본 연구는 새롭게 개발된 복강경위절제술의 표준진료지침(Critical pathway, CP) 적용효과를 분석하기 위해 수행되었다. 연구대상은 전라남도에 소재한 C병원 위장관클리닉에서 위암으로 진단받고 복강경 위아전절제술을 시행하고 퇴원한 20세 이상의 성인 환자로, 실험군은 2008년 10월부터 2009년 9월까지 CP를 적용하여 복강경 위아전절제술을 시행한 환자 102명으로 하였고, 대조군은 2007년 9월부터 2008년 9월까지 CP를 적용하지 않고 복강경 위아전절제술을 시행한 환자 63명으로 하였다. 본 연구결과 퇴원시 통증에서는 CP적용군이 비적용군보다 퇴원 당일 통증이 있는 경우가 0.07배 낮았다(Odds ratio [OR], 0.07; 95% Confidence interval [CI], 0.03-0.21). 총 재원일수는 CP적용군에서는 평균(표준오차)은 8.95(1.33)일, 비적용군에서는 평균 10.69(4.04)일로 유의한 차이를 보였고(p<0.001), 수술 후 재원일수 또한 CP적용군이 평균 7.16(0.94)일, 비적용군이 평균 8.79(3.90)일로 통계적으로 유의한 차이(p<0.001)를 보였다. 본 연구 결과 복강경 위절제술에 대한 CP의 적용은 퇴원시 통증감소, 총 재원일수 및 수술 후 재원일수를 단축시키는 효과를 보였다.
본 연구는 새롭게 개발된 복강경 위절제술의 표준진료지침(Critical pathway, CP) 적용효과를 분석하기 위해 수행되었다. 연구대상은 전라남도에 소재한 C병원 위장관클리닉에서 위암으로 진단받고 복강경 위아전절제술을 시행하고 퇴원한 20세 이상의 성인 환자로, 실험군은 2008년 10월부터 2009년 9월까지 CP를 적용하여 복강경 위아전절제술을 시행한 환자 102명으로 하였고, 대조군은 2007년 9월부터 2008년 9월까지 CP를 적용하지 않고 복강경 위아전절제술을 시행한 환자 63명으로 하였다. 본 연구결과 퇴원시 통증에서는 CP적용군이 비적용군보다 퇴원 당일 통증이 있는 경우가 0.07배 낮았다(Odds ratio [OR], 0.07; 95% Confidence interval [CI], 0.03-0.21). 총 재원일수는 CP적용군에서는 평균(표준오차)은 8.95(1.33)일, 비적용군에서는 평균 10.69(4.04)일로 유의한 차이를 보였고(p<0.001), 수술 후 재원일수 또한 CP적용군이 평균 7.16(0.94)일, 비적용군이 평균 8.79(3.90)일로 통계적으로 유의한 차이(p<0.001)를 보였다. 본 연구 결과 복강경 위절제술에 대한 CP의 적용은 퇴원시 통증감소, 총 재원일수 및 수술 후 재원일수를 단축시키는 효과를 보였다.
This study is aim to investigate how applying a critical pathway(CP) to stomach cancer patients affects their recovery and treatment. The subjects were 165 patients over the age of 20 who were diagnosed with stomach cancer at the gastrointestinal clinic of C hospital and who underwent laparoscopic s...
This study is aim to investigate how applying a critical pathway(CP) to stomach cancer patients affects their recovery and treatment. The subjects were 165 patients over the age of 20 who were diagnosed with stomach cancer at the gastrointestinal clinic of C hospital and who underwent laparoscopic subtotal gastrectomy. The case group inclueded 102 patients who underwent laparoscopic subtotal gastrectomy with applying the CP from October 2008 to September 2009. The control group included 63 patients who underwent laparoscopic subtotal gastrectomy without applying the CP from September 2007 to September 2008. Pain at the time of discharge was significantly lower in the CP applicated group than in the non-applicated group (Odds ratio [OR], 0.07; 95% Confidence interval [CI], 0.03-0.21). The CP applied group was significantly lower than non-applied group in total hospitalization days (CP applied group: 8.95[1.33], non-applied group: 10.69[4.04], p<0.001) and in postoperative hospitalization days (CP applied group: 7.16[0.94], non-applied group: 8.79[3.90], p<0.001). In conclusion, application of a critical pathway to laparoscopic subtotal gastrectomy reduced pain at the time of discharge, total hospitalization days and postoperative hospitalization days.
This study is aim to investigate how applying a critical pathway(CP) to stomach cancer patients affects their recovery and treatment. The subjects were 165 patients over the age of 20 who were diagnosed with stomach cancer at the gastrointestinal clinic of C hospital and who underwent laparoscopic subtotal gastrectomy. The case group inclueded 102 patients who underwent laparoscopic subtotal gastrectomy with applying the CP from October 2008 to September 2009. The control group included 63 patients who underwent laparoscopic subtotal gastrectomy without applying the CP from September 2007 to September 2008. Pain at the time of discharge was significantly lower in the CP applicated group than in the non-applicated group (Odds ratio [OR], 0.07; 95% Confidence interval [CI], 0.03-0.21). The CP applied group was significantly lower than non-applied group in total hospitalization days (CP applied group: 8.95[1.33], non-applied group: 10.69[4.04], p<0.001) and in postoperative hospitalization days (CP applied group: 7.16[0.94], non-applied group: 8.79[3.90], p<0.001). In conclusion, application of a critical pathway to laparoscopic subtotal gastrectomy reduced pain at the time of discharge, total hospitalization days and postoperative hospitalization days.
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문제 정의
본 연구는 복강경 위절제술에 대한 CP의 적용이 총재원일수, 수술 후 재원일수, 환자 1인당 총 진료비, 수술 후 합병증 발생, 퇴원 시 통증, 퇴원 후 30일 이내에 응급실 방문 등에 미치는 효과를 규명하기 위해 시행하였다.
이에 본 연구는 위암 수술환자들을 대상으로 일개 대학병원에서 적용한 CP가 총 재원일수, 수술 후 재원일 수, 환자 1인당 총 진료비, 퇴원 시 통증, 수술 후 합병증 발생, 퇴원 후 30일 이내에 계획되지 않은 응급실 방문 등에 미치는 효과를 규명하기 위해 시행되었다.
당뇨병과 고혈압 유병 여부는 ‘있음’, ’없음'으로 분류 하였고, 수술경험은 과거 전신마취 또는 척추마취를 시행하여 수술을 받은 과거력을 조사하여 ‘유’, ‘무’로, 위암 가족력은 ‘유’, ‘무’로 분류하였다.
본 연구에서는 대상자를 복강경 위아전절제술 환자로 제한한 만큼 조기위암 환자가 대부분이어서 암병기를 두 분류, 즉 ‘T1a + T1b', 'T2'로 분류하였다.
불확정형은 종양이 거의 분화하지 않거나, 관형 종양이 아닌 특별한 아형인 경우가 대부분인 만큼 본 연구에서는 환례가 적은 관계로 조사항목에서 제외시켜서 Lauren 분류는 '장형', '미만형', '혼합형'으로 분류하였다.
당뇨병과 고혈압 유병 여부는 ‘있음’, ’없음'으로 분류 하였고, 수술경험은 과거 전신마취 또는 척추마취를 시행하여 수술을 받은 과거력을 조사하여 ‘유’, ‘무’로, 위암 가족력은 ‘유’, ‘무’로 분류하였다. 암병기와 Lauren type은 수술적 절제로 시행된 위암의 조직검사 결과로 구분하였다. 위암의 병기는 위암의 위벽침윤 정도를 나타내는 T 병기 중 T1a는 위암병변이 위의 점막(mucosa)에 국한된 암으로서 고유판 혹은 점막근층(muscularis mucosae)까지 침윤한 암을 의미하고, T1b는 점막하조직(submucosa)에 침윤한 암, T2는 위암이 고유근층까지 침습된 경우이고 T3는 장막하층(subserosa)까지 침습한 경우로 분리하고 있다[4].
연령은 ‘49세 이하’, ‘50~59세’, ‘60~69세’, ‘70세 이상’으로 분류하였으며, 체질량지수(Body Mass Index, BMI)는 체중(kg)을 신장(m2)으로 나누어 계산하였다.
총 재원일수는 외과로 입원하여 퇴원한 기간까지를 일수로 계산하였고, 수술 후 재원일수는 수술일을 제외한 수술 후부터 퇴원한 기간까지의 일수를 계산하였으며, 총 진료비는 원무과에서 발행한 입원진료계산서를 근거로 산정된 진료비를 조사하였다. 복강경 위아전절 제술을 위한 CP는 전문가 집단이 내용 타당도와 임상 타당도를 검증한 후 2008년 10월부터 대상 환자에게 적용하여 실시하고 있다[표 1].
퇴원시 통증은 퇴원당일 아침에 수술 후 남아있는 통증여부에 대해 ‘유’, ‘무’로 분류하였고, 응급실 방문은 복강경 위아전절제술 후 퇴원한 환자 중 퇴원 후 30일 이내에 계획되지 않은 응급실 방문여부를 파악하여 ‘유’, ‘무’로 분류하였으며, 합병증은 수술 후 입원기간동안 발생한 합병증을 조사하여 호흡기계 합병증(무기폐, 폐렴)’, ‘위장계 합병증(장마비)’, ‘수술창상감염’, ‘비뇨 기계 합병증(소변저류, 요로감염)’으로 분류하였다.
현재 생존여부는 연구 대상자가 예정된 외래 진료일에 방문하지 않은 경우와 다음 외래 진료일이 마지막 진료일 로부터 1년 이후인 경우 전화로 생존 여부를 확인하여 ‘사망’, ‘생존’으로 분류하였다.
대상 데이터
본 연구의 대상자는 2007년 9월부터 2009년 9월까지 전라남도에 소재한 C병원 위장관클리닉에서 위암으로 진단받고 복강경 위아전절제술을 시행하고 퇴원한 20세 이상의 성인 환자 165명으로 하였다. C병원은 위절제술 환자를 위한 CP를 2008년 10월부터 적용하였으므로 CP적용군은 2008년 10월부터 2009년 9월까지 CP를 적용하여 복강경 위아전절제술을 실시한 환자 102명으로 하였고, 대조군은 2007년 9월부터 2008년 9월까지 CP를 적용하지 않고 복강경 위아전절제술을 시행한 환자 63명으로 하였다. C병원에서는 연구대상자의 선별해인 2007년부터 2009년 당시 병원 수익측면을 고려한 재원일수 단축을 위한 병원 시스템 운영이나 병원 특별 방침 등은 없었다.
본 연구의 대상자는 2007년 9월부터 2009년 9월까지 전라남도에 소재한 C병원 위장관클리닉에서 위암으로 진단받고 복강경 위아전절제술을 시행하고 퇴원한 20세 이상의 성인 환자 165명으로 하였다. C병원은 위절제술 환자를 위한 CP를 2008년 10월부터 적용하였으므로 CP적용군은 2008년 10월부터 2009년 9월까지 CP를 적용하여 복강경 위아전절제술을 실시한 환자 102명으로 하였고, 대조군은 2007년 9월부터 2008년 9월까지 CP를 적용하지 않고 복강경 위아전절제술을 시행한 환자 63명으로 하였다.
데이터처리
CP 적용에 따른 퇴원시 통증유무, 수술후 합병증, 퇴원후 30일이내에 응급실 방문, 사망여부를 비교하기 위해서 로지스틱 분석을 시행하였으며 총 재원일수, 수술 후 재원일수, 환자 1인당 총 진료비를 비교하기 위해 공변량분석(analysis of covariance, ANCOVA)을 시행하였다.
0 프로그램을 이용하여 분석하였다. CP적용군과 비적용군의 일반적인 특성및 임상적 특성은 t-test 혹은 Chi-square test 방법을 이용하여 분석하였다. CP 적용에 따른 퇴원시 통증유무, 수술후 합병증, 퇴원후 30일이내에 응급실 방문, 사망여부를 비교하기 위해서 로지스틱 분석을 시행하였으며 총 재원일수, 수술 후 재원일수, 환자 1인당 총 진료비를 비교하기 위해 공변량분석(analysis of covariance, ANCOVA)을 시행하였다.
성능/효과
CP적 용군이 비적용군보다 퇴원 시 통증이 있는 경우가 0.09 배 낮았으며 (Odds ratio[OR],0.09; 95% Confidential Interval[CI],0.03-0.23), 성별, 연령, BMI, 교육정도, 배우자유무, 직업, 현재 흡연, 당뇨병유무, 고혈압유무, 수술경험, 암병기, Lauren 분류, 수술의사를 보정한 후에도 CP적용군에서 퇴원 시 통증이 0.07배 낮게 나타났다 (OR,0.07;95% CI,0.03-0.21).
본 연구 병원에서도 환자 입원 시 입원생활 과정을 미리 설명하고 환자 교육용 CP자료를 침상에 부착시켜 설명하였으며, 퇴원예정일에 대하여 안내함으로써 환자의 이해를 높였다. 또 재원기간 중 환자, 보호자에게 퇴원교육을 약 1시간 과정으로 실시해 줌으로써 조기퇴원이라 생각할 수 있는 불안감을 감소시켰고, 수술 다음날 중식부터 바로 식사가 제공됨으로써 식이와 중요한 관련성이 있는 위암수술 환자의 수술 후 적응증을 높임으로써 재원일수의 단축의 효과를 보았다. 재원일수의 단축은 병상회전율의 증가로 병원의 수익증가와 직결되는 중요한 부분인 만큼 CP의 유용성을 다시 한 번 확인하는 중요한 결과이다.
본 연구결과 CP적용군이 비적용군보다 수술 후 재원일수가 1.62일 감소한 만큼 퇴원당일 통증이 있는 가능성이 CP적용군에서 더 높아 보이나, 조사 결과로는 오히려 퇴원시 통증이 비적용군에서 높았다 (p<0.001).
본 연구결과 성별, 연령, BMI, 교육정도, 배우자유무, 직업, 현재 흡연, 당뇨병유무, 고혈압유무, 수술경험, 암병기, Lauren 분류, 수술의사를 보정했을 때, 퇴원 시 통증, 총 평균 재원일수, 수술 후 평균 재원일수, 환자 1인당 평균 총 진료비에서 CP적용군이 비적용군보다 통계적으로 유의하게 낮았다. 하지만, 30일 이내 응급실 방문, 합병증 발생, 사망여부는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
제왕절개술 환자에 대한 CP적용효과 연구[25]에서도 대조군의 경우 1건에서 유방울혈과 흉부통증의 합병증이 발생하였으나 실험군에서는 한 건도 합병증이 발생되지 않았다. 본 연구에서는 수술 후 합병증 발생률을 비교한 결과 CP 적용군과 비적용군 사이에서 합병증 발생률에는 유의한 차이가 없었다. 이렇게 합병증 발생률에서 본연구가 선행연구와 다른 결과를 보인 것은 대상 환자들이 모두 조기 위암이며, 그중에서도 암병기가 대부분 T1이기에 심각한 합병증 발생률도 낮고, 그로 인해 두 군 간에 차이가 보이지 않았을 것으로 사료된다.
성별, 연령, BMI, 교육정도, 배우자유무, 직업, 현재 흡연, 당뇨병유무, 고혈압유무, 수술경험, 암병기, Lauren 분류, 수술의사를 보정한 후 총 재원일수는 CP적용군에서 평균 (표준오차) 값은 8.95(1.33)일, 비적용군에서는 10.69(4.04)일로 CP적용군이 통계적으로 유의하게 낮았으며(p<0.001), 수술 후 재원일수 또한 CP적용군이 7.16(0.94)일, 비적용 군이 8.79(3.90)일로 CP적용군이 통계적으로 유의하게 낮았다(p<0.001).
이상과 같이 본 연구에서도 선행연구와 마찬가지로 CP적용을 통한 지속적이고 일관성 있는 환자 관리를 통하여 의료의 질은 유지하면서 재원일수는 감소하여 병실회전율을 높임으로써 비용절감 효과에 기여했다는 결론을 낼 수 있었다.
21). 퇴원 후 30일 이내 응급실 방문, 합병증 발생, 사망여부에서는 두 그룹간 유의한 차이가 없었다.
001). 환자 1인당 평균 총 진료비에서는 CP적용군이 3,614,106(350,766)원, 비적용군이 3,764,558(665,601) 원이었고, CP적용군이 통계적으로 유의하게 낮았다 (p=0.036).
후속연구
하지만, 이 기간 동안 건강보험 수가 인상률이나 물가상 승률을 고려하면 두 군 간의 총 진료비 차이는 과소추정 되었을 수 있다. 또한 본 연구는 일개 종합병원을 대상으로 하였으므로, 표준진료지침의 효과평가에 대한 본연구결과를 일반화하는 데 신중을 기해야 한다.
하지만 선행연구에서 CP의 적용효과를 측정하는 기준으로 재원기간이나 의료비용에만 중점을 두고 있어서 수술 후에 발생한 합병증이나 통증강도, 퇴원 후 응급실 방문 등 CP적용 후의 환자 상태에 대한 평가는 미비한 실정이다[16]. 또한 지속적으로 변화하는 의료 환경 속에서 비용을 절감하면서 질적인 향상과 고객에 대한 서비스 만족을 이끌어 내기 위해서는 개발된 CP에 대한 지속적인 검토와 수정, 보완이 필요하다.
본 연구의 제한점은 연구 특성상 부득이하게 대조군은 2007년 9월 - 2008년 9월 방문한 환자로, 실험군은 2008년 10월 - 2009년 9월 방문한 환자로 구분하였기에 실험군과 대조군 사이에 시간적 차이가 발생하였다. 하지만, 이 기간 동안 건강보험 수가 인상률이나 물가상 승률을 고려하면 두 군 간의 총 진료비 차이는 과소추정 되었을 수 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
포괄수가제의 문제점은 무엇인가?
우리나라도 급증하는 의료비를 관리[6]하기위해 2013년 7월부터 7개 질병군에 대해 전국 모든 병원들에 적용하고 있다. 그러나 포괄 수가제는 의료공급량 제한으로 인한 의료의 질 저하, 진료의 규격화 등 환자에게 부적절한 서비스가 제공될수 있다는 점이 문제점으로 지적되었다[7]. 이러한 배경 속에서 의료계는 제한된 비용 안에서 경쟁력과 의료서 비스의 질 측면 모두를 만족시킬 수 있는 방안의 하나로 표준진료지침(Critical Pathway, CP)을 개발하기 시작하였다[8].
표준진료지침의 장점은 무엇인가?
CP는 환자 관리를 효율적으로 하기 위한 과정, 즉 특정 그룹의 질병 및 대상군에게 진료순서와 치료시점 등을 미리 정해둔 표준화된 진료과정을 의미한다[9]. 이러한 CP는 최적화된 의료서비스를 제공하여 환자 회복을 촉진하고, 합병증을 줄여서 삶의 질을 높이고, 재원일수를 감소시켜서 환자의 진료비 부담을 경감시키고 결국 국민 총 의료비 증가를 완화시킨다[10][11]. 보건의료전 문가들은 CP 적용이 진료 결과에 미치는 효과를 다각 도로 분석하고 있다[12].
포괄수가제는 왜 도입되었는가?
한편, 불필요한 의료서비스 및 검사를 최소화하고, 재원일수를 단축시켜 의료비를 절감하기 위하여 1980년대 초 미국에서 포괄수가제(Diagnosis Related Groups, DRGs)가 처음 도입되었다[6]. 우리나라도 급증하는 의료비를 관리[6]하기위해 2013년 7월부터 7개 질병군에 대해 전국 모든 병원들에 적용하고 있다.
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