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문제 정의
- 본 연구는 SDQ-Kr과 K-CBCL을 이용하여 아동의 행동증상에 대한 부모-교사 평가의 일치도를 알아보고 성별과 나이가 각 정보제공자에게 미치는 영향을 조사하였다. 또 각 정보원의 평가결과를 통해 진단 예측도를 구하고 그 차이를 알아보았다.
- 본 연구의 주목적은, 임상아동의 행동, 정서증상에 대해 부모와 교사의 평가가 일치하는지를 조사하고, 아동의 나이와 성별이 이러한 부모-교사 일치도에 영향을 주는지를 각 증상차원 별로 분석하는 것이었다. 덧붙여, 간략한 SDQ-Kr을 사용하여 얻은 결과와 많은 문항으로 이루어진 K-CBCL의 결과를 비교함으로써 각 도구에 따른 임상진단 예측도의 차이를 살펴보았다.
제안 방법
- SDQ-Kr과 K-CBCL의 소척도 점수로 외래에 내원하여 소아정신과 의사의 진단을 받은 환아를 다른 진단을 받은 환아와 구분할 수 있는지 알아보기 위해 ROC 곡선분석을 통하여 AUC를 계산하였고 보고주체에 따라 유의한 차이가 있는지 알아보았다. 부모용과 교사용 SDQ 과잉행동 소척도는 각각 AUC=0.
- 본 연구는 적은 문항수로 간략하면서도 다양한 행동증상목록을 담고 있는 SDQ-Kr을 사용하여, 임상현장에서 아동의 정신병리에 대한 부모평가와 교사평가가 일치하는 정도와 차이를 보이는 증상을 조사하였고, 아동의 나이와 성별이 부모교사 간 일치도에 어떤 영향을 주는지 각 증상차원 별로 나누어 알아보았다. 그리고 이와 같은 결과를, 가장 널리 사용되는 K-CBCL의 결과와 비교함으로써 각 도구에 따른 임상진단 예측도의 차이를 살펴보았다.
- 본 연구의 주목적은, 임상아동의 행동, 정서증상에 대해 부모와 교사의 평가가 일치하는지를 조사하고, 아동의 나이와 성별이 이러한 부모-교사 일치도에 영향을 주는지를 각 증상차원 별로 분석하는 것이었다. 덧붙여, 간략한 SDQ-Kr을 사용하여 얻은 결과와 많은 문항으로 이루어진 K-CBCL의 결과를 비교함으로써 각 도구에 따른 임상진단 예측도의 차이를 살펴보았다.
- 두 번째로 부모와 교사의 평가에 영향을 주는 아동의 인구학적 요인을 살펴보았다. 이에 대해 CBCL을 이용한 외국의 연구들19,20)에서는 여아에서 부모가 내재화 문제를, 남아에서는 부모가 외현화 문제를 높은 점수로 보고하였고 연령이 높을수록 부모가 외현화 문제를 높게, 부모가 내재화 문제를 낮게 보고하였다.
- 본 연구는 SDQ-Kr과 K-CBCL을 이용하여 아동의 행동증상에 대한 부모-교사 평가의 일치도를 알아보고 성별과 나이가 각 정보제공자에게 미치는 영향을 조사하였다. 또 각 정보원의 평가결과를 통해 진단 예측도를 구하고 그 차이를 알아보았다. 두 설문지 모두에서 전반적으로 정보제공자의 보고가 서로 일치하는 경향을 보였으며 외현화 문제에서 진단 예측도가 높은 것으로 나타났다.
- 그리고 아동의 성별과 나이가 부모와 교사의 평가에 어떤 영향을 미치는지 Mann-Whitney U test를 시행하였다. 마지막으로 각 척도의 평가주체에 따라 임상진단을 예측하는 정도를 알아보기 위해 receiver operating characteristic(ROC) 곡선 분석을 통하여 area under the curve(AUC)를 산출하였다. AUC 값이 1.
- 본 연구는 적은 문항수로 간략하면서도 다양한 행동증상목록을 담고 있는 SDQ-Kr을 사용하여, 임상현장에서 아동의 정신병리에 대한 부모평가와 교사평가가 일치하는 정도와 차이를 보이는 증상을 조사하였고, 아동의 나이와 성별이 부모교사 간 일치도에 어떤 영향을 주는지 각 증상차원 별로 나누어 알아보았다. 그리고 이와 같은 결과를, 가장 널리 사용되는 K-CBCL의 결과와 비교함으로써 각 도구에 따른 임상진단 예측도의 차이를 살펴보았다.
- 부모와 교사가 작성한 설문지의 채점결과를 모르는 소아정신과 전문의가 DSM-IV 진단기준에 따라 임상적 진단을 내렸다. 설문지 채점결과와 임상진단을 비교하기 위해 임상진단을 네 범주로 묶었는데 주의력결핍 과잉행동장애는 ADHD로, 우울증, 불안장애, 신체형 장애, 적응장애, 관계상의 문제 등은 정서장애로, 품행장애와 적대적 반항장애는 행동장애로 지정하였다.14)그리고 자폐장애와 정신지체는 발달장애로 지정하였다.
- 연구에 포함된 아동의 SDQ-Kr와 K-CBCL 점수가 정규분포를 이루지 않아 비모수 검정을 시행하였다. 우선 두 척도의 부모-교사 평가의 일치도를 알아보기 위하여 SDQ-Kr 원점수와 K-CBCL 표준점수를 이용하여 각 소척도별 Spearman’s rho를 산출하였다.
- 2009년부터 2011년까지 대학병원 정신건강의학과 소아청소년 클리닉에 내원한 6-12세 아동 중 이들의 행동을 평가할 부모와 교사가 모두 존재하는 경우만을 일차 대상으로 삼았다. 첫 면담 후 아동의 부모와 담임교사에게 아동행동평가척도(K-CBCL)와 강점난점설문지(SDQ-Kr)를 배부하여 작성하게 한 뒤 두 번째 면담시에 제출하게 하였다. 총 192명의 일차 대상자 중 37명은 부모 또는 교사의 설문지에 결측문항이 많아 전산화 채점과정에서 제외되었다.
- SDQ-Kr은 강점 소척도인 사회지향행동 5문항과, 난점 소척도인 부주의-과잉행동 5문항, 정서문제 5문항, 행실문제 5문항, 또래문제 5문항 등 다섯 증상차원으로 구성되며 4개 난점 소척도 점수의 총합으로 총난점 점수를 구한다. 최근 6개월동안 관찰된 아동행동에 기초하여 0점부터 2점까지 3개 척도로 평정한다. 총강점 점수는 10점이며 높을수록 바람직하고, 총난점 점수는 40점, 난점의 소척도 점수들은 각각 10점씩으로 낮을수록 바람직하다.
대상 데이터
- 2009년부터 2011년까지 대학병원 정신건강의학과 소아청소년 클리닉에 내원한 6-12세 아동 중 이들의 행동을 평가할 부모와 교사가 모두 존재하는 경우만을 일차 대상으로 삼았다. 첫 면담 후 아동의 부모와 담임교사에게 아동행동평가척도(K-CBCL)와 강점난점설문지(SDQ-Kr)를 배부하여 작성하게 한 뒤 두 번째 면담시에 제출하게 하였다.
- 총 192명의 일차 대상자 중 37명은 부모 또는 교사의 설문지에 결측문항이 많아 전산화 채점과정에서 제외되었다. 최종 155명 아동이 연구에 포함되었는데, 107명(69.0%)이 남아였으며 48명(31.0%)이 여아였다. 나이를 기준으로 6-9세는 저학년(89명, 57.
데이터처리
- Mann-Whitney U test with mean rank. SDQ : Strengths and Difficulties Questionnaire
- 5일때는 우연히 진단을 판별해내었다고 볼 수 있다. 그리고 다른 평가주체나 평가도구의 결과와 차이를 검증하였는데 이때 각각의 AUC는 같은 환자군으로부터 산출되었기 때문에 이들 간의 차이를 검증하기 위해 짝지은 자료분석(matched data analysis)을 적용하였다.15) AUC는 MedCalcⓇ 12.
- 우선 두 척도의 부모-교사 평가의 일치도를 알아보기 위하여 SDQ-Kr 원점수와 K-CBCL 표준점수를 이용하여 각 소척도별 Spearman’s rho를 산출하였다. 그리고 아동의 성별과 나이가 부모와 교사의 평가에 어떤 영향을 미치는지 Mann-Whitney U test를 시행하였다. 마지막으로 각 척도의 평가주체에 따라 임상진단을 예측하는 정도를 알아보기 위해 receiver operating characteristic(ROC) 곡선 분석을 통하여 area under the curve(AUC)를 산출하였다.
- 세 번째로 각 설문지가 임상적 진단을 구분해 내는 정도를 알아보기 위해 ROC 곡선분석을 시행하였다. 두 설문지 모두 내재화 문제에서는 낮은 진단 예측도를 보였지만 외현화 문제영역에서는 중등도의 예측도를 나타났다.
- 우선 두 척도의 부모-교사 평가의 일치도를 알아보기 위하여 SDQ-Kr 원점수와 K-CBCL 표준점수를 이용하여 각 소척도별 Spearman’s rho를 산출하였다.
이론/모형
- Achenbach13)가 4세에서 18세 아동을 대상으로 문제행동과 사회적 능력을 평가하기 위해 개발한 CBCL을 Oh 등3)이 1997년에 한국어로 표준화하였다. 118개의 문항인 K-CBCL은 사회능력 척도와 문제행동증후군 척도로 구성되며 문제행동증후군 척도에 8개의 소척도(위축, 신체증상, 우울/불안, 사회적 미성숙, 사고의 문제, 부주의-과잉행동, 비행, 공격성)가 포함된다.
- 부모와 교사가 작성한 설문지의 채점결과를 모르는 소아정신과 전문의가 DSM-IV 진단기준에 따라 임상적 진단을 내렸다. 설문지 채점결과와 임상진단을 비교하기 위해 임상진단을 네 범주로 묶었는데 주의력결핍 과잉행동장애는 ADHD로, 우울증, 불안장애, 신체형 장애, 적응장애, 관계상의 문제 등은 정서장애로, 품행장애와 적대적 반항장애는 행동장애로 지정하였다.
성능/효과
- 세 번째로 각 설문지가 임상적 진단을 구분해 내는 정도를 알아보기 위해 ROC 곡선분석을 시행하였다. 두 설문지 모두 내재화 문제에서는 낮은 진단 예측도를 보였지만 외현화 문제영역에서는 중등도의 예측도를 나타났다. 또한 ADHD 진단은 부모용 SDQ-Kr이 중등도의 판별력으로 K-CBCL 결과보다 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 또 각 정보원의 평가결과를 통해 진단 예측도를 구하고 그 차이를 알아보았다. 두 설문지 모두에서 전반적으로 정보제공자의 보고가 서로 일치하는 경향을 보였으며 외현화 문제에서 진단 예측도가 높은 것으로 나타났다. 교사의 보고가 부모 보고와 크게 다르지 않고 일부 증상에서는 더 정확한 결과로 나타난 것은 부모 부재인 아동의 정신병리를 평가하는데 교사의 평가가 유용함을 보여준다.
- 두 설문지 모두 내재화 문제에서는 낮은 진단 예측도를 보였지만 외현화 문제영역에서는 중등도의 예측도를 나타났다. 또한 ADHD 진단은 부모용 SDQ-Kr이 중등도의 판별력으로 K-CBCL 결과보다 유의하게 높은 것으로 나타났다. 정신건강의학과 외래아동과 소아청소년과 외래아동을 변별해내는 능력을 조사한 저자들의 이전 연구에서도 SDQ-Kr 총난점이 AUC 0.
- 먼저 증상별 부모교사 간 평가일치도를 보면, SDQ-Kr의 모든 소척도에서 중등도의 상관관계를 보였고, 특히 또래문제, 행실문제, 부주의-과잉행동에서 더 높은 상관성이 나타났다. 반면에, K-CBCL에서는 우울/불안, 신체증상, 내재화 문제에서 낮은 상관성을 보이고 나머지 척도에서는 중등도의 상관관계가 나타났다.
- SDQ-Kr과 K-CBCL의 소척도 점수로 외래에 내원하여 소아정신과 의사의 진단을 받은 환아를 다른 진단을 받은 환아와 구분할 수 있는지 알아보기 위해 ROC 곡선분석을 통하여 AUC를 계산하였고 보고주체에 따라 유의한 차이가 있는지 알아보았다. 부모용과 교사용 SDQ 과잉행동 소척도는 각각 AUC=0.705, AUC=0.678로 부모용과 교사용 CBCL의 주의집중 문제 소척도의 AUC에 비해 모두 유의하게 높았지만 부모-교사 평가 간의 유의한 차이는 없었다(Table 4). 반항장애 진단은 교사용 K-CBCL과 교사용 SDQ-Kr이 AUC＞0.
- 아동 문제행동에 대한 부모와 교사의 평가는 SDQ-Kr의 모든 소척도 및 총점에서 0.307-0.528로 유의한 상관성을 보였는데(p＜.01), 또래문제, 행실문제, 부주의-과잉행동에서 부모와 교사 평가의 상관성이 비교적 높게 나타났다(Table 1). 반면에 K-CBCL은 신체증상, 내재화 문제의 부모-교사 평가 간 상관계수가 각각 0.
- 공존 질병이 있는 경우에는 모두 각각의 진단범주에 포함시켰다. 연구에 포함된 155명의 아동 중 75명(48.4%)이 ADHD, 38명(24.5%)이 정서장애, 19명(12.3%)이 품행장애, 39명(25.2%)이 발달장애로 진단받았으며, 중복 진단된 16명 중 10명은 ADHD와 정서장애였고, 6명은 ADHD와 행동장애였다.
- 정보원 간의 불일치는 정신건강전문가들이 아동에 대해 임상적 평가를 할 때 혼란을 줄 수 있기 때문이다. 이번 연구에서 SDQ-Kr가 모든 증상차원에서 부모-교사 간 유의한 상관관계를 보인 것은 부모가 부재할 경우라도 SDQ-Kr 교사보고용을 이용하여 아동의 증상을 비교적 정확하게 파악할 수 있음을 시사한다.
후속연구
- 앞으로의 연구에서는 더 많은 표본을 대상으로 각각의 임상진단에 따른 비교가 시행되어야 할 것으로 보인다. 마지막으로, SDQ-Kr의 임상적 절단점수가 정해지지 않은 상태에서 연구가 진행되었기 때문에 다각도의 통계분석에 한계가 있었다. 추후의 연구에서 이와 같은 제약점을 보완한다면 SDQ-Kr의 임상 활용성을 더 높일 수 있을 것으로 보인다
- 또한 표본수가 많지 않아 개별적 임상진단 대신에 범주화된 진단으로 비교하였다는 점도 고려해야 한다. 앞으로의 연구에서는 더 많은 표본을 대상으로 각각의 임상진단에 따른 비교가 시행되어야 할 것으로 보인다. 마지막으로, SDQ-Kr의 임상적 절단점수가 정해지지 않은 상태에서 연구가 진행되었기 때문에 다각도의 통계분석에 한계가 있었다.
- 마지막으로, SDQ-Kr의 임상적 절단점수가 정해지지 않은 상태에서 연구가 진행되었기 때문에 다각도의 통계분석에 한계가 있었다. 추후의 연구에서 이와 같은 제약점을 보완한다면 SDQ-Kr의 임상 활용성을 더 높일 수 있을 것으로 보인다
- 반면에 연령이 높을수록 교사가 과잉행동을 낮게 정서증상은 높게 보고하는 등 외국의 연구와는 일치하지 않는 부분도 있었다. 하지만 이전 연구가 CBCL을 이용한 연구 결과라는 점에서 이번 SDQ-Kr의 결과와 직접 비교하는것은 무리가 있겠으며 추후 더 많은 표본을 통한 검증이 필요할 것으로 보인다. 아동의 인구학적인 요인이 정보제공자의 견해에 주는 영향을 분석하는 것은 임상에서 설문지의 결과를 선택적으로 이용하는데 유용한 정보가 될 수 있을 것이다.
- 18) 두 설문지에서 공통적으로 관찰되는 이러한 경향은 외부로 표현되는 문제가 정보제공자들에게 더 쉽고 명확하게 관찰되는 반면 내재화 증상은 관찰자의 세심한 판단이 필요하기 때문일 것으로 보인다. 하지만 환자가 겪는 각 증상의 특성이 평가자 간 일치도에 어떤 영향을 주는지 추후 연구에서 더 자세히 다루어져야 할 것이다. 정보원 간의 불일치는 정신건강전문가들이 아동에 대해 임상적 평가를 할 때 혼란을 줄 수 있기 때문이다.
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