신뢰가 부족하고 자신이 박해를 받는다고 지각하며 타인을 쉽게 경계하는 것으로 나타났다. 또한 타인에 대한 분노와 적대감이 내재되어 있으며, 대인 관계 적응 상의 어려움을 경험하고 있을 가능성이 높겠다.
- 또한 DEP척도에서는 ‘자살 사고’를 하위 척도로 포함하고 있는데, 하위 척도 분석 결과 자살시도군은 비시도군에 비해 높은 자살 사고를 보이고 있었다(U=90.50, p=.016).
- 001). 또한 자살시도군은 PK척도에서 비시도군보다 유의하게 높은 점수를 보였다(F=5.69, p=.023). 보충 척도의 평균 T점수 비교는 Table 6에 제시하였다.
- 보충 척도에서는 자살시도군이 PK(외상후스트레스장애), AAS(중독 인정)척도에서 비시도군에 비해 유의하게 높은 점수를 보였다. PK 척도에서의 높은 점수는 과거의 외상적 경험뿐만 아니라 현재의 강한 정서적 고통감, 원치 않는 혼란스러운 생각, 외부로부터 제대로 이해받지 못하며 학대받고 있다는 느낌을 포함한다.
- 14)본 연구에서는 우울증으로 진단된 두 군 모두 2, 4, 7, 8번 척도에서 높은 점수를 나타낸 것으로 보아, 상기 척도들은 자살시도군의 특성보다는 우울증의 일반적인 특성을 반영할 가능성이 있겠다. 본 연구에서는 6번 척도의 높은 점수가 의미하는 타인에 대한 불신과 적개심이 자살시도자와 비시도자를 구분하는 특성으로 나타났다.
- 또한 자살희생자는 절망감과 무력감을 주로 호소하며, 치명적인 수단을 사용하는 반면 자살시도자는 외부에 대한 분노와 적대감을 주로 보이고 자살의 수단이 덜 치명적이다. 본 연구의 결과는 자살 희생자보다는 자살시도자의 특성을 반영하는 것으로 볼 수 있으며, 비록 자살시도자와 희생자의 심리적 특성에는 차이가 있더라도 자살시도는 자살로 인한 사망의 가능성을 높이는 위험한 행위이므로, 자살시도자의 특성을 파악하여 자살 시도를 예방하는 것도 의의를 가진다고 생각된다.
- 분석 결과, 자살시도군은 타당도 척도 중 F(Infrequency, 비전형 척도)척도와 F(b)(Back F, 비전형 후반부)척도에서 유의하게 높은 점수를 보였다(각각 F=6.85, p=.013 ; F=7.85, p=.008). 임상 척도에서는 6번(Pa, 편집증)척도에서만 자살시도군이 유의하게 높은 점수를 보였는데(F=4.
- 008). 성격 병리 5요인 척도 상에서, 자살시도군은 NEGE(negative emotionality, 부정적 정서성)의 T점수가 65점 이상으로 나타났고, 비시도군에서는 65점 이상 상승한 척도가 없었으나, 두 군 간의 차이가 통계적으로 유의한 척도는 없었다(Table 4).
- 셋째, 자살시도자들은 비시도자들보다 더 많은 신체 증상을 호소하고, 자신의 신체 상태와 기능에 높은 주의를 기울이는 것으로 나타났다. 아울러 정서적 스트레스 상황에서 신체적 증상을 나타낼 가능성도 높은 것으로 보인다.
- 038), 결과적으로 자살시도군은 2번(D, 우울증), 6번, 7번(Pt, 강박증)의 T점수가 65점 이상으로 2-6-7 유형의 평균 프로파일을 보이는 반면 비시도군은 2번과 7번만이 T점수 65점 이상으로 상승한 2-7 유형의 평균 프로파일을 나타냈다. 아울러 4번(Pd, 반사회성)과 8번(Sc, 정신분열증)척도도 두 군 모두에서 60점 이상으로 상승하였다. 타당도 척도와 임상 척도의 평균 T점수 비교는 Table 3에 제시하였다.
- 보충 척도 상에서 자살시도군은 A(anxiety, 불안), Mt(college maladjustment, 대학생활 부적응), PK(post-traumatic stress disorder, 외상후스트레스장애)척도의 T점수가 65점 이상이었고, 비시도군은 Mt척도에서만 65점 이상이었으나 Mt척도는 대학생에게만 적용되는 척도이므로 고려 대상에서 제외하였다. 아울러 T점수 60점 이상을 유의미하게 해석하는 AAS(addiction admission, 중독 인정)척도 상에서 자살시도군은 60점 이상을 나타냈으며 이는 비시도군보다 유의하게 높은 점수였다(F=14.82, p＜.001). 또한 자살시도군은 PK척도에서 비시도군보다 유의하게 높은 점수를 보였다(F=5.
- 이는 자살시도군이 여러 가지 신체 증상을 호소하고, 신체 기능에 높은 주의를 기울이며, 심리적 혹은 대인 관계적 곤란을 겪을 때 신체 증상을 드러낼 가능성이 높은 것으로 해석될 수 있겠다. 아울러 자살시도군은 내용 척도 중 DEP(우울)척도와 HEA(건강염려)척도 상에서 비시도군보다 유의하게 높은 점수를 나타냈다. 내용 척도는 안면 타당도가 높기 때문에 이 척도의 높은 점수에 반영되는 특성들은 수검자가 검사자에게 알리고 싶어 하는 것들이다.
- 연구 결과, 인구학적 특성에서 성별 비율의 집단 간 차이는 유의하지 않았으나 두 집단 모두에서 여성의 비율이 높았는데, 이는 우울증의 유병률이 남성보다 여성에게서 두 배 정도 높은 현상을 반영한 것으로 보인다.3) 자살 행동은 성별에 따라 다른 특징을 보이는 것으로 알려져 있으므로29) 추후 연구에서는 성별 비율을 균등하게 하거나, 남녀를 나누어 각각의 특성을 나눠서 살펴보는 것이 필요하겠다.
- 이상의 결과를 종합하면 첫째, 우울장애 환자군 내에서도 자살시도자들은 주관적인 우울감과 심리적 고통감을 비시도군보다 강하게 호소하고 있었다. 즉 증상의 심각도에 관한 객관적인 평정치 상에서 두 군 간의 차이가 유의하지 않았음에도, 자살시도군은 자신의 우울 증상을 보다 심각하게 지각하고 있었다.
- 32,33) 본 연구에서는 4번과 8번 척도도 두 군 모두에서 60점 이상으로 상승하였으며, 이는 우울증 환자들이 우울감과 불안 이외에 분노와 혼란 감도 경험하고 있음을 시사한다. 이에 더해 자살시도군은 6번 척도의 평균 T점수가 비시도군보다 유의하게 높았고 65점 이상으로 상승한 2-6-7 프로파일을 나타냈다. 6번이 65점이상 상승한 사람들은 타인의 견해에 예민하며, 의심이 많고 경계하는 경향이 강하다.
- 008). 임상 척도에서는 6번(Pa, 편집증)척도에서만 자살시도군이 유의하게 높은 점수를 보였는데(F=4.65, p=.038), 결과적으로 자살시도군은 2번(D, 우울증), 6번, 7번(Pt, 강박증)의 T점수가 65점 이상으로 2-6-7 유형의 평균 프로파일을 보이는 반면 비시도군은 2번과 7번만이 T점수 65점 이상으로 상승한 2-7 유형의 평균 프로파일을 나타냈다. 아울러 4번(Pd, 반사회성)과 8번(Sc, 정신분열증)척도도 두 군 모두에서 60점 이상으로 상승하였다.
- 임상척도 분석 결과, 자살시도군과 비시도군 모두 2번과 7번 척도에서 평균 T점수가 65점 이상으로 상승하였다. 2-7/7-2 프로파일은 여러 연구를 통해 우울증 환자의 특징적인 MMPI-2 프로파일로 알려져 있다.
- 자살 시도의 과거력이 있는 집단이 자살 시도의 과거력이 없는 집단보다 참여자들의 평균 연령이 유의하게 낮았고(자살시도군 29.93±9.34, 비시도군 42.77±12.84 ; p=.002), 미혼 비율이 유의하게 높았다(χ2(1)=6.84, p=.009).
- 내용 척도 상에서 자살시도군은 ANX(anxiety, 불안), OBS(obsessiveness, 강박성), DEP(depression, 우울), LSE(low self-esteem, 낮은 자존감), WRK(work interference, 직업적 곤란), TRT(negative treatment Indicators, 부정적 치료 지표)의 T점수가 65점 이상으로 상승하였으며, 시도하지 않은 군은 ANX(anxiety, 불안)과 DEP(depression, 우울)의 T 점수만 65점 이상으로 상승하였다. 자살시도군은 시도하지 않은 군보다 DEP척도 상에서 유의하게 높은 점수를 보였으며(F=10.56, p=.003), HEA(health concern, 건강염려)에서는 두 군 모두 65점 이상으로 상승하지는 않았으나 자살시도군이 비시도군보다 유의하게 높은 점수를 나타냈다(F=4.85, p=.035). 내용 척도의 평균 T점수 비교는 Table 5에 제시하였다.
- 재구성 임상 척도 상에서, 비시도군은 65점 이상으로 상승한 척도가 없었으나, 자살시도군은 RCd(demoralization, 의기소침)과 RC1(somatic complaint, 신체증상 호소)의 T점수가 65점 이상으로 상승하였고, RC1 척도 상에서 비시도군보다 유의하게 높은 점수를 나타냈다(F=7.85, p=.008). 성격 병리 5요인 척도 상에서, 자살시도군은 NEGE(negative emotionality, 부정적 정서성)의 T점수가 65점 이상으로 나타났고, 비시도군에서는 65점 이상 상승한 척도가 없었으나, 두 군 간의 차이가 통계적으로 유의한 척도는 없었다(Table 4).
- 집단 간에 MMPI-2 척도들의 평균 점수를 비교한 결과, 타당도 척도에서는 자살시도군이 비시도군에 비해 F(비전형)척도와 F(b)(비전형 후반부)척도 점수가 더 높았다. 본 연구에서는 타당도 척도의 점수가 유효한 범위에 있는 프로파일만을 포함했음에도 이와 같은 양상이 나타나는 것은 자살시도자들이 비시도자에 비해 더 많은 심리적 문제를 보고하고 도움을 청하는(cry for help) 경향이 있으며, 자신의 문제에 대해 실제보다 더 비관적으로 인식하여 적응 상의 어려움을 호소하는 것으로 해석할 수 있겠다.
- 본 연구의 의의와 한계점은 다음과 같다. 첫째, 우울증 환자군 내에서 자살 시도의 위험성이 높은 환자의 심리적 특성을 밝히는 데 도움을 제공하였으며 특히 현재 우울 삽화를 보이고 있는 환자를 대상으로 하여 자료의 타당도가 높은 것으로 보인다. 하지만 입원 환자군만을 대상으로 하고 있어 전체 우울장애 환자군의 특성을 반영하지 못할 가능성이 있겠다.
후속연구
- 3) 자살 행동은 성별에 따라 다른 특징을 보이는 것으로 알려져 있으므로29) 추후 연구에서는 성별 비율을 균등하게 하거나, 남녀를 나누어 각각의 특성을 나눠서 살펴보는 것이 필요하겠다. 아울러 자살시도 군은 비시도군보다 경계선성격장애, 연극성성격장애와 같은 군집 B 성격 장애의 비율이 더 높았으며, 이는 이전 연구와 일치하는 결과이다.
- 추후에는 보다 큰 집단을 대상으로, 자살 관련 요인들을 연령대와 성별을 나누어 분석하는 것도 필요하겠다. 둘째, 우울 삽화의 초발 연령이나 삽화의 기간 및 횟수 등과 같은 우울증의 특성, 다른 정신과적 장애의 공병, 자살 시도의 횟수와 치명성 등에 대한 고려가 충분히 이루어지지 않았으며 향후 이와 관련된 연구가 필요하겠다.
- 하지만 입원 환자군만을 대상으로 하고 있어 전체 우울장애 환자군의 특성을 반영하지 못할 가능성이 있겠다. 둘째, 임상 현장에서 널리 사용되는 MMPI-2에서 자살 위험성과 관련된 지표가 무엇인지 정보를 제공함으로써 자살 위험성이 높은 환자의 특성을 파악하는 데 도움을 줄 것으로 생각된다. 향후 우울증 환자에서 자살 위험성을 탐색 할 시에는 환자가 상기 기술된 특성을 보이는 지 보다 주의 깊게 살펴야 하겠다.
- 한계점으로는 첫째, 포함된 사례에는 여성의 비율이 유의하게 높았고, 집단 간 평균 연령이 불균형하였다. 추후에는 보다 큰 집단을 대상으로, 자살 관련 요인들을 연령대와 성별을 나누어 분석하는 것도 필요하겠다. 둘째, 우울 삽화의 초발 연령이나 삽화의 기간 및 횟수 등과 같은 우울증의 특성, 다른 정신과적 장애의 공병, 자살 시도의 횟수와 치명성 등에 대한 고려가 충분히 이루어지지 않았으며 향후 이와 관련된 연구가 필요하겠다.
- 향후 우울증 환자에서 자살 위험성을 탐색 할 시에는 환자가 상기 기술된 특성을 보이는 지 보다 주의 깊게 살펴야 하겠다. 한계점으로는 첫째, 포함된 사례에는 여성의 비율이 유의하게 높았고, 집단 간 평균 연령이 불균형하였다. 추후에는 보다 큰 집단을 대상으로, 자살 관련 요인들을 연령대와 성별을 나누어 분석하는 것도 필요하겠다.
- 둘째, 임상 현장에서 널리 사용되는 MMPI-2에서 자살 위험성과 관련된 지표가 무엇인지 정보를 제공함으로써 자살 위험성이 높은 환자의 특성을 파악하는 데 도움을 줄 것으로 생각된다. 향후 우울증 환자에서 자살 위험성을 탐색 할 시에는 환자가 상기 기술된 특성을 보이는 지 보다 주의 깊게 살펴야 하겠다. 한계점으로는 첫째, 포함된 사례에는 여성의 비율이 유의하게 높았고, 집단 간 평균 연령이 불균형하였다.
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