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문제 정의
- 본 증례의 환자는 간질성 폐질환의 치료를 위해 고용량의 corticosteroids와 면역억제제를 장기간 투여하였고 이후 광범위 항생제 및 carbapenem 에도 저항성을 나타내는MDR-AB 감염에 의한 폐렴이 발생하였기에 이를 보고하는 바이다.
- 이에 저자는 ILD 치료를 위한 고용량의 스테로이드 투여로 인해 면역기능이 저하된 환자에게 발생한 MDR-AB에 의한 폐렴 사례를 경험하였기에 보고하는 바이다.
가설 설정
- 15) 면역억제제를 사용 중인 환자에서 발생한 MDR 그람 음성균 감염에 대한 치료 방법으로 제시된 치료제는 현재까지 없다. 일단 감염이 확인되면 면역억제제를 중단할 수는 없지만 용량을 prednisone 용량을 10 mg/day 이하로 감소시키는 것이 일반적이다.
제안 방법
- 감염내과 자문을 통하여 입원 26일째에 meropenem을 colistin 150 mg q12hr으로 변경하여 투여하였고, 입원 35일째 면역억제자임을 고려하여 metronidazole 500 mg q8hr를 추가하였다. 12월 23일까지 colistin 총 17일간, metronidazole은 9일간 투여한 후 더 이상 A. baumannii균이 동정되지 않아 투여 중지하였다.
- ILD 치료를 위해 입원 후 2일째에 steroid pulse 요법으로 methylprednisolone IV 300 mg q6hr, 250 mg q6hr를 각각 이틀간 투여하고 이후 62.5 mg q24hr으로 감량한 후 23일간 투여하였다. 입원 29일째에 다시 40 mg q24hr로 감량하여 27일간 투여 후 30 mg q24hr로 감량하여 퇴원때까지 투여하였다.
- baumannii가 MDR-AB로 판명되었다. 감염내과 자문을 통하여 입원 26일째에 meropenem을 colistin 150 mg q12hr으로 변경하여 투여하였고, 입원 35일째 면역억제자임을 고려하여 metronidazole 500 mg q8hr를 추가하였다. 12월 23일까지 colistin 총 17일간, metronidazole은 9일간 투여한 후 더 이상 A.
- 또한 colistin 단독 투여 외 meropenem 이나 rifampicin과의 병용요법도 고려할 수 있었다. 그러나 본 증례의 환자의 경우 실제로 rifampicin을 6일간 투여했지만 이는 colistin을 투여하기 전에 rifampicin을 먼저 투여하기 시작하였고 colistin 투여 이틀째 되는 날에 투여를 중지하였으므로 병용요법을 고려한 것은 아닌 것으로 보여진다.
- 그러나 이후 입원 79일째 2,000/mm3까지 감소되었다. 또한 환자의 혈소판이 42,000/mm3까지 감소하여 혈소판 감소증의 원인이 될 수 있는 vancomycin, ceftroaxone의 투여를 중단하였고, teicoplanin 6 mg/kg q48hr, levofloxacin 750 mg q48hr, rifampicin 150 mg q8hr으로 변경하였다. 백혈구 수치는 입원 81일째 6,700/mm3까지 회복되었지만 혈소판 수치는 계속되는 수혈에도 불구하고 사망 때까지 회복되지 않았다.
- 6년전 진폐증으로 진단받은 환자로 당뇨, 고혈압, 결핵, 간염 등 다른 기저 질환은 없었다. 매일 술을 한 병 정도 마시며 담배는 5,6년 전 중단할 때까지 하루 1갑씩 피웠다. 본원으로 전원되기 전 8일동안 flomoxef 를 투여 받았고 (metronidazole과 5일 병용투여) 이때 객담의 균배양 검사는 음성이었다.
- 6℃ 지속되고 백혈구 수치가 증가하였다. 이에 균배양 및 감수성 검사를 시행하고 경험적 항생제로 piperacillin/tazobactam 4 g/0.5 g q6hr으로 변경하였다. 입원 8일째 열은 떨어졌으나 중심정맥관 혈액에서 그람 양성 구균이 나타났으며 이에 vancomycin 1 g q12hr를 추가하였다.
- 본원으로 전원되기 전 8일동안 flomoxef 를 투여 받았고 (metronidazole과 5일 병용투여) 이때 객담의 균배양 검사는 음성이었다. 이후 4일동안 중환자실에 입원하였으며, ceftazidime과 ciprofloxacin을 병용투여 받았다.
- 입원 45일째와 49일째 시행한 TTA 배양 및 감수성 검사 결과 MRSA와 MDR-AB가 함께 동정되어 다시 colistin 150 mg q12hr 투여하여 동정이 되지 않을 때가지 총 17일간 투여하였다. 그동안 환자 증상은 호전되어 입원 53일째 일반병동으로 전동하였다.
- 전반적인 골수 기능 억제가 의심되는 이유이다. 입원 75일째 시행한 객담검사와 입원 77일, 79일째 TTA 검사에서 MRSA와 Klebsiella pneumoniae는 동정되지 않아 입원 81일째 levofloxacin과 rifampicin은 투여 중지하고 사망때까지 teicoplanin만 투여하였다.
- 입원 76일째 환자 호흡곤란과 심박수 증가로 중환자실로 이동하였고, 입원 74일째, 75일째 시행한 객담검사에서 다시 MDR-AB가 동정되어 입원 79일째부터 colistin 150 mg q24hr으로 추가하여 투여하였다. 입원 79일 환자의 상태가 악화되어 septic shock 상태로 신기능저하 등 다기관 기능부전으로 입원 83일째 사망하였다.
- 입원 8일째 시행한 객담 배양 검사 결과에서 methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA)가 동정되어 piperacillin/tazobactam의 투여를 중지하고 vancomycin만 유지하여 총 2주간 투여하였다. 입원 13일째 Transtracheal aspirate (TTA) 배양 및 감수성 검사 결과 A.
- 입원 29일째에 다시 40 mg q24hr로 감량하여 27일간 투여 후 30 mg q24hr로 감량하여 퇴원때까지 투여하였다. 입원 9일째에 면역억제제인 cyclophosphamide 900 mg IV를 12시간 동안 병용투여하였다.
- Chest CT에서 emphysema와 parenchymal GGO (ground glass opacity) 소견이 관찰되었고 폐렴의 중증 정도를 나타내는 CURB-65가 2점, PSI score가 96점으로 class 로 중환자실로 입원하였다. 입원시 폐렴과 ILD으로 진단되어 항생제와 steroid pulse 요법으로 치료를 시작하였다.
- 약물치료의 목적은 폐포염의 정도와 과정을 억제하여 질병의 진행경과를 막는 것이다. 주된 치료제는 경구용 부신피질호르몬제로 처음 prednisone 0.5-1 mg/kg/day를 1-3달간 투여한 다음 2-3달동안 서서히 줄여 유지용량으로 0.25 mg/kg/day를 투여한다. 그러나 성공률은 높지 않다.
- 본 증례는 steriod 고용량 투여로 인해 면역기능이 억제된 환자에게 MDR-AB 폐렴이 발생하였으며, 항생제 치료가 실패하였다. 환자는 ILD 치료를 위해 methylprednisolon pulse 요법과 cyclophosphamid 투여로 ILD가 호전되었고 합병증으로 발생한 폐렴도 적절히 치료되어 일반 병동으로 전동까지 했었다. 입원 13일과 15일째 처음 동정된 A.
대상 데이터
- 66세 남자 환자가 내원 보름 전부터 시작된 기침과 가래를 주소로 다른 병원에 입원하여 폐렴으로 진단 후 항생제 치료를 받았으나 증상이 지속되어 본원으로 전원되었다. 6년전 진폐증으로 진단받은 환자로 당뇨, 고혈압, 결핵, 간염 등 다른 기저 질환은 없었다.
- 05 ng/ml)이었다. Chest CT에서 emphysema와 parenchymal GGO (ground glass opacity) 소견이 관찰되었고 폐렴의 중증 정도를 나타내는 CURB-65가 2점, PSI score가 96점으로 class 로 중환자실로 입원하였다. 입원시 폐렴과 ILD으로 진단되어 항생제와 steroid pulse 요법으로 치료를 시작하였다.
- 입원 45일째와 49일째 시행한 TTA 배양 및 감수성 검사 결과 MRSA와 MDR-AB가 함께 동정되어 다시 colistin 150 mg q12hr 투여하여 동정이 되지 않을 때가지 총 17일간 투여하였다. 그동안 환자 증상은 호전되어 입원 53일째 일반병동으로 전동하였다. 입원 63일째 TTA 배양 및 감수성 검사 결과 MRSA가 다시 동정되어 vancomycin 1 g q24hr으로 투여하던 중에 입원 67일째, 70일째 객담 검사에서 MRSA 와 Klebsiella pneumoniae가 동정되었다.
성능/효과
- 1,2) 주 증상은 운동시 호흡곤란과 지속적인 마른 기침이며 객혈, 천명음, 흉통은 드물다. 병이 진행되면 빠른 호흡과 빈맥도 나타날 수 있다.
- 20) 50년 이상 시판된 제품이지만 신장 독성으로 인해 거의 사용되지 않다가 지난 5년간 다제내성 그람음성균의 증가와 치료 항생제의 부족으로 다시 주목 받고 있는 약물이다.16,18) MDR 그람 음성균으로 인한 인공호흡기 연관폐렴(VAP)의 치료에 있어 colistin을 흡입으로 투여한 경우 더 좋은 임상결과를 보였다는 연구 결과가 있었다.21)
- 4%가 Acinetobacter baumannii 였고,7) 항암요법 암환자의 감염 연구 결과 그람음성균 분리 균주 31건 중 2건이 Acinetobacter baumannii 였다.8) A. baumannii 감염은 주로 패혈증과 인공호흡기 관련 폐렴을 일으키고, 카테타 감염, 뇌수막염, 복막염, 피부감염, 요로감염 등을 일으킬 수 있으며, 중환자실에서 발생하는 감염질환의 주된 원인균으로 밝혀졌다.6,9,10)
- baumannii는 MDR-AB로 aminoglycoside, fluoroquilonone, 광범위 penicillin, carbapenem 등의 항생제에 모두 저항성을 나타냈다. Meropenem을 colistin으로 변경투여하고 함께 동정된 MRSA균 치료를 위해 vancomycin을 투여한 결과 환자 증상이 호전되어 일반병동으로 전동하였고 이후 MDR-AB는 동정되지 않았다. 그러나 환자에게 산소를 지속적으로 공급하기 위해 T-piece를 계속 유지하여야 했고, methylprednisolon 지속투여로 인해 환자 면역기능이 저하되어 다시 폐렴에 감염되었다.
- 그러나 환자에게 산소를 지속적으로 공급하기 위해 T-piece를 계속 유지하여야 했고, methylprednisolon 지속투여로 인해 환자 면역기능이 저하되어 다시 폐렴에 감염되었다. 동정된 MRSA, Klebsiella pneumonia는 항생제 투여 이후 다시 동정되지 않았으나, MDR-AB는 colistin 투여 이후에도 효과적이지 않았고, 결국 패혈증으로 환자는 사망하였다.
- 본 증례는 steriod 고용량 투여로 인해 면역기능이 억제된 환자에게 MDR-AB 폐렴이 발생하였으며, 항생제 치료가 실패하였다. 환자는 ILD 치료를 위해 methylprednisolon pulse 요법과 cyclophosphamid 투여로 ILD가 호전되었고 합병증으로 발생한 폐렴도 적절히 치료되어 일반 병동으로 전동까지 했었다.
- 환자는 ILD 치료를 위해 methylprednisolon pulse 요법과 cyclophosphamid 투여로 ILD가 호전되었고 합병증으로 발생한 폐렴도 적절히 치료되어 일반 병동으로 전동까지 했었다. 입원 13일과 15일째 처음 동정된 A. baumannii는 carbapenem에 감수성이 있었지만 이후 입원 18일째 동정된 A. baumannii는 MDR-AB로 aminoglycoside, fluoroquilonone, 광범위 penicillin, carbapenem 등의 항생제에 모두 저항성을 나타냈다. Meropenem을 colistin으로 변경투여하고 함께 동정된 MRSA균 치료를 위해 vancomycin을 투여한 결과 환자 증상이 호전되어 일반병동으로 전동하였고 이후 MDR-AB는 동정되지 않았다.
- 입원 8일째 시행한 객담 배양 검사 결과에서 methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA)가 동정되어 piperacillin/tazobactam의 투여를 중지하고 vancomycin만 유지하여 총 2주간 투여하였다. 입원 13일째 Transtracheal aspirate (TTA) 배양 및 감수성 검사 결과 A. baumannii가 동정되었고 carbapenem에 감수성이 있었다. 이후 입원 19일째 A.
- 입원 18일째 시행한 TTA 배양 및 감수성 검사 결과 A. baumannii가 MDR-AB로 판명되었다. 감염내과 자문을 통하여 입원 26일째에 meropenem을 colistin 150 mg q12hr으로 변경하여 투여하였고, 입원 35일째 면역억제자임을 고려하여 metronidazole 500 mg q8hr를 추가하였다.
- 그동안 환자 증상은 호전되어 입원 53일째 일반병동으로 전동하였다. 입원 63일째 TTA 배양 및 감수성 검사 결과 MRSA가 다시 동정되어 vancomycin 1 g q24hr으로 투여하던 중에 입원 67일째, 70일째 객담 검사에서 MRSA 와 Klebsiella pneumoniae가 동정되었다. 감염내과 자문을 거쳐 ceftriaxone 2 g q24hr로 추가하였다.
- 입원 76일째 환자 호흡곤란과 심박수 증가로 중환자실로 이동하였고, 입원 74일째, 75일째 시행한 객담검사에서 다시 MDR-AB가 동정되어 입원 79일째부터 colistin 150 mg q24hr으로 추가하여 투여하였다. 입원 79일 환자의 상태가 악화되어 septic shock 상태로 신기능저하 등 다기관 기능부전으로 입원 83일째 사망하였다. 환자 치료에 따른 임상경과와 검사소견은 Table 1에 요약된 바와 같다.
- baumannii와 MRSA 감염 진단 이후 steroid 용량을 감소시키지 않았고 이는 용량 감소로 인한 ILD 증상 악화를 우려했기 때문이다. 입원시부터 계속 투여된 스테로이드와 면역억제제는 결과적으로 전반적인 골수 기능의 억제를 일으킨 것으로 의심이 되었고, 실제 환자의 백혈구 수치와 혈소판 수치는 사망 때까지 계속 감소되어 있었다.
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