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문제 정의
- 뇌졸중 때문인 편마비 환자들의 일차운동영역은 운동할 수 있도록 하는 중요한 영역이므로 뇌졸중환자의 재활에 중요한 부분을 담당하게 된다[28]. 그러므로 본 연구에서는 활동관찰 훈련을 통하여 뇌졸중환자가 보행 장면을 비디오를 통하여 관찰하면서 손상 받기 이전의 수행하였던 동작을 모방하는 과정을 거치면서 일차운동영역을 활성화 시킨 것으로 사료된다. 또한, 이러한 결과는 Stevens와 Stoykov[29]의 연구에서 뇌졸중 환자에게 마비되지 않은 사지의 움직임을 거울을 통해 관찰하게 하면 마비된 사지의 기능이 향상된다는 연구와 일맥상통한다.
- 그러나 대부분의 연구가 뇌졸중 환자의 상지에 대한 연구결과가 발표되었고, 하지에 대한 연구는 거의 없는 실정이다. 따라서 본 연구에서는 활동관찰 훈련을 통하여 뇌졸중 때문인 편마비 환자의 보행 능력을 향상할 수 있는지에 대한 규명을 하고자 본 연구를 시행하였다.
- 본 연구는 활동관찰 훈련이 뇌졸중 환자의 보행에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 실시하였다. 본 연구의 결과에서 활동관찰 훈련을 하기 전보다 활동관찰 훈련을 시행하였을 때 보행 지수가 증가하였다.
- 본 연구는 활동관찰을 통한 보행 훈련이 뇌졸중 때문인 편마비 환자의 보행에 미치는 영향을 조사하였다. 그 결과 활동관찰 훈련을 통한 보행 훈련은 대조군보다 편마비 환자의 마비측 보장, 마비측 활보장, 보행속도를 향상시켰고, 또한 동적 균형 능력도 향상되었다.
- 또한, Sütbeyaz 등[32]은 뇌졸중환자의 운동기능을 회복시키기 위하여 거울을 통해 비 마비 측의 배측굴곡 훈련을 시킨 후 보행 능력을 평가한 결과 마비 측의 보행기능이 향상되었다고 보고하였다. 활동관찰과 거울치료는 거울 신경(mirror neuron)에 근거한 치료법이므로 본 연구에서 정상적인 보행 동영상을 관찰하면서 편측 뇌의 마비된 영역에서 신경가소성이 발생하여 보행능력이 더욱 향상되었을 것이라 사료된다.
제안 방법
- 본 연구에서 중추신경계 발달치료법은 입원 중에 시행되는 60분간의 운동치료로써 신경근 발달치료법을 이용하였다. 6주 후 시공간적인 보행 변수, timed up and go test를 통해 뇌졸중 환자의 보행 능력 및 동적 균형을 측정하였다. 모든 평가는 총 3회 실시하였고 3회 실시한 평균값으로 제시하였다.
- 세 번째 단계는 후면에서 동영상을 촬영하여 입각 기에서 유각기까지 1/2배속으로 동영상을 편집하고 그다음 1배속 그리고 2배속으로 편집하였다. 네 번째 단계는 정면, 측면, 후면에서 촬영한 하위 과제들을 3차원에서 관찰할 수 있도록 한 화면에 동영상을 편집하고 동영상의 보행속도는 1/2배속에서 1배속 그리고 2배속으로 변화시켰다. 활동관찰 훈련은 주 3회 실시하였고 각 하위 과제들은 2분 30초이며 1회당 10분간 동영상을 관찰하도록 하였다.
- 측정은 대상자가 평상시 같은 보행을 하도록 구두로 지시하였으며 자연스러운 보행을 측정하기 위해 보행용 매트에서부터 2m 떨어진 거리에서 보행을 시작하게 하였다. 대상자들은 고개를 들고 시선을 정면을 향하게 한 후 맨발로 상지를 자연스럽게 흔들면서 걷도록 하였으며 3회 반복 시행하여 자료를 수집하였다. 측정자 신뢰도 r=.
- 대상자들은 조용한 방안에서 편안하게 앉아 컴퓨터 화면에서 나오는 보행 과제를 수행하는 동작들이 포함된 비디오 장면들을 주의 깊게 관찰하고 모방하도록 지시했다. 활동관찰을 하는 과정에서 대상자들이 동작관찰에 집중하도록 치료사가 독려하였다.
- 첫 번째 단계는 정면에서 동영상을 촬영하여 입각 기에서 유각기까지 1/2 배속으로 동영상을 편집하고 그다음 1배속 그리고 2배속으로 편집하였다. 두 번째 단계는 측면에서 동영상을 촬영하여 동영상 재생 속도는 1/2배속에서 1배속, 그리고 2배속으로 변화시켰다. 세 번째 단계는 후면에서 동영상을 촬영하여 입각 기에서 유각기까지 1/2배속으로 동영상을 편집하고 그다음 1배속 그리고 2배속으로 편집하였다.
- 활동관찰 훈련군과 대조군의 배정은 1, 2번의 숫자가 들어 있는 상자에서 나온 순서대로 무작위로 배정하였다. 모든 대상자가 실험에 참여하는 기간은 6주이며, 활동관찰 훈련군은 6주 동안 중추신경계 발달치료법과 병행하여 주 3회 10분간 추가로 행위관찰 훈련을 실시하였다. 반면 대조군은 6주 동안 중추신경계 발달치료법만 주 6회 실시하였다.
- 모든 대상자가 실험에 참여하는 기간은 6주이며, 활동관찰 훈련군은 6주 동안 중추신경계 발달치료법과 병행하여 주 3회 10분간 추가로 행위관찰 훈련을 실시하였다. 반면 대조군은 6주 동안 중추신경계 발달치료법만 주 6회 실시하였다. 본 연구에서 중추신경계 발달치료법은 입원 중에 시행되는 60분간의 운동치료로써 신경근 발달치료법을 이용하였다.
- 본 연구는 사전-사후 대조군 설계(pretest-post test control group design)로 구성하였다. 연구 집단은 중재 방법에 따라 활동관찰 훈련군과 대조군을 무작위로 선출하고 중재에 들어가기에 앞서 사전검사를 하고 중재 이후 사후 검사를 하였다.
- 본 연구에서 시행된 활동관찰 훈련은 대상자가 집중을 잘할 수 있게 하려고 외부인의 출입이 제한된 조용한 방에서 편안하게 의자에 앉아 모니터를 통하여 미리 녹화된 동영상 시청을 주 3회 실시되었다. 훈련 시간은 집중력을 증가시키기 위하여 모든 훈련이 종료되고 저녁 식사를 마친 오후 7시부터 모든 훈련이 같이 시행되었다.
- 반면 대조군은 6주 동안 중추신경계 발달치료법만 주 6회 실시하였다. 본 연구에서 중추신경계 발달치료법은 입원 중에 시행되는 60분간의 운동치료로써 신경근 발달치료법을 이용하였다. 6주 후 시공간적인 보행 변수, timed up and go test를 통해 뇌졸중 환자의 보행 능력 및 동적 균형을 측정하였다.
- 본 연구에서는 보행속도, 보장, 활보장, 단하지 지지기, 양하지 지지기, 분속수를 측정하였다. GAITRite system(SMS Technologies, UK)은 시공간적인 보행 지수를 측정하기 위하여 개발되었으며, 6m 길이의 매트에는 18,432 센스를 가지고 있다.
- 본 연구에서는 연구실의 실내 환경은 환자가 추위를 느끼지 않도록 적절한 온도를 유지하여 환자에게 불편함이 없게 하고 연구 대상자들에게 사전에 실험에 대한 설명을 충분히 한 후 실험에 참여하겠다는 동의를 받은 후 동의서를 작성하였다.
- 95로 아주 높게 나타났다[25]. 본 연구에서는 일어나 걸어가기 검사를 3회 측정하여 평균값을 제시하였다.
- 두 번째 단계는 측면에서 동영상을 촬영하여 동영상 재생 속도는 1/2배속에서 1배속, 그리고 2배속으로 변화시켰다. 세 번째 단계는 후면에서 동영상을 촬영하여 입각 기에서 유각기까지 1/2배속으로 동영상을 편집하고 그다음 1배속 그리고 2배속으로 편집하였다. 네 번째 단계는 정면, 측면, 후면에서 촬영한 하위 과제들을 3차원에서 관찰할 수 있도록 한 화면에 동영상을 편집하고 동영상의 보행속도는 1/2배속에서 1배속 그리고 2배속으로 변화시켰다.
- 실험에 들어가기 전 환자의 과거력을 청취하고, 이학적 검사를 알아보기 위해 신체 계측을 하였다. 실험 전 대상자의 보행 능력을 측정하기 위하여 GaitRiteSystem을 통해 시공간적인 보행 변수(spatial-temporal parameters)인 마비측 보장, 비마비측 보장, 마비측 활보장, 비마비측 활보장, 분속수, 보행속도를 평가하였다. 본 연구에서 보행지수가 증가된다는 것은 보행 능력이 향상되는 것임을 나타낸다.
- 본 연구에서는 연구실의 실내 환경은 환자가 추위를 느끼지 않도록 적절한 온도를 유지하여 환자에게 불편함이 없게 하고 연구 대상자들에게 사전에 실험에 대한 설명을 충분히 한 후 실험에 참여하겠다는 동의를 받은 후 동의서를 작성하였다. 실험에 들어가기 전 환자의 과거력을 청취하고, 이학적 검사를 알아보기 위해 신체 계측을 하였다. 실험 전 대상자의 보행 능력을 측정하기 위하여 GaitRiteSystem을 통해 시공간적인 보행 변수(spatial-temporal parameters)인 마비측 보장, 비마비측 보장, 마비측 활보장, 비마비측 활보장, 분속수, 보행속도를 평가하였다.
- 본 연구는 사전-사후 대조군 설계(pretest-post test control group design)로 구성하였다. 연구 집단은 중재 방법에 따라 활동관찰 훈련군과 대조군을 무작위로 선출하고 중재에 들어가기에 앞서 사전검사를 하고 중재 이후 사후 검사를 하였다.
- 활동관찰 훈련 동영상은 총 4단계로 구성되었다. 첫 번째 단계는 정면에서 동영상을 촬영하여 입각 기에서 유각기까지 1/2 배속으로 동영상을 편집하고 그다음 1배속 그리고 2배속으로 편집하였다. 두 번째 단계는 측면에서 동영상을 촬영하여 동영상 재생 속도는 1/2배속에서 1배속, 그리고 2배속으로 변화시켰다.
- GAITRite system(SMS Technologies, UK)은 시공간적인 보행 지수를 측정하기 위하여 개발되었으며, 6m 길이의 매트에는 18,432 센스를 가지고 있다. 측정은 대상자가 평상시 같은 보행을 하도록 구두로 지시하였으며 자연스러운 보행을 측정하기 위해 보행용 매트에서부터 2m 떨어진 거리에서 보행을 시작하게 하였다. 대상자들은 고개를 들고 시선을 정면을 향하게 한 후 맨발로 상지를 자연스럽게 흔들면서 걷도록 하였으며 3회 반복 시행하여 자료를 수집하였다.
- 임상적인 도구로는 동적 균형 검사를 위하여 일어나 걸어가기 검사(timed up and go test)를 하였다. 활동관찰 훈련군 및 대조군의 배정을 위하여 무작위 추출 방식을 통하여 두 그룹으로 나누었다. 활동관찰 훈련군과 대조군의 배정은 1, 2번의 숫자가 들어 있는 상자에서 나온 순서대로 무작위로 배정하였다.
- 활동관찰 훈련군 및 대조군의 배정을 위하여 무작위 추출 방식을 통하여 두 그룹으로 나누었다. 활동관찰 훈련군과 대조군의 배정은 1, 2번의 숫자가 들어 있는 상자에서 나온 순서대로 무작위로 배정하였다. 모든 대상자가 실험에 참여하는 기간은 6주이며, 활동관찰 훈련군은 6주 동안 중추신경계 발달치료법과 병행하여 주 3회 10분간 추가로 행위관찰 훈련을 실시하였다.
- 네 번째 단계는 정면, 측면, 후면에서 촬영한 하위 과제들을 3차원에서 관찰할 수 있도록 한 화면에 동영상을 편집하고 동영상의 보행속도는 1/2배속에서 1배속 그리고 2배속으로 변화시켰다. 활동관찰 훈련은 주 3회 실시하였고 각 하위 과제들은 2분 30초이며 1회당 10분간 동영상을 관찰하도록 하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 뇌혈관질환 때문인 편마비 환자로 S 재활 병원에서 입원치료를 하는 환자 총 30명을 대상으로 실시하였다. 모든 대상자는 실험에 참가하기 전 연구 목적과 방법에 대하여 충분한 설명을 듣고, 자발적 동의를 한 후 연구에 참가하였다.
- 선정기준은 다음과 같다. 유병 기간이 3개월 이상 인자, 운동장면 상상검사에서 2.26점 이하 인자, MMSE-K가 24점 이상 인자, 독립적으로 10m 이상 보행이 가능한 자, 시야 결손 및 하지에 정형 외과적 병력이 없는 자로 선정하였다. 운동장면 상상 검사에서 2.
- 하지만 본 연구 대상자 30명 중 10명이 본 연구의 선정기준에 부적합하여 본 연구에서 제외되었다. 제외 사유는 운동장면 상상검사에서 기준이 부적합한 실험군 4명과 대조군 2명이 제외되었고, 사전 검사 후 퇴원으로 실험군 1명, 대조군에서 3명이 탈락되면서 본 연구에서는 총 20명을 대상으로 6주 동안 훈련한 결과 값을 제시하였다. 실험 전 두 그룹 간의 동질성 검사에서 유의한 차이를 나타내지 않았다(table 1).
데이터처리
- 뇌졸중 연구 대상자들의 각 측정 항목들의 정규 분포 여부를 알아보기 위해 Shapro-Wilk 검정을 한 결과 정규 분포를 만족하였다. 각 그룹 내 훈련에 따른 종속변수의 전후 비교를 위하여 대응표본 t 검정을 하였다. 그룬 간 훈련방법에 따른 종속 변수의 차이를 비교하기 위하여 독립 표본 t 검정을 하였다.
- 각 그룹 내 훈련에 따른 종속변수의 전후 비교를 위하여 대응표본 t 검정을 하였다. 그룬 간 훈련방법에 따른 종속 변수의 차이를 비교하기 위하여 독립 표본 t 검정을 하였다. 모든 통계적 유의수준(α)은 .
- 6주 후 시공간적인 보행 변수, timed up and go test를 통해 뇌졸중 환자의 보행 능력 및 동적 균형을 측정하였다. 모든 평가는 총 3회 실시하였고 3회 실시한 평균값으로 제시하였다. 각각의 평가는 1회 실시 후 피로감을 줄이기 위하여 1분간의 휴식 시간을 가졌다.
이론/모형
- 활동관찰을 하는 과정에서 대상자들이 동작관찰에 집중하도록 치료사가 독려하였다. 보행 동영상은 Perry[22]의 보행 분석에 맞게 Dunsky 등[11]의 상상연습 대본을 영상화하였다. 활동관찰 훈련 동영상은 총 4단계로 구성되었다.
성능/효과
- 본 연구는 활동관찰을 통한 보행 훈련이 뇌졸중 때문인 편마비 환자의 보행에 미치는 영향을 조사하였다. 그 결과 활동관찰 훈련을 통한 보행 훈련은 대조군보다 편마비 환자의 마비측 보장, 마비측 활보장, 보행속도를 향상시켰고, 또한 동적 균형 능력도 향상되었다. 따라서 뇌졸중으로 인한 편마비 환자에게 활동관찰 훈련을 하는 것이 효과적이며 임상에서는 활동관찰 훈련과 함께 중추신경계 발달 치료법을 적용하였을 때 더욱 효과적이라고 사료된다.
- 0을 이용하여 통계처리 하였다. 뇌졸중 연구 대상자들의 각 측정 항목들의 정규 분포 여부를 알아보기 위해 Shapro-Wilk 검정을 한 결과 정규 분포를 만족하였다. 각 그룹 내 훈련에 따른 종속변수의 전후 비교를 위하여 대응표본 t 검정을 하였다.
- De Quervain[30]은 마비 측의 보폭과 활보장의 향상은 보행속도 및 균형을 향상하는 직접적인 원인이라고 보고하였다. 따라서 본 연구에서는 활동관찰 훈련을 병행한 후 마비 측에 대한 조절 기능이 향상되면서 활동관찰 훈련군이 대조군보다 보행속도가 유의하게 향상된 것으로 사료된다.
- Dunsky 등[11]은 뇌졸중 환자에게 심상 훈련을 적용하였을 때 보행 속도 및 활보장이 증가된다고 보고 하였다. 따라서 운동 심상은 환자들의 기능회복에 긍정적인 영향을 미치며, 재활을 촉진하는 것이 밝혀졌다. 하지만 특정한 뇌 영역의 손상은 운동능력뿐만 아니라 심상 능력까지 감소시키는 것으로 나타났고, 뇌졸중 때문인 편마비 환자는 비환측 사지보다 환측 사지의 운동을 상상할 때 더 많은 시간과 노력이 소요되는 것으로 보고 되었다[12].
- 본 연구의 결과에서 활동관찰 훈련을 하기 전보다 활동관찰 훈련을 시행하였을 때 보행 지수가 증가하였다. 또한, 군간 비교에서는 활동관찰 훈련을 시행 한 군이 대조군보다 마비 측의 보폭, 활보장이 유의하게 향상되었고, 보행속도와 일어나 걸어가기 검사에서 또한 유의하게 향상되었다.
- 본 연구 대상자의 활보장 변화는 Table 2와 같다. 마비측 활보장 측정에서 활동관찰 훈현군은 훈련 전 76.44cm에서 훈련 후 82.48cm로 증가하여 유의한 차이가 나타났고(p<0.05), 대조군은 훈련 전 82.34cm에서 훈련 후 81.
- 보행속도 측정에서 활동관찰 훈련군은 훈련 전 0.85m/s에서 훈련 후 0.95m/s로 증가하여 유의한 차이가 나타났고(p<0.05), 대조군은 훈련 전 0.92m/s에서 훈련 후 0.96m/s로 증가하여 유의한 차이가 나타났다(p0.05), 훈련 후 보행속도에서 활동관찰 훈련이 대조군보다 유의한 향상을 보였다(p<0.05).
- 실험 전 대상자의 보행 능력을 측정하기 위하여 GaitRiteSystem을 통해 시공간적인 보행 변수(spatial-temporal parameters)인 마비측 보장, 비마비측 보장, 마비측 활보장, 비마비측 활보장, 분속수, 보행속도를 평가하였다. 본 연구에서 보행지수가 증가된다는 것은 보행 능력이 향상되는 것임을 나타낸다. 임상적인 도구로는 동적 균형 검사를 위하여 일어나 걸어가기 검사(timed up and go test)를 하였다.
- 본 연구는 활동관찰 훈련이 뇌졸중 환자의 보행에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 실시하였다. 본 연구의 결과에서 활동관찰 훈련을 하기 전보다 활동관찰 훈련을 시행하였을 때 보행 지수가 증가하였다. 또한, 군간 비교에서는 활동관찰 훈련을 시행 한 군이 대조군보다 마비 측의 보폭, 활보장이 유의하게 향상되었고, 보행속도와 일어나 걸어가기 검사에서 또한 유의하게 향상되었다.
- 분속수 측정에서 활동관찰 훈현군은 훈련 전 83.80step/min에서 훈련 후 86.14step/min으로 증가하여 유의한 차이가 나타났고(p<0.05), 대조군은 훈련 전 94.52step/min에서 훈련 후 97.13step/min으로 증가하여 유의한 차이가 나타났다(p0.05), 훈련 후 분속수 측정에서 두 군 간에 유의한 차이가 나타나지 않았다(p>0.05).
- 비마비측 활보장 측정에서 활동관찰 훈련군은 훈련 전 76.86cm에서 훈련 후 79.87cm로 증가하였지만 유의한 차이가 나타나지 않았고(p>0.05), 대조군은 훈련 전 82.13cm에서 훈련 후 81.13cm로 유의한 차이가 나타나지 않았다(p>0.05).
- Pelosin 등[31]은 파킨슨 환자에게 지상에서 걷도록 하는 훈련과 활동관찰 훈련을 병행한 훈련과 비교하였을 때 활동관찰을 병행한 훈련군에서 보행 속도가 향상된다고 보고하였다. 이러한 결과는 본 연구에서 중추신경계 발달치료법과 활동관찰을 병행하였을 때 대조군보다 보행속도가 유의하게 향상된 것과 일치하며, 활동관찰 훈련을 다른 훈련과 병행하므로써 뇌손상 환자의 운동신경을 자극하여 마비측에 대한 보행 능력이 유의하게 향상되었을 것이라 사료된다. 또한, Sütbeyaz 등[32]은 뇌졸중환자의 운동기능을 회복시키기 위하여 거울을 통해 비 마비 측의 배측굴곡 훈련을 시킨 후 보행 능력을 평가한 결과 마비 측의 보행기능이 향상되었다고 보고하였다.
- 일어나 걸어가기 검사에서 활동관찰 훈련군은 훈련 전 27.38초에서 훈련 후 16.16초로 감소하여 유의한 차이가 나타났고(p<0.05), 대조군은 훈련 전 26.65초에서 훈련 후 22.94초로 감소하여 유의한 차이가 나타났다(p0.05), 훈련 후 일어나 걸어가기 검사에서 활동 관찰 훈련이 대조군보다 유의한 향상을 보였다(p<0.05).
- 하지만 본 연구에서는 활동관찰 훈련군보다는 적은 향상을 보였지만 대조군에서 또한 보행속도, 분속수, 일어나 걸어가기가 향상되었다. Hesse[4]는 중추신경계 발달치료를 받게 되면 보행속도가 향상된다고 보고 하였는데, 본 연구에서도 꾸준한 중추신경계 발달치료를 주 6회 60분 동안 치료를 받았기 때문에 보행능력이 향상된 것으로 사료된다.
- 훈련 전 마비측 활보장에서 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었지만(p>0.05), 훈련 후 마비측 활보장에 활동관찰 훈련군이 대조군보다 유의한 향상을 보였다(p<0.05).
- 훈련 전 양발지지기 측정에서 두 군 간에 유의한 차이가 나타나지 않았고(p>0.05), 훈련 후 양발지지기 측정에서 두 군 간에 유의한 차이가 나타나지 않았다(p>0.05).
- 훈련 후 마비측 보폭에서 활동 관찰 훈련이 대조군보다 유의한 향상을 보였다(p<0.05).
- 훈련 후 비마비측 보폭에서 활동관찰 훈련과 대조군의 차이에도 유의한 차이가 나타나지 않았다(p>0.05).
후속연구
- 첫째, 본 연구에 참여한 대상자가 많지 않았던 관계로 본 연구의 결과를 통하여 모든 뇌졸중환자에게 일반화시키는 데 어려움이 있다. 둘째, 본 연구에 참여한 대상자의 일반적인 특성과 의학적인 특성은 고려하였지만, 보행에 미치는 근력, 지구력 및 정적 균형은 평가하지 못하였다. 따라서 향후 연구에는 이러한 제한점을 보완하고 수정하여 대상자 수를 늘리고 환자 개개인의 특성을 고려하여 더 심도 있는 연구가 시행되어야 할 것이다.
- 따라서 본 연구결과를 바탕으로 활동관찰 훈련을 뇌졸중으로 인한 편마비 환자에게 적용하였을 때 보행기능이 향상될 수 있을 것으로 사료된다. 하지만 본 연구결과를 해석하는 데 있어서 몇 가지 제한점을 가지고 있다.
- 둘째, 본 연구에 참여한 대상자의 일반적인 특성과 의학적인 특성은 고려하였지만, 보행에 미치는 근력, 지구력 및 정적 균형은 평가하지 못하였다. 따라서 향후 연구에는 이러한 제한점을 보완하고 수정하여 대상자 수를 늘리고 환자 개개인의 특성을 고려하여 더 심도 있는 연구가 시행되어야 할 것이다.
- 하지만 본 연구결과를 해석하는 데 있어서 몇 가지 제한점을 가지고 있다. 첫째, 본 연구에 참여한 대상자가 많지 않았던 관계로 본 연구의 결과를 통하여 모든 뇌졸중환자에게 일반화시키는 데 어려움이 있다. 둘째, 본 연구에 참여한 대상자의 일반적인 특성과 의학적인 특성은 고려하였지만, 보행에 미치는 근력, 지구력 및 정적 균형은 평가하지 못하였다.
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