선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 이러한 무지외반증의 교정에 제1중족골의 다양한 근위절골술 및 고정방법이 소개되어 왔으며1) 그중 근위 중족골 개방형 쐐기절골술 (Proximal Metatarsal Opening Wedge Osteotomy)은 절골부위에 골이식이 필요하고 불유합과 안정성에 대한 우려 때문에 널리 이용되지 못하고 기피되는 경향이 강했다.2) 이에 본 연구는 무지외반증의 치료에 있어 근위 중족골 개방형 쐐기절골술 및 저상형 금속판을 이용한 고정법의 치료 결과를 가장 보편적으로 시행되는 근위 갈매기형 절골술 후 K-강선고정술의 결과와 비교하여 임상적 방사선학적 측면에서 살펴보고자 한다.
제안 방법
- 32명(39례)의 환자들을 대상으로 의무기록과 수술전 및 최종추시 시의 방사선사진을 토대로 후향적으로 연구하였다. 방사선학적 평가는 체중부하 전후면 사진 (weight-bearing foot AP)에서 무지 외반각(Hallux valgus angle, HV), 제1, 2 중족골간각(1, 2 intermetatarsal angle, IMA) 및 제1중족 길이(1st metatarsal length)를 측정하였다.
- 제1중족골 근위부 절골술은 갈매기형 절골술 후 2개의 K-강선으로 고정하는 방법과 근위 개방형 쐐기절골술 후 저상형 금속판으로 고정하는 방법 중 한가지가 시행되었다. 근위부 갈매기형 중족골 절골술은 근위 중족골 내측에 약 3 cm 종절개 후 제1중족-설상관절 면에서 약 1 cm원위부에 꼭지점이 놓이도록 V자 형태의 갈매기형(Chevron) 절골술을 시행한 후 원위골편을 제2족지 방향으로 이동시켜 제1, 2 중족골간 각이 감소하고 무지외반각이 최대한 감소하도록 위치를 잡고 근위부에서 원위부 방향으로 2개의 0.062인치 K-강선으로 고정하였으며 돌출된 근위부 골편은 제1중족골 간부와 평행하게 절제하였다. 한편 근위 개방형 쐐기절골술 후 저상형 금속판으로 고정하는 방법은 같은 방법으로 절개 후 제1중족-설상관절 면에서 약 1 cm 원위부에 제1중족골의 간부에 직각방향으로 소형 진동톱 (small oscillating saw)을 이용해 내측 피질골에 절골을 가하며 이때 외측 피질골이 함께 절골되지 않도록 주의하는 것이 매우 중요하다.
- 내측 절골부위에 얇은 절골기(Osteotome) 2~3개를 조심스럽게 삽입하여 간격을 벌리고 방사선 증폭기상으로 교정정도 및 외측 피질골이 절골되지 않음을 확인하고 적당한 크기의 저상형 금속판(Low Profile Plate and Screw SystemTM, Arthrex®, Naples, FL)을 삽입 후 나사로 고정하였다 [Fig. 3].
- 또한 Akin 절골술은 근위지골 기저부 약 5 mm원위부에서 전동톱을 이용하여 제1중족족지관절과 평행하게 근위절골면을 만들고 중족골 절골술 후 잔존하는 무지외반의 정도에 따라 적당한 크기의 내측 폐쇄성 쐐기 절골술을 시행하고 무지의 회내변형이 있는 경우 회외 감염(derotaion)하여 0.062인치 K-강선을 이용하여 고정하였다. 수술 후 4일째부터 무지외반증 술후 신발이나 단하지 석고부목을 적용한채로 체중부하를 시작하였으며 이때 전족부로의 체중부하는 금지하고 중족부 및 후족부로의 체중부하가 되도록 교육하였다.
- 수술 후 4일째부터 무지외반증 술후 신발이나 단하지 석고부목을 적용한채로 체중부하를 시작하였으며 이때 전족부로의 체중부하는 금지하고 중족부 및 후족부로의 체중부하가 되도록 교육하였다. 또한 비체중 부하상태에서 제1중족족지 관절의 능동운동을 봉합사 제거시기인 술후 2주째부터 독려하였고 술후 6주째부터는 보조기나 단하지 석고부목을 제거하고 전체중부하 보행을 시행하였다.
- 또한 임상적 평가는 수술전과 최종추시시의 제1중족족지 관절의 운동범위를 측정하여 비교하였고 VAS (Visual Analogue Scale)점수를 조사하여 주관적 통증의 정도가 어떻게 변화하는지 조사하였다. 또한 수술 전과 최종추시시의 제1중족지관절의 관절염정도를 평가하여 비교하였으며 Kellgren과 Lawrence 분류에 따라 관절염의 징후가 전혀 없는 경우를 0, 관절간격의 변화는 없으나 골극이 의심되는 경우를 1, 골극 형성이 확실하고 관절 간격의 협소화가 의심되는 경우를 2, 확실한 관절간격 협소화와 다발성 골극형성 및 경화소견 (sclerosis)이 동반된 경우를 3, 관절간격 협소화가 심하고 골극 및 경화, 연골하 낭종까지 동반된 심한 경우는 4로 분류하였다.5)
- 또한 원위 연부조직 유리술은 변형 맥브라이드 술식 (Modified McBride precedure)으로 제1물갈퀴 공간에 약 2 cm가량의 종절개 후 외측 종자골(lateral sesamoid) 배부의 관절낭을 종으로 절개하고 내전근이 부착하는 외측 종자골 및 근위지골 기저부에서 내전근 및 횡형 중족골간인대를 절단하고 제1 중족 족지관절의 외측 관절낭에 관절면에 평행한 천공을 만들고 족지를 내반시켜 약 30도 내반위가 가능할 때까지 외측 관절낭을 늘려주었다.
- 또한 임상적 평가는 수술전과 최종추시시의 제1중족족지 관절의 운동범위를 측정하여 비교하였고 VAS (Visual Analogue Scale)점수를 조사하여 주관적 통증의 정도가 어떻게 변화하는지 조사하였다. 또한 수술 전과 최종추시시의 제1중족지관절의 관절염정도를 평가하여 비교하였으며 Kellgren과 Lawrence 분류에 따라 관절염의 징후가 전혀 없는 경우를 0, 관절간격의 변화는 없으나 골극이 의심되는 경우를 1, 골극 형성이 확실하고 관절 간격의 협소화가 의심되는 경우를 2, 확실한 관절간격 협소화와 다발성 골극형성 및 경화소견 (sclerosis)이 동반된 경우를 3, 관절간격 협소화가 심하고 골극 및 경화, 연골하 낭종까지 동반된 심한 경우는 4로 분류하였다.
- 방사선학적 평가는 체중부하 전후면 사진 (weight-bearing foot AP)에서 무지 외반각(Hallux valgus angle, HV), 제1, 2 중족골간각(1, 2 intermetatarsal angle, IMA) 및 제1중족 길이(1st metatarsal length)를 측정하였다. 무지외반각은 제1족지 근위지골의 원위관절면과 근위관절면의 중심을 연결한 선과 제1중족골두의 중심과 기저부의 중심을 연결한 선이 만나는 각도로 하였으며 제1, 2 중족골간 각은 Hardy와 Clapham의 기술대로 제1, 2 중족골의 간부를 이분하는 선이 이루는 각도로 하였다.3) 또한 제1 중족골 길이는 제1중족골의 내측 및 외측연을 이등 분하는 종축의 선이 관절면을 통과하는 지점까지 길이로 하였다.
- 32명(39례)의 환자들을 대상으로 의무기록과 수술전 및 최종추시 시의 방사선사진을 토대로 후향적으로 연구하였다. 방사선학적 평가는 체중부하 전후면 사진 (weight-bearing foot AP)에서 무지 외반각(Hallux valgus angle, HV), 제1, 2 중족골간각(1, 2 intermetatarsal angle, IMA) 및 제1중족 길이(1st metatarsal length)를 측정하였다. 무지외반각은 제1족지 근위지골의 원위관절면과 근위관절면의 중심을 연결한 선과 제1중족골두의 중심과 기저부의 중심을 연결한 선이 만나는 각도로 하였으며 제1, 2 중족골간 각은 Hardy와 Clapham의 기술대로 제1, 2 중족골의 간부를 이분하는 선이 이루는 각도로 하였다.
- 062인치 K-강선을 이용하여 고정하였다. 수술 후 4일째부터 무지외반증 술후 신발이나 단하지 석고부목을 적용한채로 체중부하를 시작하였으며 이때 전족부로의 체중부하는 금지하고 중족부 및 후족부로의 체중부하가 되도록 교육하였다. 또한 비체중 부하상태에서 제1중족족지 관절의 능동운동을 봉합사 제거시기인 술후 2주째부터 독려하였고 술후 6주째부터는 보조기나 단하지 석고부목을 제거하고 전체중부하 보행을 시행하였다.
- 수술은 전신 혹은 척수 마취하에 하퇴지혈대를 적용후 시행하였으며 제1중족 족지관절 내측에 원위부로 약 5 mm 근위부로 약 2 cm가량 피부 종절개 후 족지 신경의 손상에 주의하여 피부와 피하조직을 한층으로 박리 후 관절낭에 종축방향으로 중앙보다는 족저측에 가깝게 절개하여 절개된 양측의 관절낭 두께를 확보함으로써 추후 봉합이 용이하도록 하였다. 이후 노출된 제1중족골두의 시상구(sagittal groove)에서 내측으로2 mm가량 떨어진 지점에서 내측 돌출부(medial eminence)를 절제하였고 내측 관절낭은 중첩하여 봉합함으로써 이완된 내측 관절낭의 단축을 도모하였다.
- 수술은 전신 혹은 척수 마취하에 하퇴지혈대를 적용후 시행하였으며 제1중족 족지관절 내측에 원위부로 약 5 mm 근위부로 약 2 cm가량 피부 종절개 후 족지 신경의 손상에 주의하여 피부와 피하조직을 한층으로 박리 후 관절낭에 종축방향으로 중앙보다는 족저측에 가깝게 절개하여 절개된 양측의 관절낭 두께를 확보함으로써 추후 봉합이 용이하도록 하였다. 이후 노출된 제1중족골두의 시상구(sagittal groove)에서 내측으로2 mm가량 떨어진 지점에서 내측 돌출부(medial eminence)를 절제하였고 내측 관절낭은 중첩하여 봉합함으로써 이완된 내측 관절낭의 단축을 도모하였다.
대상 데이터
- 2010년 1월부터 2013년 9월까지 무지외반증으로 수술적 치료를 시행받은 환자 96명중 최소 1년 이상 추시 관찰이 가능하였던 환자 32명(39례)을 대상으로 하였으며 이중 제1중족골 근위부 개방형 절골술 후 저상형 금속판 고정으로 치료받은 환자 14명(18례)을 A군[Fig. 1]으로, 제1중족골 근위부 갈매기형 절골술 후 K강선 고정법으로 치료받은 환자 18명(21례)을 B군으로 분류하였다[Fig. 2]. 또한 무지외반증 외에 소건 막류(Bunionett)나 망치족지(hammer toe) 등의 동반된 족부질환이 있어 동시에 치료한 경우는 본 연구대상에서 제외하였으며 무지외반증의 치료에 제1중족골 근위절골술과 Akin절골술을 함께 시행한 경우가 더 많은 점을 감안해 Akin절골술을 동시에 시행한 경우만을 연구 대상으로 포함하였다.
- 최종추시시 A군과 B 군간의 VAS 점수가 차이를 보이지 않았으며 제1중족족지관절의 운동범위 감소정도 역시 두군간에 차이는 없었다. 관절염이 진행한 사례는 A군에서 1례, B군에서 2례 관찰되었다. 이러한 결과로 볼때 근위중족골 개방형 절골술 시 제1중족골의 길이 증가로 인해 우려된 제1중족지관절의 현저한 운동범위감소는 없었고 주목할 만큼의 관절염 진행소견역시 관찰되지 않았다.
- 2]. 또한 무지외반증 외에 소건 막류(Bunionett)나 망치족지(hammer toe) 등의 동반된 족부질환이 있어 동시에 치료한 경우는 본 연구대상에서 제외하였으며 무지외반증의 치료에 제1중족골 근위절골술과 Akin절골술을 함께 시행한 경우가 더 많은 점을 감안해 Akin절골술을 동시에 시행한 경우만을 연구 대상으로 포함하였다. 본 연구는 저자가 속한 기관의 임상연구 심의위원회(Institutional Review Board) 의 승인을 거쳤으며 의무기록과 방사선사진을 통해 후향적으로 진행하였다.
성능/효과
- 결론적으로 본 연구는 다른 잘 알려진 근위 중족골절골술과 비교해 방사선학적 임상적으로 만족할만한 결과를 얻었다고 사료된다.12-13)
- 또한 수술전 VAS점수는 A군은 7.2±1.2점, B군은 7.3±1.9점 이었고 수술후 A군은 1.4±0.9 점, B군은 1.4±1.2 점로 향상되었으며 수술 전후의 VAS점수는 각군에 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다[Table 2].
- 1로 미미한 감소소견을 보였는데 이러한 각군의 변화는 통계적으로 유의하지 않았다[Table 5]. 또한 수술전후 Kellgren과 Lawrence 분류에 따른 관절염 정도는 양군에서 유사한 분포를 보였으나 A군에서는 술 후 최종추시시 1례에서 관절염이 진행된 소견을 보였고 B군에서는 2례에서 관절염이 진행된 소견을 보였다[Table 6].
- 본 연구에서 내고정물 자극에 의한 불편감으로 내고정물 제거를 원했던 경우는 A군이 2례 B군이 15례로 저상형 금속판의 경우가 K-강선의 경우보다 훨씬 적었다. 또한 저상형 금속판을 사용한 전례에서 제1중족골두 내측 돌출부 절제골편에서 채취한 소량의 골을 제외하고 따로 골이식을 하지 않았으며 기타 물리적인 자극없이 순수하게 골형성작용 (Osteogenic capacity)에 의해서만 골유합을 얻었으며 불유합이나 지연유합의 예는 관찰되지 않았다.
- 또한 제1,2 중족골간각은 A군에서 수술전 15.7±2.6도 최종추시시 7.2±1.9도로 향상되었으며 B군역시 수술전 15.0±2.4도에서 최종추시시 7.2±2.1도로 향상되었으며 이 역시 두군간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다[Table 4].
- 마지막으로 제1중족골의 길이는 A군에서 수술 전 59.5±3.8 mm에서 최종추시시 60.7±3.9 mm로 다소증가하였으며 B군에서는 수술 전 58.2±3.9 mm에서 수술 후 57.8 ± 3.1로 미미한 감소소견을 보였는데 이러한 각군의 변화는 통계적으로 유의하지 않았다[Table 5].
- 이러한 결과로 볼때 근위중족골 개방형 절골술 시 제1중족골의 길이 증가로 인해 우려된 제1중족지관절의 현저한 운동범위감소는 없었고 주목할 만큼의 관절염 진행소견역시 관찰되지 않았다. 물론 본 연구가 대상수가 적고 추시기간이 짧다는 한계가 있으나 최소 1년이상 추시상에는 두군간 임상적인 큰 차이는 보이지 않았다. Saragas 등4)은 46명(64례)에 대해 근위 중족골 개방형 쐐기절골술(Proximal Metatarsal Opening Wedge Osteotomy)후 저상형 금속판을 이용해 고정하는 방법으로 수술 후의 임상결과를 발표하였다.
- 본 연구에서 근위 중족골 개방형 쐐기절골술(Proximal Metatarsal Opening Wedge Osteotomy) 후 저상형 금속판을 이용해 고정하는 방법으로 수술 받은 A군과 근위 갈매기형 절골술후 K-강선을 이용해 고정하는 방법으로 수술 받은 B군간의 임상적 차이는 발견되지 않았다. 제1중족골 길이가 예상대로 A군에서 59.
- 1도로 다소 감소하였다. 수술 전과 최종추시시의 각군의 차이는 통계학적 유의성은 없었으나 능동적 배굴의 감소정도가 능동적 저굴의 감소정도보다 다소 크게 나타났다(Table 1). 또한 수술전 VAS점수는 A군은 7.
- Saragas 등4)은 46명(64례)에 대해 근위 중족골 개방형 쐐기절골술(Proximal Metatarsal Opening Wedge Osteotomy)후 저상형 금속판을 이용해 고정하는 방법으로 수술 후의 임상결과를 발표하였다. 이 연구에서 수술 전후 무지외반각은 32.3도에서 17.6도로 호전되었으며 제1, 2 중족골간 역시 수술전 15도에서 술 후 8.6도로 감소되었다. 또한 제1중족골 길이는 수술 전 62.
- 관절염이 진행한 사례는 A군에서 1례, B군에서 2례 관찰되었다. 이러한 결과로 볼때 근위중족골 개방형 절골술 시 제1중족골의 길이 증가로 인해 우려된 제1중족지관절의 현저한 운동범위감소는 없었고 주목할 만큼의 관절염 진행소견역시 관찰되지 않았다. 물론 본 연구가 대상수가 적고 추시기간이 짧다는 한계가 있으나 최소 1년이상 추시상에는 두군간 임상적인 큰 차이는 보이지 않았다.
- 제1중족골 길이가 예상대로 A군에서 59.5±3.8 mm에서 최종추시시 60.7±3.9 mm로 약 1.2 mm 가량 증가하였으며 B군에서는 수술 전 58.2±3.9 mm 에서 수술 후 57.8±3.1로 약 0.4 mm 감소 소견을 보였으나 통계적 유의성은 없었다.
- 4 mm 감소 소견을 보였으나 통계적 유의성은 없었다. 최종추시시 A군과 B 군간의 VAS 점수가 차이를 보이지 않았으며 제1중족족지관절의 운동범위 감소정도 역시 두군간에 차이는 없었다. 관절염이 진행한 사례는 A군에서 1례, B군에서 2례 관찰되었다.
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 첫째 후향적 연구라는 점, 둘째 연구자 한명에 의한 각도 측정이 이루어져 관찰자간 편향을 제거하지 못했다는 점, 셋째 추시상 지속적 으로 시행한 방사선 검사가 동일 검사실에서 시행되긴했으나 방사선 촬영상의 기술적인 부분을 완벽하게 통제했다고 볼수 없으므로 다소간의 차이가 존재했을 가능성이 있다는 점이다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.