[논문]일 병원의 대장절제술 환자를 위한 표준진료지침의 임상적용 효과와 변이분석

정혜정; 최모나; 김소선; 김남규; 이강영

doi:10.5388/aon.2012.12.3.204

문제 정의

13) 그러므로 표준진료지침의 임상적용 효과와 변이관리에 관한 연구는 매우 필요한 과제라고 볼 수 있으며, 이 과정에서 CP운영을 위한 간호사의 역할을 재조명하고자 한다.
⁵⁾ 일반적으로 표준진료지침은 세로축에 환자상태평가, 환자의 활동, 식이, 검사, 투약, 처치, 환자교육 등 환자 진료의 구성요소들을 나열하고, 가로축에 이를 시간적 순서에 따라 정리한 시간-업무 교차표의 형태를 가지고 있다.⁶⁾ 이러한 표준진료지침은 최적화된 의료서비스 제공을 통하여 환자의 빠른 회복을 촉진하고 합병증을 줄여서 환자의 삶의 질을 높이고, 병원의 재원일수를 감소시키는 것을 목적으로 하고 있으며, 여러 선행연구들에서 그 효과를 입증하였다.^3,4,7-9) 특히 표준진료지침 적용효과 중 재원일수의 단축은 병상회전율과 직결되어, 병원의 수입증가를 초래할 수 있는 중요한 부분이다.
이를 통해 입원 전 외래에서부터 입원, 수술 및 퇴원 시까지 동일한 사례관리자가각 환자의 CP진행을 감시하고, 수술 전, 후의 환자 및 보호자 교육도 관리하였다. 또한 의사, 간호사 등 다양한 전문가 집단의 의견과, CP적용 시 발생하는 변이에 대한 보고 통로를 사례관리자로 일원화하여 의사소통체계를 단순화하고 대처방안을 제시하는 역할을 하여 의사소통의 효율성을 높여서 CP적용의 순응 및 이해도를 높였다고 생각된다. 다만 기존의 역할에 CP관리업무를 겸임하여 업무량에 부담이 있었다.
Gurzick과 Kesten²⁷⁾도 CP를 적용하는 사례관리자로서 가장 적합한 사람이 전문간호사라고 주장하였는데, 사례관리자는 근거중심의 실무를 수행할 수 있는 임상 전문가이며, 환자뿐 아니라 동료의료진의 교육도 가능해야 하기 때문에 이러한 역할에는 전문간호사가 가장 적합하다고 하였다. 또한, 전문간호사는 최신지견과 근거중심의 실무를 바탕으로 임상간호를 수행할 수 있기 때문에, 표준진료지침을 적용 시 CP를 단순한 정형화된 적용이 아닌 개개인에 특성에 맞게 발전시킬 수 있다고 하면서, 실제 임상에서 사용된 CP들을 소개하였다.
본 연구는 대장암 환자를 대상으로 실시된 대장절제술 후 표준 진료지침이 실제환자의 회복과 치료에 미치는 영향을 알아보기 위해, 임상적용 효과 및 변이를 분석하여 보다 효과적인 표준진료지침을 개발, 수정, 보완할 수 있는 기초자료를 제시하여 의료의 질을 향상하고자 하는데 그 목적이 있다.
본 연구는 대장암으로 진단받고 복강경 대장절제수술 환자를 위해 개발된 CP의 적용효과와 변이를 조사하는 서술적 조사연구이다.
본 연구는 일 대학병원에서 대장암 환자를 대상으로 실시된 대장절제술 후 표준진료지침의 임상적용을 통한 효과를 분석하고, 적용하는 과정에서 발생되는 변이자료를 수집, 요인을 분석하여 최선의 표준진료지침을 개발, 수정, 보완할 수 있는 기초자료를 제시하여 의료의 질을 향상하고자 하는데 그 목적이 있다.
본 연구에서는 CP의 임상 적용 중 발생한 변이에 대해서도 수집을 하였다. 특히, 변이 분석을 통하여 어떤 문제점이 CP진행에 영향을 주었는지를 밝혀내어, CP를 개선하기 위한 기초자료를 제시할 수 있었다.
본 연구에서는 외과간호사 2인을 사례관리자로 지정하여 전반적인 CP의 운영, 평가 및 조정의 역할을 수행하였다. 이를 통해 입원 전 외래에서부터 입원, 수술 및 퇴원 시까지 동일한 사례관리자가각 환자의 CP진행을 감시하고, 수술 전, 후의 환자 및 보호자 교육도 관리하였다.
합병증으로 탈락한 9명의 경우, 중증 합병증은 발생되지 않았으며 항생제나 약물치료, 대증적 치료만으로 회복이 가능한 경우였다. 이에 각 환자의 탈락사유를 확인하고 합병증 감소를 위한 논의가 이루어졌다. Joh등²⁴⁾의 CP적용효과 연구에서도 63명의 환자 중 10명의 퇴원이 지연되었는데 그 중 1명만 의학적 문제 발생으로 인한 것이었고, 나머지 9명은 환자의 불안이나 안정, 집의 거리가 먼 것 등을 이유로 퇴원이 지연되었다.
본 연구에서는 CP의 임상 적용 중 발생한 변이에 대해서도 수집을 하였다. 특히, 변이 분석을 통하여 어떤 문제점이 CP진행에 영향을 주었는지를 밝혀내어, CP를 개선하기 위한 기초자료를 제시할 수 있었다. 이번 연구에서 조사된 변이는 CP프로토콜에 기재되지 않은 추가 처방, 합병증에 대한 처치 및 검사의 추가, 그리고 퇴원지연 등이 있으며, 50명의 환자 중 47명의 환자에서 CP에서 미리 정해진 의료행위와 다른 변이가 발생하였고, 건수로는 162건의 변이가 수집되었다.

제안 방법

이 프로그램은 입원 전 환자에 대한 교육과 상담, 환자 순응도 확인, 수술 전 식이와 장처치, 수액 사용제한, 항응고 처치, 비위장관 사용제한, 예방적 항생제, 최소침습수술, 체온유지, 배액관 사용제한, 빠른 배뇨관제거, 오심구토예방, 효과적인 통증조절, 경구 마약성 진통제 사용 제한, 수술 후 조기이상, 장운동 자극 등 환자의 빠른 회복을 촉진하는 17개의 개념들로 구성되어있다.¹⁴⁾ 이러한 개념들을 본원실정에 맞게 수정하고, 입원과정을 개선하여 기존에 수술 2일 전 입원을 수술 1일 전으로 단축하고, 수술 후 5일째 퇴원을 기준으로 총 재원일수 7일을 목표로 예비CP를 개발하였다.
2) 변이발생기록지는 문헌고찰을 통하여 Hurt¹⁵⁾가 개발한 양식을 전문가의 조언을 구하여서 항목을 결정하고 수정하여 이용하였다. 표준진료지침의 임상적용 시 발생한 변이는 사정(사정누락, 추가사정), 처지(처방변경, 처치지연, 추가처치),검사(검사취소, 추가검사), 투약(추가처방, 투약변경, 투약중지), 퇴원일정(조기퇴원, 퇴원지연)의 5개 항목에 대하여, CP에서 제시하는 처방과 표준시기 및 진료행위와 임상에서의 수행시기 및 이행 여부를 비교하여, 변이 발생 시 이를 변이발생기록지에 기록하였다.
보통 변이자료를 관리하기 위한 접근방법의 하나로 재원일수에 영향을 미치는 변이에 우선순위를 두는 것이다.⁶⁾이에 본 연구에서도 CP프로토콜 상에서 수술 후 5일째퇴원을 기준으로 하여 발생한 변이의 원인을 분석하였다. 퇴원기준일보다 빠른 수술 후 4일째 퇴원한 환자가 19명이 있었으며, 기준일보다 늦게 퇴원한 환자는 12명이었다.
그 후 2010년 4월 1일부터 10월 31일까지 수술환자 53명을 대상으로 CP를 선도(先導) 조사하였다. CP의 선도 조사 적용효과와 변이 분석을 통해 CP의 안전성과 효율성을 재확인하고, CP 프로토콜을 수정, 보완하여 최종 CP를 개발하여, 2011년 3월 1일부터 대장암 클리닉 전체로 확대 적용하였다.
② 수술 후 재원일수는 수술일을 제외한 수술 후부터 퇴원한 기간까지의 일수를 조사하였다.
논의는 CP의 적용효과, 변이분석, 간호사의 역할 세 부분으로 나누어서 기술하겠다.
둘째, 표준진료지침의 적용 후 발생되는 변이자료를 분석한다.
CP의 적용효과 항목(총 재원일수, 수술 후 재원 일수, 환자 1인당 총 진료비, 퇴원 시 통증강도, 합병증 발생빈도, 응급실 방문 횟수)에 대한 분석은 기술통계, t-test, Chi-squaretest 방법을 이용하였다. 변이분석은 빈도와 백분율로 분석하였다. 그리고 최소 기대빈도가 5 이하인 경우는 Fisher’s exact test를 사용하였다.
표준진료지침의 임상적용 시 발생한 변이는 사정(사정누락, 추가사정), 처지(처방변경, 처치지연, 추가처치),검사(검사취소, 추가검사), 투약(추가처방, 투약변경, 투약중지), 퇴원일정(조기퇴원, 퇴원지연)의 5개 항목에 대하여, CP에서 제시하는 처방과 표준시기 및 진료행위와 임상에서의 수행시기 및 이행 여부를 비교하여, 변이 발생 시 이를 변이발생기록지에 기록하였다. 변이의 내용은 발생 원인에 따라 크게 3가지로 분류하였는데, 첫째, 환자/보호자 측면에서① 환자 상태변화로 인한 변이, ② 환자의 요구에 의한 변이와 둘째, 의료진 측면에서 발생한 변이는 ③ 의료진 결정에 의한 변이, ④ 의료진 반응시간에 의한 변이, 셋째, 병원/환경 측면은 ⑤ 병원시스템에 의한 변이, ⑥지역사회와 자연환경에 의한 변이로 구분하였다.
본 연구는 Y간호대학 연구심의 위원회의 심사 후 승인을 받아 (IRB 2011-1007) 대장암전문 클리닉 환자를 대상으로 CP적용군과 비적용군 환자의 의무기록을 열람하여 내용을 분석하였으며, CP적용군에서 변이 발생 시 환자의 변이 원인 분석을 위해 관찰, 면접의 방법으로 그 사례의 문제를 수집하였다.
본 연구에서 관찰한 총 재원일수, 수술 후 재원일수, 1인당 총 진료비, 퇴원 시 통증강도, 수술 후 합병증 발생빈도, 퇴원 후 30일 이내 응급실 방문 횟수 등을 비교한 임상적용효과를 살펴보면 다음과 같다.
본 연구에서 사용된 복강경 대장절제술 환자를 위한 CP는 외과 전문의, 전공의, 입원간호팀, 외래간호팀, 코디네이터, 외과전담간호사, 입원원무팀, 적정진료관리실, 의무기록팀, 보험심사팀, 의료정보팀 등 다학제팀의 참여와 합의를 통해서 개발되었다.
본 연구가 지닌 한계점으로는, 대부분의 선행연구에서도 그랬듯 CP적용에 따른비용-효과분석을 환자들의 1차 의료비용만을 이용하여 적용군과 비적용군을 비교 연구하였을 뿐, 표준진료지침의 개발, 실행 및 유지에 사용한 비용을 감안하지 않았다. 본 연구의 CP는 개발 단계에서부터 의사와 간호사뿐 아니라 원무팀, 의무기록팀, 전산팀, 적정진료팀 등 여러 팀원들의 참여가 있었으며, CP진행을 위해서 간호사가 기존의 역할 외에 사례관리자의 역할도 수행하게 되었다. 따라서 비용-효과의 효율성을 정확히 평가하기 위해서는 CP를 개발하기 위한 전문가 인력 및 투자시간, CP를 적용하기 위한 사례관리자의 시간 및 비용 등을 포함한 연구가 더 필요하다고 생각된다.
본CP는 “대장절제술 후 표준화 조기회복프로그램(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)”을 바탕으로 만들었다.
수술 후 합병증은 수술 후 입원기간 중에 발생한 합병증에 대하여서 호흡기계 합병증(무기폐, 폐렴), 장마비, 수술창상감염, 비뇨기계 합병증(소변저류, 요로감염)을 CP적용군과 비적용군 간 집단 간 비교하였다(Table 3). CP적용군과 비적용군 간에 합병증 발생빈도는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
ERAS란 표준진료지침과는 다른 개념으로 단순히 재원일수만을 줄이는 것이 아니라, 수술로 인한 스트레스 반응의 감소, 회복속도의 상승, 합병증의 감소 등 의료의 질 향상 및 비용의 감소 등 다양한 목적을 가지고 시행된 연구결과를 가지고, 유럽 5개국 전문의의 합의를 통해서 만들어진 하나의 통합된 프로그램이다. 이 프로그램은 입원 전 환자에 대한 교육과 상담, 환자 순응도 확인, 수술 전 식이와 장처치, 수액 사용제한, 항응고 처치, 비위장관 사용제한, 예방적 항생제, 최소침습수술, 체온유지, 배액관 사용제한, 빠른 배뇨관제거, 오심구토예방, 효과적인 통증조절, 경구 마약성 진통제 사용 제한, 수술 후 조기이상, 장운동 자극 등 환자의 빠른 회복을 촉진하는 17개의 개념들로 구성되어있다.¹⁴⁾ 이러한 개념들을 본원실정에 맞게 수정하고, 입원과정을 개선하여 기존에 수술 2일 전 입원을 수술 1일 전으로 단축하고, 수술 후 5일째 퇴원을 기준으로 총 재원일수 7일을 목표로 예비CP를 개발하였다.
첫째, 표준진료지침의 임상적용 효과를 분석한다.
가 개발한 양식을 전문가의 조언을 구하여서 항목을 결정하고 수정하여 이용하였다. 표준진료지침의 임상적용 시 발생한 변이는 사정(사정누락, 추가사정), 처지(처방변경, 처치지연, 추가처치),검사(검사취소, 추가검사), 투약(추가처방, 투약변경, 투약중지), 퇴원일정(조기퇴원, 퇴원지연)의 5개 항목에 대하여, CP에서 제시하는 처방과 표준시기 및 진료행위와 임상에서의 수행시기 및 이행 여부를 비교하여, 변이 발생 시 이를 변이발생기록지에 기록하였다. 변이의 내용은 발생 원인에 따라 크게 3가지로 분류하였는데, 첫째, 환자/보호자 측면에서① 환자 상태변화로 인한 변이, ② 환자의 요구에 의한 변이와 둘째, 의료진 측면에서 발생한 변이는 ③ 의료진 결정에 의한 변이, ④ 의료진 반응시간에 의한 변이, 셋째, 병원/환경 측면은 ⑤ 병원시스템에 의한 변이, ⑥지역사회와 자연환경에 의한 변이로 구분하였다.

대상 데이터

개발된 예비 CP는 문헌 고찰 및 국내외에서 사용 중인 표준진료 지침과 기존의 의무기록지 분석, 진료지침 등을 토대로 수정하였고, 외과 전문의 2인, 전공의 2인, 입원간호팀 과장 3인, 병동책임간호사 3인에 의해 각 항목의 타당도를 검증하고, 2010년 3월 1일부터 31일 기간 동안 복강경 대장암 절제술을 받은 5명의 환자를 대상으로 실무 타당도를 검증하였다. 그 후 2010년 4월 1일부터 10월 31일까지 수술환자 53명을 대상으로 CP를 선도(先導) 조사하였다.
개발된 예비 CP는 문헌 고찰 및 국내외에서 사용 중인 표준진료 지침과 기존의 의무기록지 분석, 진료지침 등을 토대로 수정하였고, 외과 전문의 2인, 전공의 2인, 입원간호팀 과장 3인, 병동책임간호사 3인에 의해 각 항목의 타당도를 검증하고, 2010년 3월 1일부터 31일 기간 동안 복강경 대장암 절제술을 받은 5명의 환자를 대상으로 실무 타당도를 검증하였다. 그 후 2010년 4월 1일부터 10월 31일까지 수술환자 53명을 대상으로 CP를 선도(先導) 조사하였다. CP의 선도 조사 적용효과와 변이 분석을 통해 CP의 안전성과 효율성을 재확인하고, CP 프로토콜을 수정, 보완하여 최종 CP를 개발하여, 2011년 3월 1일부터 대장암 클리닉 전체로 확대 적용하였다.
2. 연구 대상

대상자는 서울 소재 Y대학병원 대장암클리닉에서 대장암으로 진단받고 복강경 대장절제수술을 시행하고 퇴원한 20세 이상의 성인환자로, CP적용군은 2011년 3월 1일부터 5월 31일까지 복강경 대장절제술 표준진료지침을 시행받은 환자 50명이며, 대조군은 1년전 같은 기간인 2010년 3월 1일부터 5월 31일까지 표준진료지침을 적용하지 않고 복강경 대장절제술을 시행받은 환자 51명으로 총 101명이다.
복강경대장절제술 CP의 적용군은 50명이며, 비적용군이 51명으로 연구대상자는 총101명이었다. 두 군간에 성별분포의 차이는 있었으나 그 외 일반적 특성 및 질병관련 특성은 비슷한 양상을 보였다(Table 1).
연구의 제외대상자는 직장암 환자, 응급 수술 환자, 수술 전 병기가 4기로 타장기로의 전이가 확인되어 복강경대장절제술과 함께 타장기 절제술을 같이 시행받는 환자이다. 또한 American Society of Anesthesiologist (ASA) Physical status classification score 3 이상인 환자로 일상생활에 제약을 주는 고도의 전신질환을 가진 환자 또는 중증도 전신질환 환자로 활동에 제약이 있는 환자(예: 중증도 심장 질환, 협심증, 치유된 심근경색, 혈관 합병증을 동반한 당뇨병, 중증도 호흡기 질환 또는 1년 이내에 발생한 심근경색증으로 약물로 협심증을 치료하고 있는 환자)도 대상자에서 제외하였다.
특히, 변이 분석을 통하여 어떤 문제점이 CP진행에 영향을 주었는지를 밝혀내어, CP를 개선하기 위한 기초자료를 제시할 수 있었다. 이번 연구에서 조사된 변이는 CP프로토콜에 기재되지 않은 추가 처방, 합병증에 대한 처치 및 검사의 추가, 그리고 퇴원지연 등이 있으며, 50명의 환자 중 47명의 환자에서 CP에서 미리 정해진 의료행위와 다른 변이가 발생하였고, 건수로는 162건의 변이가 수집되었다. 발생한 변이 중 86.

데이터처리

CP적용군과 비적용군의 일반적인 특성 및 질병관련특성은 기술통계로 분석하였으며, CP적용군과 비적용군의 간의 동질성 검사는 Chi-square test로 분석하였다. CP의 적용효과 항목(총 재원일수, 수술 후 재원 일수, 환자 1인당 총 진료비, 퇴원 시 통증강도, 합병증 발생빈도, 응급실 방문 횟수)에 대한 분석은 기술통계, t-test, Chi-squaretest 방법을 이용하였다. 변이분석은 빈도와 백분율로 분석하였다.
2를 사용하여 전산통계 처리하였다. CP적용군과 비적용군의 일반적인 특성 및 질병관련특성은 기술통계로 분석하였으며, CP적용군과 비적용군의 간의 동질성 검사는 Chi-square test로 분석하였다. CP의 적용효과 항목(총 재원일수, 수술 후 재원 일수, 환자 1인당 총 진료비, 퇴원 시 통증강도, 합병증 발생빈도, 응급실 방문 횟수)에 대한 분석은 기술통계, t-test, Chi-squaretest 방법을 이용하였다.
④ 퇴원 시 통증은 퇴원 당일 환자가 호소한 통증을 Numerical Pain Intensity Scale (NPIS)로 나타낸 것으로, 0점은 ‘통증없음’에서 10점은 ‘최악의 통증’으로 통증정도를 0에서 10까지 표현하도록 하여 점수화하였다.
그리고 최소 기대빈도가 5 이하인 경우는 Fisher’s exact test를 사용하였다.
자료분석은 SAS 9.2를 사용하여 전산통계 처리하였다. CP적용군과 비적용군의 일반적인 특성 및 질병관련특성은 기술통계로 분석하였으며, CP적용군과 비적용군의 간의 동질성 검사는 Chi-square test로 분석하였다.

성능/효과

1) 표준진료지침 적용효과를 비교하기 위하여 총 재원일수, 수술 후 재원일수, 환자 1인당 총 진료비, 퇴원 시 통증강도, 수술 후 합병증 발생빈도, 퇴원 후 30일 이내에 계획되지 않은 응급실 방문횟수를 의무기록을 통하여 환자 입원 일로부터 퇴원 후 30일까지 조사 하였다.
수술 후 합병증은 수술 후 입원기간 중에 발생한 합병증에 대하여서 호흡기계 합병증(무기폐, 폐렴), 장마비, 수술창상감염, 비뇨기계 합병증(소변저류, 요로감염)을 CP적용군과 비적용군 간 집단 간 비교하였다(Table 3). CP적용군과 비적용군 간에 합병증 발생빈도는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 전체 합병증 발생 건수는 CP적용군에서는 총 18건, CP비적용군은 총 19건의 합병증이 발생하였다.
CP적용군과 비적용군간의 총재원 일수는 CP적용군은 평균7.38일, 비적용군은 평균 11.76일로 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다(p<.001).
넷째는 수술 후 합병증 발생률로, 본 연구에서는 표준진료지침의 적용이 수술 후 합병증 발생에 영향을 미치지 않았다. 이를 통해 재원기간이 기존보다 4일 정도 짧아져도 환자들의 회복에 있어 합병증이 증가하지 않았다는 것을 알 수 있다.
다섯째는 응급실 방문 횟수로, 표준진료지침이 적용된 환자에서 퇴원 후 30일 이내 응급실 방문 건수는 한 건도 없었으며, 비적용군에서만 3건이 있었다.
둘째, 본 연구에서 표준진료지침 적용군의 총 진료비가 비적용군에 비해 약 20만원 가량 감소되었으나 통계적으로 의미가 있지는 않았다. CP를 적용함으로써 환자가 부담하는 진료비나 간호원가가 감소한다는 보고가 많았으나^,9,18) 통계적으로 유의한 차이가 없다는 연구들도 있었다.
퇴원시기와 관련되어 발생한 변이 중 조기퇴원 19건은 모두 환자가 빠른 퇴원을 원하여 수술 후 4일째 퇴원을 시행한 경우이다. 본 연구에서 CP프로토콜에서 정한 수술 후 5일째 퇴원을 시행하지 못한 경우를 CP탈락으로 보았는데, 총 50명의 표준진료지침 적용 환자 중 12명이 CP에서 탈락하였다. 탈락한 12명의 환자 중 수술과 직접적으로 관련된 합병증이나 증상호소로 인하여 주치의 결정에 의한 탈락은 9명이었으며, 주치의가 퇴원 가능하다고 판단하였으나 환자의 요구로 퇴원을 미룬 경우는 3명이 있었다.
셋째, 퇴원시 통증강도는 적용군과 비적용군사이에 통계적으로 차이는 없었다. 본 CP는 퇴원 평가항목에 환자의 통증 점수를 포함하여서 무리한 퇴원이 없도록 했으며, 통증으로 인해서 퇴원이 미루어진 경우는 한 건도 없었다.
약물의 추가처방 29건 중에서 9건은 환자의 수술부위 통증호소로 인한 진통제 추가 처방이었으며, 2건은 허리통증 호소로 인한 patch제제 처방, 1건은 두통으로 인한 약물투약이 있었다. 수술 후 배변증상(설사, 변비)으로 약물투약이 9건, 기침약은 3건 있었다. 배뇨불편감으로 인한 비뇨기계 약물 투약이 1건, 수술 후 혈압상승으로 인한 혈압강하제의 투약이 1건이었으며, 수술 후 칼륨 상승과 혈색소 저하로 인한 약물 투약이 각각 1건씩 있었다.
수술 후 재원일수 역시 CP적용군이 5.18일, 비적용군이 8.64일로 통계적으로 유의하게 감소하였다(p<.001).
넷째는 수술 후 합병증 발생률로, 본 연구에서는 표준진료지침의 적용이 수술 후 합병증 발생에 영향을 미치지 않았다. 이를 통해 재원기간이 기존보다 4일 정도 짧아져도 환자들의 회복에 있어 합병증이 증가하지 않았다는 것을 알 수 있다. 대장절제술 후 표준화 조기회복프로그램의 적용효과에 관한 Spanjersberg 등²¹⁾의 메타분석 연구에서도 수술 후 전체적인 합병증 발생률은 통계적으로 유의하게 낮았으나, 주요합병증 발생률에는 차이가 없다고 보고 하였으며, Gouvas 등²²⁾ 의 메타분석 연구에서도 통계적으로 차이가 없다고 보고하였다.
이상과 같은 연구 결과를 통하여 복강경대장절제술에 대한 표준 진료지침을 적용할 경우에 의료의 질을 유지하면서도 효율성을 높일 수 있는 효과적인 의료전달체계임을 검증하였다. 일 대학병원에서 복강경대장절제술 환자만을 대상으로 시행하였기에 본 연구결과를 타 의료기관이나 타 질환에 적용시키기에는 제한점이 있으나, 관련분야의 유용한 자료로 활용될 수 있을 것으로 생각하며 다음과 같은 제언을 하고자 한다.
이와 같이 표준진료지침을 적용하면 재원기간을 모니터하며 병원 내 사망률, 감염과 같은 합병증, 재입원율, 환자상태, 약물사용빈도 등의 진료지침을 평가할 수 있어 질적 향상에 도움이 된다는 선행연구와 마찬가지로 본 연구에서도 표준진료지침의 적용을 통하여서 의료의 질은 유지하면서 재원일수를 감소하였다는 결론을 낼 수 있었다.^2,3)
퇴원기준일보다 빠른 수술 후 4일째 퇴원한 환자가 19명이 있었으며, 기준일보다 늦게 퇴원한 환자는 12명이었다. 일정보다 빨리 퇴원한 환자는 모두 의학적으로 회복에 문제가 없었으며, 환자와 보호자가 빨리 퇴원하길 원하여서 퇴원 일정을 하루 앞당긴 경우였다. 퇴원이 지연된 12건을 CP탈락으로 보았는데, 탈락 사유로는 수술직후 발생한 합병증이나 의학적 문제로 주치의가 CP탈락을 결정한 경우가 9명이었다.
⁶⁾ 이러한 문제를 해결하기 위한 전략의 하나로 본 연구에서는 환자의 교육을 강화하였다. 입원 전 외래에서 미리 한 차례 표준진료지침의 진행과정을 교육하고 퇴원예정일에 대하여 안내하여 환자의 이해를 높였다. 입원 후에는, 연구자가 사례관리자의 역할을 통하여 수술 전, 후에 CP와 관련된 사전 정보 및 질병의 이해를 높이고, 진료의사와 담당간호사에 의해 수술 후 회복과정에 대한 교육이 재차 이루어졌다.
CP적용군과 비적용군 간에 합병증 발생빈도는 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 전체 합병증 발생 건수는 CP적용군에서는 총 18건, CP비적용군은 총 19건의 합병증이 발생하였다.
첫째로 표준진료지침 적용군의 총 재원일수와 수술 후 재원일수는 적용군이 각각 7.38일, 5.18일이며, 비적용군이 11.76일, 8.64일이었다. 이것은 적용군이 비적용군에 비해 총 재원일수가 4.
복강경 대장절제술 환자의 총 진료비는 CP적용군이 4,515,219원이고, 비적용군이 4,783,365원으로 CP적용군이 20만 원가량 진료비가 감소하였으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 퇴원 당일 오전에 측정한 통증 호소 강도는 CP적용군이 통증 강도가 평균 1.82, 비적용군이 1.56으로 CP적용군이 다소 높은 경향이 있었으나 통계적으로 유의하지는 않았다(Table 2).
퇴원 후 30일 이내에 응급실 방문 횟수는 비적용군에서만 3명의 환자가 응급실을 방문했으며, CP적용군에는 응급실을 방문한 환자가 없었다. 비적용군에서 퇴원 후 30일 이내에 응급실에 내원한 3명의 환자의 내원사유는 연동운동성통증(peristalticpain)으로 인한 내원과 상처합병증으로 인한 내원, 장마비로 인한 내원 사례가 있었다.
⁶⁾이에 본 연구에서도 CP프로토콜 상에서 수술 후 5일째퇴원을 기준으로 하여 발생한 변이의 원인을 분석하였다. 퇴원기준일보다 빠른 수술 후 4일째 퇴원한 환자가 19명이 있었으며, 기준일보다 늦게 퇴원한 환자는 12명이었다. 일정보다 빨리 퇴원한 환자는 모두 의학적으로 회복에 문제가 없었으며, 환자와 보호자가 빨리 퇴원하길 원하여서 퇴원 일정을 하루 앞당긴 경우였다.
수술 후 가글약을 원해서 처방한 경우도 1건 있었다. 투약이 변경된 경우는 3건으로 모두 상처감염, 요로감염과 복강내 감염 의증으로 인한 항생제 변경이었다. CP 프로토콜에 있는 약물의 투약이 중지되거나 약처방이 누락된 경우는 없었다.

후속연구

둘째, 중증도가 높은 직장암 및 외과의 다빈도 질환 등 질환의 중증도별로 차이가 있는 표준진료지침을 개발하여 표준진료지침의 적용분야를 확대하고, 그 효과를 분석하는 연구가 필요하다.
본 연구의 CP는 개발 단계에서부터 의사와 간호사뿐 아니라 원무팀, 의무기록팀, 전산팀, 적정진료팀 등 여러 팀원들의 참여가 있었으며, CP진행을 위해서 간호사가 기존의 역할 외에 사례관리자의 역할도 수행하게 되었다. 따라서 비용-효과의 효율성을 정확히 평가하기 위해서는 CP를 개발하기 위한 전문가 인력 및 투자시간, CP를 적용하기 위한 사례관리자의 시간 및 비용 등을 포함한 연구가 더 필요하다고 생각된다. 또한 본 연구의 자료 수집 시 연구자 한 명이 시행하였기에 자료수집의 공정성을 확보하지 못하였다.
CP는 너무 획일화되지 않도록 해야 하며, 어느 정도의 자율적인 적용이 가능하도록 융통성을 가져야 한다. 또한, 변이 분석을 통해서 순응도가 낮게 나타나는 항목에 대해서는 변이가 발생되는 원인을 파악하고 프로토콜에서 제시되었던 기준에 대한 재검토가 필요하다.^6,12)
본 연구가 지닌 한계점으로는, 대부분의 선행연구에서도 그랬듯 CP적용에 따른비용-효과분석을 환자들의 1차 의료비용만을 이용하여 적용군과 비적용군을 비교 연구하였을 뿐, 표준진료지침의 개발, 실행 및 유지에 사용한 비용을 감안하지 않았다. 본 연구의 CP는 개발 단계에서부터 의사와 간호사뿐 아니라 원무팀, 의무기록팀, 전산팀, 적정진료팀 등 여러 팀원들의 참여가 있었으며, CP진행을 위해서 간호사가 기존의 역할 외에 사례관리자의 역할도 수행하게 되었다.
셋째, CP적용에 있어 사례관리 간호사의 역할과 그 효과를 분석하는 연구를 제언한다.
또한 본 연구의 자료 수집 시 연구자 한 명이 시행하였기에 자료수집의 공정성을 확보하지 못하였다. 이 연구에서 제기된 문제점을 보완한 보다 명확히 정의되고 정확히 측정된 자료들을 이용한 연구가 지속적으로 수행 되어야 할 것이다.
이러한 연구결과를 바탕으로, 좀 더 발전된 CP프로토콜을 개발하고, CP적용 및 변이관리를 개선하기 위한 해결 방안의 하나로, 저자는 전문간호사를 통한 사례관리 및 CP운영을 제언한다.
첫째, 본 연구의 표준진료지침 적용을 통한 환자 만족도, 조기퇴원을 통한 환자의 일상생활로의 회복과정, 삶의 질 등 환자 측면에서의 임상적용 결과를 비교하는 후속연구를 제언한다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	암은 우리나라 사망 원인의 부동의 몇위를 차지하고 있는가?	암은 우리나라 사망 원인의 부동의 1위를 차지하고 있으며, 국가 암정보센터 통계자료에 의하면 대장암은 연간 증가율 6.9%로, 2008년 한 해 2만여 명의 새로운 환자가 발생하면서 2000년 암 발생순위 4위에서 2008년에는 남자 중 2위(13,536명, 14.
	국가 암정보센터 통계자료에 의하면 대장암의 연간 증가율은 어느정도인가?	암은 우리나라 사망 원인의 부동의 1위를 차지하고 있으며, 국가 암정보센터 통계자료에 의하면 대장암은 연간 증가율 6.9%로, 2008년 한 해 2만여 명의 새로운 환자가 발생하면서 2000년 암 발생순위 4위에서 2008년에는 남자 중 2위(13,536명, 14.6%), 여자에서는 4위(9,087명, 10.
	critical pathway은 무엇을 기반으로 개발되는가?	우리나라에서도 의료의 질적 수준향상을 목표로 시행하는 ‘의료기관 평가제도’에서 사망률 모니터링과 함께 평균재원일수, 재수술률, 재입원율을 평가지표로 삼고 있으며, 표준진료지침을 통해서 이러한 의료의 질이 유지 및 향상될 수 있다는 연구결과가 보고되고 있다.2,3) 이는 표준진료지침이 개발단계에서부터 임상진료지침(clinical guidelines)이나 진료권고안을 기반으로 개발되며, 근거중심의 실무(evidence based practice, EBP)와 최신연구, 전문가 집단의 합의 등을 바탕으로 하여 표준진료지침이 적용되기 때문이다.3,4)

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