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문제 정의
- 본 연구는 특발성 연축성 사경으로 인하여 수동적인 목의 외측굴곡, 회전 및 굴곡-신전 운동에 제한을 받는 64세 남성을 대상으로 주 3회, 4주간 근에너지 기법과 PNF를 실시하였고, 다음과 같은 결론을 얻었다. 1.
- 일반적으로 연축성 사경의 환자에게는 보툴리눔 독소를 이용한 치료 보고가 더 많으며 물리치료적 방법을 이용한 선행연구는 많지 않은 실정이다. 이에 연축성 사경에 대한 분류와 각 징후에 대한 진단 방법을 살펴보고 근-에너지 기법과 고유수용성 신경근 촉진법을 이용한 사례연구를 보고자 한다.
제안 방법
- 환자의 임상적 징후(symptoms)로 잠들기 전 일과 중에 항상 목뒤가 뻐근하고 턱이 오른쪽 방향으로 불수의적인 수축이 반복되어 불편하다고 하였다. 경부 방사선 촬영결과에서 흉추 7번을 기준으로 척주의 경추구간이 오른쪽으로 외측굴곡하고 머리는 왼쪽으로 굽혀진 모습을 확인하였다(Fig 1).
- 적용방법은 환자가 바로 누운 자세에서 고개를 오른쪽으로 회전하고 통증 없이 움직임이 제한되는 끝 범위 직전에서 고개를 고정하고 환자의 오른손으로 왼쪽 가슴을 짚고 그 위를 치료사의 손으로 고정한 후, 숨을 들이마시게 해 5초간 등척성 수축을 하고 이완하여 2-3회 심호흡을 하며 가볍게 신장시키는 방법으로 총 6회 반복실시 하였다. 목갈비근과 목빗근및 견갑올림근, 머리가시근 등 목의 외측 굴곡 회전을 만들었던 근육들의 길이가 가장 신장될 수 있는 자세를 선택하되 하나 이상의 부착 정지점을 갖는 근육은 다양한 치료면을 선택하여 반복 적용하였다(Fig 2, 3). 고유수용성 신경근 촉진법은 나선형 패턴을 사용하여 고유수용기를 자극하고 정상반응을 촉진하는 방법으로 근방추나 건방추의 고유수용성 감각기에 근의 길이나 장력을 변화시키는 구심성 흥분을 제공하여 신경근 반응을 촉진하는데(김태윤, 1996), 환자가 갖는 목 패턴의 반대 길항근 작용을 자극하기 위하여 사용하였다.
- 목과 견관절의 가동범위를 측정하기 위하여 측각기 (goniometer)를 이용하여 치료 전·후에 사용하였다.
- 목과 견관절의 가동범위를 측정하기 위하여 측각기 (goniometer)를 이용하여 치료 전·후에 사용하였다. 목의 가동범위 측정시 제한된 운동범위를 환자가 보상하지 않도록 앉은 자세에서 엉덩관절(hip joint)과 무릎관절(knee joint)이 90도를 유지할 수 있는 의자높이에서 등을 붙이고 측정하였다. 측각기를 이용한 경추 관절가동범위 측정법은 측정자간, 측정자내 신뢰도가 각각 ICC.
- 80으로 높은 신뢰도를 보이는 평가방법이다(Youdas 등, 1991). 불수의적인 목 주변 근육의 수축으로 인하여 수동적으로 통증이 없는 범위 내에서 진행하였다. 수동적 목의 관절가동범위 각도는 왼쪽 외측굴곡 37도, 회전은 68도였으며, 오른쪽 외측굴곡 24도, 회전 45도로 측정되었고, 굴곡각도는 32도, 신전 40도로 측정되었다.
- 앉은 자세에서의 촉진시 양쪽 등세모근 상부섬유의 볼륨이 증가하고 압통(TWSTRS pain scale 11)을 호소하였다. 갈비뼈 1번의 위치는 왼쪽이 오른쪽에 비해 높게 촉진되었고 체간 뒤쪽 오른쪽 흉곽 상부가 왼쪽에 비하여 융기되어 있었다.
- 근에너지기법은 유지-이완 기법(hold and relax technique)을 이용하였다. 적용방법은 환자가 바로 누운 자세에서 고개를 오른쪽으로 회전하고 통증 없이 움직임이 제한되는 끝 범위 직전에서 고개를 고정하고 환자의 오른손으로 왼쪽 가슴을 짚고 그 위를 치료사의 손으로 고정한 후, 숨을 들이마시게 해 5초간 등척성 수축을 하고 이완하여 2-3회 심호흡을 하며 가볍게 신장시키는 방법으로 총 6회 반복실시 하였다. 목갈비근과 목빗근및 견갑올림근, 머리가시근 등 목의 외측 굴곡 회전을 만들었던 근육들의 길이가 가장 신장될 수 있는 자세를 선택하되 하나 이상의 부착 정지점을 갖는 근육은 다양한 치료면을 선택하여 반복 적용하였다(Fig 2, 3).
- 환자는 양쪽어깨가 테이블 끝선에 위치하도록 바로누운 자세에서 머리를 신전하고 목을 오른쪽으로 회전한 자세를 시작으로 머리를 굴곡하고 목을 왼쪽으로 회전하는 방식의 완성자세로 환자가 운동의 방향성을 배울 수 있도록 먼저 율동적 개시(rhy thmic initiation) 기법을 사용한 후 등장성 혼합(combin ation of isotonic)기법으로 주동근 촉진과 길항근 억제를 유도하였다. 환자가 어지러움을 느끼지 않도록 시작자세에서 신전각도와 속도를 조절하였고 8회씩 3세트 반복하였다(Fig 4).
- 고유수용성 신경근 촉진법은 나선형 패턴을 사용하여 고유수용기를 자극하고 정상반응을 촉진하는 방법으로 근방추나 건방추의 고유수용성 감각기에 근의 길이나 장력을 변화시키는 구심성 흥분을 제공하여 신경근 반응을 촉진하는데(김태윤, 1996), 환자가 갖는 목 패턴의 반대 길항근 작용을 자극하기 위하여 사용하였다. 환자는 양쪽어깨가 테이블 끝선에 위치하도록 바로누운 자세에서 머리를 신전하고 목을 오른쪽으로 회전한 자세를 시작으로 머리를 굴곡하고 목을 왼쪽으로 회전하는 방식의 완성자세로 환자가 운동의 방향성을 배울 수 있도록 먼저 율동적 개시(rhy thmic initiation) 기법을 사용한 후 등장성 혼합(combin ation of isotonic)기법으로 주동근 촉진과 길항근 억제를 유도하였다. 환자가 어지러움을 느끼지 않도록 시작자세에서 신전각도와 속도를 조절하였고 8회씩 3세트 반복하였다(Fig 4).
- 환자의 목에 작용하여 외측 굴곡 자세로 고정되었던 측부의 목갈비근, 견갑올림근, 목빗근, 머리 가시 근에 대하여 근 에너지기법(muscle energy technique; MET) 과 고유수용성신경근촉진법(proprioceptive neuromuscu lar facilitation; PNF)을 주 3회 4주간 적용하여 근 이완과 길항근 강화를 유도하였다. 근에너지기법은 유지-이완 기법(hold and relax technique)을 이용하였다.
대상 데이터
- 연구대상자는 64세 남성(키 166㎝, 체중 61㎏)으로 해외 출장이 잦은 사업가이며, 지난 3개월 동안 불수의 적인 머리와 목의 떨림과 양쪽 어깨주변의 통증이 점점 증가하여 본원에 방문하였고, 신경외과 전문의로부터 특발성 연축성 사경(idiopathy spasmodic torticollis) 진단을 받았다. 머리와 어깨 주변의 직적접 손상기전은 없었으며, 6개월 전 왼쪽 견관절 유착성 관절낭염 (frozen shoulder)진단을 받은 적 있다.
이론/모형
- 환자의 목에 작용하여 외측 굴곡 자세로 고정되었던 측부의 목갈비근, 견갑올림근, 목빗근, 머리 가시 근에 대하여 근 에너지기법(muscle energy technique; MET) 과 고유수용성신경근촉진법(proprioceptive neuromuscu lar facilitation; PNF)을 주 3회 4주간 적용하여 근 이완과 길항근 강화를 유도하였다. 근에너지기법은 유지-이완 기법(hold and relax technique)을 이용하였다. 적용방법은 환자가 바로 누운 자세에서 고개를 오른쪽으로 회전하고 통증 없이 움직임이 제한되는 끝 범위 직전에서 고개를 고정하고 환자의 오른손으로 왼쪽 가슴을 짚고 그 위를 치료사의 손으로 고정한 후, 숨을 들이마시게 해 5초간 등척성 수축을 하고 이완하여 2-3회 심호흡을 하며 가볍게 신장시키는 방법으로 총 6회 반복실시 하였다.
- 환자의 목 주변과 견관절에서 느끼는 통증 및 장애 정도에 대한 수준은 임상실험에서 광범위하게 수용된 토론토 웨스턴 연축성 사경 평가 척도(Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale, TWSTRS)를 사용하여 치료 전·후에 평가하였다.
성능/효과
- 2. 치료 전 후 목의 수동관절가동범위는 굴곡시 치료전 32도에서 38도로 6도 증가하고, 신전각도는 40도에서 51도로 11도 증가하였다. 왼쪽 외측굴곡각도는 치료전 37도에서 40도로 3도 증가하였고, 동측의 회전각도는 68도에서 72도로 4도 증가하였다.
- 갈비뼈 1번의 위치는 왼쪽이 오른쪽에 비해 높게 촉진되었고 체간 뒤쪽 오른쪽 흉곽 상부가 왼쪽에 비하여 융기되어 있었다. 누운 자세에서 왼쪽 목빗근이 오른쪽보다 짧고 굵으며 긴장도가 높아 조직주변에 압통(TWSTRS pain scale 11)을 가지고 있었으며, C1-C7의 경추 척추옆근의 긴장도 또한 높았다. 두개골 후두 부와 척추가 만나는 상항선(nuchal line)과 꼭지돌기 (mastoid process)의 높이는 오른쪽이 왼쪽보다 높고, C2의 척추 가시돌기는 C3보다 왼쪽으로 융기되어 같은 쪽으로 회전되어있다.
- 50% 증가하였고, 회전은 치료 전 45도에서 치료 후 54도로 20%의 증가를 보였다. 또한 굴곡은 32도, 신전 각도는 40도였으나, 4주간의 치료적 중재 후에 굴곡이 38도, 신전이 51도로 나타났다(Table 2).
- 본 연구를 통하여 목의 외측 굴곡형 연축성 사경 환자에 있어 근에너지 기법과 고유수용성신경근 촉진법을 사용한 치료방법이 제한되어있는 경부 관절운동가동범위를 증가시키고, 통증 및 장해 평가 점수를 감소시켜 치료의 효과가 있음을 확인하였다.
- 관절와 상완관절은 양쪽 모두 내회전되어 있고, 팔꿉관절(elbow joint) 과 아래팔(forearm)은 굴곡 회내하였다. 연부조직의 관찰시 어깨뼈 주위 근육의 위축은 없고 왼쪽 목빗근과 양쪽 등세모근 등 후경부근의 크기가 증가된 반면 오른쪽의 가시위오목(supraspinatus fossa) 위쪽의 가시위근(supraspinatus)은 크기가 작았다. 신경계의 원인으로 사경과 관련이 있는지 알아보기 위하여 검사한 신경학적 검사에서 경신경 5, 6, 7의 반사와 경추 4번-흉추 1번 구간 근절(myotomes), 피부절(dermatomes) 검사 시 비정상적 결과는 없었다.
- 연축성 사경 평가척도를 이용하여 평가한 환자의 상태는 치료적 중재 전 심각점수는 24점에서 19점으로 20.83% 감소하였다. 장애점수는 20점에서 17점으로 15% 감소하였다.
- 88%)의 증가를 보였다. 오른쪽의 외측굴곡 각도는 치료 전 24도에서 치료후33도로 37.50% 증가하였고, 회전은 치료 전 45도에서 치료 후 54도로 20%의 증가를 보였다. 또한 굴곡은 32도, 신전 각도는 40도였으나, 4주간의 치료적 중재 후에 굴곡이 38도, 신전이 51도로 나타났다(Table 2).
- 치료 전 환자의 경부 수동적 관절가동범위는 왼쪽 외측굴곡은 37도, 회전은 68도에서 치료 후 외측굴곡 각도는 40도(8.10%), 회전 72도(5.88%)의 증가를 보였다. 오른쪽의 외측굴곡 각도는 치료 전 24도에서 치료후33도로 37.
- 1. 치료 전 후에 TWSTRS의 심각도 점수가 24점에서 19점으로 5점 감소하였고, 장애도는 20점에서 17점으로 3점 감소, 통증은 11점에서 8점으로 3점 감소하였다.
- 장애점수는 20점에서 17점으로 15% 감소하였다. 통증은 11점에서 8점으로 27.27% 감소하였다(Table 1).
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